IPERTENSIONE FELINA RISCONTRI CLINICI NEI GATTI IPERTESI

IPERTENSIONE FELINA
L’ipertensione oggi viene comunemente riscontrata in medicina felina. L’ipertensione primaria (o essenziale)
è ancora considerata poco comune nei felini e la maggior parte dei casi segnalati in letteratura si verifica
secondariamente ad altri problemi di natura medica. Le cause primarie dell’ipertensione identificate nel gatto
sono l’insufficienza renale cronica e l’ipertiroidismo, anche se l’esatta prevalenza del problema negli animali
colpiti dall’una o dall’altra di queste condizioni è ancora in gran parte sconosciuta.
L’ipertensione è stata diagnosticata con maggiore frequenza nei felini con più di 12 anni di vita. Altre
malattie che sono state associate all’ipertensione nel gatto sono l’iperaldosteronismo (sindrome di Conn), il
diabete mellito, l’anemia cronica e la terapia con eritropoietina. Altre cause in specie animali differenti sono
rappresentate da condizioni rare di iperadrenocorticismo, feocromocitoma ed acromegalia. Nella popolazione
umana e nel cane esiste un legame fra l’impiego di glucocorticoidi e lo sviluppo degli aumenti pressori.
Nell’uomo, anche l’obesità è legata all’ipertensione.
RISCONTRI CLINICI NEI GATTI IPERTESI
Alla luce delle potenziali cause di ipertensione, i gatti colpiti possono venire portati alla visita con segni
clinici riferibili alla malattia sistemica sottostante che li ha colpiti quali poliuria, polidipsia, inappetenza e
perdita di peso nei pazienti con insufficienza renale. L’ipertensione è di per se stessa potenzialmente
estremamente dannosa per l’organismo e sono stati individuati quattro principali organi bersaglio (occhi,
encefalo, reni e sistema nervoso centrale.). Una pressione sistolica superiore a 200 mm Hg viene
generalmente considerata tale da esporre questi organi bersaglio ad un significativo rischio di
danneggiamento.
I segni clinici associati all’ipertensione sono rappresentati da:
1. Deficit visivi e cecità che accompagnano emorragie, essudazioni e distacchi retinici.
2. Segni neurologici come alterazioni comportamentali, atassia, crisi convulsive, demenza e coma come
conseguenza di accidenti vascolari.
3. Ipertrofia del ventricolo sinistro, una sequela comune dell’ipertensione che può esitare in un soffio.
4. Segni clinici di insufficienza renale conseguente a danno renale da ipertensione (sclerosi glomerulare,
fibrosi interstiziale).
In molti pazienti, non si osserva alcun segno clinico specifico di ipertensione fino a che il gatto non viene
portato alla visita con un’anamnesi di insorgenza acuta di cecità. È importante riconoscere precocemente
l’ipertensione
per minimizzarne gli effetti.
DIAGNOSI
L’ipertensione va sospettata come possibilità nelle seguenti situazioni:
Gatti che presentano deficit visivi, in particolare cecità ad insorgenza improvvisa
Gatti che vengono portati alla visita a causa di affezioni oculari - in particolare quando i segni clinici sono
compatibili con un’alterazione oftalmica da ipertensione (ad es., emorragia, distacco retinico)
Gatti nei quali è stata diagnosticata una qualsiasi malattia per la quale sia stata segnalata un’associazione
con l’ipertensione – in particolare, insufficienza renale cronica ed ipertiroidismo
- Nei gatti non ipertesi che presentano una qualsiasi di queste condizioni risulta giustificato un monitoraggio
con cadenza semestrale, che deve essere incoraggiato al fine di rilevare ogni eventuale anomalia prima
che si sviluppino le manifestazioni cliniche dell’ipertensione
Nei gatti in cui sia stata identificata ecocardiograficamente un’ipertrofia del ventricolo sinistro.
I gatti che presentano segni comportamentali o neurologici (specialmente anziani).
