allegato

Ippologia, Anno 14, n. 4, Dicembre 2003
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CHERATOMICOSI EQUINA
IN ITALIA SETTENTRIONALE:
13 CASI CLINICI (1998-2002)
EQUINE KERATOMYCOSIS IN NORTHERN ITALY:
13 CLINICAL CASES (1998-2002)
R. STOPPINI1, E. BARBASSO2, C. PERUCCIO2,3, A. RATTO4, G. GALLO5
1
Libero professionista, Brescia
Libero professionista, Torino
3
Dipartimento di Patologia Animale, Università di Torino
4
Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Piemonte, Liguria e Valle d’Aosta, sez. di Genova
5
Dipartimento di Produzioni Animali, Epidemiologia ed Ecologia, Università di Torino
2
Riassunto
La cheratomicosi nel cavallo è stata oggetto, nell’ultimo ventennio, di un crescente interesse nel settore dell’oftalmologia
equina ed è considerata tutt’oggi una patologia ad alto rischio per il mantenimento delle facoltà visive dei soggetti colpiti.
Questa patologia, ben nota in Paesi caratterizzati da un clima caldo-umido, è stata ampiamente descritta da autori statunitensi ed anglosassoni. Tuttavia nessun dato bibliografico è reperibile riguardo a tale patologia nel nostro territorio. Gli autori, nel
presente articolo, descrivono, attraverso l’esperienza avvenuta sul campo nel periodo compreso tra il 1998 e 2002, tredici casi clinici di cheratomicosi con riferimento all’eziopatogenesi, sintomatologia, diagnosi, esami di laboratorio, gestione medica
e chirurgica della patologia e risultati ottenuti per il mantenimento della funzione visiva.
Summary
In the last twenty years there has been an increase in the interest by equine ophthalmologists concerning keratomycosis in
horses, even though today it is still considered a high risk sight-threatening disease. The abovementioned pathology, widely
described by American and British authors, is well known in countries characterized by a warm-humid climate. Nevertheless
in our country there are no bibliographic references available in regard to this pathology. In this article 13 clinical cases of
keratomycosis collected from field experiences between 1998 and 2002 are described with particular attention to pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, laboratory findings, medical and surgical management and visual function outcome.
INTRODUZIONE
La cheratomicosi nel cavallo è una patologia oculare caratterizzata da invasione e colonizzazione del tessuto corneale da parte di microrganismi di origine micotica.
Ancora oggi è considerata una patologia ad alto rischio
per il mantenimento della facoltà visiva, come si può notare dall’ampia bibliografia prodotta negli ultimi anni (Andrew et al., 1998; Ball, 2000; Barton, 1992; Beech et al.,
1983; Brooks, 1999; Gaarder et al., 1998; Kern et al.,
1983).
Come già descritto in studi svolti negli Stati Uniti (Moore et al., 1988, Andrew et al., 2003), l’isolamento di miceti,
mediante esami colturali della flora microbica congiuntiva-
le in cavalli sani, ha dato esito positivo in circa il 95% dei
soggetti analizzati. Il risultato di tale ricerca è ovviamente
influenzato dall’area geografica considerata e quindi dalle
sue numerose variabili quali temperatura, umidità, ventilazione, tipo di allevamento. Una recente analisi della flora
congiuntivale nel cavallo (Barbasso et al., 2002) ha confermato la presenza di microrganismi d’origine micotica, quali normali commensali, anche in soggetti dell’Italia Settentrionale (Piemonte e Lombardia). Le specie micotiche isolate con maggior frequenza sono risultate appartenere ai
generi: Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Cladosporium e
Fusarium.
La cornea, struttura avascolare, risulta protetta dagli
agenti patogeni grazie all’azione delle palpebre, del film
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Cheratomicosi equina in Italia settentrionale: 13 casi clinici (1998-2002)
precorneale (contenente sostanze quali lisozima, immunoglobuline e neutrofili) e dell’epitelio corneale che, in stato
d’integrità, funge da barriera fisica nei confronti della normale flora microbica congiuntivale. Le notevoli dimensioni del globo oculare nel cavallo rendono tale struttura particolarmente sensibile agli agenti ambientali ed a possibili
eventi traumatici.
L’inizio di un’azione patogena da parte di agenti opportunisti micotici si ritiene quindi essere secondaria ad eventi traumatici a carico dell’epitelio corneale, quali ulcere superficiali, erosioni epiteliali e traumi dovuti a corpi estranei soprattutto d’origine vegetale (Andrew et al, 1998; Davidson, 1991; Brooks, 1999).
Recentemente è stata tuttavia evidenziata la capacità da
parte di alcuni generi di miceti (Aspergillus, Fusarium), di
creare microerosioni primarie dell’epitelio corneale dopo
aver modificato lo strato più interno del film lacrimale
(mucina) (Brooks et al., 2000). Altro fattore predisponente
risulta essere l’utilizzo inappropriato di terapie topiche
oculari, sia di tipo antibiotico (in grado di alterare il normale equilibrio della flora batterica congiuntivale), sia e
soprattutto di tipo cortisonico. È infatti comune opinione
che l’utilizzo di formulazioni cortisoniche sia in grado di
ridurre le normali difese immunitarie e di aumentare la patogenicità dei miceti favorendone una maggior penetrazione verso i tessuti corneali profondi, quali stroma e membrana di Descemet (Andrew et al., 1998; Ball, 2000; Barnett et al., 1995; Barton, 1992; Beech et al., 1983; Brooks,
1999; Gaarder et al., 1998; Kern et al., 1983), tessuti verso
i quali, peraltro, i miceti già presentano una particolare affinità (Lassaline et al., 2002). Nel presente lavoro vengono
descritti 13 casi clinici di cheratomicosi con particolare riferimento alla sintomatologia, diagnosi, terapia medica e
chirurgica, esami di laboratorio e risultati ottenuti per il
mantenimento della funzione visiva.
MATERIALI E METODI
Le schede cliniche di cavalli sottoposti a visita oculistica
nel periodo compreso tra il 1998 e 2002 sono state riesaminate. Tra i numerosi casi clinici di sospetta cheratomicosi, sono stati selezionati 13 casi in cui il sospetto diagnostico è stato confermato da esami di laboratorio ed esclusi
quelli non confermati o per negatività degli esami svolti o
per mancato svolgimento degli stessi in seguito a scelte dei
proprietari, seppur trattati clinicamente come tali con esito favorevole.
La visita oftalmologica si è svolta dopo l’effettuazione di
anestesie regionali con Lidocaina 2% (2,5 ml per il blocco
anestetico auricolopalpebrale ed 1 ml per quello sopraorbitale) e, quando necessario, sedazione con Detomidina
Cloridrato (0,005-0,01 mg/kg Iv). L’esame clinico si è svolto mediante biomicroscopia con lampada a fessura (Kowa
SL-14, Kowa Company, Tokyo, Japan), oftalmoscopia diretta e indiretta (Heine Optotechnik, Herrsching, Germany), tonometria per applanazione (Tonopen XL, Mentor Inc., Norwell, MA, USA) ed in due casi ecografia oculare con sonda lineare da 7.5 Mhz (Concept MLV, Dinamic Imaging, Livingston, Scotland, UK). Gli esami di laboratorio utilizzati per confermare il sospetto diagnostico
di cheratomicosi, formulato in seguito all’esame clinico,
comprendevano esami colturale, citologico ed istologico.
