tecniche di colloquio t/1 - Dipartimento di Psicologia
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TECNICHE DI COLLOQUIO T/1 2012/2013 M. Lang E. Berselli C. Andreoli Tecniche di colloquio 1 Presa in carico del paziente in ambulatorio cosa fare? «star male» individuo Tecniche di colloquio 2 individuo «star male» cosa fare? linea evolutiva problema medico dove si interviene punti di forza e di debolezza problema sociale come si interviene Tecniche di colloquio 3 ascolto chiedo intervengo METODO Tecniche di colloquio 4 Dati personali Dati osservativi Modelli della mente Sofferenza Linea evolutiva Diagnosi e indicazione Altre informazioni Dati Modelli/costrutti Tecniche di colloquio PROCESSO DIAGNOSTICO CASE FORMULATION 5 Laurea specialistica Laurea triennale Indicazione Diagnosi colloqui Approfondimenti diagnostici e raccolta dati contenimento mantenimento riabilitazione psicoterapia Richiesta appuntamento Tecniche di colloquio 6 COSTRUTTI • operazionalizzazione • contestualizzazione MATERIALE CLINICO • stralci di colloquio • colloqui Tecniche di colloquio 7 LEGENDA PER IL MATERIALE PUBBLICATO Tecniche di colloquio 8 aa 2011-12 T/ 1…… C/1….. D/1 ….. • T = teoria • N° progressivo • C = descrizione del caso • N° progressivo • D = discussione sul funzionamento del paziente • N° progressivo 9 M.Lang 1T - Tecniche colloquio presentazione • processualità ad albero – file master in cui si segue il «filo rosso» – files secondari in cui sono «esplosi» singoli aspetti Tecniche di colloquio T/2; C/4 10 …. alla base di …. • studiare alcuni argomenti …….. – senza sapere a cosa serviranno in futuro – quali ricadute avranno sulla vostra professione ……… Tecniche di colloquio 11 …antecedenti …. • Quello che è già stato detto sull’argomento e che dovrebbe mettervi nelle condizioni di ampliare le conoscenze con minore difficoltà Tecniche di colloquio 12 Segreto professionale • Tutti i presenti sono vincolati al segreto professionale • I casi clinici presentati sono stati modificati per impedire il riconoscimento delle persone • Venire a conoscenza di elementi clinici riguardo persone conosciute potrebbe nuocere al paziente e a voi • Se avete il convincimento di poter riconoscere qualcuno, siete pregati di segnalarlo in modo da essere esentati dall’esposizione al relativo materiale 05/11/2012 DESCRIZIONE DEL CORSO 13 Sono apparentemente argomenti di conversazione abituali Parliamo di queste cose con molte persone, ma …. Gli argomenti di cui si parla sono i «mattoni» di costrutti diagnostici (T/12) i costrutti diagnostici sono le basi per formulare una diagnosi (T/2) e quindi classificare il disturbo e valutare il livello e/o le modalità di funzionamento della persona (T/3) I costrutti diagnostici esistono sia in psicologia clinica (T/12) sia in psichiatria (T/15) presentano aree di sovrapposizione e differenze costrutti short M. Lang 14 T/12 costrutti short M. Lang 15 operazionalizzazione costrutti: elenco modalità di indagine costrutti short M. Lang 16 In psichiatria e in psicologia costrutti short M. Lang 17 Hempel, 1959 RDC o Feighner Criteria, 1972 DSM-III, 1980 costrutti short M. Lang 18 conferenza alla American Psychopathological Association necessità di avvalersi di criteri operazionalizzati definiti in modo preciso e puntuale, senza lasciare spazio ad ambiguità di interpretazione finalità: 1. 2. migliorare la specificità diagnostica permettere in anni futuri una migliore comprensione dell’ etiologia del disturbo. costrutti short M. Lang 19 si basa sui principi nella filosofia delle scienze naturali nella prima fase descrittiva di una scienza si dovrebbero usare termini che sono quanto più possibile di tipo osservativo, cioè non legati a una teoria (theory-neutral) costrutti short M. Lang 20 Modelli e teorie della mente costrutti short M. Lang 21 Costrutti e modelli il costrutto è congruo con il modello interpretativoesplicativo (IE) il costrutto è parte integrante del modello l’evoluzione del modello implica l’evoluzione del costrutto il modello interpretativoesplicativo definisce il campo di applicazione teorico teoricoclinico costrutti short M. Lang 22 I costrutti non rimangono immutati nel tempo cambia il modello IE di riferimento esempio: da Freud all’Infant Research cambiano i modelli etiopatologici nuovi apporti dei dati di ricerche psicologia sociale psicologia dello sviluppo psicologia dinamica e clinica psichiatria neuropsicologia infant research costrutti short M. Lang 23 costrutti fanno parte della teoria della mente i costrutti, quando operazionalizzati, permettono agli operatori di comunicare in maniera consensuale costrutti short M. Lang 24 esame di realtà (T/20 e 21) intelligenza e razionalità (T/22 e 24) regolazione emotiva (T/23 e 25) funzionamento interpersonale funzionamento morale costrutti short M. Lang 25 coerenza del sè capacità di tollerare l'ambivalenza e la complessità rispetto verso l'autonomia dell'altro capacità di percepirlo differenziato capacità di coglierne i confini costrutti short M. Lang 26 costrutti short M. Lang 27 come si possono indagare operazionalizzazione CASI CLINICI evoluzione livello di gravità costrutti short M. Lang 28 si indica il trattamento (focus/organizzatore psicopatologico) si lavora su aree specifiche importanza di individuare possibili deficit/ menomazioni delle funzioni si favorisce il mantenimento della alleanza consultazione intervento psicoterapia si riparano le rotture costrutti short M. Lang 29 Possibili cause di una situazione di squilibrio Deficit: manca qualcosa Trauma: funzionamento normale messo in crisi da «attacco» o sovraccarico» Modalità disadattive e disfunzione caratterologica Conflitto: angoscia, inefficacia e paralisi a causa di sensazioni, convinzioni, motivazioni e obiettivi in conflitto tra loro costrutti short M. Lang 30 Costrutti diagnostici in psichiatria T/15 costrutti diagnostici costrutti diagnostici specifici della psicologia costrutti diagnostici specifici della psichiatria • Psicologia clinica e psichiatria condividono uno stesso oggetto di osservazione – l’individuo – e si occupano dello stesso problema: il suo star male • I vertici osservativi sono diversi, per cui i dati sono categorizzati in maniera diversa nonostante le analogie Sintomi, segni e sindromi sintomo segno sindrome T/5 aspetto e comportamento eloquio e ideazione umore obiettivo soggettivo nel rapporto pensieri e convinzioni fobie ossessi oni e compul sioni idee suicidar ie deliri false interpre tazioni esperienze e percezioni allucinazioni ambiente illusioni derealizzazione ipocondria allucinazioni somatiche del corpo depersonalizzazione del sè deliri di controllo del pensiero Sintomo, segno e sindrome T/5 I dati rilevati in medicina, in neurologia e in psichiatria sono organizzati in base a questa triade 39 sintomo, segno e sindrome M.Lang Sintomo l’insieme degli elementi su cui il clinico basa il ragionamento diagnostico strumentale o laboratoristica soggettiva (avvertita dal paziente) obiettiva, cioè rilevabile e controllabile dal medico senza complessi strumenti 40 sintomo, segno e sindrome M.Lang Sintomi Sintomi e segni quello che il paziente lamenta una sensazione soggettiva, di disagio o di cambiamento nel funzionamento che il paziente o un’altra persona a lui vicino lamenta un sintomo oggettivo, cioè un indicatore di malattia rilevato da altri • ad esempio, mal di testa, mal di pancia, depressione, ansia Segni 41 sintomo, segno e sindrome M.Lang Sintomi Sintomi e segni includono un’ampia gamma di emozioni, comportamenti e sensazioni fisiche sono sintomi le allucinazioni e i deliri le circostanze