Prestazioni di assistenza Sanitaria Gruppo ANAS S.p.A.
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Prestazioni di assistenza Sanitaria Gruppo ANAS S.p.A. Il presente documento illustra la totalità delle prestazioni fornite dalla Cassa Prevint in favore dei propri Soci ed è articolato in 3 Sezioni: Sezione I: PRESTAZIONI Sezioni II: DENUNCIA DEL SINISTRO Sezione III: ESCLUSIONI Premesso che: - si considera Malattia qualunque alterazione dello stato di salute che non sia malformazione o difetto fisico anche non dipendente da infortunio - Ciascuna delle somme pattuite per ogni garanzia è prestata quale disponibilità unica per l’intero nucleo familiare assicurato e per ciascun anno assicurativo La Cassa eroga ai propri Affiliati le prestazioni descritte nel quadro sinottico che segue e dettagliate nelle Sezioni I e II. 1 SEZIONE I - PRESTAZIONI La Cassa rimborsa all’ Affiliato le spese sostenute in caso di: A. B. C. D. E. F. G. H. I. L. RICOVERI TRATTAMENTI FISIOTERAPICI ALTA SPECIALIZZAZIONE, VISITE SPECIALISTICHE E VISITE OMEOPATICHE CURE ONCOLOGICHE PACCHETTO MATERNITA’ CURE DENTARIE TICKET SANITARI PER ESAMI DI LABORATORIO LENTI ED OCCHIALI PREVENZIONE SERVIZI E CONSULENZE A. RICOVERI La Cassa rimborsa all’ Affiliato le spese per: A1. RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO a) b) c) d) Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati almeno nei 100 giorni precedenti l’inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero Onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi; Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici resi necessari dall’intervento chirurgico durante il periodo di ricovero. Nel caso di ricovero in istituto di cura non convenzionato con la Società/Cassa, le spese sostenute devono ritenersi rimborsate con il limite di € 100,00 al giorno. per dipendente/nucleo familiare. La garanzia non si estende alle spese voluttuarie. 2 e) f) La retta di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’Istituto di cura, o struttura alberghiera. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società/Cassa, deve ritenersi prestata nel limite di € 100,00 al giorno per almeno 45 giorni per ricovero. Nel caso di ricovero all’estero, vengono rimborsate le spese per il trasporto dell’accompagnatore nell’ambito di un sottomassimale annuo di € 2.000,00 per nucleo familiare. Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche e chirurgiche, e infermieristiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei 100 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. I trattamenti fisioterapici o rieducativi e le cure termali sono compresi nella garanzia nel caso di ricovero con intervento chirurgico, e non vanno ad intaccare il massimale annuo della Garanzia “Trattamenti fisioterapici” di cui al successivo punto B. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall’istituto di cura. A.2 TRASPORTO SANITARIO La Società/Cassa rimborsa le spese di trasporto dell’Assicurato/Assistito in ambulanza, con unità coronarica mobile o con aereo sanitario all’Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione, con il limite € 1.500,00 per ricovero. A.3 DAY-HOSPITAL A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di degenza diurna che non preveda il pernottamento nella struttura sanitaria (Day Hospital) la Società/Cassa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti “Ricovero in Istituto di cura” e “Trasporto sanitario” con i relativi limiti in essi indicati. La garanzia non è operante per le visite specialistiche, le analisi cliniche e gli esami strumentali effettuati a soli fini diagnostici. A.4 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE O DAY SURGERY A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società/Cassa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti “Ricovero in Istituto di cura”, lett. a) “Prericovero”, b) “Intervento chirurgico, c) “Assistenza medica, medicinali, cure”, f) “Post-ricovero” e “Trasporto sanitario” con i relativi limiti in essi indicati. A.5 TRAPIANTI A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, la Società/Cassa liquida le spese previste ai punti “Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio” e “Trasporto sanitario” con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell’organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza. A.6 MATERNITA’ Parto Cesareo