Nell’ambito della valutazione clinica generale del gatto, in particolare nei soggetti di età pari o superiore
ad 8 anni, dato che nella maggior parte dei casi l’ipertensione viene diagnosticata nei felini anziani.
La valutazione diagnostica ideale deve comprendere la misurazione della pressione sistolica (SBP) e
diastolica (DBP). È anche essenziale un esame oftalmico dettagliato sia per quanto riguarda la diagnosi che
per la valutazione dell’entità del danno oculare. Per ridurre al minimo le alterazioni a lungo termine
può essere necessario un intervento immediato.
Misurazione della pressione sanguigna nel gatto non anestetizzato
Le misurazioni della pressione sanguigna si possono ottenere utilizzando uno dei seguenti due metodi: la
misurazione diretta, che comporta la cateterizzazione di un’arteria, o quella indiretta, mediante procedure
non invasive come le tecniche oscillometriche o Doppler. Le tecniche dirette hanno il vantaggio di offrire
letture accurate dei valori di SBP e DBP, ma non sono pratiche per l’impiego nel gatto conscio. Le tecniche
indirette sono più appropriate da utilizzare in ambito clinico, perché non richiedono sedazione o anestesia e
comportano uno stress minimo per il paziente. La metodica oscillometrica (ad es., Dynamap, Memoprint) si
è dimostrata inaffidabile nei gatti non anestetizzati. È accettabile per l’impiego in quelli anestetizzati, anche
se non riesce a fornire una lettura in una percentuale significativa di casi. La tecnica Doppler si è dimostrata
quella più accurata ed affidabile per la misurazione della SBP nel gatto conscio. Con questa tecnologia, non è
sempre possibile ottenere delle letture della DBP – la tipica alterazione nel tono udibile (indicata nell’uomo
come “suoni di korotkoff”) non è sempre chiara. Alcuni studi hanno stimato che è possibile ottenere delle
letture della DBP solo nel 50% circa dei casi. Per queste ragioni, le attuali conoscenze sulla diagnosi ed il
trattamento dell’ipertensione felina sono basate principalmente sulle letture della SBP. La misurazione della
pressione sanguigna va effettuata in una stanza tranquilla, lontano da cani che abbaino e telefoni; l’ideale è
concedere al gatto 10 minuti per adattarsi all’ambiente prima di effettuare le misurazioni. Questo periodo di
“ambientamento” contribuisce a ridurre l’incidenza della “ipertensione da camice bianco” – l’effetto dello
stress o dell’ansia che causa una stimolazione del sistema nervoso simpatico portando a valori di pressione
sanguigna falsamente elevati. Per alcuni gatti, anche la presenza del proprietario limita l’effetto dello stress
sulle letture della pressione sanguigna. Dopo il periodo di ambientamento, il gatto va contenuto il più
delicatamente possibile per poter eseguire la procedura – di solito, tutto ciò che occorre è tenere gentilmente
fermo l’animale mentre si applica il manicotto e si rilevano i dati.
Si applica un manicotto insufflabile tipicamente uno da 2,5 cm nella maggior parte dei gatti, ma l’ampiezza
dovrebbe essere approssimativamente pari al 40% della circonferenza dell’arto appena al di sotto del gomito.
Su quest’area si applica poi un’abbondante quantità di gel da accoppiamento per ecografia, al fine di
assicurare l’ottenimento di un buon segnale. Il gel viene poi applicato anche sulla sonda Doppler.
Quest’ultima viene posta sopra l’arteria digitale comune, mantenendo i cristalli Doppler perpendicolari
all’asse dell’arto e, quindi, al vaso sanguigno. Per evitare un rumore eccessivo è preferibile non accendere
l’unità Doppler fino a che la sonda non sia stata applicata sulla cute. In alternativa, è possibile indossare delle
cuffie, in modo che il gatto non senta nessuno dei rumori associati alla misurazione della SBP. Se non si
riesce immediatamente a udire il flusso ematico pulsante, può essere necessario muovere delicatamente la
sonda sopra la cute fra i cuscinetti carpali e metacarpali fino a che non si individua un segnale. Spesso, se
non si riesce ancora ad individuare il flusso ematico è utile aggiungere del gel di accoppiamento da
ecografia.