e il grado in cui si manifestano determinano se il comportamento o la sensazione è un sintomo di solito rilevati dal clinico in base all’aspetto del paziente e al suo comportamento Segni 42 sintomo, segno e sindrome M.Lang Importanza dei sintomi, dei segni e degli eventi segnalano che c’è qualcosa che non funziona 43 mettono la persona nella condizione di cercare aiuto il contesto in cui si manifestano sintomi e segni indica l’importanza da attribuire loro sintomo, segno e sindrome M.Lang Valore segnaletico segno Valore probatorio 44 sintomo, segno e sindrome M.Lang Valore segnaletico capacità del segno stesso di “indicare” la possibile presenza di una malattia 45 indica al clinico l’opportunità di considerare come ipotesi plausibile la presenza nel paziente della malattia sintomo, segno e sindrome rappresenta il punto d’inizio della formulazione delle ipotesi diagnostiche preliminari M.Lang Valore probatorio capacità del segno di “provare” la presenza di una malattia, cioè di affermarne l’esistenza nel paziente 46 nella maggior parte dei casi un solo sintomo non è in grado di stabilire o meno l’esistenza di una malattia sintomo, segno e sindrome M.Lang raggruppamento di segni caratteristicamente associati una malattia costituiscono un quadro sufficientemente specifico della malattia stessa sindrome punto iniziale fondamentale per individuare il disturbo del paziente 47 sintomo, segno e sindrome M.Lang raggruppamento che il medico compie caso per caso durante il procedimento diagnostico complesso sindromico scopo: aumentare la specificità diagnostica 48 sintomo, segno e sindrome M.Lang … alla base di ….. interviste semistrutturate strumenti di valutazione dei sintomi classificazioni nosografico – descrittive 49 sintomo, segno e sindrome M.Lang Diagnosi T/2 50 modello di malattia (T/9) metodologia dati oggettivi e soggettivi diagnosi Diagnosi T/2 51 Gnõsis = conoscenza diagnõsis Diá = da alcuni segni Diagnosi T/2 52 Fare diagnosi è un comportamento strategico richiede una metodologia bisogna impiegare tecniche e strumenti di indagine diversi • permette di affrontare il problema clinico in maniera più economica • per il paziente • per il clinico (diminuisce il numero di esiti negativi) • per la struttura • ragionamento clinico • formulazione di ipotesi • non avere una sola fonte di dati (multimethod assessment) • possibilità di avvalersi di dati quantitativi e qualitativi Diagnosi T/2 53 conoscenza MA cambiano gli «oggetti» attraverso cui si conosce diagnosi in medicina diagnosi in neurologia diagnosi in psichiatria sintomi, segni e sindrome (T/5) Diagnosi T/2 diagnosi in psicologia costrutti (T/12) 54 diagnosi verifica ipotesi formulazione ipotesi processo investigativo Diagnosi T/2 55 indica il processo investigativo intrapreso dal clinico per comprendere il disturbo Duplice significato di diagnosi indica il prodotto di questo processo: la spiegazione clinica del caso Diagnosi T/2 56 DIAGNOSI IN MEDICINA Diagnosi T/2 57 risultato del confronto è l’identificazione del caso sintomatico in esame Elenco delle malattie e la segnaletica di ogni malattia Diagnosi T/2 Quadro sintomatico del caso in esame E. Poli, 1965 58 DIAGNOSI IN PSICHIATRIA T/4 Diagnosi T/2 59 le implicazioni terapeutiche e prognostiche delle diagnosi psichiatriche sono modeste le diagnosi psichiatriche sono relativamente inattendibili la maggioranza dei pazienti non corrisponde con precisione agli stereotipi scritti nei libri Diagnosi T/2 Kendell, 1975 60 un paziente: può presentare alcuni dei sintomi (ma non tutti) di due o tre categorie diagnostiche diverse deve essere assegnato “arbitrariamente” alla sindrome alla quale corrisponde più da vicino sono frequenti le divergenze diagnostiche Diagnosi T/2 61 Meyer, 1907 • Lo psichiatra si dovrebbe preoccupare di comprendere il malato nei termini del suo vissuto e non far combaciare i sintomi con uno schema di classificazione Menninger, 1963 • Dato che tutte le malattie mentali poggiano su una base comune, condivisa da tutta l’umanità, e che ogni individuo è unico (sia come persona sia nella sua malattia), è inutile classificare i pazienti o le malattie • L’individuo malato deve essere valutato e curato per quelli che sono i suoi problemi specifici, in modo svincolato dai limiti imposti dalle categorie delle malattie Albee, 1970 • Assegnare una diagnosi a un malato inevitabilmente focalizza l’attenzione sulle sue deficienze e non sulle sue qualità positive Diagnosi T/2 62 DIAGNOSI IN PSICOLOGIA T/3 Diagnosi T/2 63 theory centered Attribuzione di significato secondo a. i parametri di uno sviluppo che può essere deficitario oppure normale ma avere avuto arresti, blocchi, traumi o non essere in grado di fare scelte adattive b. i modelli della mente dimensione sincronica e diacronica livello di disagio/sofferenza Diagnosi T/2 64 RAGIONAMENTO CLINICO Diagnosi T/2 65 spiegazione clinica del caso verifica ipotesi formulazione ipotesi […] il lavoro diagnostico consiste, per la maggior parte, in un’attività di ricerca di informazioni utili a risolvere il problema del paziente Scandellari, 2005, p. 75 processo investigativo Diagnosi T/2 66 spiegazione clinica del caso verifica ipotesi formulazione ipotesi processo investigativo Diagnosi significa scegliere, tra varie opzioni, l’interpretazione più corretta della malattia presente nel malato utilizzando l’osservazione di caratteristiche differenziali tra le diverse ipotesi possibili Scandellari, 2005, p. 75 Diagnosi T/2 67 Applicazione di […] criteri di spiegazione clinica del caso riconoscimento di quella, tra tutte le verifica ipotesi ipotesi formulate, più idonea alla formulazione ipotesi spiegazione processo investigativo soddisfacente del caso clinico in esame (Scandellari, 2005, p. 63) Diagnosi T/2 68 spiegazione clinica del caso verifica ipotesi formulazione ipotesi • La diagnosi consiste essenzialmente nella “spiegazione” del caso clinico • Il quesito diagnostico si pone in termini di probabilità • La spiegazione avviene fondamentalmente attraverso l’impiego di ipotesi processo investigativo Scandellari, 2005, p. 62 Diagnosi T/2 69 Diagnosi come metodo che permette di …. capire quello che l’altro sta dicendo raccogliere dati generare ipotesi verificare ipotesi Diagnosi T/2 70 diagnosi psicologica T/3 M. Lang 71 • Il paziente arriva dal clinico perché – ha deciso che gli serve aiuto – costretto da altri (familiari, amici, datori lavoro ecc.) – inviato da un altro curante • i motivi che lo hanno fatto decidere possono essere molto diversi • pregiudizio della fiducia da parte del clinico diagnosi psicologica T/3 M. Lang 72 Sono disperato e non ho motivo per esserlo Ho mal di testa e il medico dice che non ho niente paziente Continuo a litigare con tutti e ho perso il lavoro In alcune situazioni mi viene un attacco di paura tale che mi sembra di non riuscire più a respirare diagnosi psicologica T/3 M. Lang 73 p. 23;97 Diagnosi psicologica e psicologia clinica 1896 •Witmer 1911 •Healy diagnosi psicologica T/3 M. Lang 74 1. Capire quello che l’altro sta dicendo in un contesto non valutativo 2. Fare diagnosi nel senso etimologico del termine T/2 psicologia medicina sintomo regolazione emotiva intelligenza e razionalità capacità relazionali segno sindrome descrizione di quanto accade T/5 diagnosi psicologica T/3 M. Lang 76 Diagnosi psicologica • finalità principale capire come il paziente si è ammalato e quanto è ammalato, perché si è ammalato e a cosa gli serve la malattia. Da questa conoscenza uno può trarre delle conclusioni logiche in merito a quali cambiamenti si potrebbero apportare nel paziente