L’esame colturale (micologico e batteriologico) avveniva
effettuando il prelievo direttamente sulla lesione corneale
o nel fornice congiuntivale, prima dell’applicazione di anestetici topici, utilizzando tamponi sintetici, terreni di trasporto “Amies Gel Agar” e successiva semina su terreni
Agar sangue, Mc Conkey, Mannitolo, Sabouraud. In 1 solo
caso l’esame colturale è stato svolto mediante prelievo di
Umore Acqueo ottenuto tramite centesi della Camera Anteriore in sede chirurgica. Per l’esame citologico, dopo applicazione di anestetico topico (0,4-05 ml di Ossibuprocaina Cloridrato 0,4% collirio), sono stati eseguiti prelievi di
tessuto sia al centro sia ai margini della lesione, con lama
di bisturi sterile o spatola di Kimura. Il materiale è stato
quindi strisciato su vetrino, colorato con Diff-Quick ®
(Harleco, Gibbstown, NJ) o Hemacolor® (Merck, Darmstadt, Germany) ed analizzato al microscopio per evidenziare la presenza di ife fungine. L’esame istologico, svolto
qualora vi fosse sufficiente materiale corneale prelevabile,
avveniva mediante fissazione dello stesso in formalina tamponata al 10%, successiva inclusione in paraffina e preparazione in sezioni di 4 µm, colorazione con EmatosillinaEosina (E.E.) e P.A.S. (Periodic acid Schiff) ed analisi al
microscopio per evidenziare la presenza di organismi micotici. L’approccio clinico utilizzato, nei casi trattati, è stato suddiviso in “solo medico” e “medico-chirurgico”. La
scelta del tipo di approccio è avvenuta in funzione di diversi fattori quali: tipo di lesione, grado di uveite secondaria presente, risposta ad una fase iniziale di sola terapia
medica (nei casi in cui non fosse richiesto un intervento
chirurgico urgente), indole del soggetto, possibilità di effettuare frequenti terapie topiche ed infine (ma non di secondaria importanza) disponibilità economica del proprietario. Le terapie topiche oculari utilizzate, indipendentemente dal tipo di approccio clinico, comprendevano midriatici-cicloplegici, antibiotici, antimicotici ed anticollagenasici. Le somministrazioni prevedevano dosaggi pari a
0,2 ml per le formulazioni in collirio ed una striscia di circa 1,5-2 cm, posizionata a livello di congiuntiva palpebrale
inferiore, per le formulazioni in pomata. Quale midriaticocicloplegico, l’Atropina 1% collirio, somministrata ogni 8
ore (Tid), o pomata oftalmica, somministrata ogni 12 ore
(Bid), è stata utilizzata in 13/13 casi. In sede d’esame clinico o in fase post-chirurgica, nei casi in cui la forte miosi
presente non si risolveva con il solo uso dell’Atropina, veniva utilizzata contemporaneamente un’associazione di
Tropicamide 0,5% - Fenilefrina 10% collirio, somministrata ogni 3 ore (q. 3 ore), nelle prime 24-48. Gli antibiotici topici utilizzati, spesso in associazione tra loro, sono
stati: Cloramfenicolo-Tetraciclina (3/13), Gentamicina
(3/13), Tobramicina (4/13), Micronomicina solfato (2/13),
Ofloxacina (3/13), Norfloxacina (2/13), Ciprofloxacina
(2/13). Per quanto concerne i farmaci antimicotici topici
in 9/13 casi è stato utilizzato Miconazolo 2% in crema ginecologica, in 4/13 casi una formulazione galenica contenente Itraconazolo 1% e Dimetilsulfossido (DMSO) 30%,
in 1/13 Amfotericina B, in 1/13 Sulfadiazina Argentica e,
solo temporaneamente, in 1/13 Fluconazolo 0,2% e in
1/13 Natamicina 5%. In 5/13 casi è stata somministrata a
livello topico, quale anticollagenasico, Acetilcisteina 5%
collirio, ed in 1/13 quale antinfiammatorio del Diclofenac
collirio. In 4 casi la somministrazione dei colliri è avvenuta
Ippologia, Anno 14, n. 4, Dicembre 2003
mediante applicazione di catetere sottopalpebrale (Eye
Lavage Kit, Mila International Inc., KY, USA).
Le terapie somministrate per via sistemica comprendevano: FANS, antibiotici e antimicotici.
Nei casi sottoposti a sola terapia medica sono stati utilizzati: in 6/7 casi dosaggi pari a 0,4-1 mg/kg Sid Im di
Flunixin Meglumine in funzione della sintomatologia, in
3/7 casi 15.000 UI/kg Im Sid Penicillina G Procaina-Diidrostreptomicina Im Sid per 7 giorni, in 1/7 casi Gentamicina 6,6 mg/kg Iv Sid per 7 giorni. Nei casi sottoposti ad
approccio medico-chirurgico, nella fase postoperatoria, in
6/6 casi si è somministrato Flunixin M. (0,6-1,1 mg/kg Sid
Im), in 4/6 Penicillina G Procaina-Diidrostreptomicina
15.000 UI/kg Im Sid e in 2/6 Gentamicina 6,6 mg/kg Iv
Sid per 7 giorni. In 2/6 casi sottoposti a chirurgia è stato
somministrato, quale antimicotico sistemico, Itraconazolo
per Os (3,3 mg/kg Bid per 10 giorni). In 1 solo caso, in seguito alla protratta terapia con FANS sistemici, è stato
somministrato Omeprazolo granulare per Os quale gastroprotettore (1 mg/kg per OS SID per 4 settimane).
Nei casi trattati chirurgicamente, la procedura è stata effettuata col soggetto in anestesia generale inalatoria (Alotano) ed anestesia locale retrobulbare (10 ml di Lidocaina
2%), utilizzando una “loupe” d’ingrandimento 3x o 6x
(Heine Optotechnik, Herrsching, Germany) o microscopio chirurgico (Inami L-0940, Inami & Co, Tokyo, Japan).
L’intervento comprendeva una prima fase di cheratectomia profonda seguita dall’apposizione, sulla lesione corneale creata, di un lembo congiuntivale peduncolato fissato con punti nodosi staccati (Polyglactine 6/0 o 7/0).
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ria di grado lieve o medio con presenza di miosi e torbidità
dell’Umore Acqueo (Aqueous Flare). All’esame biomicroscopico della cornea si potevano notare: lesioni sub-epiteliali puntiformi, lesioni ulcerative superficiali con margini
biancastri e frastagliati o di aspetto nubecolare con prolungamenti periferici (Satellite like Lesion) (Fig. 1); vascolarizzazione superficiale e stromale perilimbare assente od in fase iniziale; lieve edema stromale periferico alla lesione (Fig.
2). Nei soggetti riferiti invece in tempi prolungati dall’inizio della sintomatologia il quadro si presentava particolarmente aggravato, con forte blefarospasmo e marcata lacrimazione, imponente iperemia e edema congiuntivale, uveite secondaria di grado elevato con forte miosi, flare ed ipopion. In questo secondo gruppo le lesioni corneali si presentavano quali ulcere stromali profonde con elevata collagenolisi e necrosi dello stroma stesso (Fig. 3), ascessi stromali, descemetocele e, in un caso, perforazione a carico del
60% della superficie corneale con prolasso secondario dell’iride (Fig. 4). In funzione del quadro clinico, dell’anamnesi e del periodo d’insorgenza della patologia, veniva formulato un sospetto diagnostico di cheratomicosi che giustifi-
RISULTATI
13 cavalli, di età compresa tra i 5 e 20 anni, di cui 4 Castroni, 3 Maschi interi, 6 Femmine (4 Sella Italiano, 3
Olandesi, 1 Sella Francese, 1 Quarter Horse, 1 Pony, 1
Sella Polacco, 1 Avelignese ed 1 Purosangue Inglese), tutti
utilizzati come cavalli da sella o salto ostacoli, sono stati
sottoposti a visita oftalmologica per patologie corneali di
varia entità, non risoltesi con le abituali terapie topiche su
base antibiotica.
L’insorgenza della patologia oculare è risultata essere in
11/13 casi nel periodo compreso tra Maggio e Settembre
(2 in Maggio, 2 in Giugno, 2 in Luglio, 1 in Agosto e 4 in
Settembre), e in 2/13 rispettivamente in Ottobre e Febbraio. Il tempo medio trascorso tra l’inizio della patologia
ed il riferimento alla visita oftalmologica è risultato essere
pari a 24,3 giorni, con un minimo di 7 giorni ed un massimo di 80. Dall’anamnesi si rilevava il precedente utilizzo
di farmaci topici quali associazioni antibiotiche (12/13),
associazioni antibiotico-cortisoniche (6/13), midriatici
(4/13), anticollagenasici (2/13), antimicotici (1/13), e di
farmaci ad uso sistemico quali antiinfiammatori non steroidei (FANS) in 7/13 casi, antibiotici e cortisonici in 1 caso. In 2 casi è stata riportata la somministrazione, tramite
infiltrazione sottocongiuntivale, di cortisonici in formulazione deposito, ed in 1 caso è stata precedentemente effettuata una tarsorrafia palpebrale temporanea.
Nei casi riferiti precocemente la sintomatologia comprendeva: blefarospasmo e lacrimazione associati ad edema
ed iperemia congiuntivale di medio grado; uveite seconda-
FIGURA 1 - Caso 1 esame clinico (giorno 0). Tipica lesione ulcerativa
corneale a carico dello stroma superficiale, d’aspetto opalescente, con
margini frastagliati e tessuto necrotico centrale. Edema corneale secondario, vascolarizzazione perilimbare superficiale laterale.
FIGURA 2 - Caso 8, a 4 giorni dall’inizio della terapia antimicotica. Lesione opalescente superficiale a margini frastagliati.
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Cheratomicosi equina in Italia settentrionale: 13 casi clinici (1998-2002)
FIGURA 3 - Caso 9 esame clinico (giorno 0). Ampia lesione ulcerativa
stromale con presenza di tessuto necrotico. Imponente neo-vascolarizzazione superficiale e profonda, edema corneale secondario, aggregati
di fibrina in camera anteriore visibili ventralmente alla lesione corneale.
FIGURA 4 - Caso 3 esame clinico (giorno 0): ampia perforazione
corneale (60%), prolasso dell’iride ricoperto da materiale necroticopurulento.
cava l’inizio immediato di una terapia topica antimicotica.