È importante tenere la sonda delicatamente sopra la cute e non esercitare una pressione eccessiva, che
potrebbe impedire il flusso ematico. Quando si sente un flusso ematico pulsante e regolare, si deve insufflare
il manicotto, utilizzando lo sfigmomanometro a pompa manuale, fino ad una pressione di 20-30 mm Hg al di
sopra di quella occorrente per determinare l’occlusione del flusso stesso – cioè 20-30 mm Hg oltre il punto in
cui il suono del flusso risulta scomparso. L’aria viene poi lasciata fuoriuscire lentamente attraverso la valvola
all’estremità dello sfigmomanometro e si considera come valore di SBP il punto in cui si riesce per la prima
volta ad identificare chiaramente e costantemente la ricomparsa nell’arteria del flusso ematico.
La procedura va ripetuta per 5 volte nell’arco di 2-3 minuti e poi si considera come SBP la media di queste
letture. Alcuni gatti mostrano una netta caduta (20-30 mm Hg) della SBP nelle prime 2-3 letture (a causa
dello stress) e quando ciò si verifica i valori iniziali vanno scartati.
SBP superiore a 200 mm Hg
In una tipica situazione di reparto o sala da visita, utilizzando la tecnica Doppler si deve rilevare un limite
superiore assoluto di 200 mm Hg. Quindi, in generale, i gatti con SBP superiore a 200 mm Hg possono
essere considerati come ipertesi e la terapia è giustificata. Tuttavia, alcuni gatti sani possono
presentare transitoriamente livelli di SBP marginalmente superiori a 200 mm Hg. È quindi prudente ripetere
la determinazione dell’SBP in un gatto con una pressione leggermente superiore a 200 mm Hg quando non
sono presenti segni di malattia da ipertensione. In questi gatti l’ideale è effettuare le misurazioni più volte in
giorni diversi per garantire che l’innalzamento della SBP sia un riscontro persistente prima di iniziare una
terapia anti-ipertensiva.
SBP fra 175 e 200 mm Hg
Non tutti i gatti presentano una SBP persistentemente superiore a 200 mm Hg e quindi esiste una
sovrapposizione fra “l’intervallo normale” delle pressioni sanguigne nei soggetti sani e i valori riscontrati in
quelli ipertesi. In generale, i gatti con valori di SBP fra 175 e 200 mm Hg devono essere considerati come
pazienti potenzialmente ipertesi. Se in questi animali vi sono segni di malattia da ipertensione (in particolare,
manifestazioni oculari) o se è noto che il gatto è colpito da un’insufficienza renale cronica o da una qualsiasi
altra condizione che possa essere associata ad ipertensione, il trattamento antiipertensivo
è giustificato. In assenza di questi riscontri può essere difficile stabilire se il gatto è normale e
presumibilmente stressato, e quindi con una SBP aumentata, oppure davvero iperteso. In alcuni casi, per
escludere una stimolazione simpatica da ansietà come potenziale causa di aumento della pressione sanguigna
è utile il periodo di ambientamento precedentemente citato. Se anche adottando questa misura il risultato è
immutato, il gatto deve essere sottoposto ad uno stretto monitoraggio, sia per rilevare le modificazioni della
SBP che per lo sviluppo dei segni clinici iniziali di una malattia da ipertensione che in seguito potrebbero
giustificare la terapia.
SBP inferiore a 175 mm Hg
La maggior parte dei gatti normali presenta valori di SBP compresi fra 130 e 175 mm Hg. Nei soggetti noti
per essere colpiti da una condizione che li predispone allo sviluppo dell’ipertensione, risulta utile monitorare
le tendenze dei valori di SBP e, se risulta chiaro che questi stanno aumentando, la terapia
risulta giustificata quando viene superato il limite di 170 mm Hg. Quindi, ad esempio, nei gatti con
nefropatia ed ipertiroidismo è prudente mantenere la SBP al di sotto di 170 mm Hg.