o nell'ambiente intorno a lui (Menninger, Mayman, Pruyser, 1963, p. 7) diagnosi psicologica T/3 M. Lang 77 INDIVIDUO sviluppo e linee evolutive normalità vs anormalit à ambiente salute vs malattia diagnosi psicologica T/3 M. Lang 78 un’evoluzione sana è l’esito di capacità diverse che possono avere uno sviluppo anche disomogeneo (principio dell'assenza di sincronicità), senza per questo essere patologiche diagnosi psicologica T/3 M. Lang 79 Cosa si rileva? sviluppo normale nel ciclo di vita motorio cognitive del linguaggio adattative adattivo personale e sociale sviluppo affettive individuo relazionali competenze linea evolutiva diagnosi psicologica T/3 M. Lang 80 99 Gesell (1880-1961) • individuare le tappe evolutive • determinare il comportamento normale o nella media • vedere quali siano le curve di crescita nelle diverse aree diagnosi psicologica T/3 M. Lang 81 99 Developmental schedules parametri di riferimento a. la comparsa di competenze e di capacità diverse in base all'età cronologica del bambino e quindi al livello di maturazione; b. l'individuazione di periodi entro i quali la capacità/funzione deve comparire e, di conseguenza, l'individuazione di possibili ritardi nello sviluppo che non sono indice di patologia; c. lo spostamento dell'attenzione dai processi sensoriali elementari versus quelli mentali all'acquisizione di funzioni , specifiche del bambino piccolo, che costituiscono i "precursori" del futuro sviluppo diagnosi psicologica T/3 M. Lang 82 ritardi arresti sviluppo normale ipo e iper funzionam ento diagnosi psicologica T/3 M. Lang 83 deficit trauma Parametri disfunzione caratteriale conflitto T/12 diagnosi psicologica T/3 M. Lang 84 … alla base di ….. criteri di lettura dei dati clinici parametri diagnostici sistemi di classificazione di bambini e adolescenti diagnosi psicologica T/3 M. Lang 85 diagnosi psichiatrica diagnosi psicologica ateorica e descrittiva theory centered dimensione sincronica e diacronica dimensione sincronica criterio normativo esterno livello di disagio/sofferenza T/4 diagnosi psicologica T/3 M. Lang T/3 86 I costrutti cui si fa riferimento sono diversi e i sistemi di classificazione seguono altre logiche. Prevale la logica categoriale o quella prototipica diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 87 Dal sintomo alla classificazione segno sintomo sindrome • La medicina ha, per lungo tempo, concepito l'intervento sulla malattia come un'operazione “meccanica” di montaggio e smontaggio dei sintomi. • nella fase “diagnostica”, si montano i sintomi fino a comporre la sindrome; • nella fase terapeutica, si “smonta” la sindrome nei sintomi che la compongono e che, combattuti uno per uno, possono essere a questo punto eliminati. T/5 diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 88 DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders • sono creati sulla base del “consenso degli esperti” • propongono un approccio ateoretico • si avvalgono di un sistema multiassiale • si fondano sul presupposto che i disturbi psichici siano entità discrete • usano criteri diagnostici di inclusione e di esclusione • hanno l’obiettivo di una maggiore validità e attendibilità diagnostica Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 89 attendibilità vantaggi limiti • risolve il problema della incomunicabilità tra teorici di diverso orientamento • esclusione di concetti teorici utili alla comprensione del disturbo, ma non dimostrabili in base ad attributi diretti • difficoltà nell’adottare criteri diagnostici complessi • permette – un miglioramento nella gestione organizzativa dei servizi – una maggiore precisione nella creazione di gruppi di ricerca – ad esempio, taxa dimensionali diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang T/12 90 ateoreticità vantaggi • • presentare definizioni dei disturbi che abbiano il minor grado di inferenza possibile, nell’illusione che questo equivalga a ridurre il bias teoretico l’approccio rispetto all'eziologia e al processo fisiopatologico è ateorico limiti • l’ateoreticità è spesso illusoria • in molte categorie sono mantenuti assunti teorici non dimostrati riguardo alle eziologie • la presentazione “latente” di tali assunti li rende meno riconoscibili, ma in molte categorie vengono mantenuti assunti teorici • non è realisticamente possibile pensare a un’effettiva ateoreticità di un sistema classificatorio (Bentall,1992): • in una prospettiva rigorosamente avalutativa, la stessa felicità può essere classificata come un disturbo psichiatrico (sotto la denominazione di “disturbo affettivo maggiore, tipo piacevole”) • dato che qualsiasi tipo di osservazione ha sempre e comunque un bias (Weimer, 1979), con il metodo diagnostico dei DSM si favoriscono le teorie symptom o behavior oriented rispetto a quelle più inferenziali, perché sottoscrivono un approccio basato sui fatti osservabili diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 91 • prevale l’aspetto descrittivo – Riducono l’importanza del giudizio clinico • sono considerati un trionfo fuorviante della ricerca empirica e del positivismo in psichiatria (Faust, Mineo, 1986) Modelli categoriali • sono l’esito di un tentativo che mira “ a riconciliare” gruppi diversi di potere ricorrendo a un lavoro commissionato su larga scala (Eysenek, 1986) • sono “uno stratagemma politico e sociale per tutelare lo status quo e mantenere l’ordine sociale” (Rothblum et al., 1986) • rappresentano un tentativo di mediazione da parte degli psichiatri (Goleman, 1990, Salzinger, 1986) nei confronti degli psicologi nell’annoso problema del modello di disturbo psichico e/o malattia mentale diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 92 Iter storico sistemi diagnostici PDM Menninger Meyer Kraepelin Classificazioni mortalità: necessità statistiche diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 93 1840 U.S. Census Bureau • prima classificazione dei disturbi psichiatrici (APA, 1994) caratteristiche problemi • differenziazione tra idiocy e insanity • le persone che non rientravano in questa classificazione erano incluse nella categoria «normale» • la diagnosi dei disturbi psichici continua a essere idiosincratica • ogni istituzione e ogni ospedale la valuta in base a parametri propri diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 1880 U.S. Census Bureau • evoluzione del sistema diagnostico • il sistema categoriale è ampliato e sono inseriti 7 nuovi disturbi 94 Kraepelin 1883 Compedium of psychiatry • 8 revisioni fino alla sua morte (1927) • denominato anche Short textbook of psychiatry caratteristiche • non intende creare un nuovo sistema di classificazione • introduce due nuove categorie diagnostiche (manic-depressive insanity e dementia praecox) diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang come è fatto • importanza degli esempi clinici • chiarezza delle descrizioni 95 1917 Standard Classified Nomenclature of Diseases • prodotto della collaborazione tra l’American Psychiatric Association e la New York Academy of Medicine 1933 American Psychiatric Association • La classificazione è focalizzata su pazienti istituzionalizzati e su pazienti con gravi disturbi neurologici diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang II guerra mondiale • il sistema classificatorio è messo in crisi dai reduci • presentano patologie acute e non croniche • la percentuale di psicosi è ridotta 96 iter storico DSM RDC o Feighner Criteria RDoC 19 DSM-I DSMII DSMIII DSMIV DSM5 p. cronologia diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 97 Molte differenze rispecchiano i contesti storici e