La conferma di tale sospetto diagnostico avveniva, successivamente, attraverso il risultato di esami di laboratorio colturali, citologici ed istologici svolti durante la prima visita
od in sede chirurgica. Data la tendenza dei miceti alla localizzazione nei tessuti stromali profondi, dove possibile, si
sono utilizzati più prelievi destinati contemporaneamente a
diversi esami di laboratorio che hanno permesso l’isolamento di forme micotiche prevalentemente ramificate e
settate di tipo aspergillare (Tabella 1). L’esame colturale,
svolto in 8/13 casi, ha permesso l’isolamento di miceti in
5/8 casi e di forme batteriche in 2 casi. Mediante esame citologico, svolto in 5/13 casi, si sono evidenziate forme fungine in 4/5 casi. L’esame istologico, svolto in 6/13 casi, ha
dato esito positivo in tutti i 6 casi (Figg. 5-6). In 7/13 casi è
stato utilizzato un approccio clinico di tipo solo medico
(casi clinici 1-7), ed in 6/13 di tipo medico-chirurgico (casi
clinici 8-13). La durata totale dei trattamenti è risultata essere compresa tra 30 e 120 giorni (30 - 100 giorni per casi
affrontati con sola terapia medica, 50 - 120 giorni per i casi
medico-chirurgici), con una media pari a 60,4 giorni (51,4
giorni per i casi con sola terapia medica e 70,8 giorni per i
casi medico-chirurgici). In 10/13 la prognosi è risultata fa-
vorevole per il mantenimento della funzione visiva, con
presenza di leucomi cicatriziali corneali di varia entità. La
visione è stata mantenuta in 6/7 casi trattati con la sola terapia medica ed in 4/6 casi sottoposti a chirurgia. In nessuno dei casi clinici si è resa necessaria l’enucleazione del globo oculare. In 13/13 casi il processo infettivo micotico corneale è stato risolto, con perdita della funzione visiva causata, in 1 caso, da un’ampia perforazione corneale con prolasso dell’iride e, in 2 casi, dagli esiti intraoculari dovuti all’intensa uveite secondaria presente.
I casi clinici identificati sono stati trattati nel seguente
modo:
FIGURA 5 - Caso 8. Esame istologico, PAS x 40. Tessuto stromale ampiamente infiltrato da ife e pseudoife fungine PAS positive.
FIGURA 6 - Caso 8. Esame istologico, PAS x 100. Ife fungine ramificate
e settate, scarsa o nulla la componente infiammatoria presente.
Caso Clinico 1
Anamnesi: femmina di 8 anni, Olandese, salto ostacoli.
Il cavallo presentava blefarospasmo e lacrimazione monolaterale, occhio destro (OD), da circa 20 giorni, inizialmente trattato con antibiotici topici in pomata Bid (CAF e
Tetraciclina), e FANS sistemici (Flunixin M. e Fenilbutazone) per 7 giorni.
Esame clinico: alla visita oftalmologica si notavano blefarospasmo e lacrimazione, iperemia congiuntivale di medio
grado. L’esame clinico evidenziava un’ulcera corneale cen-
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trale di 4-6 mm di diametro. La lesione presentava margini
frastagliati biancastri, edema corneale periferico, ed un
lembo parzialmente adeso di tessuto stromale degenerato
(Fig. 1). L’occhio presentava inoltre uveite secondaria di
modesto grado con Flare (1+), miosi e riduzione della
pressione intraoculare (IOP). Si procedeva quindi, dopo
anestesia topica con Ossibuprocaina 0,4% collirio, alla rimozione del tessuto stromale degenerato, che veniva fissato in formalina al 10% ed inviato per esame istologico.
Terapia: la terapia topica iniziale comprendeva Atropina
collirio 1% Bid, Micronomicina pomata q.4 ore, pomata
galenica contenente Itraconazolo 1% - DMSO 30% q.6
ore. Per via sistemica venivano somministrati 250 mg Im
Sid di Flunixin M. per 5-7 giorni.
Esami di laboratorio: l’esame istologico evidenziava la
presenza di elementi fungini morfologicamente riferibili
ad Aspergillus spp.
Decorso clinico: nei successivi controlli si procedeva al
debridement dell’area ulcerata con rimozione del tessuto
stromale in lisi. L’uveite secondaria si presentava ben controllata e la vascolarizzazione perilimbare superficiale e
stromale, in rapido avanzamento, raggiungeva il margine
dorso-temporale della lesione dopo circa 7 giorni dall’inizio del caso clinico (Fig. 7). Ulteriore vascolarizzazione superficiale, proveniente dal settore limbare ventrale, raggiungeva il margine ventrale della lesione a circa 14 giorni.
Dopo 3 settimane l’occhio si presentava aperto, la lesione
corneale completamente vascolarizzata, riepitelizzata, con
presenza di lieve edema corneale periferico. A 30 giorni
veniva sospesa la terapia topica antibiotica e midriatica,
mentre la somministrazione di pomata galenica antimicotica proseguiva per altri 15 giorni.
A 75 giorni dall’inizio del caso clinico, l’occhio presentava un leucoma cicatriziale centrale di 4-5 mm, ancora
parzialmente vascolarizzato, ed il mantenimento di ottima
funzione visiva (Fig. 8).
Caso Clinico 2
Anamnesi: femmina di 20 anni, Pony, sella. Il cavallo era
stato trasferito in una nuova struttura da circa due settimane, presentando, già al suo arrivo, blefarospasmo e lacrimazione OD senza dati anamnestici precedenti. Veniva
quindi iniziata una terapia topica con Atropina 1% pomata Sid, CAF e Tetraciclina pomata q. 6 ore, Diclofenac collirio q. 6 ore, e sistemica con 350 mg Im Sid di Flunixin
Meglumine.
Esame clinico: forte blefarospasmo, lacrimazione, presenza di un’area corneale centrale di aspetto biancastro,
necrotico, ampia vascolarizzazione perilimbare a 360° superficiale e profonda in avanzamento, edema corneale diffuso di grado elevato, miosi e riduzione dell’IOP, assenza
di risposta all’abbagliamento (Dazzle Reflex), assenza del
riflesso pupillare consensuale e della risposta alla minaccia. Dopo applicazione di collirio anestetico (Ossibuprocaina 0,4%) si procedeva alla parziale rimozione del materiale corneale degenerato (Fig. 9), che veniva fissato in formalina al 10% ed inviato per esame istologico.
Terapia: la terapia topica iniziale comprendeva Atropina
collirio 1% Tid, Cloramfenicolo-Tetraciclina e Micronomicina pomata q. 4 ore, Diclofenac collirio Tid, Miconazolo 2% crema q. 4 ore, e debridement della lesione durante
i successivi controlli.
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FIGURA 7 - Caso 1, giorno 7. La lesione ulcerativa si presenta aumentata
in superficie ed interessa il 20-30% dello spessore stromale.Vascolarizzazione perilimbare in rapido avanzamento, uveite secondaria controllata.
FIGURA 8 - Caso 1, leucoma cicatriziale corneale a 75 giorni dall’inizio
del caso. Mantenuta ottima funzione visiva.
FIGURA 9 - Caso 2, esame clinico (giorno 0). Lesione corneale centrale
con placca necrotica parzialmente rimossa mediante prelievo per esami
istologici. Imponente edema corneale secondario e neovascolarizzazione superficiale e profonda a 360°.
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Cheratomicosi equina in Italia settentrionale: 13 casi clinici (1998-2002)
Esami di laboratorio: l’esame istologico dei frammenti
corneali evidenziava la presenza di elementi fungini riferibili ad Aspergillus spp., accompagnate da modesta flogosi
e necrosi tissutale.
Decorso clinico: la lesione presentava un graduale miglioramento, con avanzamento della vascolarizzazione superficiale e profonda fino al completo interessamento dell’area corneale alterata e formazione secondaria di aree di
fibrosi stromale nel settore dorsale. A 4 mesi si rilevava la
presenza di leucoma cicatriziale centrale in fase di retrazione, vascolarizzazione corneale superficiale, l’assenza di
lesioni del settore oculare posteriore e quindi l’esito favorevole per il mantenimento della facoltà visiva (Fig. 10).
mento della funzione visiva l’approccio si basava sulla sola
terapia medica al fine di mantenere il globo oculare in sede, utilizzando a livello topico antibiotici (Tobramicina e
Ofloxacina) q. 4 ore, Miconazolo 2% crema q. 4 ore, e per
via sistemica Flunixin M. (0,5 mg/kg Im Sid) e Gentamicina (6,6 mg/kg Iv Sid per 7 giorni).
La terapia topica è proseguita per 40 giorni, con esito
favorevole per il mantenimento del globo oculare ed infausto per il mantenimento della facoltà visiva (Fig. 11).
Caso Clinico 3
Anamnesi: maschio castrone di 9 anni, Sella Francese,
salto ostacoli. Presenza di lesione corneale ulcerativa occhio sinistro (OS) da oltre 2 mesi, trattata a livello topico
con antibiotici-cortisonici e, per via sistemica, con FANS,
antibiotici e cortisonici. In seguito al mancato miglioramento del quadro clinico veniva effettuata una tarsorrafia
palpebrale temporanea.
Esame clinico: forte blefarospasmo, lacrimazione e presenza di scolo purulento dal canto nasale; perforazione di
circa il 60% della superficie corneale e conseguente prolasso dell’iride con presenza di materiale mucopurulento e
tessuto corneale necrotico che ricopriva il tessuto prolassato (Fig. 4). Data la totale impossibilità di visualizzare direttamente le strutture oculari posteriori si procedeva ad esame ecografico oculare transpalpebrale con sonda lineare
da 7.5 Mhz. Tale procedura, sebbene sconsigliata in corso
di perforazione corneale, è stata ritenuta necessaria in questo caso per escludere il possibile coinvolgimento vitreale
da parte del processo infettivo, cosa che avrebbe richiesto
un immediato intervento d’enucleazione. All’esame ecografico non si evidenziavano anormalità ecogeniche del
segmento posteriore (cristallino, vitreo e retina).
