tecniche di colloquio t/1 - Dipartimento di Psicologia

TECNICHE DI COLLOQUIO T/1
2012/2013
M. Lang
E. Berselli
C. Andreoli
Tecniche di colloquio
1
Presa in carico del paziente in
ambulatorio
cosa
fare?
«star
male»
individuo
Tecniche di colloquio
2
individuo
«star
male»
cosa
fare?
linea
evolutiva
problema
medico
dove si
interviene
punti di
forza e di
debolezza
problema
sociale
come si
interviene
Tecniche di colloquio
3
ascolto
chiedo
intervengo
METODO
Tecniche di colloquio
4
Dati
personali
Dati
osservativi
Modelli
della
mente
Sofferenza
Linea
evolutiva
Diagnosi e
indicazione
Altre
informazioni
Dati
Modelli/costrutti
Tecniche di colloquio
PROCESSO DIAGNOSTICO
CASE FORMULATION
5
Laurea specialistica
Laurea triennale
Indicazione
Diagnosi
colloqui
Approfondimenti
diagnostici e
raccolta dati
contenimento
mantenimento
riabilitazione
psicoterapia
Richiesta
appuntamento
Tecniche di colloquio
6
COSTRUTTI
• operazionalizzazione
• contestualizzazione
MATERIALE
CLINICO
• stralci di colloquio
• colloqui
Tecniche di colloquio
7
LEGENDA PER IL MATERIALE
PUBBLICATO
Tecniche di colloquio
8
aa 2011-12
T/ 1……
C/1…..
D/1 …..
• T = teoria
• N° progressivo
• C = descrizione
del caso
• N° progressivo
• D = discussione
sul
funzionamento
del paziente
• N° progressivo
9
M.Lang 1T - Tecniche colloquio
presentazione
• processualità ad albero
– file master in cui si segue
il «filo rosso»
– files secondari in cui
sono «esplosi» singoli
aspetti
Tecniche di colloquio
T/2; C/4
10
…. alla base di ….
• studiare alcuni
argomenti
……..
– senza sapere a cosa
serviranno in futuro
– quali ricadute avranno
sulla vostra professione
………
Tecniche di colloquio
11
…antecedenti ….
• Quello che è già stato
detto sull’argomento e
che dovrebbe mettervi
nelle condizioni di
ampliare le conoscenze
con minore difficoltà
Tecniche di colloquio
12
Segreto professionale
• Tutti i presenti sono vincolati al segreto
professionale
• I casi clinici presentati sono stati modificati per
impedire il riconoscimento delle persone
• Venire a conoscenza di elementi clinici riguardo
persone conosciute potrebbe nuocere al paziente
e a voi
• Se avete il convincimento di poter riconoscere
qualcuno, siete pregati di segnalarlo in modo da
essere esentati dall’esposizione al relativo
materiale
05/11/2012
DESCRIZIONE DEL CORSO
13
Sono apparentemente argomenti
di conversazione abituali
Parliamo di queste cose con molte
persone, ma ….
Gli argomenti di cui si parla sono i
«mattoni» di costrutti diagnostici (T/12)
i costrutti diagnostici sono le basi per
formulare una diagnosi (T/2) e quindi
classificare il disturbo e valutare il
livello e/o le modalità di funzionamento
della persona (T/3)
I costrutti diagnostici esistono sia in
psicologia clinica (T/12) sia in psichiatria
(T/15)
presentano aree di sovrapposizione e
differenze
costrutti short M. Lang
14
T/12
costrutti short M. Lang
15
operazionalizzazione
costrutti: elenco
modalità di indagine
costrutti short M. Lang
16
In psichiatria e in psicologia
costrutti short M. Lang
17
Hempel,
1959
RDC o
Feighner
Criteria,
1972
DSM-III,
1980
costrutti short M. Lang
18
conferenza alla American
Psychopathological Association
necessità di avvalersi di criteri
operazionalizzati
definiti in modo preciso e puntuale, senza
lasciare spazio ad ambiguità di
interpretazione
finalità:
1.
2.
migliorare la specificità diagnostica
permettere in anni futuri una
migliore comprensione dell’ etiologia
del disturbo.
costrutti short M. Lang
19
si basa sui principi nella filosofia delle
scienze naturali
nella prima fase descrittiva di una
scienza si dovrebbero usare termini
che sono quanto più possibile di tipo
osservativo, cioè non legati a una
teoria (theory-neutral)
costrutti short M. Lang
20
Modelli e teorie della mente
costrutti short M. Lang
21
Costrutti
e modelli
il costrutto è
congruo con il
modello
interpretativoesplicativo (IE)
il costrutto è
parte integrante
del modello
l’evoluzione del
modello implica
l’evoluzione del
costrutto
il modello
interpretativoesplicativo
definisce il campo
di applicazione
teorico
teoricoclinico
costrutti short M. Lang
22
I costrutti
non
rimangono
immutati
nel tempo
cambia il
modello IE di
riferimento
esempio: da Freud all’Infant Research
cambiano i
modelli
etiopatologici
nuovi apporti
dei dati di
ricerche
psicologia sociale
psicologia dello sviluppo
psicologia dinamica e clinica
psichiatria
neuropsicologia
infant research
costrutti short M. Lang
23
costrutti
fanno parte della
teoria della mente
i costrutti, quando
operazionalizzati,
permettono agli
operatori di
comunicare in
maniera
consensuale
costrutti short M. Lang
24
esame di realtà (T/20 e 21)
intelligenza e razionalità
(T/22 e 24)
regolazione emotiva
(T/23 e 25)
funzionamento
interpersonale
funzionamento morale
costrutti short M. Lang
25
coerenza del
sè
capacità di
tollerare
l'ambivalenza
e la
complessità
rispetto verso
l'autonomia
dell'altro
capacità di percepirlo
differenziato
capacità di coglierne i
confini
costrutti short M. Lang
26
costrutti short M. Lang
27
come si possono indagare
operazionalizzazione
CASI
CLINICI
evoluzione
livello di
gravità
costrutti short M. Lang
28
si indica il trattamento
(focus/organizzatore
psicopatologico)
si lavora su aree
specifiche
importanza di individuare
possibili deficit/
menomazioni delle funzioni
si favorisce il
mantenimento della
alleanza
consultazione
intervento
psicoterapia
si riparano le rotture
costrutti short M. Lang
29
Possibili
cause di
una
situazione
di
squilibrio
Deficit: manca qualcosa
Trauma: funzionamento normale messo in crisi da «attacco» o
sovraccarico»
Modalità disadattive e disfunzione caratterologica
Conflitto: angoscia, inefficacia e paralisi a causa di sensazioni,
convinzioni, motivazioni e obiettivi in conflitto tra loro
costrutti short M. Lang
30
Costrutti diagnostici in psichiatria
T/15
costrutti
diagnostici
costrutti
diagnostici
specifici della
psicologia
costrutti
diagnostici
specifici della
psichiatria
• Psicologia clinica e
psichiatria condividono
uno stesso oggetto di
osservazione – l’individuo
– e si occupano dello
stesso problema: il suo
star male
• I vertici osservativi sono
diversi, per cui i dati sono
categorizzati in maniera
diversa nonostante le
analogie
Sintomi, segni e sindromi
sintomo
segno
sindrome
T/5
aspetto e comportamento
eloquio e ideazione
umore
obiettivo
soggettivo
nel
rapporto
pensieri e convinzioni
fobie
ossessi
oni e
compul
sioni
idee
suicidar
ie
deliri
false
interpre
tazioni
esperienze e percezioni
allucinazioni
ambiente
illusioni
derealizzazione
ipocondria
allucinazioni
somatiche
del corpo
depersonalizzazione
del sè
deliri di controllo del
pensiero
Sintomo, segno e sindrome T/5
I dati rilevati in medicina, in neurologia e in psichiatria sono
organizzati in base a questa triade
39
sintomo, segno e sindrome
M.Lang
Sintomo
l’insieme degli
elementi su cui il
clinico basa il
ragionamento
diagnostico
strumentale o
laboratoristica
soggettiva
(avvertita dal
paziente)
obiettiva, cioè
rilevabile e
controllabile dal
medico senza
complessi strumenti
40
sintomo, segno e sindrome
M.Lang
Sintomi
Sintomi e segni
quello che il paziente
lamenta
una sensazione
soggettiva, di disagio o
di cambiamento nel
funzionamento che il
paziente o un’altra
persona a lui vicino
lamenta
un sintomo oggettivo,
cioè un indicatore di
malattia rilevato da altri
• ad esempio, mal di testa, mal
di pancia, depressione, ansia
Segni
41
sintomo, segno e sindrome
M.Lang
Sintomi
Sintomi e segni
includono un’ampia
gamma di emozioni,
comportamenti e
sensazioni fisiche
sono sintomi le
allucinazioni e i deliri
le circostanze e il grado in
cui si manifestano
determinano se il
comportamento o la
sensazione è un sintomo
di solito rilevati dal clinico
in base all’aspetto del
paziente e al suo
comportamento
Segni
42
sintomo, segno e sindrome
M.Lang
Importanza dei sintomi, dei segni e degli
eventi
segnalano che c’è
qualcosa che non
funziona
43
mettono la
persona nella
condizione di
cercare aiuto
il contesto in cui
si manifestano
sintomi e segni
indica
l’importanza da
attribuire loro
sintomo, segno e sindrome
M.Lang
Valore segnaletico
segno
Valore probatorio
44
sintomo, segno e sindrome
M.Lang
Valore segnaletico
capacità del segno
stesso di “indicare” la
possibile presenza di
una malattia
45
indica al clinico
l’opportunità di
considerare come
ipotesi plausibile la
presenza nel paziente
della malattia
sintomo, segno e sindrome
rappresenta il punto
d’inizio della
formulazione delle
ipotesi diagnostiche
preliminari
M.Lang
Valore probatorio
capacità del segno di
“provare” la presenza di
una malattia, cioè di
affermarne l’esistenza nel
paziente
46
nella maggior parte dei
casi un solo sintomo non
è in grado di stabilire o
meno l’esistenza di una
malattia
sintomo, segno e sindrome
M.Lang
raggruppamento di segni
caratteristicamente associati
una malattia
costituiscono un
quadro
sufficientemente
specifico della
malattia stessa
sindrome
punto iniziale fondamentale
per individuare il disturbo
del paziente
47
sintomo, segno e sindrome
M.Lang
raggruppamento che il
medico compie caso per
caso durante il
procedimento
diagnostico
complesso
sindromico
scopo: aumentare la
specificità diagnostica
48
sintomo, segno e sindrome
M.Lang
… alla base di …..