In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società/Cassa, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti “Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio” lett. b) “Intervento chirurgico”, c) “Assistenza medica, medicinali, cure”, d )“Retta di degenza”, e) “Accompagnatore; f) “Post-ricovero” e “Trasporto sanitario”, con i relativi limiti in essi indicati. La garanzia è prestata con il limite di € 6.000,00 per anno assicurativo e per persona, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia “Trasporto sanitario”. Parto non cesareo e aborto terapeutico In caso di parto non cesareo e aborto terapeutico effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società/Cassa, provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti “Ricovero in Istituto di cura” lett. b) “Intervento chirurgico”, c) “Assistenza medica, medicinali, cure”, d)“Retta di degenza”. 3 Relativamente alle prestazioni f) “Post-ricovero” vengono garantite due visite mediche di controllo effettuate nel periodo successivo al parto nei limiti previsti al paragrafo e “Trasporto sanitario”, con i relativi limiti in essi indicati. La garanzia è prestata con il limite di € 3.000,00, per anno assicurativo e per persona, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia “trasporto sanitario”. A.7 NEONATI La copertura sanitaria si intende automaticamente estesa ai neonati dal momento della loro nascita per le identiche garanzie previste per la madre, sempreché vengano inclusi in garanzia, entro 30 giorni dalla nascita mediante comunicazione alla Società/Cassa e venga versato il relativo premio annuo. Sono compresi in garanzia, per € 5.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, nei primi 180 giorni di vita, gli interventi e le cure per la correzione di malformazioni e di difetti fisici tanto in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia “Trasporto sanitario”. A. 8 RIMPATRIO DELLA SALMA In caso di decesso all’estero durante un ricovero, la Società/Cassa rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma con il limite di € 2.500,00 per anno assicurativo e per Assicurato/Assistito. A.9 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche, convenzionate con la Società/Cassa e/o effettuate da medici convenzionati. In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società/Cassa alle strutture sanitarie convenzionate senza alcun limite all’infuori del massimale Assicurato/Assistito, ad eccezione delle seguenti: “Trasporto sanitario” e “Rimpatrio della salma” che vengono rimborsate all’Assicurato/Assistito nei limiti previsti ai punti indicati e “Parto e aborto” e “Neonati” che vengono liquidate alla struttura sanitaria convenzionata nei limiti previsti ai punti indicati. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società/Cassa. In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all’Assicurato/Assistito con uno scoperto del 20%, con il minimo non indennizzabile di € 500,00 ad eccezione delle seguenti: “Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio”, “Retta di degenza”, “Accompagnatore”, “Trasporto sanitario”, “Parto e aborto”, “Neonati”, “Rimpatrio della salma” che vengono rimborsate all’Assicurato/Assistito nei limiti previsti ai punti indicati. c) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto “Indennità Sostitutiva”. Qualora l’Assicurato/Assistito sostenga delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Società/Cassa rimborserà integralmente quanto anticipato dall’Assicurato/Assistito nei limiti previsti nei diversi punti; in questo caso non verrà corrisposta l’indennità sostitutiva”. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell’Assicurato/Assistito, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) “Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società/Cassa ed effettuate da medici convenzionati” o b) “Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società/Cassa”. A.10 INDENNITA’ SOSTITUTIVA Se l’Assicurato/Assistito non richiede alcun rimborso alla Società/Cassa, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un’indennità di € 75,00 , per ogni giorno di ricovero, intendendo come tale il periodo del giorno che comprende anche il pernottamento, per un periodo non superiore a 180 giorni all’anno per ogni nucleo familiare Assicurato/Assistito. 