Esami di laboratorio: venivano effettuati prelievi per esami citologici e colturali sul tessuto corneale ai margini della perforazione, che confermavano la presenza di elementi
fungini riferibili ad aspergillosi corneale.
Decorso clinico: data la prognosi infausta per il manteni-
Caso Clinico 4
Anamnesi: femmina di 17 anni, Quarter Horse, sella.
Blefarospasmo e lacrimazione OS senza la presenza di lesioni corneali evidenti. Veniva quindi iniziata una terapia
topica antibiotico-cortisonica, cui seguiva la comparsa di
ulcera corneale superficiale di 1,5x2,5 cm ed uveite secondaria di grado lieve. La terapia veniva quindi modificata con terapia antibiotica topica (CAF e Tetraciclina) e
Fenilbutazone sistemico, senza miglioramento. Veniva
quindi effettuato un esame colturale, con tampone corneale, per la ricerca di miceti e batteri e modificata la terapia topica con Tobramicina e Miconazolo 2%. Dopo 67 giorni si notava la formazione di una placca corneale
superficiale necrotica che veniva rimossa con semplice
debridement.
Esami di laboratorio: l’esame colturale corneale evidenziava la presenza di Aspergillus spp.
La terapia veniva ulteriormente modificata con aggiunta
di Gentamicina pomata oftalmica e sostituzione del Miconazolo 2% con pomata oftalmica a base di Natamicina
5%. Veniva quindi richiesto un consulto oculistico dopo
diverse comunicazioni telefoniche.
Esame clinico: presenza di blefarospasmo e lacrimazione
di lieve grado, lieve iperemia congiuntivale, Flare (1+) ed
uveite secondaria di lieve grado, miosi, ampia lesione corneale, superficiale e centrale, di aspetto biancastro (con interessamento di circa il 60-70% della superficie corneale).
Vascolarizzazione superficiale e profonda perilimbare invadeva l’intera area ulcerata (Fig. 12).
Decorso clinico: a causa dell’impossibilità da parte del
proprietario di effettuare terapie topiche con frequenza
sufficiente (q. 2-3 ore), la terapia antimicotica con Natami-
FIGURA 10 - Caso 2, mesi 4. Leucoma corneale centrale in fase di rimaneggiamento, ancora vascolarizzato. Risoluzione dell’edema corneale
periferico.
FIGURA 11 - Caso 3, giorno 25: tessuto di granulazione ampiamente
vascolarizzato in sede della precedente lesione perforata.
Ippologia, Anno 14, n. 4, Dicembre 2003
FIGURA 12 - Caso 4, giorno 45: marcata vascolarizzazione superficiale
che invade la zona corneale centrale dopo la rimozione del tessuto necrotico superficiale.
cina 5% veniva sostituita con pomata galenica a base di
Itraconazolo 1% - DMSO 30% q. 4-6 ore. Veniva inoltre
iniziata una terapia midriatica (Atropina 1% collirio Bid)
che determinava una rapida midriasi evidenziando l’assenza di sinechie posteriori.
In complesso il caso clinico ha richiesto circa 3 mesi di
terapia topica, con mantenimento finale della facoltà visiva
del soggetto e presenza di leucoma cicatriziale centrale,
superficiale, con un buon grado di trasparenza.
Caso Clinico 5
Segnalamento: maschio intero di 5 anni, Purosangue Inglese, sella.
Anamnesi: ulcera corneale da tre settimane trattata localmente con antibiotici, Acetilcisteina 5%, Atropina 1%,
e con antibiotici per via sistemica. Il decorso clinico, in tale periodo, era caratterizzato da fasi di miglioramento alternate a fasi di evidente stato di sofferenza dell’animale,
con marcato blefarospasmo ed epifora.
Esame clinico: la visita oculistica evidenziava un’estesa
ulcera corneale stromale in fase di peggioramento per probabile complicazione micotica.
Terapia: la precedente terapia veniva quindi integrata
con somministrazione topica di Miconazolo 2% crema q.
2 ore fino a remissione della sintomatologia e, in seguito,
q. 4-6 ore per altre due settimane; per via sistemica veniva
inoltre somministrato Flunixin M. alla dose di 0,6 mg/kg
Sid Im per 5 giorni.
Esami di laboratorio: mediante esame citologico corneale
si evidenziava la presenza di numerose ife fungine frammiste a cellule epiteliali ed elementi morfologici del sangue.
Decorso clinico: la sintomatologia regrediva progressivamente fino alla completa remissione dopo quattro settimane. All’ultimo controllo (quinta settimana) persisteva un’evidente opacità corneale, di carattere leucomatoso, con occhio aperto e non dolente, ed il soggetto veniva considerato clinicamente guarito.
Caso Clinico 6
Segnalamento: maschio castrone di 14 anni, Olandese,
da sella.
Anamnesi: blefarospasmo, intensa lacrimazione e fotofobia da dieci giorni, riferibili ad una lesione corneale
19
ulcerativa circondata da un’area edematosa. La terapia iniziale comprendeva la somministrazione topica di Cloramfenicolo e Tobramicina, sistemica di FANS, senza ottenere
alcun miglioramento perciò veniva richiesta una visita oculistica specialistica.
Esame clinico: il quadro clinico era caratterizzato da
un’ampia area centrale di disepitelizzazione con interessamento stromale nella porzione mediale della lesione; vascolarizzazione limbare limitata ai quadranti dorsale e ventrale, non ancora nel settore lesionato. Era inoltre evidente
un’imponente flogosi congiuntivale.
Terapia: la terapia locale veniva integrata con un preparato a base di Amfotericina B somministrato ogni 2 ore ed
Atropina 1% ad effetto. Si provvedeva inoltre all’applicazione di un catetere sottopalpebrale per facilitare la frequente somministrazione di terapie topiche richieste.
Esami di laboratorio: mediante esame citologico corneale si evidenziava la presenza di numerose ife fungine.
Decorso clinico: un netto miglioramento era apprezzabile dopo la prima settimana di terapia, che quindi proseguiva, con somministrazioni progressivamente meno frequenti, per altre 5 settimane. Pur persistendo un evidente leucoma corneale, la patologia si risolveva con mantenimento
di una buona funzione visiva.
Caso Clinico 7
Segnalamento: maschio intero di 10 anni, Sella Italiano.
Anamnesi: blefarospasmo e lacrimazione OS cui seguiva
diagnosi di congiuntivite e ulcera corneale di piccole dimensioni. Una terapia antibiotica ed antinfiammatoria non
steroidea adottata per tre settimane consentiva l’apparente
guarigione. Dopo una settimana di trattamento con collirio a base di corticosteroidi, per attenuare l’opacità residua, si verificava un netto peggioramento del quadro clinico con aumento della vascolarizzazione, blefarospasmo,
fotofobia ed epifora. Veniva effettuato un secondo ciclo di
terapia a base di antibiotici e FANS con esito favorevole,
ma una successiva terapia corticosteroidea determinava un
nuovo peggioramento. Per questo motivo si richiedeva
una visita oculistica.
Esame clinico: alla visita era evidente la presenza di una
grave cheratocongiuntivite con area di ascessualizzazione
corneale ed uveite secondaria.
Terapia: Miconazolo 2% crema q. 3 ore, Cloramfenicolo
ed Acetilcisteina collirio 5% q. 6 ore, Atropina collirio
1% Tid per i primi giorni e poi ad effetto.
Esami di laboratorio: l’esame citologico corneale evidenziava la presenza di numerose ife fungine.
Decorso clinico: progressivo miglioramento del quadro
clinico fino a scomparsa della sintomatologia dopo la
quarta settimana. La cornea è rimasta parzialmente opaca
ma con mantenimento della funzione visiva.
Caso Clinico 8
Anamnesi: maschio castrone di 12 anni, Olandese, salto
ostacoli. Trauma oculare OS durante il trasporto con conseguente blefarospasmo e lacrimazione. I trattamenti iniziali comprendevano Cloramfenicolo pomata oftalmica,
infiltrazione corticosteroidea sottocongiuntivale e FANS
sistemici (Flunixin M. e Fenilbutazone). Seguiva una fase
di miglioramento del quadro clinico con recidiva della sintomatologia dopo circa 15 giorni.
20
Cheratomicosi equina in Italia settentrionale: 13 casi clinici (1998-2002)
Esame clinico: blefarospasmo e lacrimazione, iperemia
congiuntivale, lieve uveite secondaria, miosi che si risolveva con somministrazione di Tropicamide 1% durante la visita stessa, lieve Flare (1+). All’esame biomicroscopico si
notava la presenza di lesioni corneali multiple, puntiformi,
sub-epiteliali, circoscritte ad una superficie ventro-laterale
di 4-6 mm di diametro. L’area veniva quindi sottoposta a
debridement con tampone sterile, dopo instillazione di
anestetico topico (Ossibuprocaina 0,4%), con conseguente rimozione dell’epitelio corneale.