interviste semistrutturate
strumenti di
valutazione dei
sintomi
classificazioni
nosografico –
descrittive
49
sintomo, segno e sindrome
M.Lang
Diagnosi T/2
50
modello di
malattia
(T/9)
metodologia
dati
oggettivi e
soggettivi
diagnosi
Diagnosi T/2
51
Gnõsis =
conoscenza
diagnõsis
Diá = da alcuni
segni
Diagnosi T/2
52
Fare diagnosi
è un
comportamento
strategico
richiede una
metodologia
bisogna
impiegare
tecniche e
strumenti di
indagine diversi
• permette di affrontare il problema clinico in
maniera più economica
• per il paziente
• per il clinico (diminuisce il numero di esiti
negativi)
• per la struttura
• ragionamento clinico
• formulazione di ipotesi
• non avere una sola fonte di dati (multimethod
assessment)
• possibilità di avvalersi di dati quantitativi e
qualitativi
Diagnosi T/2
53
conoscenza MA cambiano gli «oggetti»
attraverso cui si conosce
diagnosi in
medicina
diagnosi in
neurologia
diagnosi in
psichiatria
sintomi, segni e sindrome (T/5)
Diagnosi T/2
diagnosi in
psicologia
costrutti (T/12)
54
diagnosi
verifica ipotesi
formulazione ipotesi
processo investigativo
Diagnosi T/2
55
indica il processo
investigativo
intrapreso dal clinico
per comprendere il
disturbo
Duplice
significato
di diagnosi
indica il prodotto di
questo processo: la
spiegazione clinica
del caso
Diagnosi T/2
56
DIAGNOSI IN MEDICINA
Diagnosi T/2
57
risultato del confronto è l’identificazione
del caso sintomatico in esame
Elenco delle malattie
e la segnaletica di
ogni malattia
Diagnosi T/2
Quadro sintomatico
del caso in esame
E. Poli, 1965
58
DIAGNOSI IN PSICHIATRIA
T/4
Diagnosi T/2
59
le implicazioni terapeutiche e
prognostiche delle diagnosi psichiatriche
sono modeste
le diagnosi psichiatriche sono
relativamente inattendibili
la maggioranza dei pazienti non
corrisponde con precisione agli stereotipi
scritti nei libri
Diagnosi T/2
Kendell, 1975
60
un
paziente:
può presentare alcuni dei sintomi (ma non
tutti) di due o tre categorie diagnostiche
diverse
deve essere assegnato “arbitrariamente”
alla sindrome alla quale corrisponde più da
vicino
sono frequenti le divergenze diagnostiche
Diagnosi T/2
61
Meyer, 1907
• Lo psichiatra si dovrebbe preoccupare di
comprendere il malato nei termini del suo
vissuto e non far combaciare i sintomi con uno
schema di classificazione
Menninger,
1963
• Dato che tutte le malattie mentali poggiano su
una base comune, condivisa da tutta l’umanità,
e che ogni individuo è unico (sia come persona
sia nella sua malattia), è inutile classificare i
pazienti o le malattie
• L’individuo malato deve essere valutato e
curato per quelli che sono i suoi problemi
specifici, in modo svincolato dai limiti imposti
dalle categorie delle malattie
Albee, 1970
• Assegnare una diagnosi a un malato
inevitabilmente focalizza l’attenzione sulle sue
deficienze e non sulle sue qualità positive
Diagnosi T/2
62
DIAGNOSI IN PSICOLOGIA
T/3
Diagnosi T/2
63
theory centered
Attribuzione di significato secondo
a. i parametri di uno sviluppo che può
essere deficitario oppure normale
ma avere avuto arresti, blocchi,
traumi o non essere in grado di
fare scelte adattive
b. i modelli della mente
dimensione
sincronica e
diacronica
livello di
disagio/sofferenza
Diagnosi T/2
64
RAGIONAMENTO CLINICO
Diagnosi T/2
65
spiegazione clinica
del caso
verifica ipotesi
formulazione
ipotesi
[…] il lavoro diagnostico
consiste, per la maggior
parte, in un’attività di
ricerca di informazioni
utili a risolvere il
problema del paziente
Scandellari, 2005, p. 75
processo
investigativo
Diagnosi T/2
66
spiegazione clinica
del caso
verifica ipotesi
formulazione
ipotesi
processo
investigativo
Diagnosi significa
scegliere, tra varie
opzioni,
l’interpretazione più
corretta della malattia
presente nel malato
utilizzando
l’osservazione di
caratteristiche
differenziali tra le
diverse ipotesi possibili
Scandellari, 2005, p. 75
Diagnosi T/2
67
Applicazione di […]
criteri di
spiegazione clinica
del caso
riconoscimento di
quella, tra tutte le
verifica ipotesi
ipotesi formulate, più
idonea alla
formulazione
ipotesi
spiegazione
processo
investigativo
soddisfacente del
caso clinico in esame
(Scandellari, 2005, p. 63)
Diagnosi T/2
68
spiegazione clinica
del caso
verifica ipotesi
formulazione
ipotesi
• La diagnosi consiste
essenzialmente nella
“spiegazione” del caso clinico
• Il quesito diagnostico si pone in
termini di probabilità
• La spiegazione avviene
fondamentalmente attraverso
l’impiego di ipotesi
processo
investigativo
Scandellari, 2005, p. 62
Diagnosi T/2
69
Diagnosi
come
metodo
che
permette
di ….
capire quello che l’altro sta dicendo
raccogliere dati
generare ipotesi
verificare ipotesi
Diagnosi T/2
70
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
71
• Il paziente arriva dal clinico perché
– ha deciso che gli serve aiuto
– costretto da altri (familiari, amici, datori lavoro
ecc.)
– inviato da un altro curante
• i motivi che lo hanno fatto decidere possono
essere molto diversi
•
pregiudizio della fiducia da parte del
clinico
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
72
Sono disperato e non
ho motivo per esserlo
Ho mal di testa e il
medico dice che non
ho niente
paziente
Continuo a litigare con
tutti e ho perso il
lavoro
In alcune situazioni mi
viene un attacco di
paura tale che mi
sembra di non riuscire
più a respirare
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
73
p.
23;97
Diagnosi psicologica e psicologia clinica
1896
•Witmer
1911
•Healy
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
74
1.
Capire quello che
l’altro sta dicendo
in un contesto
non valutativo
2.
Fare diagnosi nel
senso
etimologico del
termine
T/2
psicologia
medicina
sintomo
regolazione
emotiva
intelligenza
e razionalità
capacità
relazionali
segno
sindrome
descrizione di quanto
accade
T/5
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
76
Diagnosi psicologica
• finalità principale
capire come il paziente si è ammalato e quanto è
ammalato, perché si è ammalato e a cosa gli serve la
malattia. Da questa conoscenza uno può trarre delle
conclusioni logiche in merito a quali cambiamenti si
potrebbero apportare nel paziente o nell'ambiente
intorno a lui
(Menninger, Mayman, Pruyser, 1963, p. 7)
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
77
INDIVIDUO
sviluppo e
linee
evolutive
normalità
vs
anormalit
à
ambiente
salute vs
malattia
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
78
un’evoluzione sana è l’esito di capacità diverse
che possono avere uno sviluppo anche
disomogeneo (principio dell'assenza di
sincronicità), senza per questo essere
patologiche
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
79
Cosa si rileva?
sviluppo normale nel ciclo di vita
motorio
cognitive
del
linguaggio
adattative
adattivo
personale
e sociale
sviluppo
affettive
individuo
relazionali
competenze
linea evolutiva
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
80
99
Gesell (1880-1961)
• individuare le tappe
evolutive
• determinare il
comportamento
normale o nella media
• vedere quali siano le
curve di crescita nelle
diverse aree
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
81
99
Developmental schedules
parametri di riferimento
a. la comparsa di competenze e di capacità diverse in
base all'età cronologica del bambino e quindi al livello
di maturazione;
b. l'individuazione di periodi entro i quali la
capacità/funzione deve comparire e, di conseguenza,
l'individuazione di possibili ritardi nello sviluppo che
non sono indice di patologia;
c. lo spostamento dell'attenzione dai processi sensoriali
elementari versus quelli mentali all'acquisizione di
funzioni , specifiche del bambino piccolo, che
costituiscono i "precursori" del futuro sviluppo
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
82
ritardi
arresti
sviluppo
normale
ipo e iper
funzionam
ento
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
83
deficit
trauma
Parametri
disfunzione
caratteriale
conflitto
T/12
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
84
… alla base di …..
criteri di lettura dei dati
clinici
parametri diagnostici
sistemi di classificazione
di bambini e adolescenti
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
85
diagnosi psichiatrica
diagnosi psicologica
ateorica e
descrittiva
theory centered
dimensione
sincronica e
diacronica
dimensione
sincronica
criterio
normativo
esterno
livello di
disagio/sofferenza
T/4
diagnosi psicologica T/3 M. Lang
T/3
86
I costrutti cui si fa riferimento sono
diversi e i sistemi di classificazione
seguono altre logiche. Prevale la logica
categoriale o quella prototipica
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
87
Dal sintomo alla classificazione
segno
sintomo
sindrome
• La medicina ha, per lungo
tempo, concepito l'intervento
sulla malattia come
un'operazione “meccanica” di
montaggio e smontaggio dei
sintomi.
• nella fase “diagnostica”, si
montano i sintomi fino a
comporre la sindrome;
• nella fase terapeutica, si
“smonta” la sindrome nei
sintomi che la compongono e
che, combattuti uno per uno,
possono essere a questo
punto eliminati.
