EVOLUZIONE CHIRURGICA:
L’assistenza infermieristica al paziente
sottoposto
ad
intervento
di
prostatectomia radicale con tecnica
robotica
Rossella Stoico
Raffaella Marangi
Y EHIA MAHMOUD
La chirurgia robotica (Robotic Assisted
Surgery) consente all'operatore di praticare un
intervento chirurgico manovrando, a distanza,
un robot non completamente autonomo ma
capace di eseguire manovre comandate. È una
tecnica entrata in uso recentemente, sia pure
in centri selezionati, e rappresenta un ulteriore
passo nell'ambito della chirurgia miniinvasiva. Ha fondamentalmente le stesse
indicazioni ma, al momento, è riservata a
pazienti selezionati. Attualmente vi sono 400
sistemi robotizzati dello steso tipo nel mondo.
Cambiando la tecnica operatoria del chirurgo
che opera con il robot, anche l’assistenza
infermieristica è radicalmente cambiata e
l’esperienza delle strumentiste ne sono una
testimonianza fondamentale.
ll sistema robotizzato in uso nel Blocco
operatorio
dell’Azienda
Ospedaliera
Universitaria degli Ospedali Riuniti di
Ancona è denominato “da Vinci”. Tale
sistema proviene da un primordiale sistema
tecnologico nato nel 1999 e già ampiamente
sperimentato nei migliori centri degli Stati
Uniti, costituito da una console operativa che
comanda a distanza dei bracci meccanici ed
una telecamera del tipo
tridimensionale
collocati nell’addome del paziente. Il sistema
è in grado di effettuare in laparoscopia, cioè
attraverso piccole incisioni in corrispondenza
dei punti di entrata dei bracci, interventi
chirurgici normalmente eseguiti in chirurgia
“open”.
DIFFERENZE
TRA
CHIRURGIE
TRADIZIONALE E ROBOTICA
–
Rispetto alla chirurgia video assistita
tradizionale presenta alcune differenze
importanti. Il chirurgo è distante fisicamente
dal campo operatorio e siede ad una consolle,
dotata di un monitor, dalla quale, attraverso
un sistema complesso, comanda il movimento
dei bracci robotici. A questi vengono fissati i
vari ferri chirurgici, pinze, forbici, dissettori,
che un'equipe presente al tavolo operatorio
provvede ad introdurre nella cavità sede
dell'intervento.
I vantaggi derivanti dall’utilizzo del Sistema
robotico possono essere così sintetizzati:
Permettere una visione
tridimensionale e perfettamente
delineata in ogni dettaglio del
campo chirurgico
Consentire movimenti dei terminali
degli strumenti a 360° superando
tutti i limiti di rotazione del polso
umano e degli strumenti
laparoscopici
Azzerare qualsiasi tremore sia
dell’ottica, la cui immagine viene
trasmessa perfettamente stabile, sia
degli strumenti , eliminando anche
le più piccole oscillazioni a volte
trasmesse dalla mano agli strumenti
laparoscopici
Offrire la possibilità di operare a
distanza dal tavolo operatorio, in
posisione comoda e seduta, al
chirurgo non sterile
Lo svantaggio è legato ai tempi operatori
più lunghi, ed alla difficoltà di dosare la
forza (come può accadere nel dare la
giusta tensione ad un nodo chirurgico. È
una chirurgia complessa ma di sicuro
avvenire. Si può ipotizzare infatti che essa
consentirà, con lo sviluppo delle
esperienze,
il
diffondersi
delle
apparecchiature, ed il miglioramento dei
sistemi di telecomunicazione e telematici,
di operare a distanze sempre maggiori. Se
si pensa che oggi, dai centri spaziali, è
possibile azionare dei robot inviati sulla
luna o più lontano, non è difficile credere
che diventerà usuale operare da una parte
all'altra della terra,
mettendo a
disposizione di tutti le migliori e più
specifiche professionalità. Possono essere
eseguite prostatectomie radicali robotiche,
nefrectomie parziali robotiche e per tale
motivo che l’Azienda Ospedaliero
Universitaria è divenuta di fatto un centro
di riferimento per la chirurgia robotica
urologica nelle Marche.
Dalla letteratura emerge una netta
suddivisione dei tempi che caratterizzano un
intervento robotico. Sono state individuate 5
fasi
Set-up time = Copre l’intervallo di tempo che
occorre per la preparazione del robot, le
connessioni degli elementi, il rivestimento
sterile dei bracci, le connessioni necessarie
per la chirurgia e il processo di calibrazione;
Port-setup = Copre l’intervallo di tempo che
va dall’incisione cutanea fino al
posizionamento dei trocarts, compresa
eventualmente, la laparoscopia esplorativa
con lisi di aderenze;
Il Robot è dotato di strumenti con sistemi di
snodo sofisticatissimi che consentono la
rotazione a 360° della parte terminale dello
strumento: paradossalmente un sistema di
snodo ancora migliore dei polsi umani. Non
solo, ma esiste la possibilità di ridurre
l’ampiezza dei movimenti, riducendoli fino al
500% e consentendo quindi delle manovre
estremamente fini.