Esame oftalmico
L’esame oftalmico può essere un utile strumento diagnostico. Nei casi iniziali, si possono osservare sottili
alterazioni come lo sviluppo di aree focali di edema retinico perivascolare. Modificazioni più drastiche sono
rappresentate da distacco retinico sieroso o emorragico o emorragie intraoculari. Le anomalie
di solito vengono rilevate in entrambi gli occhi, sebbene possano essere più gravi in uno. In molti casi, il
gatto viene portato alla visita soltanto quando è presente una grave malattia e può essere già cieco. Nell’arco
di un lungo periodo di tempo, si può sviluppare una degenerazione retinica, che si può rilevare sotto forma di
aree di iperreflettivi.
DIAGNOSI GATTI IPERTESI
In qualsiasi gatto in cui venga diagnosticata l’ipertensione, è necessario escludere o confermare il più
rapidamente possibile la presenza di potenziali malattie sottostanti. Come minimo, a questo scopo è
necessario effettuare la valutazione dei livelli sierici di tiroxina, azotemia e creatinina e l’analisi dell’urina,
compresa la determinazione del peso specifico. Quando è possibile, è indicata una valutazione cardiaca
(radiografia, ECG, ecocardiografia). Un certo grado di ipertrofia ventricolare sinistra è un riscontro
ecocardiografico comune come sequela di questa condizione e generalmente non richiede alcun trattamento
diverso dagli agenti antipertensivi raccomandati più oltre. Ulteriori test diagnostici che possono essere presi
in considerazione a seconda delle caratteristiche individuali del gatto sono rappresentati da:
1. Valutazione di laboratorio più approfondita (ad es., ricerca dell’ipokalemia associata ad
iperaldosteronismo, iperglicemia ed elevate concentrazioni di fruttosamina che accompagnano il diabete
mellito).
2. Ecografia addominale (particolarmente utile nella valutazione di gatti con sospetto iperaldosteronismo in
cui si può identificare una massa surrenalica).
3. Test endocrini (ad es., livelli sierici di aldosterone e plasmatici di renina se si sospetta
un’iperaldosteronismo, test di screening con ACTH e desametazone se si sospetta un iperadrenocorticismo,
IGF-1 se si sospetta un’acromegalia).
Quando è possibile bisogna trattare qualsiasi causa sottostante. A breve termine, è anche necessario attuare la
terapia dell’ipertensione, benché la risoluzione di alcune malattie sottostanti (ad es., ipertiroidismo,
iperaldosteronismo) possa alla fine eliminare la necessità di un intervento farmacologico.
Nonostante il successo della terapia della malattia tiroidea, una certa percentuale di gatti trattati sembra aver
bisogno di una somministrazione continua di agenti anti-ipertensivi, che talvolta deve durare per tutta la vita
– in effetti, è stato notato che un numero significativo di casi di ipertensione peggiora dopo il trattamento
dell’ipertiroidismo. Nei gatti sovrappeso colpiti da ipertensione si raccomanda il dimagramento. La terapia
dell’ipertensione va iniziata immediatamente dopo la diagnosi. Attualmente, esistono parecchi farmaci
indicati per questo impiego.
È importante effettuare il monitoraggio dei livelli di azotemia e creatinina in tutti i pazienti, prima di
intraprendere la terapia anti-ipertensiva e durante il periodo di trattamento iniziale. Ciò risulta
particolarmente importante nei soggetti con nefropatia preesistente.
PROGNOSI
La prognosi a lungo termine dipende in larga misura dalla presenza, dalla natura e dall’entità di ogni
eventuale malattia sottostante. Nei casi di ipertensione primaria di solito è possibile trattare la condizione e
prevenire le future complicazioni come le emorragie oculari. È importante in tutti i casi che l’ipertensione
venga monitorata il più accuratamente possibile su base regolare al fine di prevenire ogni eventuale
problema.