DIPARTIMENTO ONCOLOGICO
UNITA’ OPERATIVA SEMPLICE DI ONCOLOGIA
RICHIESTA/CONSENSO INFORMATO PER INSERIMENTO DI PICC E
MIDLINE
Istruzioni per la compilazione
Per la corretta esecuzione della manovra e per escludere controindicazioni alla stessa è indispensabile
compilare il seguente questionario in ogni sua parte.
In particolare prestare attenzione ai seguenti punti:
1 Se nel seguente questionario vengono barrate caselle “SI” è possibile che ci siano
controindicazioni all’inserimento del catetere. In tal caso il medico deciderà se procedere, rendendo
edotto il paziente su eventuale maggiore incidenza di complicanze.
2 Il questionario deve essere firmato dal medico richiedente e dal paziente. Successivamente
anche il sanitario che eseguirà la procedura firmerà il questionario per la presa visione dell’assenza
di controindicazioni. Nel caso di presenza di controindicazioni relative sarà il medico del team PICC
con il paziente ad assumere la decisione finale
3 Il paziente deve firmare ANCHE il consenso informato nell’ultima pagina del modulo (per i
pazienti minori, un genitore/tutore firmerà l’assenso informato)
4 Si consiglia al paziente di leggere attentamente PRIMA di pervenire all’ambulatorio senologico, le
pagine informative incluse dopo il questionario. In tali pagine sono fornite informazioni
sull’inserimento del catetere prescelto, possibili complicanze immediate e tardive, possibili
controindicazioni, e indicazioni utili che permettono al paziente di arrivare preparato all’inserimento.
COGNOME _____________________________________________________________________
NOME
_____________________________________________________________________
INDIRIZZO _____________________________________________________________________
TEL CASA _____________________________ CELL__________________________________
QUESTIONARIO
Il paziente è:
affetto da:
cardiopatia?
NO
SI
ipertensione?
NO
SI
diabete ?
NO
SI
portatore di pace-maker ?
NO
SI
Ospedale Santa Maria del Prato – via Bagnols sur Ceze, 3 – 32032 FELTRE (BL)
Telefono 0439 883724 Fax 0439 883406 e-mail [email protected]
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è stato sottoposto ad interventi chirurgici cardiovascolari od ortopedici agli arti superiori? (se si
indicare data, tipo, sede di ogni intervento subito)
NO
SI
________________________________________________________
ha subito ustioni agli arti superiori?
(se si indicare la superficie interessata)
NO
SI
________________________________________________________
è portatore di edemi, eritemi, eczemi agli arti superiori? (se si quali zone interessano)
NO
SI
________________________________________________________
ha mai avuto reazioni allergiche? (se si indicare a quali sostanze)
NO
SI
________________________________________________________
ha precedentemente posizionato PICC/MIDLINE ?
NO
SI
________________________________________________________
ha precedentemente posizionato altri cateteri venosi centrali/periferici ?
NO
SI
________________________________________________________
ha mai manifestato episodi di flebite/tromboflebite? (se si indicare quanto tempo prima, quale
distretto interessato, la terapia)
NO
SI
________________________________________________________
assume farmaci anticoagulanti/antiaggreganti ?(se si indicare il farmaco, la posologia, per quale
patologia, da quanto tempo)
NO
SI
__________________________________________
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ha un’infezione in atto ? (se si specificare quale)
NO
SI
________________________________________________________
assume altri farmaci ? (se si quali)
NO
SI
________________________________________________________
altre segnalazioni utili:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
IL MEDICO RICHIEDENTE:
Dichiara di aver compilato il questionario insieme al paziente e richiede l’inserimento del PICC/MIDLINE
per il paziente ______________________________________________________
Data ________________
Firma e timbro del medico richiedente __________________________________________
IL PAZIENTE:
Ritiene di essere stato sufficientemente informato su rischi, controindicazioni, complicanze, gestione del
catetere proposto e dichiara di aver collaborato nel modo ottimale alla compilazione del questionario
Data ________________
Firma del paziente ________________________________________
IL SANITARIO RESPONSABILE DELL’INSERIMENTO:
Preso atto delle proposte fornite nel questionario e a voce dal paziente stesso, approva l’esecuzione della
manovra
Data ________________
Firma e timbro del sanitario responsabile impianto _______________________________
Attenzione!
Le pagine seguenti contengono informazioni riguardo alla manovra e il modulo di consenso/assenso
informato che dovrà essere firmato dal paziente o da un genitore/tutore in caso di pazienti minorenni
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INFORMAZIONI SULL’INSERIMENTO DI PICC E MIDLINE
Prima dell’inserimento del catetere vascolare, il paziente verrà sottoposto ad anamnesi
1. allo scopo di valutare eventuali controindicazioni
2. informare il paziente su: modalità di svolgimento della manovra, strumenti utilizzati, benefici
conseguibili, possibili rischi.
Il questionario – compilato da paziente e medico richiedente e controllato dal sanitario che effettuerà la
manovra – serve per accertare la presenza di eventuali controindicazioni o particolari condizioni del
paziente. Il questionario va firmato da paziente, medico richiedente e sanitario operatore.