VANTAGGI
La possibilità di seguire da vicino ogni
passaggio chirurgico, utilizzando un campo
tridimensionale ingrandito e di poter
effettuare movimenti 5 volte più delicati
consentono così di amplificare le abilità del
chirurgo, permettendo, una significativa
riduzione del sanguinamento intra-operatorio
(diminuito ad 1/3 rispetto alla chirurgia open)
ed una diminuzione del 50% dei tempi medi
di degenza.
Docking - Avvicinamento e posizionamento
del robot sul campo chirurgico
Robot Time = Copre il tempo effettivo
dell’intervento dal momento in cui il chirurgo
attiva i masters del robot fino al loro
rilasciamento;
LA PROSTATECTOMIA RADICALE - Con
il termine P.R. si intende l’intervento
chirurgico che prevede l’asportazione in
blocco della prostata e delle vescicole
seminali, con la successiva anastomosi della
vescica col moncone uretrale. Di solito
l’intervento
è
preceduto
da
una
linfoadenectomia pelvica e cioè dei linfonodi
iliaci ed otturatori di destra e sinistra che
drenano i linfatici dalla ghiandola prostatica.
Assisted Time = Copre l’intervallo di tempo
necessario alla disconnessione del carrello
robotico fino alla chiusura delle brecce
laparoscopiche
INDICAZIONI - La selezione del pz.
candidato a tale intervento dipende dallo
stadio clinico,dall’aspettativa di vita e dalle
sue condizioni psico-fisiche.
Docking time = Copre l’intervallo di tempo
necessario che intercorre dall’avvicinamento
del carrello robotico alla connessione dei
bracci robotici ai trocarts robotici;
VISIONE
Il robot è dotato di una telecamera che
amplifica le dimensioni del campo operatorio;
la telecamera è sorretta da un braccio
meccanico in grado di direzionarla a ridosso
delle strutture consentendo un controllo molto
più preciso e rapido dei movimenti.
MOVIMENTI
In genere è ritenuto candidabile a questo tipo
di intervento con intento curativo, il pz con
neoplasia prostatica clinicamente localizzata,
con aspettativa di vita di almeno 10 anni ed in
condizioni generali soddisfacenti.
SCOPI DELL’INTERVENTO
Si propone di rimuovere chirurgicamente tutto
il tumore,consentendo la guarigione del pz.
Tuttavia occorre ricordare che purtroppo
all’analisi istologica sul pezzo asportato,in
una percentuale dei casi,superiore al 40%, il
tumore risulta non essere confinato alla
prostata o presentare sezione di margini
positivi. In questi casi potrebbe rendersi
necessaria una terapia complementare quale la
radioterapia o la ormonosoppressione.
COMPLICANZE
La P.R. è considerata un intervento di
chirurgia maggiore e come tale non è scevro
da complicanze ed esse si possono
suddividere in:
intra-operatorie (es. emorragia )
post-operatorie precoci
( entro 30 gg,es. le complicanze
tromboemboliche, cardiovascolari,
infezione della ferita,linforrea o
linfocele)
post-operatorie tardive (dopo i 30
gg,es. l’incontinenza urinaria e
l’impotenza sessuale).
In seguito all’esperienza maturata dall’equipe
è possibile affermare che un intervento
eseguito con tecnica robotica offre numerosi
potenziali vantaggi al paziente rispetto alla
chirurgia tradizionale, tra cui:
Minor sanguinamento intra-operatorio
Ridotta necessità di trasfusioni
Minor dolore post-operatorio
Minore degenza ospedaliera
Più rapido ritorno a tutte le normali
attività quotidiane
La prostatectomia è attualmente il
trattamento più utilizzato per la cura del
cancro alla prostata per malattia localizzata.
In pazienti eleggibili per un trattamento con
finalità di guarigione, nel Blocco Operatorio
dell’Azienda Ospedali Riuniti si offre la
chirurgia Robot Assistita, che ottiene buoni
risultati oncologici, una limitata morbidità
perioperatoria, con scarso impatto sulla
qualità di vita del paziente, e un più precoce
recupero degli outcomes funzionali rispetto
alla chirurgia tradizionale.