4 A.11 MASSIMALE Il massimale annuo per il complesso delle garanzie suindicate corrisponde ad € 250.000,00 per dipendente/nucleo familiare. Nel caso di avvenuto ricovero in Istituto di cura è facoltà dell’Assicurato/Assistito richiedere anticipatamente il rimborso delle spese effettivamente sostenute e documentate fino alla concorrenza del 100% delle stesse, e comunque entro il 100% della somma assicurata, previa contestuale presentazione alla Società/Cassa di certificazione provvisoria dell’Istituto di cura che attesti la natura della malattia o dell’infortunio, eventualmente la necessità dell’intervento chirurgico, il giorno del ricovero ed il presunto ammontare totale delle spese sanitarie. B. TRATTAMENTI FISIOTERAPICI La Società/Cassa provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici a seguito di infortunio o malattia, sempreché siano prescritti dal medico di base o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa. E’ prevista l’agopuntura effettuata a fini antalgici. Sono escluse dalla garanzia prestazioni quali linfodrenaggi ed altro, effettuati per insufficienza venosa. Il massimale annuo assicurato per i trattamenti fisioterapici è pari a € 650,00 per dipendente/nucleo familiare. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con la Società/Cassa, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato/Assistito vengono liquidate direttamente dalla Società/Cassa alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si rivolga a strutture sanitarie non convenzionate con la Società/Cassa, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto massimo del 20% con un minimo non indennizzabile pari ad un importo massimo di € 75,00 per tutte le terapie dovute alla medesima patologia i cui relativi documenti di spesa vengano inviati in un’unica soluzione. Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società/Cassa rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell’Assicurato/Assistito. C. ALTA SPECIALIZZAZIONE, VISITE SPECIALISTICHE E VISITE OMEOPATICHE Il massimale annuo per il complesso delle prestazioni comprese al presente punto C. corrisponde ad € 23.000,00 per dipendente/nucleo familiare C.1. PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE La Società/Cassa provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere: Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) Agoaspirato Amniocentesi oltre il 35 anno di età o se prescritta a seguito di sospetta malformazione del feto Angiografia Artrografia Broncografia Broncoscopia Cisternografia Cistografia Cistoscopia Cistouretrografia Clisma opaco 5 Colangiografia Colangiografia percutanea Colangiografia trans kehr Colecistografia Colonscopia Dacriocistografia Defecografia Discografia Doppler Duodenoscopia Ecocardiogramma Ecodoppler Ecografia Elettrocardiografia Elettrocardiogramma Elettroencefalografia Esofagoscopia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Gastroscopia Holter Isterosalpingografia Linfografia Mielografia Moc Pneumoencefalografia Prelievo dei villi coriali Retinografia Rettoscopia Rx esofago, Rx tubo digerente RX stomaco e duodeno con mezzo di contrasto RX tenue e colon con mezzo di contrasto Scialografia Splenoportografia Telecuore Tomografia torace, Tomografia in genere Tomografia logge renali, Tomoxerografia Uroflussometria Urografia 6 Vesciculodeferentografia Video angiografia Wirsungrafia Terapie Agopuntura Chemioterapia Cobaltoterapia Dialisi Osteopatia Radioterapia Laserterapia a scopo fisoterapico Tecarterapia Accertamenti Ecocardiografia Elettroencefalogramma Elettromiografia Mammografia PET Risonanza Magnetica Nucleare Scintigrafia Tomografia Assiale Computerizzata ( TAC ) Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con la Società/Cassa, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato/Assistito vengono liquidate direttamente dalla Società/Cassa alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si rivolga a strutture sanitarie non convenzionate con la Società/Cassa, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di € 55,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia / patologia, lo scoperto o il minimo non indennizzabile vengono applicati una sola volta per l’insieme degli accertamenti diagnostici o delle terapie effettuate nell’annualità assicurativa e relative ad una medesima patologia o infortunio per ogni persona assicurata. Tutti i documenti di spesa relativi a quella medesima patologia o infortunio devono essere inviati alla Società/Cassa in un’unica soluzione, viceversa tali limiti verranno applicati nuovamente ad ogni invio di documentazione. Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società/Cassa rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assicurato/Assistito. Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. C.2. VISITE SPECIALISTICHE La Società/Cassa provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche, conseguenti a malattia o a infortunio con l’esclusione delle visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita. Per le visite odontoiatriche ed ortodontiche si rimanda al paragrafo “cure dentarie”. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un’eventuale patologia. Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. 7 I documenti di spesa (fatture e ricevute) devono riportare l’indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con la Società/Cassa, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato/Assistito vengono liquidate direttamente dalla Società/Cassa alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si avvalga di strutture sanitarie non convenzionate con la Società/Cassa, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di € 55,00 per ogni visita specialistica / patologia. Lo scoperto o il minimo non indennizzabile vengono applicati una sola volta per l’insieme degli accertamenti diagnostici o delle terapie effettuate nell’annualità assicurativa e relative ad una medesima patologia o infortunio per ogni persona assicurata. Tutti i documenti di spesa relativi a quella medesima patologia o infortunio devono essere inviati alla Società/Cassa in un’unica soluzione, viceversa tali limiti verranno applicati nuovamente ad ogni invio di documentazione. Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società/Cassa rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell’Assicurato/Assistito. In questo caso, per il rimborso, è sufficiente la copia dell’impegnativa stessa. In ogni caso per l’attivazione di quanto sopra riportato è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. C. 3. VISITE OMEOPATICHE Sono comprese nelle garanzia le visite omeopatiche purché effettuate da medico omeopata. Le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di € 55,00 per ogni visita effettuata. Le modalità di utilizzo sono le medesime delle visite specialistiche. D. CURE ONCOLOGICHE La Società/Cassa provvede al pagamento delle spese per visite, accertamenti diagnostici e terapie oncologiche, anche farmacologiche relative a malattie oncologiche e non effettuate in regime di ricovero o day-hospital. Il massimale della presente garanzia verrà utilizzato in primo luogo, ovvero in caso di esaurimento dello stesso, verrà utilizzato il massimale della garanzia al punto C “Alta specializzazione, visite specialistiche, visite omeopatiche, accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio”. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società/Cassa, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato/Assistito vengono liquidate direttamente dalla Società/Cassa alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società/Cassa, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo di € 500,00 per sinistro, intendendo per tale l’insieme delle fatture relative ad una medesima patologia inviate alla Società/Cassa in un’unica soluzione. Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società/Cassa rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell’Assicurato/Assistito. Il massimale annuo Assicurato/Assistito per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a € 10.000,00 per nucleo familiare. E. PACCHETTO MATERNITA’ La Società/Cassa dovrà rimborsare le spese per esami ecografici e analisi di laboratorio rese necessarie da gravidanza con il limite di € 1.000,00. Il rimborso avverrà solo nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale sanitario convenzionato con la Società/Cassa. Le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato/Assistito vengono liquidate direttamente dalla Società/Cassa alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. 