T/5
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
88
DSM
Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders
• sono creati sulla base del
“consenso degli esperti”
• propongono un approccio ateoretico
• si avvalgono di un sistema
multiassiale
• si fondano sul presupposto
che i disturbi psichici siano
entità discrete
• usano criteri diagnostici di
inclusione e di esclusione
• hanno l’obiettivo di una
maggiore validità e
attendibilità diagnostica
Manuale diagnostico e statistico dei
disturbi mentali
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
89
attendibilità
vantaggi
limiti
• risolve il problema della
incomunicabilità tra teorici
di diverso orientamento
• esclusione di concetti teorici
utili alla comprensione del
disturbo, ma non
dimostrabili in base ad
attributi diretti
• difficoltà nell’adottare
criteri diagnostici complessi
• permette
– un miglioramento nella
gestione organizzativa dei
servizi
– una maggiore precisione nella
creazione di gruppi di ricerca
– ad esempio, taxa
dimensionali
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
T/12
90
ateoreticità
vantaggi
•
•
presentare
definizioni dei
disturbi che
abbiano il minor
grado di inferenza
possibile,
nell’illusione che
questo equivalga a
ridurre il bias
teoretico
l’approccio rispetto
all'eziologia e al
processo
fisiopatologico è
ateorico
limiti
•
l’ateoreticità è spesso illusoria
•
in molte categorie sono mantenuti assunti teorici
non dimostrati riguardo alle eziologie
•
la presentazione “latente” di tali assunti li rende
meno riconoscibili, ma in molte categorie vengono
mantenuti assunti teorici
•
non è realisticamente possibile pensare a un’effettiva
ateoreticità di un sistema classificatorio (Bentall,1992):
• in una prospettiva rigorosamente avalutativa, la stessa
felicità può essere classificata come un disturbo
psichiatrico (sotto la denominazione di “disturbo
affettivo maggiore, tipo piacevole”)
•
dato che qualsiasi tipo di osservazione ha sempre e
comunque un bias (Weimer, 1979), con il metodo diagnostico
dei DSM si favoriscono le teorie symptom o behavior oriented
rispetto a quelle più inferenziali, perché sottoscrivono un
approccio basato sui fatti osservabili
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
91
• prevale l’aspetto descrittivo
– Riducono l’importanza del giudizio clinico
• sono considerati un trionfo fuorviante
della ricerca empirica e del positivismo
in psichiatria (Faust, Mineo, 1986)
Modelli
categoriali
• sono l’esito di un tentativo che mira “ a
riconciliare” gruppi diversi di potere
ricorrendo a un lavoro commissionato
su larga scala (Eysenek, 1986)
• sono “uno stratagemma politico e
sociale per tutelare lo status quo e
mantenere l’ordine sociale” (Rothblum
et al., 1986)
• rappresentano un tentativo di
mediazione da parte degli psichiatri
(Goleman, 1990, Salzinger, 1986) nei
confronti degli psicologi nell’annoso
problema del modello di disturbo
psichico e/o malattia mentale
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
92
Iter storico sistemi diagnostici
PDM
Menninger
Meyer
Kraepelin
Classificazioni
mortalità:
necessità
statistiche
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
93
1840 U.S. Census
Bureau
• prima
classificazione
dei disturbi
psichiatrici
(APA, 1994)
caratteristiche
problemi
• differenziazione
tra idiocy e
insanity
• le persone che
non rientravano
in questa
classificazione
erano incluse
nella categoria
«normale»
• la diagnosi dei
disturbi psichici
continua a
essere
idiosincratica
• ogni istituzione
e ogni ospedale
la valuta in base
a parametri
propri
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
1880 U.S. Census
Bureau
• evoluzione del
sistema
diagnostico
• il sistema
categoriale è
ampliato e sono
inseriti 7 nuovi
disturbi
94
Kraepelin
1883 Compedium of
psychiatry
• 8 revisioni fino
alla sua morte
(1927)
• denominato
anche Short
textbook of
psychiatry
caratteristiche
• non intende
creare un nuovo
sistema di
classificazione
• introduce due
nuove categorie
diagnostiche
(manic-depressive
insanity e
dementia praecox)
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
come è fatto
• importanza degli
esempi clinici
• chiarezza delle
descrizioni
95
1917 Standard
Classified Nomenclature
of Diseases
• prodotto della
collaborazione tra
l’American Psychiatric
Association e la New
York Academy of
Medicine
1933 American
Psychiatric Association
• La classificazione è
focalizzata su pazienti
istituzionalizzati e su
pazienti con gravi
disturbi neurologici
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
II guerra mondiale
• il sistema
classificatorio è messo
in crisi dai reduci
• presentano patologie
acute e non croniche
• la percentuale di
psicosi è ridotta
96
iter storico DSM
RDC o Feighner Criteria
RDoC
19
DSM-I
DSMII
DSMIII
DSMIV
DSM5
p. cronologia
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
97
Molte differenze rispecchiano i contesti storici e culturali
DSM
ICD
Radici nella psichiatria europea
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
98
Criteri diagnostici finalità
Includono una descrizione di sintomi specifici
descrizioni di stati mentali e di comportamenti (sintomi)
in termini più oggettivi possibili (= osservativi)
Specificano il numero o la gamma dei sintomi che devono
essere presenti
classificazione dei sintomi in sindromi
Necessaria una qualche familiarità con le situazioni
psichiatriche
diagnosi di un disturbo psichico
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
99
Classificazione dei sintomi
in sindromi
Modalità di procedere caratteristiche dei medici in
Europa e negli Stati Uniti
Grande importanza attribuita all’affidabilità
(reliability) della diagnosi
Reliability = fino a che punto i clinici concordano
sulla presenza/ assenza di sintomi specifici e disturbi
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
100
descrizioni di
stati mentali e
di
comportamenti
(sintomi)
I termini devono essere
il più possibile di tipo
osservativo e quindi
oggettivo
Importanza
dell’algoritmo che
permette di passare dal
sintomo alla sindrome
Quali sintomi sono
necessari per la diagnosi
Qual è il numero di sintomi
che devono essere presenti
Aumentare
l’attendibilità della
diagnosi
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
101
Descrizione
vs idea
normativa
Le descrizioni dei sintomi spesso includono
riferimenti a regole di funzionamento
psicologico e di comportamento
I concetti normativi non sono osservazioni e
non rientrano nella tradizione empiricistica
che contraddistingue il lavoro di Hempel
Interrogativo: i concetti normativi fanno
riferimento a una realtà medica o a una
sociale?
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
102
implica la descrizione
di sintomi, la
classificazione dei
sintomi clinicamente
rilevabili in una
sindrome e
l’individuazione di una
causa laddove
possibile
sono enfatizzate sia la
descrizione dei sintomi
sia la loro
classificazione, ma
nessuna condizione
psichiatrica ha una
unica causa specifica
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
Diagnosi in psichiatria
Diagnosi in medicina
Diagnosi
• Connotazione degli stati mentali e
comportamentali descritti e classificati
come disorders
103
per migliorare l’attendibilità?
• si tolgono dalle descrizioni dei sintomi e dei disturbi
tutti gli assunti rispetto a processi e cause nascoste
– ad esempio, danno cerebrale minimo o processi
psicodinamici inconsci
• le descrizioni dei sintomi sono più fondate
sull’osservazione
– si può cogliere la loro presenza o assenza direttamente
grazie all’osservazione
– questo non implica assunti teorici di cui non si è certi
– in alcuni casi ci si basa su assunti espliciti causali
• psicosi dovuta a un substance misuse
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
104
diagnosi
psicologica
diagnosi
psichiatrica
si attribuisce un
significato al
sintomo/segno
si privilegia una logica
descrittiva di matrice
neokraepeliniana
diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang
105
Diagnosi psicologica vs. diagnosi
psichiatrica T/26
La ricerca di una integrazione
Il fatto che si parli sempre di disturbo mentale e/o di sofferenza della
persona o di struttura induce a ritenere che a termini simili siano sottesi
contenuti identici
PERCHÉ CI SI CONFONDE
Diagnosi T/2
107
il ricorso ai medesimi termini non implica gli stessi nessi causali
diagnosi
ragionamento
clinico
clinica
funzionamento
struttura
Diagnosi T/2
108
diverso
• Dati rilevati
• sintomi, segni e
sindrome
• costrutti
• malattia mentale
vs sofferenza
individuale
• ateoreticità
• livello
descrittivo vs
impiego di
modelli della
mente
=
• Ragionamento
clinico
Diagnosi T/2
Cosa confonde
• struttura
109
struttura
indica l’insieme
complessivo delle
disposizioni psichiche che
comprendono tutto ciò
che avviene regolarmente
e ripetutamente
nell’esperienza e nel
comportamento
dell’individuo (sia a livello
conscio, sia al di fuori
della coscienza).
Diagnosi T/2
110
osservabilità
descrizione
non rigidità
velocità di cambiamento
osservabilità
descrizione
le strutture psichiche non
sono direttamente
osservabili
una descrizione della
struttura di personalità è
sempre incompleta e
provvisoria
si rilevano in situazioni
concrete ed attuali, da cui
si inferiscono
retrospettivamente le
caratteristiche persistenti
della struttura
si deve tenere conto
anche aspetti dinamici ed
evolutivi
Diagnosi T/2
112
velocità del
cambiamento
non rigidità
si sviluppa lungo tutto
l’arco della vita
la velocità del processo
di cambiamento è
bassa
si modifica attraverso
l’integrazione di nuove
informazioni
prevale l’impressione
di costanza
ristabilisce ogni volta
una costanza, finché
l’integrazione di nuove
informazioni non
induce ulteriori
cambiamenti
Diagnosi T/2
113
concetto psicoanalitico di struttura
• l’Io e l’Es (Freud,
1923a)
• Nuova serie di
lezioni (Freud, 1933)
modello strutturale
topografico
struttura del
carattere
• tipologie di
comportamenti
attribuiti al
“carattere”
• Abraham, 1925
• Hartmann, 1960
• Bellak & Hurvich,
1969
struttura dell’Io
Diagnosi T/2
114
concetto psicoanalitico di struttura
• La struttura forma la base dello
stile individuale e persistente di
una persona, attraverso il quale
il singolo ristabilisce
continuamente l’equilibrio
intrapsichico e interpersonale
• Shapiro, 1965 tr. it.
struttura delle
relazioni oggettuali
• rappresentazioni di sé e degli
oggetti interni
• Kernberg, 1980 tr. it.
• Clarkin et al., 2004
• Kernberg, 1976, 1977, 1980,
1984
disturbi di
personalità
stile di personalità
Diagnosi T/2
115
struttura in psicologia dello sviluppo
• attività innata del bambino
nella ricerca dell’oggetto
• precoci sviluppi nella
competenza di coinvolgere
i caregiver adulti in
interazioni sociali
mentalizzazione e
funzione autoriflessiva
• Stern, 1985
• Fonagy et al., 2002
sviluppo del Sè
Infant research
Diagnosi T/2
116
OPD2
la struttura si riferisce
alla vulnerabilità della
personalità, alla
predisposizione ad
ammalarsi e alla
capacità di elaborare i
conflitti interni e gli
eventi stressanti esterni
Il “materiale clinico” da
esaminare comprende i
seguenti elementi:
rapporti interpersonali ed esperienze di
vita che il paziente riferisce o sono
riportate dal paziente
capacità strutturali che emergono nella
relazione diagnostica
il vissuto del clinico
la valutazione che il paziente fa di sè e sul
proprio comportamento, adeguatamente
stimolato o spontaneamente
Diagnosi T/2
117
abilità
cognitive
capacità di
regolazione
capacità
emotiva
capacità di
creare
legami
emotivi
• percezione di sé e dell’oggetto
• in rapporto al sé e alle relazioni
• capacità di capire sé stesso e gli altri
• con altri significativi nelle relazioni
reali e a livello intrapsichico
Diagnosi T/2
118
119
Malattia mentale T/9
malattia mentale
M.Lang
Necessità di definire i costrutti: manca una
operazionalizzazione consensuale e questo è
uno dei problemi dei modelli classificatori
120
malattia mentale M.Lang
malattia
malattia mentale
modelli della mente
riconoscimento dello star male
decisione di rivolgersi all’esperto
reazione dei familiari
121
malattia mentale M.Lang
122
malattia mentale M.Lang
malattia
• In medicina non esiste concetto di importanza altrettanto
fondamentale quanto quello di malattia. Ciascuno, medico o
profano, usa le parole nella convinzione che il loro significato sia
assolutamente evidente e non ambiguo. Forse si riflette poco sulle
parole che si usano.. [.....] tutti i problemi originano dalla nostra
incapacità a definire con sufficiente chiarezza i loro termini
fondamentali e la peggiore confusione è sempre causata da termini
divenuti talmente familiari da non farci quasi rendere conto che, nel
loro uso, sono impliciti alcuni assunti (R.E. Kendell, 1975, tr. it. p.
15).