Terapia: Atropina 1% collirio Bid, associazione antibiotica q. 4 ore (Cloramfenicolo-Tetraciclina ed Ofloxacina), Miconazolo 2% crema q. 4 ore, Flunixin M. 0,6 mg/kg Im Sid.
Dopo 4 giorni la lesione presentava aspetto biancastro
con margini frastagliati ed interessamento di circa il 3540% dello spessore stromale (Fig. 2). Venivano quindi effettuati prelievi per esami di laboratorio (tampone per esame colturale, raschiato corneale e semina diretta su piastra
di coltura, raschiato e striscio su vetrino per esame citologico). A 6 giorni dall’inizio delle terapie si notava la formazione di un lembo di tessuto stromale necrotico che veniva
prelevato, fissato in formalina 10% ed inviato per esame
istologico. A 15 giorni la lesione si presentava approfondita, priva di vascolarizzazione e con uveite secondaria controllata. Poiché non si notava alcun processo di guarigione
mediante la sola terapia medica, cui si sommava uno scarso o nullo avanzamento della neo-vascolarizzazione corneale, si procedeva ad intervento chirurgico di cheratectomia profonda ed apposizione di un lembo congiuntivale
peduncolato. I margini del lembo congiuntivale dopo 6
giorni evidenziavano un processo di lisi con conseguente
distacco del lembo stesso a 10 giorni. L’intervento veniva
quindi ripetuto e posizionato un catetere sottopalpebrale
per la somministrazione di terapie topiche che comprendevano Atropina collirio 1% Bid, Ofloxacina collirio q. 6
ore, Fluconazolo 0,2% ad uso endovenoso q.4 ore. Per via
sistemica venivano somministrati Penicillina G ProcainaDiidrostreptomicina 15.000 UI/kg Im Sid e Flunixin Meglumine 1 mg/kg Sid Im.
Esami di laboratorio: gli esami citologico e colturali non
evidenziavano la presenza di agenti micotici. Tramite l’esame istologico veniva invece confermata la diffusa colonizzazione del tessuto stromale da parte di elementi fungini
riferibili ad Aspergillus spp., associata a scarsa flogosi e necrosi tissutale (Figg. 5-6).
Decorso clinico: anche il secondo lembo congiuntivale,
dopo 7 giorni, presentava un ampio processo di lisi a carico del 70% della sua superficie, associato ad una forte
uveite secondaria ed ipopion (Fig. 13). A causa dell’impossibile gestione del soggetto, per il forte dolore oculare, il
catetere sottopalpebrale veniva rimosso e la terapia antimicotica modificata somministrando 3,3 mg/kg di Itraconazolo per Os Bid per 10 giorni e Argento Sulfadiazina in
pomata dermatologica 1% a livello topico q. 5-6 ore; si associava inoltre una terapia sistemica con FANS e gastroprotettore (Omeprazolo granulare 1 mg/kg Os Sid per 4
settimane). Dopo 7 giorni si notava un netto miglioramento del quadro clinico: il lembo congiuntivale si presentava
vascolarizzato e integrato nel tessuto corneale (Fig. 14),
con graduale riduzione dell’area di lisi, risoluzione dell’ipopion e riduzione dell’uveite secondaria. La terapia topica veniva mantenuta per altri 30 giorni, seguita a 60 giorni
dalla resezione del peduncolo del lembo congiuntivale.
Controlli successivi a lungo termine evidenziavano la presenza di un leucoma cicatriziale corneale vascolarizzato, di
aspetto granuleggiante e parzialmente pigmentato, ed il
mantenimento di un’ottima funzione visiva (Fig. 15).
Caso Clinico 9
Anamnesi: maschio castrone di 12 anni, Sella Italiano,
salto ostacoli. Blefarospasmo e lacrimazione OD da circa 2
settimane, trattato inizialmente con pomata oftalmica antibiotico-cortisonica e successivamente con midriatici ed antibiotici topici, senza miglioramento del quadro clinico.
Esame clinico: ulcera corneale centrale di 8-10 mm di
diametro con interessamento del 60-70% dello spessore
stromale, al centro della quale era presente una raccolta di
materiale necrotico degenerato; marcato edema periferico
alla lesione ed imponente neo-vascolarizzazione perilimbare superficiale e profonda; uveite secondaria di grado elevato con forte miosi, ipopion, e ridotta profondità della
Camera Anteriore (Fig. 3). Il giorno stesso, dopo aver ef-
FIGURA 13 - Caso 8. A 7 giorni dal secondo intervento chirurgico si nota un’ampia lisi del lembo congiuntivale, ipopion, vascolarizzazione ed
edema corneale secondario.
FIGURA 14 - Caso 8. A 7 giorni dall’inizio della terapia sistemica antimicotica e topica con Sulfadiazina Argentica, il lembo congiuntivale presenta aspetto granuleggiante con buona vascolarizzazione ed integrazione nel tessuto corneale.
Ippologia, Anno 14, n. 4, Dicembre 2003
23
fettuato prelievi per esami colturali di laboratorio, il cavallo veniva sottoposto ad intervento chirurgico di cheratectomia profonda ed apposizione di lembo congiuntivale peduncolato (Fig. 16). Il materiale corneale necrotico, rimosso in sede chirurgica e fissato in formalina 10%, veniva inviato per esame istologico.
Terapia: la terapia topica, effettuata attraverso catetere
sottopalpebrale posizionato in sede chirurgica, comprendeva: Atropina 1% collirio Tid, Tropicamide 0,5%-Fenilefrina 10% collirio q. 3 ore per 2 giorni, Gentamicina e Ciprofloxacina collirio q. 3 ore, sospensione galenica antimicotica contenente Itraconazolo 1% - DMSO 30% q. 4 ore.
Si procedeva inoltre alla somministrazione postoperatoria
di Gentamicina (6,6 mg/kg Iv Sid) e di Flunixin M. (0,8
mg/kg Im Sid) per 10 giorni.
Esami di laboratorio: l’esame colturale evidenziava la
crescita di Streptococcus equi β-emolitico e nessuna crescita
micotica. Diversamente, mediante l’esame istologico, si
notava l’infiltrazione del tessuto stromale rimosso da parte
di granulociti neutrofili spesso degenerati e frammisti a
batteri di tipo coccoide, la presenza di numerose ife fungine settate e ramificate accompagnate da conidi e rare vescicole conidiofore, riferibili ad Aspergillosi corneale.
Decorso clinico: a 3 giorni dall’intervento chirurgico l’occhio presentava una riduzione del blefarospasmo, un avanzamento della vascolarizzazione corneale e parziale risoluzione della miosi. Dopo due settimane il lembo congiuntivale risultava ben integrato nel tessuto corneale. Il catetere
sottopalpebrale veniva rimosso a 30 giorni e le terapie topiche proseguivano con Atropina collirio 1% Bid, Gentamicina pomata q. 6 ore, Itraconazolo 1% - DMSO 30% pomata galenica q. 6 ore (Fig. 17). Il peduncolo del lembo
congiuntivale veniva reciso a 60 giorni dall’intervento. Successivi controlli evidenziavano la formazione di un leucoma
cicatriziale corneale in posizione centrale a carico del 3540% circa della superficie corneale, ancora vascolarizzato e
parzialmente pigmentato. Data l’assenza di lesioni intraoculari ed il mantenimento della facoltà visiva il risultato veniva classificato quale discreto a causa delle dimensioni e
posizione del leucoma cicatriziale stesso (Fig. 18).
FIGURA 15 - Caso 8. Controllo a 8 mesi dall’inizio del caso. Leucoma
cicatriziale parzialmente pigmentato con vascolarizzazione proveniente
dal settore ventrale.
FIGURA 17 - Caso 9, giorno 30. Lembo congiuntivale ben integrato nel
tessuto corneale, risoluzione dell’uveite secondaria, midriasi, vascolarizzazione corneale.
FIGURA 16 - Caso 9, (giorno 0) in sede chirurgica: cheratectomia
profonda ed apposizione di ampio lembo congiuntivale. Edema corneale
diffuso e vascolarizzazione superficiale.
FIGURA 18 - Caso 9, controllo a 18 mesi. Leucoma cicatriziale vascolarizzato e parzialmente pigmentato, vascolarizzazione proveniente dal
settore dorsale.
24
Cheratomicosi equina in Italia settentrionale: 13 casi clinici (1998-2002)
Caso Clinico 10
Anamnesi: femmina di 15 anni, Polacco, salto ostacoli.
Presenza di ulcera corneale OD da circa 6 settimane, trattata inizialmente con pomata oftalmica antibiotico-cortisonica per 10 giorni e successivamente con antibiotici, midriatici, siero autologo e FANS sistemici, senza risoluzione
della patologia. Da un precedente esame colturale corneale si evidenziava la presenza di Staphilococcus aureus e
Streptococcus β -emolitico.