La Procedura chirurgica con tecnica
robotica
si effettua un primo accesso robotico
con il trocar monouso da 12 mm per
favorire
l’induzione
del
pneumoperitoneo e questo poi sarà
l’accesso per l’ingresso dell’ottica del
robot;
si eseguono altri accessi attraverso
l’utilizzo di 3 trocar monouso (due da
5mm e uno da 12mm ) e due poliuso
(da 8) con mandrino poliuso contenuti
nel set del robot, quest’ultimi rivestiti
da due tappini verdi di gomma
monouso.
n.b: alla fine si otterranno tre
accessi laparoscopici e tre robotici.
PRESIDI E MATERIALI
Presidi per il monitoraggio: elettrodi,bracciale
della pressione e saturimetro
Cavi per il monitoraggio: cavo lungo per
saturimetria,cavo per la pressione non
cruenta,cavi ecg ed arteria per il monitoraggio
cruento tramite accesso arterioso radiale
Materiale per la fase d’intubazione del
paziente:
tubo corrugato lungo per il
respiratore
lame laringoscopio di varie
misure;
tubo endotracheale armato e
non, per adulti, di varie
misure;
maschere per la ventilazione di
varie misure;
mandrino ( per armare il tubo);
cannula di mayo (dalla più
piccola alla più grande);
pinza di magil;
siringa da 10 ml per cuffiare il
palloncino;
gel;
Materiale per aspirazione delle
varie secrezioni durante
l’intubazione
Materiale per la
cateterizzazione del pz: guanti
sterili (dispositivi di protezione
individuale (DPI)),catetere ch
18,siringa 10 cc, 1 fl da 10 cc
di fisiologica per gonfiare 10
ml il palloncino,e il gel sterile
SNG : verde-giallo e rosso,
gel,siringa cono catetere,sacca
non sterile da collegare al SNG
Materiale per i 2 accessi
venosi: in aggiunta tre
prolunghe coi tre-vie per
ciascun accesso venoso
Materiale per accesso arterioso
(con prolunga per arteria)
Cerotti
Tensoplast
Tappeto termico (temperatura
impostata a 32 gradi).
Tappeto termico (temperatura
impostata a 32 gradi).
Compito dell’infermiere circolante è quello
di:
collegare in modo corretto i 2 cavi di
alimentazione del carrello video,
il resto dei cavi S (della console) e P
(del carrello paziente) rispettivamente
1-2-3 sono intercambiabili tra loro, in
seguiti si devono collegare i 6 cavi
multifunzione del carrello video alla
console (2 sono il focus e audio e gli
altri 4 hanno un codice colore, verde e
blu che trasmettono le informazioni
dalla telecamera alla console, rosso e
bianco che portano informazioni al
video).
L’infermiere
provvede
poi
all’accensione
del
trasformatore,
accende la console di comando,
permettendo di allargare i 2 bracci del
carrello pz tramite dei pulsanti
(clutch), e preme infine il tasto ready.
PRIMO INFERMIERE DI SALA in
collaborazione con l’anestesista provvede a:
ACCOGLIENZA PAZIENTE
APPARECCHIATURE DI SALA
Materiale per la cateterizzazione del
pz: guanti sterili (dispositivi di
protezione individuale (DPI)),catetere
ch 18,siringa 10 cc, 1 fl da 10 cc di
fisiologica per gonfiare 10 ml il
palloncino,e il gel sterile
SNG : verde-giallo e rosso, gel,siringa
cono catetere,sacca non sterile da
collegare al SNG
Materiale per i 2 accessi venosi: in
aggiunta tre prolunghe coi tre-vie per
ciascun accesso venoso
Materiale per accesso arterioso (con
prolunga per arteria)
Cerotti
Tensoplast
avviene in pre-sala
Raccolta dei dati pz
Verificare se nella cartella sono
presenti entrambi i consensi informati
(anestesiolgico e chirurgico)
Verificare nella cartella della terapia
quale
antibiotico
va
somministrasto(accertarsi
che
il
medico chirurgo abbia firmato la
terapia endovenosa)
Posizionare le calze elastocompressive
ANESTESIA
Generale, con un tubo non armato e
mandrinato.
N.b: l’anestesista provvede in pre-
sala ad un accesso venoso (prima
dell’intubazione). Il secondo accesso
venoso
avviene
con
l’ausilio
dell’infermiere di sala durante la fase
intraoperatoria..
Apre in modo sterile tutto il materiale
necessario
per
l’intervento,
provvedendo in seguito a posizionare
il pz con le gambe divaricate.
Infine
con
l’ausilio
dell’altro
infermiere circolante provvederà,
dopo l’intubazione del paziente, alla
cateterizzazione
di
quest’ultimo,rispettando le manovre
d’asespsi e a mettere il paziente in
posizione trendelemburg a 45 °.