culturali DSM ICD Radici nella psichiatria europea diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 98 Criteri diagnostici finalità Includono una descrizione di sintomi specifici descrizioni di stati mentali e di comportamenti (sintomi) in termini più oggettivi possibili (= osservativi) Specificano il numero o la gamma dei sintomi che devono essere presenti classificazione dei sintomi in sindromi Necessaria una qualche familiarità con le situazioni psichiatriche diagnosi di un disturbo psichico diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 99 Classificazione dei sintomi in sindromi Modalità di procedere caratteristiche dei medici in Europa e negli Stati Uniti Grande importanza attribuita all’affidabilità (reliability) della diagnosi Reliability = fino a che punto i clinici concordano sulla presenza/ assenza di sintomi specifici e disturbi diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 100 descrizioni di stati mentali e di comportamenti (sintomi) I termini devono essere il più possibile di tipo osservativo e quindi oggettivo Importanza dell’algoritmo che permette di passare dal sintomo alla sindrome Quali sintomi sono necessari per la diagnosi Qual è il numero di sintomi che devono essere presenti Aumentare l’attendibilità della diagnosi diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 101 Descrizione vs idea normativa Le descrizioni dei sintomi spesso includono riferimenti a regole di funzionamento psicologico e di comportamento I concetti normativi non sono osservazioni e non rientrano nella tradizione empiricistica che contraddistingue il lavoro di Hempel Interrogativo: i concetti normativi fanno riferimento a una realtà medica o a una sociale? diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 102 implica la descrizione di sintomi, la classificazione dei sintomi clinicamente rilevabili in una sindrome e l’individuazione di una causa laddove possibile sono enfatizzate sia la descrizione dei sintomi sia la loro classificazione, ma nessuna condizione psichiatrica ha una unica causa specifica diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang Diagnosi in psichiatria Diagnosi in medicina Diagnosi • Connotazione degli stati mentali e comportamentali descritti e classificati come disorders 103 per migliorare l’attendibilità? • si tolgono dalle descrizioni dei sintomi e dei disturbi tutti gli assunti rispetto a processi e cause nascoste – ad esempio, danno cerebrale minimo o processi psicodinamici inconsci • le descrizioni dei sintomi sono più fondate sull’osservazione – si può cogliere la loro presenza o assenza direttamente grazie all’osservazione – questo non implica assunti teorici di cui non si è certi – in alcuni casi ci si basa su assunti espliciti causali • psicosi dovuta a un substance misuse diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 104 diagnosi psicologica diagnosi psichiatrica si attribuisce un significato al sintomo/segno si privilegia una logica descrittiva di matrice neokraepeliniana diagnosi psichiatrica short T/4 M. Lang 105 Diagnosi psicologica vs. diagnosi psichiatrica T/26 La ricerca di una integrazione Il fatto che si parli sempre di disturbo mentale e/o di sofferenza della persona o di struttura induce a ritenere che a termini simili siano sottesi contenuti identici PERCHÉ CI SI CONFONDE Diagnosi T/2 107 il ricorso ai medesimi termini non implica gli stessi nessi causali diagnosi ragionamento clinico clinica funzionamento struttura Diagnosi T/2 108 diverso • Dati rilevati • sintomi, segni e sindrome • costrutti • malattia mentale vs sofferenza individuale • ateoreticità • livello descrittivo vs impiego di modelli della mente = • Ragionamento clinico Diagnosi T/2 Cosa confonde • struttura 109 struttura indica l’insieme complessivo delle disposizioni psichiche che comprendono tutto ciò che avviene regolarmente e ripetutamente nell’esperienza e nel comportamento dell’individuo (sia a livello conscio, sia al di fuori della coscienza). Diagnosi T/2 110 osservabilità descrizione non rigidità velocità di cambiamento osservabilità descrizione le strutture psichiche non sono direttamente osservabili una descrizione della struttura di personalità è sempre incompleta e provvisoria si rilevano in situazioni concrete ed attuali, da cui si inferiscono retrospettivamente le caratteristiche persistenti della struttura si deve tenere conto anche aspetti dinamici ed evolutivi Diagnosi T/2 112 velocità del cambiamento non rigidità si sviluppa lungo tutto l’arco della vita la velocità del processo di cambiamento è bassa si modifica attraverso l’integrazione di nuove informazioni prevale l’impressione di costanza ristabilisce ogni volta una costanza, finché l’integrazione di nuove informazioni non induce ulteriori cambiamenti Diagnosi T/2 113 concetto psicoanalitico di struttura • l’Io e l’Es (Freud, 1923a) • Nuova serie di lezioni (Freud, 1933) modello strutturale topografico struttura del carattere • tipologie di comportamenti attribuiti al “carattere” • Abraham, 1925 • Hartmann, 1960 • Bellak & Hurvich, 1969 struttura dell’Io Diagnosi T/2 114 concetto psicoanalitico di struttura • La struttura forma la base dello stile individuale e persistente di una persona, attraverso il quale il singolo ristabilisce continuamente l’equilibrio intrapsichico e interpersonale • Shapiro, 1965 tr. it. struttura delle relazioni oggettuali • rappresentazioni di sé e degli oggetti interni • Kernberg, 1980 tr. it. • Clarkin et al., 2004 • Kernberg, 1976, 1977, 1980, 1984 disturbi di personalità stile di personalità Diagnosi T/2 115 struttura in psicologia dello sviluppo • attività innata del bambino nella ricerca dell’oggetto • precoci sviluppi nella competenza di coinvolgere i caregiver adulti in interazioni sociali mentalizzazione e funzione autoriflessiva • Stern, 1985 • Fonagy et al., 2002 sviluppo del Sè Infant research Diagnosi T/2 116 OPD2 la struttura si riferisce alla vulnerabilità della personalità, alla predisposizione ad ammalarsi e alla capacità di elaborare i conflitti interni e gli eventi stressanti esterni Il “materiale clinico” da esaminare comprende i seguenti elementi: rapporti interpersonali ed esperienze di vita che il paziente riferisce o sono riportate dal paziente capacità strutturali che emergono nella relazione diagnostica il vissuto del clinico la valutazione che il paziente fa di sè e sul proprio comportamento, adeguatamente stimolato o spontaneamente Diagnosi T/2 117 abilità cognitive capacità di regolazione capacità emotiva capacità di creare legami emotivi • percezione di sé e dell’oggetto • in rapporto al sé e alle relazioni • capacità di capire sé stesso e gli altri • con altri significativi nelle relazioni reali e a livello intrapsichico Diagnosi T/2 118 119 Malattia mentale T/9 malattia mentale M.Lang Necessità di definire i costrutti: manca una operazionalizzazione consensuale e questo è uno dei problemi dei modelli classificatori 120 malattia mentale M.Lang malattia malattia mentale modelli della mente riconoscimento dello star male decisione di rivolgersi all’esperto reazione dei familiari 121 malattia mentale M.Lang 122 malattia mentale M.Lang malattia • In medicina non esiste concetto di importanza altrettanto fondamentale quanto quello di malattia. Ciascuno, medico o profano, usa le parole nella convinzione che il loro significato sia assolutamente evidente e non ambiguo. Forse si riflette poco sulle parole che si usano.. [.....] tutti i problemi originano dalla nostra incapacità a definire con sufficiente chiarezza i loro termini fondamentali e la peggiore confusione è sempre causata da termini divenuti talmente familiari da non farci quasi rendere conto che, nel loro uso, sono impliciti alcuni assunti (R.E. Kendell, 1975, tr. it. p. 15). 