8 F. CURE DENTARIE La Società/Cassa provvede al pagamento delle spese per le visite, cure dentarie e protesi odontoiatriche, ortodontiche e paradontiche, presso strutture convenzionate con la Società/Cassa per un importo di € 500,00, da considerasi massimale unico per anno e per nucleo familiare. In questo caso le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato/Assistito vengono liquidate direttamente dalla Società/Cassa con l’applicazione di uno scoperto del 20%. L’assistito/assicurato ha diritto ad una prestazione di ablazione del tartaro, per anno assistenziale, da effettuarsi esclusivamente in strutture convenzionate con la Società/Cassa. (Garanzia prevista solo per il dipendente titolare). La spesa relativa a tale prestazione non va ad intaccare il massimale annuo delle cure dentarie. G. TICKETS SANITARI PER ESAMI DI LABORATORIO La Società/Cassa, provvederà al rimborso delle spese per tickets sanitari per analisi di laboratorio con un massimale annuo di €. 1.500,00. Le spese saranno rimborsate con l’applicazione di una franchigia pari ad €. 20,00, per l’insieme dei tickets per analisi di laboratorio, i cui documenti di spesa vengono inviati in un’unica soluzione. Viceversa, tale limite verrà applicato nuovamente ad ogni invio di documentazione. H. LENTI ED OCCHIALI La Società/Cassa rimborsa le spese per l’acquisto della montatura, delle lenti e/o delle lenti a contatto, a seguito di modifica del visus o per prima prescrizione, entro un limite di € 100,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare, con l’applicazione di una franchigia di € 50,00. I. PREVENZIONE (garanzia operante per il solo dipendente) La Società/Cassa provvede al pagamento delle prestazioni di prevenzione sotto elencate effettuate una volta l’anno in strutture sanitarie convenzionate con la Società/Cassa, previa prenotazione. Le prestazioni previste devono essere effettuate in un’unica soluzione. Le prestazioni in questione riguardano: Esame delle urine Esame emocromocitometrico completo Velocità di eritrosedimentazione Glicemia Azotemia ( urea ) Colesterolo totale e colesterolo HDL Trigliceridi Gamma GT Aspartatoaminotransferasi ( GOT ) Alaninaminotransferasi ( ALT ) Amilasi Bilirubina Totale e frazionata Elettroforesi delle proteine Creatinemia 9 Pcr Ricerca del sangue occulto fecale Sideremia Elettrocardiogramma Ed inoltre, per le donne: Visita specialistica ginecologica PAP test Mammografia Visita specialistica cardiologica TSH, FT3, FT4 per gli uomini: Visita specialistica urologica PSA totale e PSA free Visita specialistica cardiologica Qualora non vi sia la possibilità per il dipendente di usufruire del pacchetto prevenzione perché nella propria provincia di residenza non sono presenti strutture convenzionate con Società/Cassa o queste ultime non fossero nella possibilità di erogare le prestazioni previste, il dipendente potrà effettuare il check up in una struttura non convenzionata. In questo caso presentando la fattura con il dettaglio delle prestazioni effettuate, otterrà il rimborso integrale della spesa sostenuta. L. SERVIZI E CONSULENZE a) Informazioni sanitarie telefoniche La Società/Cassa deve erogare un servizio gratuito di informazioni sanitaria in merito a: strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione tickets, assistenza diretta e indiretta in Italia e all’estero, ecc.); centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero; farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornirà agli assicurati/assistiti un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società/Cassa. c) Pareri medici Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l’Assicurato/Assistito necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. I suddetti servizi devono essere erogati sia in lingua italiana, che in lingua inglese, tramite una centrale operativa raggiungibile telefonicamente senza costi, sia dall’Italia sia dall’estero. 10 d) Contatto telefonico di primo soccorso La Società/Cassa mette a disposizione dell’Assicurato/Assistito un “Servizio Assistenza”, attivo 24 ore su 24 ore, tutti i giorni dell’anno, per organizzare un consulto medico telefonico in caso d’urgenza conseguente ad infortunio, o malattia improvvisa. In base alle informazioni ricevute, il medico di guardia della Società/Cassa, deve fornire: - consigli medici di carattere generale - reperimento di mezzi di soccorso (ambulanza, medico etc) - reperimento di medici generici o specialisti. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni. e) Sito Web La Società/Cassa mette a disposizione dell’Assicurato/Assistito un sito internet nel quale, oltre a poter reperire informazioni di carattere generale, potrà accedere ad una serie di funzionalità riservate, quali ad esempio: o verificare lo stato di valutazione dei sinistri inviati; o avere un riepilogo delle richieste di rimborso di tutti i sinistri; o verificare i propri dati anagrafici, ecc; f) Servizi via sms/mail La Compagnia mette a disposizione dell’Assicurato/Assistito l’invio di e-mail e di sms (questi ultimi a partire dal 15 Ottobre 2014) per conferma di data, ora degli appuntamenti, indicazione degli importi dei sinistri rimborsati. SEZIONE II – MODALITA’ DI ATTIVAZIONE DELLE PRESTAZIONI A. PRESTAZIONI IN FORMA DIRETTA Qualora l’Assicurato decida di avvalersi delle Strutture Sanitarie convenzionate ed eventualmente dell’Equipe Medica convenzionata, assumendosi ogni responsabilità connessa a tale decisione, è sollevato (fatto salvo per l’eventuale importo previsto in polizza come franchigia a suo carico) da qualsiasi anticipo o pagamento diretto delle spese, per prestazioni ricevute, sempreché indennizzabili a termini di polizza. Per accedere al servizio di Assistenza Diretta, l’Assicurato deve seguire la procedura di Pre-attivazione come di seguito illustrata. a) Scelta della struttura sanitaria e della equipe medico/chirurgica di fiducia L’Assicurato individua la struttura sanitaria convenzionata più adatta alle proprie esigenze consultando l’elenco delle strutture convenzionate tramite il sito anas.cassaprevint.it oppure contattando la Struttura Operativa ai numeri: 800.189.942 (numero verde) 06.44077807 (numero dall’estero) Accessibile dal lunedì al venerdì dalle ore 9:00 alle 17:30. La Struttura Operativa verifica presso la struttura sanitaria che anche l’equipe medica o chirurgica che seguirà il paziente assicurato risulti convenzionata. 11 b) Pre-attivazione Una volta identificata la struttura e l’ eventuale equipe, l’Assicurato deve inviare alla Struttura Operativa la richiesta di presa in carico almeno 5 giorni lavorativi prima della data prevista per la prestazione, attraverso: La procedura on-line disponibile nell’area riservata del portale web anas.cassaprevint.it Fax al numero: 06.97627066 Mail all’indirizzo: [email protected] Tutte le modalità sopra elencate prevedono l’invio del “Modulo di Pre-attivazione” compilato in ogni sua parte e sottoscritto per l’informativa ed autorizzazione al trattamento dei dati sensibili, corredato da un certificato medico indicante la diagnosi di malattia accertata o presunta e la prestazione richiesta. Il “Modulo di Pre-attivazione” è disponibile sul sito anas.cassaprevint.it. – AREA RISERVATA Nel caso in cui l’Equipe medica o chirurgica non sia convenzionata, la Centrale operativa si attiverà per un tentativo di “convenzionamento spot” della stessa. Nel caso in cui tale tentativo non vada a buon fine, le relative spese rimarranno a carco dell’Assicurato che potrà richiederne il rimborso nell’ambito delle specifiche previsione di Polizza. La Struttura Operativa processerà la richiesta di autorizzazione all’Assistenza Diretta e ne comunicherà esito all’assicurato. c) Accettazione presso la struttura sanitaria Al momento dell’ingresso nella struttura, l’Assicurato deve firmare per accettazione il “Modulo di presa in carico” nel quale vengono indicati gli eventuali importi (scoperti, franchigie ecc.) o tipologie di spese che rimangono a termini di polizza a suo carico e che quindi lo stesso dovrà saldare direttamente all’atto della dimissione. Inoltre: l’Assicurato dovrà presentarsi presso il centro convenzionato munito di richiesta del proprio medico curante, indicante la prestazione da effettuare e la patologia sofferta. L’Assicurato deve autorizzare per iscritto l’Istituto di Cura ad inviare alla Centrale Operativa tutta la documentazione sanitaria inerente il ricovero, con particolare riguardo alla copia della cartella clinica. L’Assicurato deve altresì consentire che la certificazione probatoria del costo della degenza, delle prestazioni sanitarie e degli onorari professionali relativi al ricovero ( o alla prestazione sanitaria extra ricovero) sia trasmessa dall’Istituto di Cura alla Centrale Operativa affinchè quest’ultima possa provvedere ad autorizzare la liquidazione diretta delle somme dovute. Altri titoli di spesa, per i quali l’Assicurato abbia diritto al rimborso ai sensi delle condizioni di polizza dovranno essere inviati dall’Assicurato stesso alla Società che provvederà alla relativa liquidazione. In tutti i casi in cui per qualsivoglia motivo non fosse operante la Convenzione per il pagamento diretto da parte della Società delle spese di cura e ricovero, l’assicurazione sarà prestata in forma indiretta, nell’ambito delle specifiche previsione di Polizza. 