123
malattia mentale M.Lang
124
malattia mentale M.Lang
• ... in molti disturbi psichici l’assenza di segni fisici e di
anomalie rilevabili in laboratorio ha reso i disturbi stessi
molto dipendenti da quello che, in una determinata
società, la gente ritiene normale o anormale, da ciò che
considera asociale e, in ultima analisi, da ciò che ritiene
sia malattia. L’interesse per la classificazione psichiatrica
è, inoltre, alimentato dalla commistione di
comportamenti comprensibili e incomprensibili, dalla
frequenza dei sintomi psichiatrici nella popolazione
normale e dalla mancanza di trattamenti specifici che
renderebbero possibile una classificazione ex juvantibus
(N. Sartorious, 1990, p. 1).
125
malattia mentale
M.Lang
Malattia mentale
• La diagnosi di malattia mentale è diversa a
seconda che venga fatta in soggetti adulti o in
soggetti in età evolutiva
126
malattia mentale M.Lang
Problemi di classificazione
In medicina, i sintomi sono i disturbi soggettivi riferiti dal paziente e i segni sono le
alterazioni direttamente osservabili che indicano una “devianza dalla norma”. [....]
In psichiatria i sintomi (disturbi soggettivi riferiti dal paziente) sono le
manifestazioni fenomenologiche dominanti e sono caratterizzati da una assai
maggiore complessità e articolazione e sono la base per l’inquadramento
nosografico e l’identificazione diagnostica [....] Allo stato attuale delle conoscenze
[.....], i “segni” disponibili nelle malattie psichiatriche hanno un peso e una rilevanza
diagnostica assai inferiore a quella dei sintomi. [....] In medicina la classificazione
delle malattie e, quindi, le diagnosi si basano [...] sulla presenza di lesioni e/o di
alterazioni funzionali che interessano i vari organi, apparati o sistemi, nonché sulle
cause che hanno prodotto tali lesioni/alterazioni. Sulla base di questi criteri obiettivi
è possibile l’identificazione e la descrizione precisa di classi e sottoclassi di malattie
con un logico e funzionale rapporto con l’intervento terapeutico.
In psichiatria è mancato per lungo tempo il rapporto tra i sintomi soggettivi, i segni
comportamentali osservabili e il possibile substrato biologico di queste alterazioni
(P. Pancheri, 1995, p. 10).
127
malattia mentale M.Lang
T/18
128
malattia mentale M.Lang
129
malattia mentale/malattia
mentale
sintomatologia
• a meno che la persona non si sia comportata in modo
francamente bizzarro o incongruo, i sintomi sono spesso
▫ imprecisi,
▫ discutibili,
▫ possono essere oggetto di interpretazioni diverse.
130
malattia mentale/malattia
mentale
esordio
• i disturbi psichici hanno un esordio lento,
• sono scatenati da eventi specifici, quali la perdita di
autostima, tristezza, dolore e stress,
• spesso non sono percepiti, perché mascherati da
caratteristiche di personalità insolite o particolari
131
malattia mentale/malattia
mentale
Effetti del disturbo psichico
• il disturbo psichico condiziona
▫
▫
▫
▫
▫
▫
il funzionamento emotivo,
il funzionamento intellettuale e percettivo,
la capacità di giudizio,
le competenze lavorative,
i rapporti interpersonali,
le relazioni familiari.
132
malattia mentale/malattia
mentale
Capacità del singolo di rilevare la
propria sofferenza
• Variabili che incidono:
▫ il sintomo è una verità soggettiva
▫ maggiori capacità di coping o minor sensibilità nel
rilevare il disturbo permettono all’individuo di non
cogliere la presenza del disturbo stesso, che può
essere invece rilevato dalle persone vicine
133
malattia mentale/malattia
mentale
Capacità del singolo di rilevare la
propria sofferenza
• il riconoscimento della malattia può scontrarsi con la
volontà di negarne la presenza:
▫ l’individuo camuffa la comprensione dei disturbi che rileva;
▫ l’individuo non percepisce o attribuisce a quanto percepito un
significato improprio;
• la malattia, come la sofferenza, assume caratteristiche
specifiche in base alla struttura di personalità di
“quell’individuo”, alla sua realtà culturale e sociale, ai suoi
obiettivi ecc.
• gli stessi disturbi nei pazienti possono essere:
▫ egosintonici,
▫ egodistonici.
134
malattia mentale/malattia
mentale
Decisione di rivolgersi all’esperto
• La decisione di rivolgersi all’esperto viene presa
solo dopo che il paziente ha risolto alcuni “nodi
decisionali”:
▫ si è convinto che “la buona volontà” non serva
▫ ritiene che il rischio di essere considerato “matto” è
inferiore alla sofferenza che prova e alla sensazione
di non “farcela”
▫ crede che sia utile parlare di quello che sta capitando
con qualcuno
135
malattia mentale/malattia
mentale
Decisione di rivolgersi all’esperto
• Il paziente si rivolge al tecnico perché:
▫ è persuaso che sia necessario rivolgersi a una persona
competente
• è convinto che una persona più esperta possa
risolvere più velocemente il problema
• ha fatto una diagnosi di disturbo psichico, per cui
cerca l’esperto
• è disperato e privo di risorse
Ruolo dei familiari
137
malattia mentale/malattia
mentale
Riconoscimento del disturbo psichico
da parte dei familiari
▫ il disturbo psichico non viene prontamente
individuato
▫ compare una sensazione di ansia dovuta
all’impressione che ci sia qualcosa “che non sta
andando per il verso giusto”
▫ si cerca un “capro espiatorio”. Diventano “capro
espiatorio” le persone che facilitano fantasie di
ereditarietà e/o sono ritenute complici nell’aver
creato la situazione problematica.
138
malattia mentale/malattia
mentale
Riconoscimento del disturbo psichico
da parte dei familiari
• l’individuazione del capro espiatorio ha la funzione:
▫ di ridurre il sentimento di colpa rabbiosa
▫ di allontanare il drammatico sospetto di essere in qualche modo
coinvolto nel problema
• si instaura una fase in cui si alternano ambivalenza e negazione
• segue un periodo di frustrazione e rabbia, nel corso del quale il
congiunto si chiede: “cosa ho fatto di sbagliato con lui?”
• compaiono paura dello stigma, sensazioni di colpa e vergogna unite
al timore che il problema sia psichico
139
malattia mentale/malattia
mentale
Riconoscimento del disturbo psichico
da parte dei familiari
• quando il familiare si rende conto che il disturbo è psichico, cambiano
ruoli e funzioni
• il cambiamento di solito è finalizzato a vicariare le funzioni svolte dal
membro della famiglia che si è ammalato e a ridurre la tensione tra i
membri della famiglia che il paziente ritiene colpevoli del suo malessere e
il paziente stesso
• si affronta lo stress di prendersi cura del paziente e si accetta il disturbo
psichico con le sue conseguenze nella realtà sociale (M.E. Raymond et al.,
1975)
140
malattia mentale/malattia
mentale
Ostacoli che incontrano i familiari nel
riconoscere il disturbo
• Se i familiari hanno a loro volta un disturbo psichico:
• intenso sconforto
▫ “non ci si salva, in questa famiglia siamo tutti malati”,
• condanna a vita
▫ “siamo una famiglia maledetta”,
• tentativi di razionalizzazione
▫ “è una malattia genetica: la nonna è morta in ospedale psichiatrico. É un
disturbo ereditario”
• utilizzo della propria esperienza per comprendere cosa stia succedendo
al congiunto;
141
malattia mentale/malattia
mentale
Ostacoli che incontrano i familiari nel
riconoscere il disturbo
• la malattia del figlio o del partner urta contro la rappresentazione che
hanno di sé, ponendoli in grave difficoltà;
• hanno uno stereotipo di famiglia sana e felice, messo in crisi dal
disturbo psichico;
• percepiscano la sofferenza dell’altro come molto simile a quanto da loro
provato in altri momenti della loro vita.
▫ dato che hanno superato “quel” periodo, provano sensazioni di
rabbia impotente perché il congiunto non riesce a farlo.
142
malattia mentale/malattia
mentale
Ostacoli che incontrano i familiari nel
riconoscere il disturbo
• preoccupazione per il proprio stato di salute
▫ “forse sono anch’io malato”
• presenza di un senso di responsabilità colpevole
con il timore di essere in qualche modo implicato
nella comparsa del fenomeno
▫ “si è ammalato a causa mia”
143
malattia mentale/malattia
mentale
Perché il familiare … se ne va …
• la sofferenza presente nel rapporto è tale che è prioritario riuscire a
ridurla, non importa in quale modo
• è stata fatta una diagnosi di irrecuperabilità al paziente e il familiare
cerca solo di salvarsi, perché non vede “vie d’uscita”
• la situazione è esasperante, per cui non si vede l’ora che tutto finisca,
non importa in quale modo
• esiste un cattivo rapporto tra le due persone
Quando si ha a che fare con informazioni
limitate, nel tentativo di creare ordine e
coerenza si usano modelli. Un modello può
spiegare un insieme di fatti o di punti di vista e,
di conseguenza, aumentare la comprensione
(Tyrer et al., 1987, pag. 2).
modelli
• sono storicamente datati
• sono correlati con le ideologie psicologica e
psichiatrica in auge in “quel” periodo storico
che risentono di
– fattori politici
– fattori economici
– scoperte scientifiche
Storicamente
datati
Risentono
della ideologia
psicologica e
psichiatrica di
quegli anni
Fondamentali i
fattori politi,
economici e le
scoperte
scientifiche
scelta di un modello
di disturbo psichico
se è fatta a priori
se è mantenuta
nonostante
l’evidenza scientifica
ricerche epidemiologiche, studi
sulla familiarità dei disturbi
psichici eccetera dimostrano che
alcuni modelli sono di maggior
ausilio rispetto ad altri nella
comprensione/trattamento di
alcuni disturbi
diventa
ideologica
definizione di
disturbo
psichico
criteri in base
ai quali un
sintomo o un
disagio è
attribuito (o
non
attribuito) a
uno stato
morboso
lrelazione con
la persona
che ne è
affetta
modalità di
indagine
modello medico
approccio psicodinamico
• processi mentali inconsci e conflitti
modello cognitivo
• pensieri disadattivi e credenze rispetto a sé, agli altri, al
mondo e al futuro
modello comportamentale
• storia di apprendimento della persona, contingenze
ambientali di risposta e inferenze rispetto a stimolo-risposta
modello biologico
• connessioni causali tra una condizione psicopatologica e le
sue determinanti
modelli di psicopatologia
natura
delle
ipotesi del
clinico
modelli di psicoterapia
Assessment: modelli T-6 M. Lang
152
• malessere
• disturbo
indagine e raccolta
dati
• evoluzione
del disturbo
• metodo
• ragionamento
clinico
organizzazione dei dati
secondo modelli di
assessment diversi
richiesta del paziente
T/3
Assessment: modelli T-6 M. Lang
153
information
gathering
model
processo
diagnostico
therapeutic model
of assessment
therapeutic
specific
formulation
T/ 8
154
Information Gathering Model (K. Menninger)
Therapeutic Model (S.E. Finn)
Therapeutic Specific Formulation (M.J. Peebles-Kleiger)
Processo diagnostico (S. Orefice)
Assessment: modelli T-6 M. Lang
155
Information
Gathering
• Evoluzione del
modello medico e
della psichiatria di
inizio '900
Therapeutic Model
• Evoluzione del
pensiero di C.
