sorveglianza delle polmoniti da legionella nelle strutture

SCHEDA TECNICA
Questa scheda ha come riferimento operativo le “Linee Guida per la prevenzione e il
controllo della Legionellosi”, Conferenza Stato e Regioni, del 2000 e le “European
Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaire’s Disease” dello
European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires’ Disease and the
European Working Group for Legionella Infections (EWGINET-EWGLI).
Introduzione
Si conoscono 48 specie e 70 sierogruppi di Legionella, tra cui almeno 15 sierogruppi di
Legionella pneumophila. La L. pneumophila di sierogruppo 1 è la più frequentemente
associata alla malattia, ma sono stati segnalati casi sostenuti da L. pneumophila
appartenente ad altri sierogruppi o da Legionella di specie diverse (L. micdadei, L.
bozemani, L. dumoffi).
Le legionelle vengono comunemente ritrovate in diversi ambienti acquatici naturali o
artificiali, e possono entrare nei sistemi d’acqua ospedalieri in concentrazioni molto basse.
Torri di raffreddamento, condensatori di evaporazione, sistemi dell’acqua potabile
riscaldata, acqua distillata sul posto possono fornire un ambiente adatto per la
moltiplicazione delle legionelle. Fattori di rischio che favoriscono la colonizzazione e la
replicazione delle legionelle in ambienti acquatici artificiali sono: temperature fra i 25 e 42
°C, ristagno, depositi e incrostazioni calcarei, presenza di certe amoebae acquatiche che
consentono la crescita intracellulare delle legionelle.
L’inalazione di aerosol di acqua contaminata da Legionella spp. Sembra essere il principale
meccanismo mediante il quale questi microrganismi entrano nel tratto respiratorio del
paziente.
Non è stata invece dimostrata la trasmissione persona-persona.
La gamma clinica di patologie provocate da Legionella spp. è ampia e varia dall’infezione
asintomatica alla polmonite rapidamente progressiva
L’infezione da legionella può dare luogo a due distinti quadri clinici:
La Febbre di Pontiac si manifesta in forma simil-influenzale dopo un’incubazione di 24-48
ore, senza interessamento polmonare e con risoluzione in 2-5 giorni.
La Malattia dei Legionari è invece una patologia multisistemica, generalmente con
polmonite.
La malattia dei legionari non può essere distinta né clinicamente né radiologicamente da
una polmonite causata da altri agenti e l’evidenza dell’infezione con altri patogeni
respiratori non esclude la possibilità di una concomitante infezione da legionella spp.
Poiché i test diagnostici per l’infezione da Legionella spp. non vengono eseguiti di routine
in tutti i pazienti ricoverati che hanno una polmonite, si ritiene che l’incidenza della
malattia di origine nosocomiale o comunitaria sia sottostimata.
Il periodo di incubazione dalla malattia dei legionari è solitamente 2-10 giorni; perciò le
polmoniti da legionella confermate da laboratorio che si manifestano in un paziente che è
stato ospedalizzato consecutivamente per 10 giorni prima dell’insorgenza dei sintomi è
considerato un caso certo di malattia dei legionari nosocomiale, mentre l’infezione
confermata dal laboratorio che si manifesta 2-9 giorni dopo l’ingresso in ospedale è un
caso possibile di malattia. Deve essere invece esclusa l’origine nosocomiale nei casi di
polmoniti da legionella confermate da laboratorio che si manifestano nelle prime due
giornate di ricovero.
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Sono state riferite numerose epidemie nosocomiali della malattia, mentre l’epidemiologia
della polmonite da legionella nosocomiale sporadica non è stata ancora ben definita. Il
numero di casi di polmonite non nosocomiale attribuibile a Legionella è modesto (0,5-4%
delle polmoniti di comunità).
Nella maggior parte delle epidemie ospedaliere si considera che i pazienti vengano infettati
attraverso l’esposizione ad aerosol contaminati generati da torri di raffreddamento, docce,
rubinetti, apparecchiature di terapia respiratoria, umidificatori d’aria. In alcuni studi è stata
anche ipotizzata , quale modalità di trasmissione l’aspirazione di acqua contaminata.
Ricerca attiva delle polmoniti da legionella
Obiettivi
Poiché è già in atto da tempo la sorveglianza passiva delle diagnosi di legionellosi il fine
delle presenti raccomandazioni è quello di aumentare la sensibilità del sistema attraverso
la ricerca attiva delle infezioni da legionella tra le polmoniti presenti nelle strutture
ospedaliere. L’intento non è quello di proporre nell’iter diagnostico delle polmoniti
l’introduzione un set di analisi di laboratorio più o meno complesse per la ottenere la
certezza o l’esclusione di legionellosi; tali accertamenti vanno riservati, come d’uso, ai casi
in cui esiste un fondato sospetto clinico-epidemiologico.