Esame clinico: forte blefarospasmo e lacrimazione; ampia ulcera corneale centrale, di diametro superiore al centimetro, con presenza di materiale stromale degenerato e
descemetocele ai margini laterale e mediale della lesione
stessa; edema di notevole entità, ispessimento corneale periferico, vascolarizzazione perilimbare superficiale e
profonda (Fig. 19). L’esame delle strutture intraoculari,
difficoltoso per l’edema corneale presente, evidenziava
un’uveite secondaria di grado elevato, con ipopion e marcata miosi. Il cavallo veniva sottoposto ad urgente intervento chirurgico di cheratectomia profonda, apposizione
di lembo congiuntivale peduncolato e posizionamento di
catetere sottopalpebrale, con prognosi altamente riservata
per il mantenimento della funzione visiva soprattutto a
causa dell’elevato grado d’uveite presente.
Terapia: la terapia postoperatoria comprendeva Atropina 1% collirio Tid, Gentamicina e Ciprofloxacina collirio
q. 3 ore, Itraconazolo 1% - DMSO 30% in sospensione
galenica q. 4 ore, Gentamicina 6,6 mg/kg Iv Sid e Flunixin
M. 1 mg/kg Im Sid per 7 giorni. La gestione postchirurgica del caso clinico veniva effettuata, per scelta del proprietario, in scuderia.
Esami di laboratorio: il materiale corneale rimosso in sede chirurgica, fissato in formalina 10% ed inviato per esame istologico, evidenziava la colonizzazione del tessuto da
parte di elementi fungini riconducibili ad Aspergillus spp.
Decorso clinico: a 10 giorni dall’intervento si notava
un’imponente reazione corneale con edema, vascolarizzazione e parziale lisi del lembo congiuntivale nel quadrante
dorso-nasale compreso tra ore 12 e 3 (Fig. 20). In seguito
FIGURA 19 - Caso 10, giorno 0 (in sede chirurgica), ampia ulcerazione
stromale con Descemetocele ai margini laterale e mediale e presenza di
tessuto degenerato centrale. Edema corneale diffuso e vascolarizzazione superficiale a 360°.
all’esito dell’esame istologico, alla parziale lisi del lembo
congiuntivale ed alla possibile penetrazione micotica a livello di Camera Anteriore, si provvedeva alla somministrazione di 3,3 mg/kg per OS Bid di Itraconazolo per 10 giorni. Al termine della terapia sistemica la porzione congiuntivale in lisi riassumeva aspetto vascolarizzato e integrato nel
tessuto corneale, mentre si notava una riduzione di profondità della Camera Anteriore ed una tisi bulbare iniziale.
Mediante esame ecografico si confermava la riduzione della
dimensione del bulbo oculare (asse orizzontale latero-mediale pari a 42,4 mm ed antero-posteriore pari a 27,9 mm),
il mantenimento di un normale aspetto ecogenico della
porzione vitreale e retinica ed un’iperecogenicità diffusa
del cristallino. Il catetere sottopalpebrale veniva rimosso a
30 giorni, la terapia topica continuata per altri 20 giorni
con Itraconazolo 1% - DMSO 30% in pomata galenica e
Micronomicina solfato pomata oftalmica q. 6 ore. Successivi controlli confermavano la prognosi infausta per il mantenimento della funzione visiva, la parziale tisi del bulbo oculare, la remissione della patologia corneale e quindi la possibilità di mantenere in sede il globo stesso (Fig. 21).
FIGURA 20 - Caso 10, giorno 10, parziale lisi del margine dorso-nasale
del lembo congiuntivale (ore 12-3). Imponente vascolarizzazione e reazione corneale periferica.
FIGURA 21 - Caso 10. Il lembo congiuntivale appare ben integrato nel
tessuto corneale. Riduzione dell’edema corneale secondario. Inizio tisi
bulbare con particolare interessamento della Camera Anteriore.
Ippologia, Anno 14, n. 4, Dicembre 2003
Caso Clinico 11
Segnalamento: femmina di 7 anni, Sella Italiano.
Anamnesi: progressiva opacizzazione corneale OS, trattato localmente, senza miglioramento, con antibiotici e
FANS.
Esame clinico: il quadro clinico era caratterizzato da
un’evidente ulcera corneale ed ascessualizzazione in prossimità del canto mediale, con presenza di infiltrato stromale e tendenza alla colliquazione.
Terapia: data la gravità del caso si effettuava un intervento di cheratectomia, per asportare il tessuto più alterato, cui seguiva l’applicazione di un lembo congiuntivale
peduncolato. La terapia topica comprendeva la somministrazione di Miconazolo 2% crema q. 2 ore, Tobramicina
collirio q. 4 ore, Atropina 1% collirio Tid, Acetilcisteina
5% collirio q. 6 ore; quella sistemica comprendeva Penicillina G Procaina-Diidrostreptomicina 15.000 UI/kg Im
Sid e Flunixin M. 1 mg/kg Sid Im.
Esami di laboratorio: l’esame istologico del tessuto corneale asportato evidenziava la presenza di numerose ife
fungine ramificate, settate e circondate da un imponente
infiltrato infiammatorio prevalentemente costituito da eosinofili e, in minor parte, da neutrofili. I prelievi effettuati
per esami colturali permettevano l’isolamento di Aspergillus fumigatus.
Decorso clinico: il decorso post operatorio è stato privo
di complicazioni con formazione di leucoma corneale cicatriziale limitato al canto mediale, sede del lembo congiuntivale, con ripristino della funzione visiva.
Caso Clinico 12
Segnalamento: femmina di 12 anni, Avelignese, da sella.
Anamnesi: blefarospasmo e fotofobia con presenza di
opacità corneale. Venivano somministrati localmente antibiotici e FANS per una settimana, senza miglioramento
del quadro clinico.
Esame clinico: si evidenziava la presenza di un ascesso corneale a livello di canto mediale OD e di edema corneale diffuso. In camera anteriore era osservabile la presenza di ipopion conseguente ad uveite con miosi e sinechie posteriori.
Terapia: topica con Miconazolo 2% crema q. 2 ore, Tobramicina collirio q. 6 ore, Acetilcisteina 5% collirio Bid,
Atropina 1% collirio ad effetto; sistemica con Penicillina
G Procaina-Diidrostreptomicina 15.000 UI/kg Im Sid e
Flunixin M. 1 mg/kg Sid Im. Il cavallo veniva sottoposto
inoltre ad intervento chirurgico per asportare il tessuto
corneale alterato, il coagulo in camera anteriore ed applicare un lembo congiuntivale.
Esami di laboratorio: mediante tampone colturale congiuntivale veniva isolato Aspergillus amstelodami. Dall’esame colturale effettuato sull’Umore Acqueo, ottenuto mediante centesi della camera anteriore, venivano invece isolati Acremonium spp e Beauveria bassiana.
Decorso clinico: regolare con progressivo recupero della trasparenza della cornea, nell’arco di circa due mesi, e
perdita della facoltà visiva per la persistenza delle sinechie
posteriori.
Caso Clinico 13
Segnalamento: maschio intero di 2 anni, Sella Italiano.
Anamnesi: una progressiva opacizzazione corneale OS
con blefarospasmo ed epifora veniva notata dai proprietari
25
che quindi richiedevano una visita oculistica.
Esame clinico: si evidenziava la presenza di un’estesa lesione ulcerativa corneale, profonda, con imponente colliquazione del tessuto circostante.
Terapia: topica con Norfloxacina collirio e Miconazolo
2% crema q. 3 ore, Acetilcisteina 5% collirio q. 6 ore ed
Atropina 1% collirio ad effetto; sistemica con Penicillina
G Procaina-Diidrostreptomicina 15.000 UI/kg Im Sid e
Flunixin M. 1 mg/kg Sid Im.
Chirurgicamente si provvedeva inoltre al posizionamento di un lembo congiuntivale peduncolato.
Esami di laboratorio: l’esame colturale da prelievo mediante tampone nel fornice congiuntivale evidenziava la
presenza di Trichosporon spp., lievito che può essere considerato patogeno.
Decorso clinico: nell’arco di una settimana il cavallo manifestava un netto miglioramento del quadro clinico, mantenendo l’occhio normalmente aperto. Il peduncolo congiuntivale veniva reciso dopo 30 giorni ed un ulteriore
controllo, a distanza di 2 mesi, evidenziava la presenza di
un’opacità corneale residua, di carattere leucomatoso, dove era stato posizionato il lembo congiuntivale stesso. Il
cavallo ha mantenuto una buona funzione visiva.
DISCUSSIONE
Il presente lavoro, frutto dell’esperienza avvenuta sul
campo nel periodo compreso tra il 1998 ed il 2002, rappresenta il primo studio retrospettivo riguardante la cheratomicosi nel cavallo in Italia Settentrionale. In accordo
con la bibliografia presente, non si evidenzia una predisposizione dei soggetti coinvolti in merito a razza, sesso ed
età (Andrew et al., 1998; Barton, 1992). Rilevante risulta
essere invece l’incidenza stagionale: ben 11/13 casi presentavano infatti insorgenza della patologia in periodi caratterizzati da clima caldo-umido, con l’85% nel periodo compreso tra Maggio e Settembre. In tal senso la nostra casistica si sovrappone a quanto riportato da Gaarder (Gaarder
et al., 1998) relativamente all’area statunitense settentrionale, dove l’insorgenza della patologia, nel 74% dei casi, è
avvenuta nel periodo compreso tra Giugno e Novembre,
mentre nell’area statunitense meridionale (Andrew et al.,
1998) il periodo con maggior incidenza risulta essere quello tra Ottobre e Gennaio seguito da Maggio-Giugno.