123 malattia mentale M.Lang 124 malattia mentale M.Lang • ... in molti disturbi psichici l’assenza di segni fisici e di anomalie rilevabili in laboratorio ha reso i disturbi stessi molto dipendenti da quello che, in una determinata società, la gente ritiene normale o anormale, da ciò che considera asociale e, in ultima analisi, da ciò che ritiene sia malattia. L’interesse per la classificazione psichiatrica è, inoltre, alimentato dalla commistione di comportamenti comprensibili e incomprensibili, dalla frequenza dei sintomi psichiatrici nella popolazione normale e dalla mancanza di trattamenti specifici che renderebbero possibile una classificazione ex juvantibus (N. Sartorious, 1990, p. 1). 125 malattia mentale M.Lang Malattia mentale • La diagnosi di malattia mentale è diversa a seconda che venga fatta in soggetti adulti o in soggetti in età evolutiva 126 malattia mentale M.Lang Problemi di classificazione In medicina, i sintomi sono i disturbi soggettivi riferiti dal paziente e i segni sono le alterazioni direttamente osservabili che indicano una “devianza dalla norma”. [....] In psichiatria i sintomi (disturbi soggettivi riferiti dal paziente) sono le manifestazioni fenomenologiche dominanti e sono caratterizzati da una assai maggiore complessità e articolazione e sono la base per l’inquadramento nosografico e l’identificazione diagnostica [....] Allo stato attuale delle conoscenze [.....], i “segni” disponibili nelle malattie psichiatriche hanno un peso e una rilevanza diagnostica assai inferiore a quella dei sintomi. [....] In medicina la classificazione delle malattie e, quindi, le diagnosi si basano [...] sulla presenza di lesioni e/o di alterazioni funzionali che interessano i vari organi, apparati o sistemi, nonché sulle cause che hanno prodotto tali lesioni/alterazioni. Sulla base di questi criteri obiettivi è possibile l’identificazione e la descrizione precisa di classi e sottoclassi di malattie con un logico e funzionale rapporto con l’intervento terapeutico. In psichiatria è mancato per lungo tempo il rapporto tra i sintomi soggettivi, i segni comportamentali osservabili e il possibile substrato biologico di queste alterazioni (P. Pancheri, 1995, p. 10). 127 malattia mentale M.Lang T/18 128 malattia mentale M.Lang 129 malattia mentale/malattia mentale sintomatologia • a meno che la persona non si sia comportata in modo francamente bizzarro o incongruo, i sintomi sono spesso ▫ imprecisi, ▫ discutibili, ▫ possono essere oggetto di interpretazioni diverse. 130 malattia mentale/malattia mentale esordio • i disturbi psichici hanno un esordio lento, • sono scatenati da eventi specifici, quali la perdita di autostima, tristezza, dolore e stress, • spesso non sono percepiti, perché mascherati da caratteristiche di personalità insolite o particolari 131 malattia mentale/malattia mentale Effetti del disturbo psichico • il disturbo psichico condiziona ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ il funzionamento emotivo, il funzionamento intellettuale e percettivo, la capacità di giudizio, le competenze lavorative, i rapporti interpersonali, le relazioni familiari. 132 malattia mentale/malattia mentale Capacità del singolo di rilevare la propria sofferenza • Variabili che incidono: ▫ il sintomo è una verità soggettiva ▫ maggiori capacità di coping o minor sensibilità nel rilevare il disturbo permettono all’individuo di non cogliere la presenza del disturbo stesso, che può essere invece rilevato dalle persone vicine 133 malattia mentale/malattia mentale Capacità del singolo di rilevare la propria sofferenza • il riconoscimento della malattia può scontrarsi con la volontà di negarne la presenza: ▫ l’individuo camuffa la comprensione dei disturbi che rileva; ▫ l’individuo non percepisce o attribuisce a quanto percepito un significato improprio; • la malattia, come la sofferenza, assume caratteristiche specifiche in base alla struttura di personalità di “quell’individuo”, alla sua realtà culturale e sociale, ai suoi obiettivi ecc. • gli stessi disturbi nei pazienti possono essere: ▫ egosintonici, ▫ egodistonici. 134 malattia mentale/malattia mentale Decisione di rivolgersi all’esperto • La decisione di rivolgersi all’esperto viene presa solo dopo che il paziente ha risolto alcuni “nodi decisionali”: ▫ si è convinto che “la buona volontà” non serva ▫ ritiene che il rischio di essere considerato “matto” è inferiore alla sofferenza che prova e alla sensazione di non “farcela” ▫ crede che sia utile parlare di quello che sta capitando con qualcuno 135 malattia mentale/malattia mentale Decisione di rivolgersi all’esperto • Il paziente si rivolge al tecnico perché: ▫ è persuaso che sia necessario rivolgersi a una persona competente • è convinto che una persona più esperta possa risolvere più velocemente il problema • ha fatto una diagnosi di disturbo psichico, per cui cerca l’esperto • è disperato e privo di risorse Ruolo dei familiari 137 malattia mentale/malattia mentale Riconoscimento del disturbo psichico da parte dei familiari ▫ il disturbo psichico non viene prontamente individuato ▫ compare una sensazione di ansia dovuta all’impressione che ci sia qualcosa “che non sta andando per il verso giusto” ▫ si cerca un “capro espiatorio”. Diventano “capro espiatorio” le persone che facilitano fantasie di ereditarietà e/o sono ritenute complici nell’aver creato la situazione problematica. 138 malattia mentale/malattia mentale Riconoscimento del disturbo psichico da parte dei familiari • l’individuazione del capro espiatorio ha la funzione: ▫ di ridurre il sentimento di colpa rabbiosa ▫ di allontanare il drammatico sospetto di essere in qualche modo coinvolto nel problema • si instaura una fase in cui si alternano ambivalenza e negazione • segue un periodo di frustrazione e rabbia, nel corso del quale il congiunto si chiede: “cosa ho fatto di sbagliato con lui?” • compaiono paura dello stigma, sensazioni di colpa e vergogna unite al timore che il problema sia psichico 139 malattia mentale/malattia mentale Riconoscimento del disturbo psichico da parte dei familiari • quando il familiare si rende conto che il disturbo è psichico, cambiano ruoli e funzioni • il cambiamento di solito è finalizzato a vicariare le funzioni svolte dal membro della famiglia che si è ammalato e a ridurre la tensione tra i membri della famiglia che il paziente ritiene colpevoli del suo malessere e il paziente stesso • si affronta lo stress di prendersi cura del paziente e si accetta il disturbo psichico con le sue conseguenze nella realtà sociale (M.E. Raymond et al., 1975) 140 malattia mentale/malattia mentale Ostacoli che incontrano i familiari nel riconoscere il disturbo • Se i familiari hanno a loro volta un disturbo psichico: • intenso sconforto ▫ “non ci si salva, in questa famiglia siamo tutti malati”, • condanna a vita ▫ “siamo una famiglia maledetta”, • tentativi di razionalizzazione ▫ “è una malattia genetica: la nonna è morta in ospedale psichiatrico. É un disturbo ereditario” • utilizzo della propria esperienza per comprendere cosa stia succedendo al congiunto; 141 malattia mentale/malattia mentale Ostacoli che incontrano i familiari nel riconoscere il disturbo • la malattia del figlio o del partner urta contro la rappresentazione che hanno di sé, ponendoli in grave difficoltà; • hanno uno stereotipo di famiglia sana e felice, messo in crisi dal disturbo psichico; • percepiscano la sofferenza dell’altro come molto simile a quanto da loro provato in altri momenti della loro vita. ▫ dato che hanno superato “quel” periodo, provano sensazioni di rabbia impotente perché il congiunto non riesce a farlo. 