Fischer (approccio
umanisticoesistenziale)
Assessment: modelli T-6 M. Lang
Therapeutic Specific
Formulation
• Si sviluppa nel
contesto della
Menninger Clinic
• si rifa al concetto
di diagnosi
psicologica
(Shevrin e
Shectman, Pruyser,
Allen e altri)
156
raccolta dati
oggettivi
raccolta dati
soggettivi
multimethod
assessment
Assessment: modelli T-6 M. Lang
restituzione dei
dati
157
p.
97,178,
185
INFORMATION GATHERING MODEL (K.
MENNINGER)
Assessment: modelli T-6 M. Lang
158
si basa su una logica intuitiva
finalizzato alla raccolta di informazioni
non presta particolare attenzione agli
aspetti della interazione
non prevede momenti specifici di
restituzione al paziente delle
informazioni
Assessment: modelli T-6 M. Lang
159
Information Gathering
Model
Menninger
McWilliams
Horowitz
Assessment: modelli T-6 M. Lang
160
THERAPEUTIC MODEL (S.E. FINN)
Assessment: modelli T-6 M. Lang
161
si propone come un processo
modificatorio
prevede la comunicazione e la
discussione con il paziente (“feedback”)
di quanto emerso nel corso della
valutazione
centrale il modo in cui il clinico si
relaziona con il paziente
Assessment: modelli T-6 M. Lang
162
sviluppo e
mantenimento
di positive
relazioni di
lavoro
(Hilsenroth et
al, 2004, 2010)
Miglioramento
dello
strutturarsi e
del
mantenimento
dell'alleanza
terapeutica
(Ackerman et
al, 2000;
Hilsenroth et al,
2002; Rumpold
et al, 2005)
• * interventi che
• esplorano le emozioni negative,
• permettono al paziente di aprirsi su questioni
salienti,
• evidenziano temi relazionali ricorrenti,
• chiariscono le fonti di sofferenza
• indagare attivamente le emozioni
che insorgono e le caratteristiche
della sofferenza del paziente
Assessment: modelli T-6 M. Lang
163
THERAPEUTIC SPECIFIC FORMULATION
(PEEBLES-KLEIGER, 2002)
Assessment: modelli T-6 M. Lang
164
superamento dell’Information Gathering
Model
modello di assessment di ultima
generazione
indagare gli aspetti che possono essere
rilevanti per la formulazione di
un'indicazione al trattamento
Assessment: modelli T-6 M. Lang
165
Therapeutic
Specific
Formualtion
Information
Gathering
Forniscono poche informazioni rilevanti per la pianificazione della psicoterapia
poiché tralasciano alcuni aspetti specifici, come le capacità del paziente di accettare aiuto, gli obiettivi da privilegiare nel trattamento e la scelta delle modalità terapeutiche
Assessment: modelli T-6 M. Lang
166
PROCESSO DIAGNOSTICO
Assessment: modelli T-6 M. Lang
167
Processo diagnostico: excursus
T/7 + integrazione (T/8)
168
l’iter che il clinico percorre insieme al paziente, allo
scopo di rilevare e circoscrivere l'ampiezza e l'entità
del/dei disturbi lamentati, attribuire loro un significato
e individuare le possibili strategie di cui avvalersi per
ridurre e modificare, laddove possibile, la causa che ha
provocato la sofferenza che lui e/o i familiari
lamentano
[Balestri, Orefice, Pandolfi, 1996]
T/7 e 8
Assessment: modelli T-6 M. Lang
169
Processo diagnostico
organizzatore
posicopatologico
alleanza
diagnostica
diagnosi
testing vs
assessment
multimethod
assessment
uso di test per la
valutazione
valutazione
globale del
paziente
testing
assessment
171
integrazione dei dati longitudinali
(storia clinica del paziente) e dati
trasversali (somministrazione dei
test)
Comprensione
diagnostica del
paziente
Appelbaum, 1972
processo diagnostico T-8 M.Lang
172
TEST
(Gottfredson,
2009, p. 187)
sono strumenti standardizzati di esempi di
comportamenti provocati (of instigating samples)
che, se adeguatamente quantificati e interpretati,
rilevano differenze individuali nei tratti latenti
(abilità) […] che vogliamo misurare.
[…] il test deve solo mettere in moto l’abilità in
modo da produrre risposte osservabili e
quantificabili […] (i test) devono provocare un
fenomeno che non si vede in modo che questo si
sveli attraverso i suoi effetti sul comportamento. Il
test deve mettere il costrutto ipotetico in atto in
modo da provocare esiti osservabili.
173
testing
approccio prevalentemente dataoriented
i test sono impiegati per ottenere dati
fondamentali gli aspetti tecnici dei test
e l’operazionalizzazione del costrutto
che lo strumento dice di misurare
174
testing
consiste in una raccolta di dati in cui i
comportamenti di un individuo sono
presi come campione e osservati in
maniera sistematica in un ambiente
standardizzato
prodotto finale consiste spesso in una
serie di descrizioni di tratti/abilità che
poco si legano al contesto globale della
persona e ai problemi specifici che si
trova ad affrontare
175
assessment
processo complesso di problem-solving che di solito
inizia con il testing psicologico
Obiettivo: comprendere il paziente e il suo mondo di
significati e spiegare come è nato e come si mantiene il
problema che il paziente presenta
l'individuo è valutato in una situazione-problema e le
informazioni ricavate dall'assessment servono alla
risoluzione del problema
i test rappresentano uno dei possibili modi di
raccogliere informazioni e i punteggi ai test strumenti
per generare ipotesi
il clinico che conduce un assessment psicologico usa i
dati in una prospettiva più ampia che include processi
decisionali e di problem- solving
176
test
performancebased
colloqui e
interviste
semistrutturate
raccolta
dati biopsicosociali
strumenti diagnostici
self-report
e inventari
test
cognitivi
177
.. antecedenti ….
• malattia
mentale
• sintomo, segno,
sindrome
diagnosi
• psichiatrica
• psicologica
malattia
T/7
• testing
• assessment
valutazione
processo diagnostico T-8 M.Lang
178
Le caratteristiche del
processo diagnostico
processo diagnostico T-8 M.Lang
179
1. Processualità
2. Sospensione del giudizio da parte del clinico e del
paziente
3. Collaborazione tra paziente e clinico
4. Non prevede scelte a priori riguardo alle modalità di
indagine della psicopatologia
5. Fornire una risposta «su misura»
processo diagnostico T-8 M.Lang
180
1. PROCESSUALITÀ
processo diagnostico T-8 M.Lang
181
✔ La diagnosi non è
un'entità stabile
✔ È contraddistinta da una
propria processualità
✔ Può cambiare nel
tempo
✔ Può essere oggetto di
evoluzioni e di
involuzioni
diagnosi come
categoria
Diagnosi come
funzionamento (ad
esempio emozioni
che cambiano nel
corso del colloquio)
T/3, 15, 16
processo diagnostico T-8 M.Lang
182
Per il clinico
È un percorso emotivo-cognitivo
che corrisponde a una progressiva
definizione e selezione degli
elementi raccolti a fini
diagnostici
Per il paziente
È il processo che permette di
uscire dall'idea di un affidamento
magico e di partecipare,
condividere e contribuire al suo
lavoro clinico come esperto di sé
processo diagnostico T-8 M.Lang
183
2. SOSPENSIONE DEL GIUDIZIO DA
PARTE DEL CLINICO E DEL PAZIENTE
processo diagnostico T-8 M.Lang
184
Se il giudizio è sospeso
….
----- le ipotesi, i
convincimenti e le
vicissitudini emotive
che contraddistinguono
singoli momenti
assumono significati
che nel corso del
processo diagnostico
possono essere rivisti e
alla fine comporre un
quadro diverso da
quello inizialmente
ipotizzato
processo diagnostico T-8 M.Lang
185
3. COLLABORAZIONE TRA CLINICO E
PAZIENTE
processo diagnostico T-8 M.Lang
186
Entrambi hanno
competenze
specifiche
Il clinico indaga la
presenza di
connessioni
processo diagnostico T-8 M.Lang
Le connessioni
possono essere già
note al paziente
oppure se ne
rende conto in
quel momento
187
4. ASSENZA DI SCELTE A PRIORI PER
INDAGARE LA PSICOPATOLOGIA
processo diagnostico T-8 M.Lang
188
Riduzione della
centralità della
classificazione ND
sintomi,
segni e
sindromi
modello
sociale
indagine della
psicopatologia
modello
psicodinamico
processo diagnostico T-8 M.Lang
modello
cognitivo
Modelli della mente
Rischio di applicarli
a priori
189
colloqui
Test
Raccolta
dati biopsicosociali
Individuare le
cause più
probabili del
funzionamento
psicopatologico
del paziente
processo diagnostico T-8 M.Lang
190
5. RISPOSTA «SU MISURA»
processo diagnostico T-8 M.Lang
191
NO indicazione o controindicazione
aprioristica al trattamento
MA individuazione di quelle
modalità di funzionamento che
risultano disfunzionali e non
economiche per il paziente in quel
determinato momento della sua
vita
processo diagnostico T-8 M.Lang
192
funzionamento
disfunzionale
trattamento
«ottimale»
organizzatore
patologico
processo diagnostico T-8 M.Lang
193
MULTIMETHOD ASSESSMENT
processo diagnostico T-8 M.Lang
194
strumenti
differenti
multimethod
assessment
integrazione
dei risultati
processo diagnostico T-8 M.Lang
195
colloquio/i
colloqui con i familiari
raccolta dati bio-psico-sociale
test di intelligenza
test performance-based
test di funzioni specifiche
self-report
processo diagnostico T-8 M.Lang
196
dati soggettivi
• descrizione di
esperienze
• attribuzioni di
significato
• emozioni primarie e
secondarie associate
alle esperienze vissute
dati oggettivi
processo diagnostico T-8 M.Lang
197
• Sequenzialità e
processualità
MODALITÀ
RICOSTRUTTIVE
•
MECCANISMI DELLA
MEMORIA
PROCEDURALE
• Contenuto delle
proprie esperienze
personali ed
emozioni di fondo
associate
RECUPERO
processo diagnostico T-8 M.Lang
198
Nel fornire le risposte ai test, il paziente accede
al complesso e articolato bagaglio di
“percezioni, schemi, classificazioni, schemi
cognitivo-emotivi e rappresentazioni interne”
che caratterizzano la sua organizzazione
psicopatologica
[Kubiszyn et al, 2000, p. 120]
Dati che si valutano ….