Il paziente deve firmare anche un modulo di consenso informato allo svolgimento della manovra. In caso
di pazienti minorenni, un genitore/tutore firmerà un equivalente modulo di assenso al posizionamento del
catetere. Tale modulo è allegato in fondo al presente documento.
COS’E’ IL PICC
Il PICC è un catetere venoso centrale inserito per via periferica. Consente accessi ripetuti al sistema
vascolare per l’infusione di farmaci, di fluidi e di emoderivati, e per prelievi e può rimanere in sede per un
periodo di 3 mesi fino a 6 mesi/1anno. La scelta del tipo di catetere dipende dalla durata e dal tipo di
terapia. La manovra non richiede il digiuno né la sospensione delle eventuali terapie anticoagulanti in atto
POSIZIONE DEL PAZIENTE
Il paziente viene disteso su un lettino o rimane nella barella con cui è giunto in ambulatorio, con il braccio
prescelto per il posizionamento aperto ed appoggiato su un carrello di sostegno. Viene creato un campo
sterile all’interno del quale verranno eseguite tutte le manovre relative all’inserimento del catetere.
DOVE SI INSERISCE
Il catetere viene inserito in una vena del braccio (v.basilica, vv.brachiali, o v.cefalica) mediante guida
ecografica e, attraverso questa raggiunge la vena cava superiore (PICC), la vena ascellare o la vena
succlavia (MIDLINE)
COME SI POSIZIONA
Il catetere viene inserito a livello del braccio almeno 5cm sopra la piega del gomito e 5cm sotto il cavo
ascellare; l’ecografo consente la localizzazione di vene periferiche non visibili né palpabili. Tale procedura
minimizza le complicanze dell’impianto e post-impianto e viene eseguita in regime ambulatoriale.
Durante al procedura viene utilizzata una piccola dose di anestetico locale. Il catetere può
essere utilizzato immediatamente previo controllo radiografico del torace o altro metodo validato per la
verifica del corretto posizionamento.
A CHI VIENE POSIZIONATO
Il PICC è indicato in pazienti che necessitano di infusione prolungata di qualsiasi tipo di farmaco e
soluzione
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TEMPO DI UTILIZZO
Il PICC è un catetere centrale che può rimanere in sede da 1 a 6 mesi, eventualmente fino 1 anno ed oltre
in assenza di complicanze.
CONTROINDICAZIONI
Il posizionamento di PICC è controindicato nelle seguenti situazioni:
1. nota o sospetta batteriemia o setticemia
2. pregressa radioterapia sul sito di inserimento previsto
3. pregressi episodi di trombosi venosa o interventi di chirurgia vascolare nel sito di posizionamento
previsto
4. fattori locali in grado di prevenire l’adeguata stabilizzazione o accesso del dispositivo (eritemi,
edemi, eczemi)
COMPLICANZE PIU’ FREQUENTI
Precoci
mal posizione
puntura arteriosa
puntura nervosa
ematoma
aritmia
Tardive
flebite
erosione del catetere attraverso la pelle
occlusione del catetere
infezione
trombosi venosa
N.B.:Gestione del catetere: per la corretta gestione del sistema sono necessarie periodiche
medicazioni e lavaggi; in caso di infusione di soluzioni contenenti lipidi esiste il rischio di ostruzione
del sistema. PREVENZIONE: frequenti lavaggi “attivi” ripetuti con soluzione fisiologica usando siringa da
almeno 10ml.
E’ indispensabile leggere attentamente, compilare e firmare il seguente modulo di consenso
all’esecuzione della manovra da parte del paziente (oppure l’assenso in caso di minorenne).
Per eventuali chiarimenti consultare il sanitario impiantatore.
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CONSENSO
Io sottoscritto __________________________________________________________________
Nato a __________________________________________il _______________________________
Dichiaro di
1. aver letto attentamente questo modulo
2. aver ricevuto dal sanitario impiantatore le informazioni e i chiarimenti richiesti
3. consentire all’inserimento del PICC/MIDLINE
Data ____________________ Firma ________________________________________________
===========================================================
Io sottoscritto __________________________________________________________________
Nato a __________________________________________il _______________________________
Dichiaro di VOLER REVOCARE il consenso
Data ____________________ Firma ________________________________________________
ASSENSO (per inserimento a minore)
Io sottoscritto ___________________________________________________________________
Nato a _________________________________________ il _______________________________
Genitore/tutore di ________________________________________________________________
Nato a _________________________________________ il _______________________________
Dichiaro di
4. aver letto attentamente questo modulo
5. aver ricevuto dal sanitario impiantatore le informazioni e i chiarimenti richiesti
6. consentire all’inserimento del PICC/MIDLINE per il minore sopra indicato
Data ____________________ Firma ________________________________________________
===========================================================
Io sottoscritto ___________________________________________________________________
Nato a _________________________________________ il _______________________________
Genitore/tutore di ________________________________________________________________
Nato a _________________________________________ il _______________________________
Dichiaro di VOLER REVOCARE il consenso
Data ____________________ Firma ________________________________________________
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