142 malattia mentale/malattia mentale Ostacoli che incontrano i familiari nel riconoscere il disturbo • preoccupazione per il proprio stato di salute ▫ “forse sono anch’io malato” • presenza di un senso di responsabilità colpevole con il timore di essere in qualche modo implicato nella comparsa del fenomeno ▫ “si è ammalato a causa mia” 143 malattia mentale/malattia mentale Perché il familiare … se ne va … • la sofferenza presente nel rapporto è tale che è prioritario riuscire a ridurla, non importa in quale modo • è stata fatta una diagnosi di irrecuperabilità al paziente e il familiare cerca solo di salvarsi, perché non vede “vie d’uscita” • la situazione è esasperante, per cui non si vede l’ora che tutto finisca, non importa in quale modo • esiste un cattivo rapporto tra le due persone Quando si ha a che fare con informazioni limitate, nel tentativo di creare ordine e coerenza si usano modelli. Un modello può spiegare un insieme di fatti o di punti di vista e, di conseguenza, aumentare la comprensione (Tyrer et al., 1987, pag. 2). modelli • sono storicamente datati • sono correlati con le ideologie psicologica e psichiatrica in auge in “quel” periodo storico che risentono di – fattori politici – fattori economici – scoperte scientifiche Storicamente datati Risentono della ideologia psicologica e psichiatrica di quegli anni Fondamentali i fattori politi, economici e le scoperte scientifiche scelta di un modello di disturbo psichico se è fatta a priori se è mantenuta nonostante l’evidenza scientifica ricerche epidemiologiche, studi sulla familiarità dei disturbi psichici eccetera dimostrano che alcuni modelli sono di maggior ausilio rispetto ad altri nella comprensione/trattamento di alcuni disturbi diventa ideologica definizione di disturbo psichico criteri in base ai quali un sintomo o un disagio è attribuito (o non attribuito) a uno stato morboso lrelazione con la persona che ne è affetta modalità di indagine modello medico approccio psicodinamico • processi mentali inconsci e conflitti modello cognitivo • pensieri disadattivi e credenze rispetto a sé, agli altri, al mondo e al futuro modello comportamentale • storia di apprendimento della persona, contingenze ambientali di risposta e inferenze rispetto a stimolo-risposta modello biologico • connessioni causali tra una condizione psicopatologica e le sue determinanti modelli di psicopatologia natura delle ipotesi del clinico modelli di psicoterapia Assessment: modelli T-6 M. Lang 152 • malessere • disturbo indagine e raccolta dati • evoluzione del disturbo • metodo • ragionamento clinico organizzazione dei dati secondo modelli di assessment diversi richiesta del paziente T/3 Assessment: modelli T-6 M. Lang 153 information gathering model processo diagnostico therapeutic model of assessment therapeutic specific formulation T/ 8 154 Information Gathering Model (K. Menninger) Therapeutic Model (S.E. Finn) Therapeutic Specific Formulation (M.J. Peebles-Kleiger) Processo diagnostico (S. Orefice) Assessment: modelli T-6 M. Lang 155 Information Gathering • Evoluzione del modello medico e della psichiatria di inizio '900 Therapeutic Model • Evoluzione del pensiero di C. Fischer (approccio umanisticoesistenziale) Assessment: modelli T-6 M. Lang Therapeutic Specific Formulation • Si sviluppa nel contesto della Menninger Clinic • si rifa al concetto di diagnosi psicologica (Shevrin e Shectman, Pruyser, Allen e altri) 156 raccolta dati oggettivi raccolta dati soggettivi multimethod assessment Assessment: modelli T-6 M. Lang restituzione dei dati 157 p. 97,178, 185 INFORMATION GATHERING MODEL (K. MENNINGER) Assessment: modelli T-6 M. Lang 158 si basa su una logica intuitiva finalizzato alla raccolta di informazioni non presta particolare attenzione agli aspetti della interazione non prevede momenti specifici di restituzione al paziente delle informazioni Assessment: modelli T-6 M. Lang 159 Information Gathering Model Menninger McWilliams Horowitz Assessment: modelli T-6 M. Lang 160 THERAPEUTIC MODEL (S.E. FINN) Assessment: modelli T-6 M. Lang 161 si propone come un processo modificatorio prevede la comunicazione e la discussione con il paziente (“feedback”) di quanto emerso nel corso della valutazione centrale il modo in cui il clinico si relaziona con il paziente Assessment: modelli T-6 M. Lang 162 sviluppo e mantenimento di positive relazioni di lavoro (Hilsenroth et al, 2004, 2010) Miglioramento dello strutturarsi e del mantenimento dell'alleanza terapeutica (Ackerman et al, 2000; Hilsenroth et al, 2002; Rumpold et al, 2005) • * interventi che • esplorano le emozioni negative, • permettono al paziente di aprirsi su questioni salienti, • evidenziano temi relazionali ricorrenti, • chiariscono le fonti di sofferenza • indagare attivamente le emozioni che insorgono e le caratteristiche della sofferenza del paziente Assessment: modelli T-6 M. Lang 163 THERAPEUTIC SPECIFIC FORMULATION (PEEBLES-KLEIGER, 2002) Assessment: modelli T-6 M. Lang 164 superamento dell’Information Gathering Model modello di assessment di ultima generazione indagare gli aspetti che possono essere rilevanti per la formulazione di un'indicazione al trattamento Assessment: modelli T-6 M. Lang 165 Therapeutic Specific Formualtion Information Gathering Forniscono poche informazioni rilevanti per la pianificazione della psicoterapia poiché tralasciano alcuni aspetti specifici, come le capacità del paziente di accettare aiuto, gli obiettivi da privilegiare nel trattamento e la scelta delle modalità terapeutiche Assessment: modelli T-6 M. Lang 166 PROCESSO DIAGNOSTICO Assessment: modelli T-6 M. Lang 167 Processo diagnostico: excursus T/7 + integrazione (T/8) 168 l’iter che il clinico percorre insieme al paziente, allo scopo di rilevare e circoscrivere l'ampiezza e l'entità del/dei disturbi lamentati, attribuire loro un significato e individuare le possibili strategie di cui avvalersi per ridurre e modificare, laddove possibile, la causa che ha provocato la sofferenza che lui e/o i familiari lamentano [Balestri, Orefice, Pandolfi, 1996] T/7 e 8 Assessment: modelli T-6 M. Lang 169 Processo diagnostico organizzatore posicopatologico alleanza diagnostica diagnosi testing vs assessment multimethod assessment uso di test per la valutazione valutazione globale del paziente testing assessment 171 integrazione dei dati longitudinali (storia clinica del paziente) e dati trasversali (somministrazione dei test) Comprensione diagnostica del paziente Appelbaum, 1972 processo diagnostico T-8 M.Lang 172 TEST (Gottfredson, 2009, p. 187) sono strumenti standardizzati di esempi di comportamenti provocati (of instigating samples) che, se adeguatamente quantificati e interpretati, rilevano differenze individuali nei tratti latenti (abilità) […] che vogliamo misurare. […] il test deve solo mettere in moto l’abilità in modo da produrre risposte osservabili e quantificabili […] (i test) devono provocare un fenomeno che non si vede in modo che questo si sveli attraverso i suoi effetti sul comportamento. Il test deve mettere il costrutto ipotetico in atto in modo da provocare esiti osservabili. 