L’agente eziologico isolato con maggior frequenza è risultato appartenere al genere Aspergillus (Tabella 1). Tale
dato si sovrappone a quanto riportato nella casistica relativa all’area statunitense settentrionale (Gaarder et al., 1998;
Davidson, 1991), oltre che riflettere il risultato di recenti
indagini micologiche, svolte nel nostro territorio, riguardanti la flora congiuntivale in soggetti sani (Barbasso et al.,
2002). In merito agli esami di laboratorio utilizzati per l’isolamento degli agenti micotici Andrew (Andrew et al.,
1998), in uno studio retrospettivo di 39 casi clinici, riporta
una positività pari all’86,1% per gli esami colturali,
all’84,6% per gli esami citologici ed al 100% per gli esami
istologici. Nella nostra casistica, gli esami colturali hanno
dato esito positivo nel 62,5% dei casi (con isolamento di
forme batteriche nel 25%), gli esami citologici nell’80% e
gli esami istologici nel 100%. La differenza riguardante la
positività riscontrata negli esami colturali potrebbe essere
26
Cheratomicosi equina in Italia settentrionale: 13 casi clinici (1998-2002)
imputabile al fatto che i soggetti considerati nel presente
lavoro sono stati visitati presso scuderie spesso distanti da
un laboratorio, con conseguente prolungamento del tempo trascorso dal momento del prelievo alla semina dello
stesso su terreni di coltura. L’esame istologico, nel caso vi
sia sufficiente materiale corneale prelevabile, risulta essere
il più affidabile, seppur richieda tempi di svolgimento prolungati, non consenta di eseguire un’esatta classificazione
dell’agente eziologico e di effettuare test di sensibilità verso farmaci antimicotici. L’esame citologico corneale, seppur presenti svantaggi simili a quello istologico, risulta esser quello di più rapido svolgimento e con buona affidabilità. L’utilizzo di una terapia mirata e precoce, in corso di
cheratomicosi, è fondamentale al fine di evitare la penetrazione dei miceti negli strati corneali più profondi. Per questo motivo, nella nostra esperienza, l’utilizzo di una terapia
antimicotica è avvenuto prevalentemente in funzione del
quadro clinico iniziale (anamnesi, tipo di lesione, ambiente, clima) evitando un ulteriore ritardo nell’attesa dell’esito
degli esami di laboratorio, che sono quindi stati utilizzati
prevalentemente quale conferma del sospetto diagnostico
formulato.
Preme sottolineare come l’obiettivo della terapia medica
e/o chirurgica, in corso di cheratomicosi, miri al controllo
sia della patologia corneale sia dell’uveite secondaria ad
essa associata, entrambi fattori prognostici di pari importanza per il mantenimento della visione nei soggetti trattati
(Brooks, 1999; Kern et al., 1983). A tal scopo, in tutti i casi
clinici affrontati in questo studio, la terapia utilizzata per il
controllo dell’uveite secondaria si è basata sull’utilizzo di
midriatici/cicloplegici topici e FANS sistemici. La funzione dei primi è quella di stabilizzare la barriera emato-oculare (in particolare emato–acquosa) e d’indurre midriasi al
fine di prevenire la formazione di sinechie posteriori ed il
possibile blocco pupillare secondario (Barton, 1992; Gelatt et al., 1995). L’Atropina 1% è stata utilizzata con frequenza di somministrazione pari ad 8 ore (Tid) in caso di
collirio ed a 12 ore (Bid) in caso di pomata. Tale frequenza
non ha determinato effetti secondari sulla motilità intestinale dei soggetti trattati, effetti riscontrati invece in caso di
somministrazioni più frequenti (Williams et al., 2000). In
alcuni soggetti, con miosi particolarmente accentuata, si è
ricorso alla somministrazione di associazioni parasimpaticolitiche - simpaticomimetiche q. 3 ore (Tropicamide e Fenilefrina collirio) nelle prime 24-48 ore al fine di ottenere
un sufficiente grado di midriasi, mantenuto in seguito con
la sola somministrazione di Atropina. Per tali sostanze, anche in caso di frequenti somministrazioni, non è stata riportata alcuna influenza sulla motilità intestinale.
La funzione dei FANS sistemici è di ridurre la formazione locale di mediatori infiammatori (Prostaglandine) in
grado di alimentare l’uveite stessa. Questi, ed in particolar
modo il Flunixin Meglumine, sono stati utilizzati a dosaggi
elevati (0,8-1,1 mg/kg) solo nelle fasi iniziali, per passare
poi a dosaggi inferiori al fine di ridurre gli effetti secondari
sia topici, quali il rallentamento della neovascolarizzazione
corneale (Brooks, 1999), che sistemici (gastroenterici).
Per quanto riguarda il controllo della patologia corneale,
questo è avvenuto principalmente mediante la frequente
somministrazione topica di farmaci antimicotici ed antibiotici. L’utilizzo di antibiotici è giustificato, dove non vi sia la
conferma diagnostica di infezione batterica in corso, dalla
prevenzione di possibili complicazioni batteriche secondarie. Le categorie antibiotiche maggiormente utilizzate, in
formulazioni quali colliri o pomate oftalmiche, sono state:
Cloramfenicolo (CAF), Tetraciclina, Aminoglicosidi (Gentamicina, Tobramicina, Micronomicina), Fluorochinoloni
(Ofloxacina, Norfloxacina, Ciprofloxacina). La scelta degli
antibiotici si è basata inizialmente sui dati bibliografici relativi alla normale flora microbica congiuntivale nel cavallo
(Moore et al., 1988, 1995a-b; Whitley et al., 1983, Andrew et
al., 2003) ed eventualmente modificata, in un secondo tempo, in funzione dell’esito degli esami colturali.
Per quanto riguarda le sostanze ad azione antimicotica,
queste sono classificabili in tre gruppi principali (Ball,
2000; Barnett et al., 1995; Barton, 1992; Brooks et al.,
1998; Coad et al., 1985; Kern et al.,1983; Peruccio e Barbasso, 1999):
1) Polieni (Pimaricina o Natamicina, Nistatina, Amfotericina B).
2) Imidazoli (Miconazolo, Itraconazolo, Clotrimazolo, Ketoconazolo, Tiabendazolo, Fluconazolo).
3) Pirimidine (Fluocitosina).
A questi si aggiungono altre sostanze, dotate anche di
azione antimicotica, quali il Polivinilpirrolidone-iodio diluito e la Sulfadiazina Argentica (Mohan et al., 1988). La
scelta dei farmaci antimicotici, nei casi clinici trattati, è avvenuta in funzione del loro spettro d’azione, della capacità
di penetrazione nel tessuto corneale, della frequenza di
somministrazione richiesta per raggiungere concentrazioni
minime efficaci ed, infine, del costo e reperibilità in commercio. La Natamicina risulta essere la sostanza con spettro d’azione più ampio (Brooks et al., 1998), ma è dotata
di scarsa penetrazione corneale e necessita quindi di frequenti somministrazioni (q. 1-2 ore). Attualmente è l’unica
formulazione ad uso oftalmico registrata per cavalli negli
Stati Uniti (Natacyn® , Natamycin Ophthalmic Suspension, USP, 5%, Alcon), con prezzo però proibitivo, oltre
che non essere né reperibile né registrata in Italia. Gli Imidazoli sono dotati di un ampio spettro d’azione, buona penetrazione corneale e scarsa tossicità. Il Miconazolo, in
crema ginecologica al 2%, è la formulazione maggiormente utilizzata, con costi decisamente contenuti. Anche in
questo caso sono però richieste frequenti somministrazioni
(q. 2-3 ore) per raggiungere concentrazioni minime efficaci. L’Itraconazolo, somministrato in pomata galenica
all’1% con Dimetilsulfossido al 30% q. 4-6 ore (Ball et al.,
1997a-b), sembra essere una valida alternativa, associando
una buona penetrazione corneale ad un ampio spettro d’azione. In due casi clinici (n° 9 e 10) tale formulazione galenica è stata utilizzata quale sospensione (benché non vi
siano dati bibliografici in merito) per consentirne la somministrazione attraverso catetere sottopalpebrale. Risulta
quindi evidente come l’assenza, nel mercato farmaceutico
italiano, di prodotti antimicotici ad uso oftalmico rappresenti un ulteriore ostacolo nella gestione della cheratomicosi nel cavallo, in particolar modo quando, per la grave
sintomatologia in atto, sia necessario ricorrere a formulazioni fluide (sospensioni o soluzioni) utilizzabili attraverso
catetere sottopalpebrale.
L’evoluzione dei casi clinici gestiti con sola terapia medica è stata considerata favorevole quando la lesione si
presentava completamente vascolarizzata e riepitelizzata.