12 B. PRESTAZIONI IN FORMA INDIRETTA Qualora l’Assicurato decida di non utilizzare la forma di Assistenza diretta, potrà richiedere il rimborso delle spese mediche sostenute attraverso le seguenti modalità: La procedura on-line disponibile nell’area riservata del portale web anas.cassaprevint.it Inviando la richiesta di rimborso con copia della documentazione medica e di spesa all’indirizzo: Cassa Prevint presso Assirecre Via G.Fracastoro3/A 00161 Roma oppure consegnandola presso lo “Sportello Assicurativo” in Via Monzambano 10 00185 Roma I dettagli della documentazione medica e di spesa necessaria per il rimborso delle spese sostenute sono indicati nei capitoli precedenti del presente documento. Entrambe le modalità sopra elencate prevedono l’invio del “Modulo di Rimborso” compilato in ogni sua parte e sottoscritto per l’informativa ed autorizzazione al trattamento dei dati sensibili, corredato da un certificato medico indicante la diagnosi di malattia accertata o presunta. Il “Modulo di Rimborso” è disponibile sul sito anas.cassaprevint.it. – AREA RISERVATA a) Procedura on-line All’interno dell’Area Riservata del portale anas.cassaprevint.it, gli assicurati potranno utilizzare una semplice procedura guidata che consente il caricamento di tutte le informazioni necessarie per presentare una richiesta di rimborso, corredandola della documentazione medica e di spesa necessaria a termine di Polizza . Una guida operativa – scaricabile all’interno dell’area riservata sopra indicata - guiderà gli assicurati all’utilizzo di tale semplice funzionalità. b) Invio richiesta cartacea Gli Assicurati che non intendano utilizzare la procedura on-line per la presentazione delle richieste di rimborso, potranno comunque utilizzare il tradizionale canale cartaceo, inviando copia della documentazione medica e di spesa necessarie a termine di Polizza, all’indirizzo Cassa Prevint presso Assirecre Via G.Fracastoro3/A 00161 Roma oppure consegnandola presso lo “Sportello Assicurativo” in Via Monzambano 10 00185 Roma Gli Assicurati potranno contattare la Struttura Operativa per ogni eventuale necessità di informazioni ai numeri: 800.189.942 (numero verde) 06.44077807 (numero dall’estero) Accessibile dal lunedì al venerdì dalle ore 9:00 alle 17:30. 13 C. RESTITUZIONE DELLE SOMME INDEBITAMENTE PAGATE Nel caso in cui nel corso della ospedalizzazione o successivamente alla stessa, oppure nel caso di prestazione fuori ricovero, si dovesse accertare la non validità della polizza e/o la sussistenza di condizioni e/o elementi che determinassero la inoperatività e/o l’inefficacia dell’assicurazione, le stesse saranno comunicate all’Assicurato, che dovrà restituire alla Società, entro e non oltre 15 giorni dalla comunicazione, tutte le somme indebitamente liquidate all’Istituto di Cura o ad altro centro convenzionato o al professionista o all’Assicurato. In caso di mancata restituzione alla Società delle sopraindicate somme nel termine previsto di 15 giorni, la stessa si riserva il diritto di agire giudizialmente nei confronti dell’Assicurato per ottenere la restituzione delle somme indebitamente liquidate. SEZIONE III - ESCLUSIONI L’assicurazione non è operante per: 1. le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. In caso di intervento di correzione della miopia, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie. 2. la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; 3. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l’operatività del contratto); 4. i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; 5. i ricoveri causati dalla necessità dell’Assicurato/Assistito di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell’Assicurato/Assistito che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento. 6. gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; 7. il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all’uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; 8. gli infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a corse e gare motoristiche e alle relative prove di allenamento; 9. gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall’Assicurato/Assistito; 10. le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; 11. le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche. 14