173 testing approccio prevalentemente dataoriented i test sono impiegati per ottenere dati fondamentali gli aspetti tecnici dei test e l’operazionalizzazione del costrutto che lo strumento dice di misurare 174 testing consiste in una raccolta di dati in cui i comportamenti di un individuo sono presi come campione e osservati in maniera sistematica in un ambiente standardizzato prodotto finale consiste spesso in una serie di descrizioni di tratti/abilità che poco si legano al contesto globale della persona e ai problemi specifici che si trova ad affrontare 175 assessment processo complesso di problem-solving che di solito inizia con il testing psicologico Obiettivo: comprendere il paziente e il suo mondo di significati e spiegare come è nato e come si mantiene il problema che il paziente presenta l'individuo è valutato in una situazione-problema e le informazioni ricavate dall'assessment servono alla risoluzione del problema i test rappresentano uno dei possibili modi di raccogliere informazioni e i punteggi ai test strumenti per generare ipotesi il clinico che conduce un assessment psicologico usa i dati in una prospettiva più ampia che include processi decisionali e di problem- solving 176 test performancebased colloqui e interviste semistrutturate raccolta dati biopsicosociali strumenti diagnostici self-report e inventari test cognitivi 177 .. antecedenti …. • malattia mentale • sintomo, segno, sindrome diagnosi • psichiatrica • psicologica malattia T/7 • testing • assessment valutazione processo diagnostico T-8 M.Lang 178 Le caratteristiche del processo diagnostico processo diagnostico T-8 M.Lang 179 1. Processualità 2. Sospensione del giudizio da parte del clinico e del paziente 3. Collaborazione tra paziente e clinico 4. Non prevede scelte a priori riguardo alle modalità di indagine della psicopatologia 5. Fornire una risposta «su misura» processo diagnostico T-8 M.Lang 180 1. PROCESSUALITÀ processo diagnostico T-8 M.Lang 181 ✔ La diagnosi non è un'entità stabile ✔ È contraddistinta da una propria processualità ✔ Può cambiare nel tempo ✔ Può essere oggetto di evoluzioni e di involuzioni diagnosi come categoria Diagnosi come funzionamento (ad esempio emozioni che cambiano nel corso del colloquio) T/3, 15, 16 processo diagnostico T-8 M.Lang 182 Per il clinico È un percorso emotivo-cognitivo che corrisponde a una progressiva definizione e selezione degli elementi raccolti a fini diagnostici Per il paziente È il processo che permette di uscire dall'idea di un affidamento magico e di partecipare, condividere e contribuire al suo lavoro clinico come esperto di sé processo diagnostico T-8 M.Lang 183 2. SOSPENSIONE DEL GIUDIZIO DA PARTE DEL CLINICO E DEL PAZIENTE processo diagnostico T-8 M.Lang 184 Se il giudizio è sospeso …. ----- le ipotesi, i convincimenti e le vicissitudini emotive che contraddistinguono singoli momenti assumono significati che nel corso del processo diagnostico possono essere rivisti e alla fine comporre un quadro diverso da quello inizialmente ipotizzato processo diagnostico T-8 M.Lang 185 3. COLLABORAZIONE TRA CLINICO E PAZIENTE processo diagnostico T-8 M.Lang 186 Entrambi hanno competenze specifiche Il clinico indaga la presenza di connessioni processo diagnostico T-8 M.Lang Le connessioni possono essere già note al paziente oppure se ne rende conto in quel momento 187 4. ASSENZA DI SCELTE A PRIORI PER INDAGARE LA PSICOPATOLOGIA processo diagnostico T-8 M.Lang 188 Riduzione della centralità della classificazione ND sintomi, segni e sindromi modello sociale indagine della psicopatologia modello psicodinamico processo diagnostico T-8 M.Lang modello cognitivo Modelli della mente Rischio di applicarli a priori 189 colloqui Test Raccolta dati biopsicosociali Individuare le cause più probabili del funzionamento psicopatologico del paziente processo diagnostico T-8 M.Lang 190 5. RISPOSTA «SU MISURA» processo diagnostico T-8 M.Lang 191 NO indicazione o controindicazione aprioristica al trattamento MA individuazione di quelle modalità di funzionamento che risultano disfunzionali e non economiche per il paziente in quel determinato momento della sua vita processo diagnostico T-8 M.Lang 192 funzionamento disfunzionale trattamento «ottimale» organizzatore patologico processo diagnostico T-8 M.Lang 193 MULTIMETHOD ASSESSMENT processo diagnostico T-8 M.Lang 194 strumenti differenti multimethod assessment integrazione dei risultati processo diagnostico T-8 M.Lang 195 colloquio/i colloqui con i familiari raccolta dati bio-psico-sociale test di intelligenza test performance-based test di funzioni specifiche self-report processo diagnostico T-8 M.Lang 196 dati soggettivi • descrizione di esperienze • attribuzioni di significato • emozioni primarie e secondarie associate alle esperienze vissute dati oggettivi processo diagnostico T-8 M.Lang 197 • Sequenzialità e processualità MODALITÀ RICOSTRUTTIVE • MECCANISMI DELLA MEMORIA PROCEDURALE • Contenuto delle proprie esperienze personali ed emozioni di fondo associate RECUPERO processo diagnostico T-8 M.Lang 198 Nel fornire le risposte ai test, il paziente accede al complesso e articolato bagaglio di “percezioni, schemi, classificazioni, schemi cognitivo-emotivi e rappresentazioni interne” che caratterizzano la sua organizzazione psicopatologica [Kubiszyn et al, 2000, p. 120] Dati che si valutano …. dati quantitativi contenuto delle risposte date dal paziente scambi verbali con l’esaminatore reazioni del paziente al proprio modo di eseguire la prova comportamento del paziente nella situazione testologica processo diagnostico T-8 M.Lang 200 COLLOQUIO processo diagnostico T-8 M.Lang 201 Il colloquio iniziale è una situazione conoscitiva unica, specifica ed irripetibile permette di rilevare come il paziente si relaziona con un altro essere umano e quali siano le emozioni di base che orientano la sua possibilità/impossibilità di entrare in contatto con un altro processo diagnostico T-8 M.Lang 202 guidato dalla psicopatologia il colloquio di assessment NON è guidato dal modello della mente del clinico, ma dalla psicopatologia del paziente processo diagnostico T-8 M.Lang non guidato dalle tecniche i pazienti rispondono al primo incontro in modo diverso a seconda della loro storia e delle caratteristiche della loro psicopatologia 203 timori, vergogna e rabbia legate alle proprie difficoltà e reticenza a chiedere supporto forti emozioni paziente al primo incontro desiderio di trovare una persona competente, autorevole e capace di fornire un'indicazione decisiva aspettative di aiuto processo diagnostico T-8 M.Lang 204 ➢ comportamenti simili da un punto di vista osservativo possono essere determinati da cause diverse ➢ le modalità con cui il paziente racconta di sé, delle sue difficoltà e capacità sono un indizio di come affronterà il processo diagnostico e la relazione con l' esperto processo diagnostico T-8 M.Lang 205 Livello secondario Livello primario COLLOQUIO processo diagnostico T-8 M.Lang 206 Livello costituito dalle primario chiavi di ingresso per la comprensione della psicopatologia queste informazioni sono indicatori iniziali della capacità/incapacità del paziente di entrare in relazione con un altro essere umano della possibilità di costruire un'alleanza di lavoro processo diagnostico T-8 M.Lang 207 Livello costituito dalle primario chiavi di ingresso per la comprensione della psicopatologia queste informazioni sono indicatori iniziali della capacità/incapacità del paziente di entrare in relazione con un altro essere umano della possibilità di costruire un'alleanza di lavoro processo diagnostico T-8 M.Lang 208 Livello secondario costituito dai dati e dalle informazioni che il paziente sottopone all'attenzione del clinico i dati forniscono informazioni su come il paziente percepisce se stesso e il proprio malessere, le sue difficoltà rispetto al disturbo e la possibilità di un aiuto. processo