dati quantitativi
contenuto delle risposte date dal paziente
scambi verbali con l’esaminatore
reazioni del paziente al proprio modo di
eseguire la prova
comportamento del paziente nella situazione
testologica
processo diagnostico T-8 M.Lang
200
COLLOQUIO
processo diagnostico T-8 M.Lang
201
Il colloquio iniziale è una situazione conoscitiva
unica, specifica ed irripetibile
permette di rilevare come il paziente si
relaziona con un altro essere umano e
quali siano le emozioni di base che orientano
la sua possibilità/impossibilità di entrare in
contatto con un altro
processo diagnostico T-8 M.Lang
202
guidato dalla psicopatologia
il colloquio di
assessment NON è
guidato dal modello
della mente del
clinico, ma dalla
psicopatologia del
paziente
processo diagnostico T-8 M.Lang
non guidato dalle tecniche
i pazienti rispondono
al primo incontro in
modo diverso a
seconda della loro
storia e delle
caratteristiche della
loro psicopatologia
203
timori, vergogna e
rabbia legate alle
proprie difficoltà e
reticenza a
chiedere supporto
forti emozioni
paziente
al primo
incontro
desiderio di
trovare una
persona
competente,
autorevole e
capace di fornire
un'indicazione
decisiva
aspettative di aiuto
processo diagnostico T-8 M.Lang
204
➢ comportamenti simili
da un punto di vista
osservativo possono
essere determinati da
cause diverse
➢ le modalità con cui il
paziente racconta di sé,
delle sue difficoltà e
capacità sono un indizio
di come affronterà il
processo diagnostico e la
relazione con l' esperto
processo diagnostico T-8 M.Lang
205
Livello
secondario
Livello
primario
COLLOQUIO
processo diagnostico T-8 M.Lang
206
Livello
costituito dalle
primario chiavi di ingresso
per la
comprensione della
psicopatologia
queste
informazioni sono
indicatori iniziali
della capacità/incapacità del
paziente di entrare in relazione
con un altro essere umano
della possibilità di costruire
un'alleanza di lavoro
processo diagnostico T-8 M.Lang
207
Livello
costituito dalle
primario chiavi di ingresso
per la
comprensione della
psicopatologia
queste
informazioni sono
indicatori iniziali
della capacità/incapacità del
paziente di entrare in relazione
con un altro essere umano
della possibilità di costruire
un'alleanza di lavoro
processo diagnostico T-8 M.Lang
208
Livello
secondario
costituito dai dati e dalle informazioni
che il paziente sottopone all'attenzione
del clinico
i dati forniscono informazioni su come il
paziente percepisce se stesso e il
proprio malessere, le sue difficoltà
rispetto al disturbo e la possibilità di un
aiuto.
processo diagnostico T-8 M.Lang
209
ALLEANZA DIAGNOSTICA
T/10
processo diagnostico T-8 M.Lang
210
Partnership diagnostica
in cui il paziente è
completamente
impegnato in una autodiagnosi con l'aiuto di un
determinato esperto
comprensione del
paziente
assenza di
intenzione
modificatoria
collaborazione
Partnership diagnostica
processo diagnostico T-8 M.Lang
Pruyser, 1979
211
CHIAVI DI INGRESSO PER LA
COMPRENSIONE DELLA
PSICOPATOLOGIA
processo diagnostico T-8 M.Lang
212
pseudo
alleanza
problemi di
alleanza
sfiducia e
diffidenza
riguarda il
clinico
pregiudizio
della
fiducia
affidamento
magico
processo diagnostico T-8 M.Lang
213
Pazienti: suddivisione
COSA SI CERCA …..
processo diagnostico T-8 M.Lang
215
"capire come il paziente si è ammalato e quanto è
ammalato, perché si è ammalato e a cosa gli serve la
malattia» (Menninger et al., 1963, p. 7)
affetti ed emozioni
penose
comportamenti
disfunzionali
organizzatore
psicopatologico
parziale
compromissione di
alcune competenze
processo diagnostico T-8 M.Lang
216
ricerca attiva e condivisa con il paziente
dell’organizzatore psicopatologico
difficoltà nell’individuare l’organizzatore e
rischio di rilevare fenomeni secondari
indizio e traccia per la sua individuazione il
clima emotivo che si crea nel corso del
processo diagnostico
processo diagnostico T-8 M.Lang
217
RESTITUZIONE
processo diagnostico T-8 M.Lang
218
Chiavi di ingresso della psicopatologia
Dati emersi dal funzionamento
del paziente considerato in una
dimensione trasversale
restituzione
Dati emersi dalla storia del paziente
considerata nella sua dimensione
longitudinale
processo diagnostico T-8 M.Lang
219
Finalità di una restituzione
favorire una significativa
diminuzione del malessere
migliorare la percezione di
sè
aumentare la fiducia nel
trattamento
incrementare le emozioni
positive del soggetto
Allen et al, 2003; Nolm-Denoma et al, 2008;
Ward, 2008; Poston e Hanson, 2010
processo diagnostico T-8 M.Lang
220
capacità del
clinico
capacità del
paziente di
usare ciò
che gli è
stato detto
andamento
dell'alleanza
processo diagnostico T-8 M.Lang
221
valutazione ipotesi
etiopatogenetiche su
organizzatore psicopatologico
possibilità di
modificare le
ipotesi in
base ai nuovi
dati
recupero di
una
prospettiva
alternativa
processo diagnostico T-8 M.Lang
pz può considerare
dati diversi da quelli
generalmente usati
per mantenere i
propri assunti
disfunzionali
222
restituzioni di
tipo
ricostruttivo
• forniscono al paziente una lettura
integrata delle vicende affettive e
relazionali della sua vita ed i relativi nessi
restituzioni
mirate e
parziali
• centrate su un aspetto specifico che si
decide di mettere in evidenza perché
decisivo per il proseguimento della
restituzione o per l'instaurarsi di
un'alleanza di lavoro
restituzioni
focali
• individuazione di un elemento
significativo e determinante, probabile
chiave di volta nell'esistenza del paziente
processo diagnostico T-8 M.Lang
223
indicazione
restituzione
ci si può limitare a una
pura e semplice
indicazione/controindi
cazione di trattamento
intervento
scegliere di fermarsi a
una restituzione in
quanto tale, senza
alcun intento
modificatorio
processo diagnostico T-8 M.Lang
si può scegliere una
restituzioneintervento, che
permette di lavorare
subito per ottenere
delle modificazioni
224
Materiale T/19
225
cosa si seleziona
come si seleziona
cosa si chiede al paziente di elaborare
come lo si ingaggia nel processo diagnostico
Materiale T/19
226
ripetizioni
sequenze
emozioni
discontinuità
Materiale T/19
spontaneità
peculiarità
227
RIPETIZIONI
Materiale T/19
228
di frasi, di
tematiche, di
comportamenti,
di sequenze, di
manierismi, di
emozioni
Materiale T/19
ripetizioni
Ripetizioni
ripetizioni
segnalano
l'importanza del
materiale
quanto più
sono numerose
quanto
maggiore è
l'attenzione che
deve essere loro
dedicata
229
SEQUENZA
Materiale T/19
230
un valore
comunicativo
particolare nella
clinica (Arlow,
1979)
Materiale T/19
sequenza
sequenza
sequenza
elaborazione
mentale si
organizza
attraverso
networks
associativi
di
comportamenti,
di argomenti, di
argomenti
seguiti da
comportamenti
o di emozioni
seguite da
comportamenti
231
sequenza
sequenza
una sequenza a
ipotizzare che
esistano
connessioni
significative nei
network associativi
della persona tra
boxcars di
comportamento, di
argomento o di
emozione
Materiale T/19
Si presta attenzione
ai pattern di
sequenza perché
presentano indizi
relativi agli
atteggiamenti, al
contesto e al
significato
232
EMOZIONI
Materiale T/19
233
può segnalare
l'importanza
del materiale,
anche se il
paziente non è
così cosciente
Materiale T/19
emozioni
poiché la
risposta è
automatica,
tende a essere
involontaria e
di conseguenza
al di fuori del
controllo
emozioni
emozioni
emozioni
risposta
automatica e
viscerale al
materiale a
disposizione
indizi emotivi
possono anche
essere
fuorvianti, ma
sono degli
importanti
indicatori
234
emozioni intense
emozioni quasi
impercettibili
Materiale T/19
235
EMOZIONI INTENSE
Materiale T/19
236
che cosa ha scatenato l'emozione
di quale emozione si tratta
se il paziente sia in grado
di regolare l'emozione
paziente
ed
emozione
di quanto aiuto esterno ha bisogno
di che genere di aiuto ha bisogno
Materiale T/19
237
Siegel, 1999
Fosha, Siegel, Solomon, 2009
Fosha, 2000
DISREGOLAZIONE EMOTIVA
Materiale T/19
238
valutare come/se il
paziente regola
l’emozione molto
intensa
elementi
critici
individuare dove e
quando perde il punto
di equilibrio tra
sensazione e pensiero
(tra rivivere e
raccontare)
riuscire a ristabilire
l’equilibrio attraverso
alcune manovre
tecniche
Materiale T/19
239
migliora il
livello di
coscienza del
paziente
emozione
intensa
momento di connessione
con il clinico e di autenticità
Materiale T/19
240
emozione
intensa
distrugge l’alleanza
diventa
momentaneamente
impossibile
si crea una
situazione
fastidiosa di
iperstimolazion
e
elaborazione mentale
Materiale T/19
241
fino a che punto si
deve abbassare il tono
emotivo per
recuperare un
funzionamento
mentale adeguato
da
valutare
quale aiuto esterno è
necessario
processo
diagnostico
che tipo di aiuto
esterno è necessario
Materiale T/19
242
regolazione
disregolazione
Materiale T/19
243
trovare una
sintonia con il
paziente
comunicare
quello che si
nota
regolazione
emotiva
invitare il
paziente a
utilizzare per
migliorare
l’alleanza
fornire
informazioni
necessarie
Materiale T/19
244
disregolazione
interventi
comportamentali
• ho bisogno che lei abbassi il
tono della sua voce e parli
anche più lentamente
perchè ho necessità di
capire che cosa sta dicendo
in modo da rendermi conto
di quanto sia importante,
ma non riesco a farlo se il
tono è così alto
Materiale T/19
245
disregolazione
interventi
comportamentali
se non può smettere di
urlare, dobbiamo fermarci
per un momento.
Continuare a urlare in
questo modo fa solo sentire
peggio e non meglio
Materiale T/19
246
disregolazione
interventi
comportamentali
dobbiamo prendere una
distanza da questa rabbia in
modo da avere un appiglio su
quello che sta capitando.
Le chiederei di prenderci
cinque minuti di pausa
adesso. Lei va in sala di attesa
e vediamo se creare uno
spazio per respirare può
aiutare entrambi a pensare
più chiaramente in modo che
io possa sentire meglio quello
che mi sta dicendo
Materiale T/19
247
• paziente perde il controllo e
non è in grado di
rispondere a qualsiasi
direttiva comportamentale
• il piano di emergenza
dipende dal contesto in cui
la persona lavora
– chiamare qualcuno in aiuto
– dire alla segretaria di
chiamare la guardia medica
– fare intervenire lo psichiatra
– bussare alla porta del collega
Materiale T/19
248
che cosa
ha
scatenato
le emozioni
Materiale T/19
focalizzarsi su
cosa ha
scatenato
l'emozione
focalizzarsi sul
tipo di
emozione che
si è scatenata
il fattore
scatenante
non è sempre
evidente
non presumere
sempre di
sapere che
cosa sia
249
non
presumere
in base a
quello che
il paziente
sta
facendo
l'emozione
che
percepisce
esempio del pianto che può essere sia
manifestazione di rabbia, di vergogna,
di sollievo, di impotenza, di gioia .....
la rabbia che fa urlare può mascherare
colpa o vergogna
un improvviso mutismo può segnalare
un sovrapporsi di emozioni di diverse
Materiale T/19
250
per
sapere
• si è molto agitato
adesso.