La neo-vascolarizzazione del tessuto stromale rappresenta
Ippologia, Anno 14, n. 4, Dicembre 2003
27
La formazione del leucoma cicatriziale, in seguito ad intervento chirurgico, è spesso di dimensioni maggiori e di minor trasparenza rispetto alla formazione del leucoma conseguente alla sola terapia medica, ma tale approccio risulta
necessario al fine di ridurre il rischio di perforazione in caso di lesioni che coinvolgono oltre il 50% dello spessore
corneale. Numerosi dubbi sono ancora presenti sull’efficacia di farmaci antimicotici utilizzati per via sistemica, soprattutto in merito alla loro possibilità di raggiungere in
concentrazione sufficiente i tessuti intraoculari. Nei due
casi in cui tale terapia è stata utilizzata, con costi considerevoli, i risultati sono stati però incoraggianti. Il raggiungimento, da parte del principio attivo utilizzato (Itraconazolo), dei tessuti oculari viene probabilmente favorito sia
dalla presenza del lembo congiuntivale vascolarizzato, per
quanto riguarda il tessuto corneale, sia dall’alterazione della barriera emato-oculare in seguito all’uveite presente, per
quanto riguarda la Camera Anteriore.
In merito all’approccio clinico utilizzato, 7/13 casi
(53,8%) sono stati sottoposti alla sola terapia medica e
6/13 (46,2%) a terapia sia medica sia chirurgica, dati sovrapponibili a quanto riportato da Andrew (Andrew et al.,
1998). Dalla bibliografia presente si deduce chiaramente
come la cheratomicosi sia ancora considerata una patologia
ad alto rischio per il mantenimento della funzione visiva.
L’esito, in tal senso, è risultato essere positivo rispettivamente nel 55,6% dei casi (Beech et al., 1983), nel 56%
(Barton, 1992) e nel 43,8% (Grahn et al., 1993). Da tali dati si discostano i risultati riportati da Andrew (Andrew et
un normale processo di difesa in caso di lesioni corneali,
che mira al raggiungimento della lesione da parte di cellule ematiche (neutrofili, macrofagi, ecc.) in grado di agire
contro gli agenti patogeni ed al ristabilimento di normali
condizioni fisiologiche dei tessuti. L’avanzamento di tale
neo-vascolarizzazione è stimolato da mediatori chimici infiammatori (Prostaglandine) derivanti dall’Acido Arachidonico mediante la via Cox-1. In tal senso l’utilizzo di
FANS non selettivi (anti Cox-1 e Cox-2), associato alla possibile azione anti-angiogenica svolta da alcuni miceti (Welch et al., 2000), può determinarne un rallentamento (Regnier, 1999). Obiettivo è quindi l’utilizzo del dosaggio minimo di FANS che consenta il controllo dell’uveite secondaria ma non impedisca l’avanzamento della neo-vascolarizzazione corneale. Al termine della patologia si verifica
una graduale retrazione della vascolarizzazione stessa e la
successiva formazione di un leucoma cicatriziale costituito
da fibre di collagene stromale non in grado di riassumere
la particolare disposizione strutturale precedente che ne
consenta l’originale trasparenza (Gum et al., 1999).
I casi clinici sottoposti ad intervento chirurgico presentavano una patologia corneale di grado avanzato o non responsiva ad una prima fase di sola terapia medica. Scopo
della chirurgia è stato quello di rimuovere, mediante cheratectomia profonda, il tessuto stromale alterato. L’apposizione successiva di un lembo congiuntivale peduncolato è
stata effettuata al fine di reintegrare la porzione stromale
mancante, prevenendo quindi una possibile perforazione,
e di apportare vascolarizzazione direttamente sulla lesione.
Tabella 1
N°
Età
Sesso
Razza
T.T.
(T.P.)
Cs
Chirurgia
Citologia
Coltura
Istologia
Visione
1
8A-F
KWPN
45 gg (20 gg)
No
No
NE
NE
Asperg.
+++
2
20 A - F
Pony
50 gg (15 gg)
No
No
NE
NE
Asperg.
+
3
9 A - MC
Sella Fr.
40 gg (80 gg)
Si
No
Asperg.
Asperg.
NE
Neg
4
17 A - F
QH
100 gg (30 gg)
Si
No
NE
Asperg.
NE
++
5
5A-M
PSI
50 gg (20 gg)
No
No
Ife NI
NE
NE
++
6
14 A - MC
KWPN
45 gg (10 gg)
No
No
Ife NI
NE
NE
++
7
10 A - M
Sella It.
30 gg (20 gg)
Si
No
Ife NI
NE
NE
+
8
12 A - MC
KWPN
120 gg (15 gg)
Si
Si
Neg
Neg
Asperg.
+++
9
12 A - MC
Sella It.
80 gg (15 gg)
Si
Si
NE
Strep E
Asperg.
+
10
15 A - F
Sella Pol.
55 gg (45 gg)
Si
Si
NE
Strep E
Staph A
Asperg.
Neg
11
7A-F
Sella It.
60 gg (15 gg)
No
Si
NE
Asperg fumig
Asperg.
+++
12
12 A - F
Avelign
50 gg (7 gg)
No
Si
NE
Aperg A.
*Acr.sp
*Bea.B
NE
Neg
13
2A-M
Sella It.
60 gg (?)
No
Si
NE
Trichos spp.
NE
++
M: Maschio, MC: Maschio Castrone, F: Femmina, A: anni, KWPN: Olandese, QH: Quarter Horse, PSI: Purosangue Inglese, T.T: totale giorni di terapia topica dopo la visita oftalmologica, T.P: totale giorni di terapia topica prima della visita oftalmologica, Cs: precedente utilizzo di cortisonici
topici, NE: non effettuato, Ife NI: ife fungine non identificate, Asperg: morfologicamente riconducibile ad Aspergillus all’esame istopatologico,
Asperg a.: Aspergillus amstelodami, Asperg fumig: Aspergillus fumigatus, Acr. sp: Acremonium spp., Bea.B: Beauveria bassiana, Trichos spp:
Trichosporon spp., Strep E: Streptococcus equi β emolitico, Staph A: Staphilococcus aureus, Visione: esito sulla funzione visiva +++ (ottimo) ++
(buono) + (sufficiente) Neg (negativo).
*Esame colturale effettuato su Umore Acqueo.
28
Cheratomicosi equina in Italia settentrionale: 13 casi clinici (1998-2002)
al., 1998), in cui il 92,3% dei soggetti presentava esito prognostico favorevole per la visione (100% dei soggetti trattati con sola terapia medica e 84% dei soggetti sottoposti
ad intervento chirurgico); in questa casistica venivano però
inclusi i soli casi di cheratomicosi ulcerativa superficiale, ed
esclusi i casi di cheratomicosi stromale profonda, di ascesso
stromale e di perforazione corneale con conseguente prolasso dell’iride. Nel presente lavoro sono stati inclusi tutti i
tipi di lesione corneale rilevati in corso di cheratomicosi.
La prognosi, per il mantenimento della visione, è risultata
favorevole nel 76,9% dei casi affrontati (85,7% dei casi gestiti solo con terapia medica e 66,7% dei casi sottoposti ad
intervento chirurgico). Nei 3 casi con perdita della funzione visiva la prognosi risultava già riservata e/o negativa in
sede del primo esame clinico. In un solo caso (Caso n° 10),
in seguito alle lesioni intraoculari provocate dall’imponente
uveite in atto, si è verificata la parziale tisi del globo oculare, confermata mediante la misurazione ecografica dell’asse
orizzontale antero-posteriore e latero-mediale del globo
stesso, pari rispettivamente a 27,90 mm e 42,40 mm contro
le normali misure di 43,68 mm e 48,45 riportate in bibliografia (Samuelson, 1999). In nessuno dei casi clinici si è comunque resa necessaria l’enucleazione del globo oculare.
Importante sottolineare come, in 2/3 casi con esito negativo per il mantenimento della visione, l’anamnesi riportasse
sia la precedente somministrazione di cortisonici a livello
topico sia l’intervallo di tempo maggiore trascorso dall’inizio della sintomatologia all’esame clinico oftalmologico
(Casi n° 3 e 10). L’uso improprio di terapie topiche, soprattutto cortisoniche, ed una diagnosi ritardata risultano quindi essere, a nostro parere, i fattori di maggior incidenza per
un esito prognostico negativo nel mantenimento della funzione visiva.
CONCLUSIONI
Scopo del presente lavoro è evidenziare come, anche in
Italia Settentrionale e soprattutto nei periodi caratterizzati
da clima caldo-umido, la cheratomicosi nel cavallo debba
essere sempre considerata nelle possibili diagnosi differenziali in corso di patologie corneali superficiali o profonde,
al fine di evitare l’utilizzo improprio di farmaci in grado di
aggravare la patologia stessa o di ritardare la diagnosi con
conseguenze spesso gravi sulla prognosi per il mantenimento della funzione visiva dei soggetti colpiti. È opinione
degli autori inoltre, che tale patologia, nelle forme superficiali, possa esser gestita con ottimi risultati attraverso la
sola terapia medica, così come un precoce approccio chirurgico sia fortemente consigliato nei casi più avanzati o
nei casi in cui non si ottenga un rapido miglioramento con
la sola terapia medica.
Parole chiave
Occhio, cheratomicosi, cornea, uveite.
Key words
Eye, keratomycosis, cornea, uveitis.
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