La “cattura” di un maggior numero di infezioni da legionella tra le forme cliniche più gravi
(la polmonite) permette al Sistema di Sorveglianza regionale di avere maggiori
informazioni per il controllo sul territorio e sulla distribuzione.
Individuazione dei casi di polmonite da legionella tra i casi di polmonite in pazienti
ricoverati al fine di:
 Discriminare le polmoniti da legionella di sicura, probabile o possibile origine
nosocomiale da quelle di sicura origine comunitaria.
 Individuare eventuali cluster epidemici di casi ricoverati in differenti reparti
 Attivare le indagini epidemiologiche e degli interventi necessari per i casi di
accertata, probabile o possibile origine nosocomiale
Segnalazione ai Servizi di Igiene e Sanità Pubblica al fine di
 collaborare per le indagini di casi di probabile o possibile origine nosocomiale
 attivare le indagini epidemiologiche e gli interventi necessari per i casi comunitari
 permettere l’identificazione di cluster epidemici di origine comunitaria per casi
ricoverati in differenti strutture sanitarie, effettuare indagini epidemiologiche ed
interrompere la trasmissione
 attivare i sistemi di sorveglianza regionali, nazionali e internazionali per interventi
specifici e per comporre un quadro della distribuzione e incidenza sella malattia
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Definizioni di caso
Caso di polmonite da Legionella
Caso accertato
 Diagnosi clinica o radiologica di polmonite
E almeno uno dei seguenti
 isolamento colturale di Legionella spp da materiale organico (secrezioni respiratorie,
broncolavaggio, tessuto polmonare, essudato pleurico, essudato pericardico,
sangue);
 Riconoscimento dell’antigene specifico solubile nelle urine.
 Sieroconversione: aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico verso L.
pneumophila
sierogruppo
1,
rilevato
sierologicamente
mediante
immunofluorescenza o microagglutinazione tra due sieri prelevati a distanza di
almeno 10 giorni.
Caso presunto
 Diagnosi clinica o radiologica di polmonite
E almeno uno dei seguenti
 aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico, relativo a sierogruppi o
specie diverse da L. pneumophila sierogruppo 1, rilevato sierologicamente mediante
immunofluorescenza o microagglutinazione;
 singolo titolo anticorpale elevato di (>=1:256) verso L. pneumophila sierogruppo 1
o altre specie o sierogruppi di Legionella
 positività all’immunofluorescenza diretta con anticorpi monoclonali o policlonali di
materiale patologico
Focolaio epidemico
Due o più casi riconducibili ad una medesima esposizione nell'arco di sei mesi
Focolaio epidemico ospedaliero
Due o più casi che si verificano in un ospedale nell’arco di 6 mesi.
Caso Comunitario
Paziente con polmonite da Legionella i cui sintomi sono comparsi nei primi due giorni (48
ore) di ricovero
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Caso nosocomiale
Accertato
Probabile
Possibile
Paziente che ha trascorso almeno 10 giorni
in ospedale prima della comparsa dei
sintomi.
Paziente in cui i sintomi sono comparsi in
un periodo variabile da 2 a 9 giorni di
ricovero
e
a) si è ammalato in un ospedale associato
ad uno o più casi di polmonite da legionella
o
b) da cui è stato isolata una legionella
indistinguibile
da
quella
isolata
contemporaneamente dall’impianto idrico
dell’ospedale
(attraverso
metodi
di
tipizzazione tramite anticorpi monoclonali
(mAB) o di tipizzazione molecolare)
Paziente in cui i sintomi sono comparsi in
un periodo variabile da 2 a 9 giorni di
ricovero, in un ospedale che non risulta
associato con altri casi di polmonite da
legionella e in assenza di associazione
microbiologica tra l’infezione e l’ospedale
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Procedure operative
Ricerca attiva dei casi di polmonite da legionella
In tutti i casi di polmonite riscontrati in pazienti ricoverati è raccomandata la ricerca
dell’antigene urinario.
Poiché la positivizzazione delle urine può avvenire a distanza di 1-6 giorni dall’inizio
sintomi, se il test è stato effettuato per ragioni di diagnosi immediatamente dopo
l’insorgenza dei sintomi se ne raccomanda la ripetizione dopo 7 giorni in caso di negatività.
In caso di positività della ricerca dell’antigene urinario, qualora non si sia già provveduto e
le condizioni cliniche lo consentano, è opportuno procedere alla ricerca colturale di
legionella spp. sulle secrezioni respiratorie.