• che cosa ha
scatenato queste
emozioni?
non sa
non
riesce
Materiale T/19
• importanza della
sequenza
• formulare ipotesi
251
è importante che il clinico
registri la sequenza di
parole e le interazioni
avvenute prima dello
scoppio
non sa che
cosa ha
scatenato
le emozioni
la sequenza ha una
importanza fondamentale.
Spesso il paziente è troppo
allagato dalle emozioni per
rimanere aderente alla
sequenza
si può riproporre al
paziente la sequenza e
vedere se questa gli
fornisce un qualche indizio
per recuperare la
sensazione
Materiale T/19
252
Processualità nella raccolta delle
informazioni
chiedere al paziente che
cosa sta provando
le lacrime che cosa
tentavano di dirci?
ho sentito che stava urlando e
quanto forte dovevano essere le
emozioni ma non sono sicura di
quali fossero le emozioni presenti
nell'urlare
Se il paziente non sa
• proporre diverse soluzioni
(non limitarsi a uno o due)
facendo vedere che il fatto di
non conoscere la risposta non
crea problema
• "Anch'io non ho idea. Le
persone piangono per motivi
molto diversi. Alcune volte si
sentono tristi, altre volte si
sentono arrabbiate, altre volte
per sollievo. Non so che cosa
le sia accaduto in questo
momento. Lei che cosa ne
pensa?"
Materiale T/19
253
Processualità nella raccolta delle
informazioni
Livello 1
• "questo le è in qualche modo
familiare? ci sono stati altri
momenti in cui si è sentita
inondata dalle sensazioni come in
questo momento? In quali
momenti? Me li racconta?"
• prestare estrema attenzione alle
analogie che possono fornire
indizi per l'emozione, il fattore
scatenante o il significatoLivello 2
Materiale T/19
254
Livello 2
• il paziente non ricorda che questo gli
sia già accaduto
• il paziente non ha idea di come sia
possibile etichettare l'emozione
• si può chiedergli se la sensazione di
non riuscire a mettere in parole le sue
emozioni gli sia familiare e se è in
grado di fare qualche esempio
• questo permette di avere informazioni
rispetto al modo in cui il paziente lotta
con il proprio mondo emotivo
Materiale T/19
255
Livello 3
• rilevare la ricchezza e il potere del
momento emotivo
• trasmettere fiducia in merito al fatto
che quello che oggi sembra confusivo
acquisterà un significato che
recupereremo insieme
• questa modalità di etichettare il
lavoro come importante
• riduce la sfiducia
• fornisce un modello di lavoro come
équipe
Materiale T/19
256
sottolineare l'importanza del
momento
guardare insieme a lui per possibili
indizi dei fattori che hanno
scatenato l'emozione
non riesce
a
ricostruire
«sono emozioni molto forti. Se hai
una traccia di queste sensazioni di
nuovo mentre stiamo parlando,
fammelo sapere. Possiamo
fermarci, lasciare che la situazione
diventi più calma e cercare di
immaginare/ trovare insieme che
cosa capita che li scatena»
si può anche indagare la natura
dell'emozione stessa
Materiale T/19
257
EMOZIONI QUASI IMPERCETTIBILI
Materiale T/19
258
caratteristiche
• cambiamenti fisici minimi come, ad
esempio, una tensione lieve al muscolo
della mascella, cambiare posizione sulla
sedia, contrarre gli occhi, muovere il
piede, distogliere momentaneamente lo
sguardo ecc.
cosa osservare
• tutti questi movimenti/cambiamenti
possono essere indizi importanti
Materiale T/19
259
che cosa ha scatenato l'emozione
di quale emozione si tratta
se il paziente sia in grado
di regolare l'emozione
paziente
ed
emozione
di quanto aiuto esterno ha bisogno
di che genere di aiuto ha bisogno
Materiale T/19
260
quale intervento
aumenta la coscienza
del paziente rispetto
ai suoi stati emotivi
emozione
come migliorare il
suo livello di
coscienza
Materiale T/19
rilevare in
quali
momenti si
verificano
261
rilevare in
quali
momenti si
verificano
• "è capitato qualcosa proprio adesso.
sembra che un'espressione che sia
comparsa sul suo volto"
• lasciare l'affermazione aperta come se
fossero una domanda implicita e un
invito al tempo stesso
all'autoriflessione
• se il paziente sembra essere perplesso
si può essere più specifici e descrivere
gli indizi corporei che si sono rilevati
• "lei è arrossito, ha distolto lo sguardo
ha smesso di parlare. Se ne è reso
conto?"
Materiale T/19
262
se il paziente non è in grado di
rispondere
• "è possibile che la sua faccia mostri più di
quanto lei si rende conto?"
se il paziente accetta quest'ipotesi, si
possono chiedere altri esempi.
• ha già riscontrato questa discrepanza tra quello
che lui sente e quello che gli altri rilevano?
• avviene in modo occasionale o ripetuto?
• é qualcosa che in qualche modo lo disturba?
Materiale T/19
263
se il paziente riconosce le sue sensazioni
interne, chiedere se queste sensazioni
corrispondono ai segni rilevati dal clinico:
• "che cos'era questa reazione, ha idea di cosa fosse? «
• «sa che cosa era questa sensazione?"
se il paziente è incerto
• "ha una idea di che cosa la sensazione di calore che
ha pervaso la sua faccia stesse cercando di dirle?"
• " che cosa ha provato dopo che ha rivolto lo sguardo
altrove e ha smesso di parlare?"
Materiale T/19
264
se il paziente incontra difficoltà
• "mi sembra che mettere in relazione le
emozioni con quello che il suo corpo sta
facendo non le sia molto familiare"
se il paziente è d'accordo, indagare
• se la sua abilità di individuare le emozioni
cambia a seconda delle situazioni
• se questo in qualche misura l'abbia
preoccupato
Materiale T/19
265
DISCONTINUITÀ O DISCREPANZE
Materiale T/19
266
discontinuità
o
contraddizioni
• fatti che non vanno insieme
• pezzi mancanti nel quadro generale
• utili indizi per capire le origini del disagio
• hanno un nesso con le lievi distorsioni che
si riscontrano nell’esame di realtà
Materiale T/19
267
natura umana
• se ci sono delle
discrepanze si
tende a tralasciare
la parte dei dati
che è incongrua
considerandola
poco importante
tenere a mente
discrepanze
• le discrepanze crea
tensione per cui si
opta per una
strategia di
ipersemplificazione
e di riduzione della
complessità
• facile bypassarle
perché sono ben
inserite nella storia
del paziente
• aspetto sociale a
favore del lasciar
perdere
• TECNICA: scusarsi
per non capire ed
essere lento
Materiale T/19
268
discontinuità
salti logici
discrepanze tra quello che il paziente dice e l’emozione
che manifesta
contraddizioni nel comportamento
contraddizioni tra attitudine e rendimento (isolamento
vs ipersocialità)
presentazioni molto diverse di una medesima
situazione
Materiale T/19
269
Esame di realtà T/20
Definizione
Abilità di percepire le persone e il mondo
come fa la maggior parte delle persone,
senza grandi distorsioni
[Peebles-Kleiger, 2002]
Aspetto
oggettivo
Esame di
realtà è
mediato dai
nostri organi di
senso
costruzione
della realtà
Aspetto
soggettivo
network
associativi
appercezione oggetti
percezione
reti associative
pattern di attività di
gruppi neuronali
• danno luogo a unità funzionali
capaci di rappresentare le nostre
esperienze in forme diverse
(immagini, suoni, parole)
le modalità con cui si
assemblano
particolari attivazioni
neuronali
• determinano la nostra
esperienza della realtà
la comunicazione
nelle relazioni
umane
• si basa sulla
condivisione di
queste
rappresentazioni
Interesse del clinico
come il soggetto
organizza ciò
che gli organi di
senso
percepiscono
l’aspetto testing del
“reality testing”
fattori soggettivi
quello su
cui la
persona
decide di
focalizzarsi
la gestalt
che ricava
dai dati
come
denomina
la gestalt
che ha
ricavato
fattori soggettivi
1. quello che la persona
pensa a proposito
2. le sensazioni fisiche ed
emotive che
contraddistinguono il
momento presente
3. le esperienze del
passato che hanno
inciso
Fattori
soggettivi
che
influenzano
la gestalt
percettiva
finale
cosa sto pensando
cosa sto emotivamente
provando
cosa sto fisicamente
provando
demenze
uso
sostanze
condizioni
febbrili
Danno organico a
livello del sistema
nervoso centrale o
periferico
prolungata
deprivazione
sensoriale
deprivazio
ne
sonno/mal
nutrizione
1.
2.
Grave
menomazione
Menomazione
modesta
3.
Compromissione
lieve
4.
5.
Funzionamento
nella media
Funzionamento
di alto livello
1. Grave menomazione (psicotico)
Distorsioni percettive e alterazioni
Estreme: la > parte delle persone non sarebbe in grado o
farebbe fatica a sentire o vedere quello che il pz riporta
Sono incluse allucinazioni uditive e visive
Utile cercare di rilevare la comunicazione metaforica sottesa
Di solito il trattamento farmacologico è necessario
Menomazione grave
1
2
Ascoltare quello che il
paziente sta dicendo
Ascoltare per scoprire il
significato delle
allucinazioni prima di
intervenire richiede la
capacità di tollerare
confusione e ambiguità
Importanza della
comunicazione
metaforica insita nella
dispercezione del
paziente
Passaggio
imprescindibile
2. Menomazione modesta (BDL)
L’esame di realtà è raramente disturbato in
maniera pervasiva
Fluttua tra due estremi: percezione precisa da un
lato e gravemente distorta dall’altro
Di solito non implica allucinazioni
Gravi distorsioni che dipendono da intensità delle
emozioni, fiducia nelle relazioni, capacità di riflettere
insieme al paziente su quello che gli capita
Farmaci utili in alcuni casi perché riducono le
fluttuazioni che provocano rotture dell’alleanza
Menomazione modesta
1
Non sono allucinazioni ma
distorsioni, che possono
avere livelli di gravità
diversi e non solo
pervasive
Fluttuano in base
all’intensità
dell’emozione, al contesto
interpersonale, al grado di
intimità e di ambiguità e
al contenuto
2
Valutare la distanza da
quanto noi percepiamo, lo
sforzo da fare per vedere
quello che percepisce il
paziente e se può
tollerare di vedere
qualcosa di diverso
Quando ci sono queste
discrepanze, quale è la
sua risposta?