POSIZIONE DEL PAZIENTE
ginecologica
Le 2 braccia vanno entrambe chiuse
con dei telini
Cuscino nero
Due reggispalla
Telino termico superiore
FASE INTROPERATORIA
INFERMIERE STRUMENTISTA
Provvede a preparare i kit della
biancheria, i ferri per il tempo
laparoscopico-robotico, open ed il
materiale vario (imbustati e monouso).
In seguito al lavaggio chirurgico
allestisce tavoli madre e carrelli
servitori, provvede poi alla vestizione
del carrello paziente con le tre guaine
(2 per i bracci del robot ed una per la
camera-ottica).
Provvede
all’allestimento di un altro servitore ed
a rivestire l’ottica con la quarta guaina
(camera head drape) che verrà poi
tarata a zero gradi con l’ausilio
dell’infermiere di sala.
Solo dopo aver eseguito tutti gli
accessi laparoscopici, avvicinato e
posizionato correttamente il robot al
paziente, l’inf. strumentista potrà
passare sterilmente all’infermiere di
sala tutti i cavi: monopolare,
bipolare
ed
kit
del
lavaggio/aspirazione.
BIANCHERIA
3 Kit: un ginecologico e due universali
Kit assorbenza
Tasca portastrumenti
CONTAINER FERRI
Set robot
Set dell’ottica
Supporto robotica
Pinza posa clip (5 mm)
Prostata neovescica
Valve urologiche
Guarducci (divaricatore addominale)
N.B: le valve ed il guarducci solo in
caso se si dovrà convertire
l’intervento.
FERRI IMBUSTATI
Hem-o-lok ( posaclip )
Sistema di aspirazione e lavaggio
MATERIALE MONOUSO PER IL
TEMPO LAPAROSCOPICO
Penna demografica
Due confezioni di garze bianche
Pezze laparotomiche
Siringa da 50 ml cono catetere (per il
lavaggio vescicale)
Catetere ch 18
Sacca urine sterile
siringa da 10 ml
unguento
lama 11
clip per l’hem-o-lock
clip per la pinza posa-clip da 5 mm
Due gommini verdi monouso (per
coprire i due trocar poliuso da 8 mm)
Guaina monouso tip cover accessory
(per rivestire la forbice robotica )
4 guaine (per la vestizione del carrello
paziente)
4 trocar monouso (due da 5 mm e due
da 12 mm)
Sacchettino (per la raccolta del pezzo
anatomico)
Un drenaggio ch 20(posizionato in
fossa iliaca sx)
Cerotti premedicati
Fili:
3/0 monofilamento ( per il Santorini)
Monofilamento (per anastomosi
vescica-uretra)
Seta 1 (per fissare il drenaggio)
1 filo intrecciato ago 5/8 (per
chiudere la fascia)
3/0 monofilamento rapid (per la cute)
FERRI SUL PRIMO SERVITORE
LAPAROSCOPICO E ROBOTICO
Dal set robot
Un portaghi laparoscopico
Tubo per indurre il pneumoperitoneo
4 bracci robotici(bipolare,
monopolare, due portaghi)
tre pinze ad anelli (codice colore
giallo)
La forbice e tre pinze da 5 mm (codice
a colore rosso)
due adattatori per i bracci (in
precedenza agganciati alle rispettive
guiaine dei 2 bracci dallo strumentista
durante la vestizione del carrello pz)
due adattatori (twist lock)
due trocar poliuso da 8 mm
un mandrino nero per il trocar poliuso
due cavi (uno per la bipolare e uno per
la monopolare)
un adattatore(nero) per l’endoscopio
adattatore(nero) per il trocar monouso
da 12 mm
dal set ottica
2 endoscopi (zero e 30 gradi)
adattatore per l’ottica
adattatore per la calibrazione
cavo ottica a due ingressi
dal set supporto robotica
un portalama 3
due farabef
due backaus traumatiche
quattro klemmer
due pinze duranti
due portaghi robusti
un portatamponi per fare il campo
una ciotola media
una ciotola piccola
All’interno del gruppo operatorio operano
professionisti con competenze diverse ma
con un unico obiettivo; fornire
un’assistenza qualificata e responsabile
all’utente in una fase della vita
particolarmente delicata e vissuta spesso
in modo traumatico.
L’addestramento
specifico
è
indispensabile e non deve terminare dopo
un primo corso di specialità ma deve
prevedere programmi di aggiornamento
continui al fine di adeguare la prestazione
professionale ad un settore continuamente
in evoluzione.
Il Robot è senza dubbio un ottimo strumento
per gli interventi chirurgici effettuati con
precisione, messo a disposizione dalla nostra
Azienda Sanitaria….
….ma noi operatori sanitari ci mettiamo il
nostro apporto umano: cuore e cervello….
….Passione e intelligenza.
Dott.ssa Rossella Stoico
Dott.ssa Raffaella Marangi
Dott. Y EHIA MAHMOUD