Tutti i ceppi di Legionella isolati dovranno essere conservati tramite congelamento per
consentire eventuali identificazioni.
Flussi informativi
Le procedure descritte non determinano ulteriori sistemi di sorveglianza né modifiche dei
loro flussi informativi. Le segnalazioni contenenti tutte le informazioni sui casi devono,
come di consueto, essere trasmesse tempestivamente alla ASL e da questa alla Regione,
al Ministero e Istituto Superiore di Sanità per mezzo degli usuali flussi informativi.
Le modalità di raccolta e trasmissione intraospedaliera dei dati sui ricoveri con polmonite e
sul risultato del loro screening, al fine di controllo dell’attività e di raccolta delle
informazioni sui casi, sarà definita dalle singole delle Direzioni Ospedaliere sulla base delle
differenti strutture e soluzioni organizzative.
Attualmente le infezioni da Legionella sono sorvegliate tramite:
1. Sistema di Notifica Obbligatorio delle Malattie Infettive. Prevede la segnalazione del
caso (polmonare o extrapomonare) al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica della ASL
territorialmente competente da parte del medico che effettua la diagnosi (o Direzione
Sanitaria). Le informazioni sono quindi inviate alla Regione (Servizio di Riferimento
Regionale di Epidemiologia per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle Malattie
Infettive – SeREMI), e da questo al Ministero e all’ISTAT, oltre che all’Istituto Superiore di
Sanità (ISS).
E' inoltre prevista la notifica dei focolai di legionellosi. Il medico segnalatore deve
comunicare il focolaio, entro 24 ore al SISP della ASL di diagnosi, il quale provvede all'invio
delle informazioni alla Regione, al Ministero della Sanità, all'Istituto Superiore di Sanità ed
all'ISTAT.
2. Il Sistema di Sorveglianza Nazionale che prevede la segnalazione su apposita scheda dei
casi di polmonite da Legionella (vedi definizione di caso adottata nelle Linee Guida
nazionali). In Piemonte la direzione Sanitaria dell’ospedale inoltra la scheda al SISP e i
ceppi isolati all’ISS. Il SISP invia copia della scheda alla Regione (SeREMI), al Ministero
della Salute e all’ISS.
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3. Il Sistema di Sorveglianza europeo della polmonite da Legionella associata ai viaggi
(EWGLI). Il sistema prevede uno scambio di informazioni tra gli Stati dell’Unione Europea
al fine di individuare tra i casi quelli attribuibili a infezioni contratte in strutture ricettive di
Paesi diversi da quello in cui è stata posta la diagnosi e rendere così possibili le indagini
epidemiologiche e gli interventi del caso. In Italia l’ISS riceve dal Centro Europeo la
comunicazione su casi di polmonite da Legionella riscontrati in altri Paesi in persone che
hanno viaggiato in Italia, corredata da indicazioni sui luoghi di soggiorno. L’ISS attiva
quindi i Servizi di Igiene e Sanità Pubblica competenti e comunica i risultati delle indagini
al Centro Europeo che ne informa i Paesi interessati.
Rischio da legionella tra gli operatori sanitari
Si ritiene sostanzialmente valido quanto enunciato dalle “Linee Guida Ministeriali per la
prevenzione ed il controllo della Legionellosi del 2000”.
Non essendo dimostrata la trasmissione della malattia da persona a persona la eventuale
presenza di epidemie di casi comunitari non comporta una modificazione sostanziale dei
rischi che restano quelli, minimi, legati all’esposizione accidentale ad aerosol contaminato.
Sebbene in letteratura non esistano dati univoci al riguardo, si ritiene che gli addetti alla
manutenzione o alla pulizia di sistemi di smaltimento del calore di tipo umido o di altri
dispositivi produttori di aerosol siano da ritenersi lavoratori ad alto rischio di esposizione
per la Legionella.
Per questi soggetti la più valida misura di prevenzione è costituita dall’uso di un filtrante
facciale di classe FFP3SL. L’uso del filtrante facciale è particolarmente raccomandato nelle
operazioni di pulizia basate sull’impiego di vapore, acqua od aria ad alta pressione o su
altri mezzi che possono generare aerosol; per gli addetti alla decontaminazione, inoltre, si
raccomandano dispositivi di protezione aggiuntivi quali guanti di gomma, occhiali e tute
protettive.
Per il resto del personale, in particolare quello di assistenza, il rischio di contrarre
legionellosi si riduce ai casi in cui accidentalmente avvenga l’inalazione di aerosol
contaminati, anche se tale eventualità si configura come improbabile alla luce del modesto
grado di suscettibilità all’infezione da parte di individui con sistema immunitario integro e
in assenza di fattori predisponenti.
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