Si valuta la sua capacità di
imparare da questi
cortocircuiti percettivi
Menomazione modesta
3
Attenzione a introdurre
precocemente il farmaco e a
usarlocome il primo
strumento
Si deve avere particolare
attenzione con bambini e
adolescenti
4
Diverse scelte del livello di
alleanza e di sostegno
interpersonale
Parametri: 1)valutare la
stabilità del paziente: 2)
considerare la sua risposta a
interventi che lo calmano e
a cambiamenti del focus
3. Compromissione lieve
Le percezioni sono più intense ed esasperate
Le distorsioni sono circoscritte ad aree specifiche
Se il contesto cambia, l’esame di realtà può migliorare
Forme lievi di distorsione includono: percezioni insolite, leggermente distorte, e dei
punti ciechi netti e resistenti
Il paziente può giustificare gli errori con humour, riportarli al contesto, alla
letteratura o alla propria esperienza
Raramente si discosta dalla realtà al punto da mettere a repentaglio la sicurezza o
l’alleanza
Può mettere in discussione le sue percezioni
Efficaci empatia, confrontazione, un approccio psico-educativo ed interpretazione
Compromissione lieve
1
a. Percezioni esasperate
b. Percezioni insolite
c. Punti ciechi che
persistono nelle aree
conflittuali
La criticità è determinata
dalla frequenza e dal
grado con cui questo crea
problema nelle relazioni
2
Di solito si trattano
quando il paziente sta
perdendo la sua capacità
di relazionarsi con le
persone poiché è in una
situazione di conflitto
4. Funzionamento nella media
Intatto ed accurato
In aree conflittuali possono verificarsi dei punti ciechi o delle intensificazioni.
Di solito, la persona riesce ad autocorreggersi prima di esprimere la propria
percezione distorta
Può tollerare l’idea che la percezione sia soggettiva
Disponibile a correggere le proprie percezioni
Sufficienti le osservazioni, gli interventi psicoeducativi o l’interpretazione
5. Funzionamento superiore
Preciso, in grado di discriminare e capace di
movimenti rapidi e flessibili tra dettagli specifici e il
quadro complessivo
Percepisce rapidamente analogie e differenze
Facile riconoscimento del pattern
La capacità di esame di realtà può essere una risorsa
quando si imbatte in situazioni problematiche o nel
momento in cui si riduca il livello di prestazione in
altre aree
Regolazione emotiva
Il grado in cui gli stati emotivi
disturbano o arricchiscono il
funzionamento della persona
dipende da molteplici variabili
Il cervello umano è un organo sia intenzionale
che intersoggettivo e diviene solo in seguito un
organo linguistico, avente come mezzo di
comunicazione primario le emozioni capaci di
regolare il movimento e il fatto di essere mossi
nel contatto intimo
[Trevarthen, 2009, tr. it. p. 95]
Fattori ambientali
(temperamento
emotivo del caretaker e
match con lo stile del b)
Differenze
temperamentali
innate
Ambiente
educativo ed
esperienze di vita
Sviluppo
regolazione
emotiva
DIFFERENZE TEMPERAMENTALI
INNATE
Le differenze temperamentali variano
rispetto a:
Consolabilità
Espressività
della
reattività
Reattività del b agli
stimoli
Raccolta dati bio-psico-sociali
Se c’erano degli stimoli, la sua mamma le diceva
che era molto sensibile?
Che bastava niente a farla reagire?
Reattività agli
stimoli
Le dava fastidio la luce? E i rumori?
E adesso?
La sua reattività è rimasta costante?
Raccolta dati bio-psico-sociali
Era in grado di farsi capire quando aveva
qualche bisogno?
Piangeva molto?
Espressività
Cosa dicevano in famiglia? Era il suo
modo per segnalare un disagio?
Si faceva capire?
Raccolta dati bio-psico-sociali
Quando piangeva era facile
consolarla?
Consolabilità
Cosa faceva la sua mamma? La
prendeva in braccio?
C’era qualcuno in particolare che
riusciva a consolarla?
I tratti temperamentali innati correlano con:
Capacità di sentirsi a
proprio agio a fronte delle
novità
Permeabile all’ostilità
dell’ambiente circostante
Aspetto di inibizione che compare dopo che il
bambino ha iniziato a camminare e potrebbe
esplorare l’ambiente
I tratti temperamentali sono dovuti in parte alla genetica, in parte
all’ambiente intrauterino:
Mario Negri
• farmaci assunti dalla
madre
– madre malata cronica
• malattia
• farmaci assunti (principio
attivo)
• durata dell’assunzione
– durante la gravidanza
• idem
• assunzione di sostanze
• caffeina
• tabagismo
FATTORI AMBIENTALI
• errori
• rimproveri
• proibizioni
stile
genitoriale
sviluppo delle
vie neurali
• incidono su
suscettibilità,
vergogna
• componenti
primarie del
controllo
comportamentale e
dell’autostima
evoluzione
era un bambino che si atteneva alle
regole o no?
cosa succedeva in famiglia quando
qualcuno sbagliava?
qual era la reazione dei genitori di
fronte auna trasgressione? e a una
monelleria?
quali erano i rimproveri più
frequenti che le venivano fatti?
durezza
genitoriale
negatività
comportamenti
esternalizzanti
Narusyte et al., 2011
genitori che non
incutono timore e
non ansiosi
sviluppo cognitivo
ottimale e livello di
apprendimento molto
alto
Stixrud, 2011
bambino
iperattivo e
madre
iperattiva
vulnerabilità
cronica alla
• disregolazione
• difficoltà a
focalizzarsi
• sensazione di
essere
sommerso
disregolazione
difficoltà a
focalizzarsi
sensazione di essere
sommerso
formazione di
modalità rigide di
controllo di
autoregolazione
conseguenze
AMBIENTE EDUCATIVO ED
ESPERIENZE DI VITA
Ambiente di apprendimento
Modella la capacità di
usare il linguaggio ed
espressioni simboliche
per descrivere le
emozioni e l’abilità di
usare l’emozione al fine
di decisioni e scelte
comportamentali
Esperienze di vita
Costantepredittivo
Caoticotraumatico
intelligenza
emotiva
variano per il
grado di
efficacia
dalla
combinazione
di diversi fattori
emergono stili
di regolazione
emotiva diversi
1.
2.
grave
menomazione
menomazione
modesta
3.
compromissione
lieve
4.
funzionamento
nella media
5.
funzionamento
superiore
1. Grave menomazione
farmaci
intervento del clinico
1. Grave menomazione
farmaci
•possono moderare l’intensità di
emozioni grezze
•aiutare a dare un senso alle emozioni
•aumentare la capacità corticale di
inibire le azioni
1. Grave menomazione
Intervento del clinico
1
2
Indagare il momento in cui
si verifica la disregolazione
emotiva
Tradurre le sensazioni
caotiche in significative
relazioni di causaeffetto può avere un
effetto calmante ed
organizzante
1. Grave menomazione
3
importanza
di
denominare
le emozioni
4
veicola il
messaggio
che:
si può
parlare delle
emozioni
si possono
capire
il paziente
non è solo
1. Grave menomazione
5
empatizzare con le
reazioni del paziente ai
suoi sentimenti
6
osservare e
commentare ad alta
voce
• ciò che si vede
• cosa si ha intenzione di fare
• perchè
2. Menomazione modesta
Labilità
Intensità
Impulsività
Provocazione
Difficoltà a calmarsi quando si è in difficoltà
labilità
• fluttuazione rapida di stati
emotivi instabili
• esplorare la capacità del
paziente di riconoscere i
momenti di disregolazione
e di maneggiarli
• livello di rigidità nel
comportamento
impulsività
• difficoltà ad interporre il pensiero
tra impulso e comportamento
• emozioni come “grilletto” per
azioni riflessive vs emozioni come
segnali per riflettere, pianificare e
scegliere
• si manifesta tipicamente nei
sintomi o nel comportamento del
paziente
intensità
• grado e primitività del
sentimento
• qualità grezza dei
sentimenti, non elaborati
dai processi di
socializzazione
• livello basso di restrizione
provocazione
• elicita un’emozione intensa nell’altro.
• si verifica quando si ha difficoltà a tollerare
dentro di sé una determinata emozione
• può essere un modo di comunicare ciò che
non si riesce a descrivere facendolo
provare all’altro
• tutti possiamo farne uso occasionalmente
• indicatori del livello di disfunzionalità della
provocazione:
• frequenza
• costanza
• irreversibilità
paziente
clinico
intervento del clinico:
1) evitare l’agito e usare
l’emozione provocata
come segnale per
riflettere
2) indirizzarsi verso ciò che
è osservabile da entrambe
le parti, senza interpretare
i comportamenti
3) tenere a mente che la
provocazione indica che
l’altro si sente minacciato
difficoltà a
calmarsi
• sottende altre difficoltà di
regolazione, come l’impulsività e
la provocazione
• legame con comportamenti di
dipendenza, come abuso di
sostanze o self-mutilation
• importanza delle prime
esperienze infantili (schore, 1996)
nello sviluppo di tale capacità
Il paziente non crede che
1. il malessere avrà una
fine
2. riceverà aiuto
3. ciò che fa farà la
differenza
4. non accadrà nulla di
terribile
clinico
paziente
tendenza ad automedicarsi con sostanze, a
correre rischi o a
proteggersi lasciando la
scena
3. Lieve compromissione
assunto
definizione
• ognuno ha il proprio stile di
regolazione emotiva
• si parla di lieve compromissione
quando questo stile diventa
inflessibile, fragile e l’unica
strategia disponibile per il soggetto
3. Lieve compromissione
1
difficilmente una
compromissione lieve
della regolazione
emotiva diventa un
problema di per sè
2
di solito, è la
manifestazione di un
sottostante problema
relazionale o di
soddisfazione
personale
3. Lieve compromissione
3
Difficilmente crea
problemi nel
maneggiamento
del paziente
Non costituisce
un ostacolo al
mantenimento
dell’alleanza
4
Deve essere
diagnosticata
poiché può
a. contribuire al
mantenimento
dei sintomi
b. ostacolare la
terapia in modo
non evidente
3. Lieve compromissione
5
Obiettivo: aumentare la
flessibilità del paziente
nell’elaborazione delle
proprie emozioni
4/5 Funzionamento medio-superioreequilibrio
emotivo
- Monitorare le emozioni interne e tollerarle
senza reagire precipitosamente
- Fiducia nella regolazione degli stati emotivi
Equilibrio
- Capacità di mentalizzazione
- Scelta di un’efficace espressione
dell’emozione
Capacità di maneggiare la disregolazione,
riprendersi e ripararla
Stabilità
- Ampio range di strategie regolative
Flessibilità
- Equilibrio non significa assenza di emozioni
intense
- Emozioni cambiano, evolvono, passano
- Arricchiscono le releazioni, aggiungono info
alle scelte e conferiscono creatività al
problem solving
Prospetti
va e
vitalità
- Capacità di cambiare strategia a
seconda della necessità