diagnostico T-8 M.Lang 209 ALLEANZA DIAGNOSTICA T/10 processo diagnostico T-8 M.Lang 210 Partnership diagnostica in cui il paziente è completamente impegnato in una autodiagnosi con l'aiuto di un determinato esperto comprensione del paziente assenza di intenzione modificatoria collaborazione Partnership diagnostica processo diagnostico T-8 M.Lang Pruyser, 1979 211 CHIAVI DI INGRESSO PER LA COMPRENSIONE DELLA PSICOPATOLOGIA processo diagnostico T-8 M.Lang 212 pseudo alleanza problemi di alleanza sfiducia e diffidenza riguarda il clinico pregiudizio della fiducia affidamento magico processo diagnostico T-8 M.Lang 213 Pazienti: suddivisione COSA SI CERCA ….. processo diagnostico T-8 M.Lang 215 "capire come il paziente si è ammalato e quanto è ammalato, perché si è ammalato e a cosa gli serve la malattia» (Menninger et al., 1963, p. 7) affetti ed emozioni penose comportamenti disfunzionali organizzatore psicopatologico parziale compromissione di alcune competenze processo diagnostico T-8 M.Lang 216 ricerca attiva e condivisa con il paziente dell’organizzatore psicopatologico difficoltà nell’individuare l’organizzatore e rischio di rilevare fenomeni secondari indizio e traccia per la sua individuazione il clima emotivo che si crea nel corso del processo diagnostico processo diagnostico T-8 M.Lang 217 RESTITUZIONE processo diagnostico T-8 M.Lang 218 Chiavi di ingresso della psicopatologia Dati emersi dal funzionamento del paziente considerato in una dimensione trasversale restituzione Dati emersi dalla storia del paziente considerata nella sua dimensione longitudinale processo diagnostico T-8 M.Lang 219 Finalità di una restituzione favorire una significativa diminuzione del malessere migliorare la percezione di sè aumentare la fiducia nel trattamento incrementare le emozioni positive del soggetto Allen et al, 2003; Nolm-Denoma et al, 2008; Ward, 2008; Poston e Hanson, 2010 processo diagnostico T-8 M.Lang 220 capacità del clinico capacità del paziente di usare ciò che gli è stato detto andamento dell'alleanza processo diagnostico T-8 M.Lang 221 valutazione ipotesi etiopatogenetiche su organizzatore psicopatologico possibilità di modificare le ipotesi in base ai nuovi dati recupero di una prospettiva alternativa processo diagnostico T-8 M.Lang pz può considerare dati diversi da quelli generalmente usati per mantenere i propri assunti disfunzionali 222 restituzioni di tipo ricostruttivo • forniscono al paziente una lettura integrata delle vicende affettive e relazionali della sua vita ed i relativi nessi restituzioni mirate e parziali • centrate su un aspetto specifico che si decide di mettere in evidenza perché decisivo per il proseguimento della restituzione o per l'instaurarsi di un'alleanza di lavoro restituzioni focali • individuazione di un elemento significativo e determinante, probabile chiave di volta nell'esistenza del paziente processo diagnostico T-8 M.Lang 223 indicazione restituzione ci si può limitare a una pura e semplice indicazione/controindi cazione di trattamento intervento scegliere di fermarsi a una restituzione in quanto tale, senza alcun intento modificatorio processo diagnostico T-8 M.Lang si può scegliere una restituzioneintervento, che permette di lavorare subito per ottenere delle modificazioni 224 Materiale T/19 225 cosa si seleziona come si seleziona cosa si chiede al paziente di elaborare come lo si ingaggia nel processo diagnostico Materiale T/19 226 ripetizioni sequenze emozioni discontinuità Materiale T/19 spontaneità peculiarità 227 RIPETIZIONI Materiale T/19 228 di frasi, di tematiche, di comportamenti, di sequenze, di manierismi, di emozioni Materiale T/19 ripetizioni Ripetizioni ripetizioni segnalano l'importanza del materiale quanto più sono numerose quanto maggiore è l'attenzione che deve essere loro dedicata 229 SEQUENZA Materiale T/19 230 un valore comunicativo particolare nella clinica (Arlow, 1979) Materiale T/19 sequenza sequenza sequenza elaborazione mentale si organizza attraverso networks associativi di comportamenti, di argomenti, di argomenti seguiti da comportamenti o di emozioni seguite da comportamenti 231 sequenza sequenza una sequenza a ipotizzare che esistano connessioni significative nei network associativi della persona tra boxcars di comportamento, di argomento o di emozione Materiale T/19 Si presta attenzione ai pattern di sequenza perché presentano indizi relativi agli atteggiamenti, al contesto e al significato 232 EMOZIONI Materiale T/19 233 può segnalare l'importanza del materiale, anche se il paziente non è così cosciente Materiale T/19 emozioni poiché la risposta è automatica, tende a essere involontaria e di conseguenza al di fuori del controllo emozioni emozioni emozioni risposta automatica e viscerale al materiale a disposizione indizi emotivi possono anche essere fuorvianti, ma sono degli importanti indicatori 234 emozioni intense emozioni quasi impercettibili Materiale T/19 235 EMOZIONI INTENSE Materiale T/19 236 che cosa ha scatenato l'emozione di quale emozione si tratta se il paziente sia in grado di regolare l'emozione paziente ed emozione di quanto aiuto esterno ha bisogno di che genere di aiuto ha bisogno Materiale T/19 237 Siegel, 1999 Fosha, Siegel, Solomon, 2009 Fosha, 2000 DISREGOLAZIONE EMOTIVA Materiale T/19 238 valutare come/se il paziente regola l’emozione molto intensa elementi critici individuare dove e quando perde il punto di equilibrio tra sensazione e pensiero (tra rivivere e raccontare) riuscire a ristabilire l’equilibrio attraverso alcune manovre tecniche Materiale T/19 239 migliora il livello di coscienza del paziente emozione intensa momento di connessione con il clinico e di autenticità Materiale T/19 240 emozione intensa distrugge l’alleanza diventa momentaneamente impossibile si crea una situazione fastidiosa di iperstimolazion e elaborazione mentale Materiale T/19 241 fino a che punto si deve abbassare il tono emotivo per recuperare un funzionamento mentale adeguato da valutare quale aiuto esterno è necessario processo diagnostico che tipo di aiuto esterno è necessario Materiale T/19 242 regolazione disregolazione Materiale T/19 243 trovare una sintonia con il paziente comunicare quello che si nota regolazione emotiva invitare il paziente a utilizzare per migliorare l’alleanza fornire informazioni necessarie Materiale T/19 244 disregolazione interventi comportamentali • ho bisogno che lei abbassi il tono della sua voce e parli anche più lentamente perchè ho necessità di capire che cosa sta dicendo in modo da rendermi conto di quanto sia importante, ma non riesco a farlo se il tono è così alto Materiale T/19 245 disregolazione interventi comportamentali se non può smettere di urlare, dobbiamo fermarci per un momento. Continuare a urlare in questo modo fa solo sentire peggio e non meglio Materiale T/19 246 disregolazione interventi comportamentali dobbiamo prendere una distanza da questa rabbia in modo da avere un appiglio su quello che sta capitando. Le chiederei di prenderci cinque minuti di pausa adesso. Lei va in sala di attesa e vediamo se creare uno spazio per respirare può aiutare entrambi a pensare più chiaramente in modo che io possa sentire meglio quello che mi sta dicendo Materiale T/19 247 • paziente perde il controllo e non è in grado di rispondere a qualsiasi direttiva comportamentale • il piano di emergenza dipende dal contesto in cui la persona lavora – chiamare qualcuno in aiuto – dire alla segretaria di chiamare la guardia medica – fare intervenire lo psichiatra – bussare alla porta del collega Materiale T/19 248 che cosa ha scatenato le emozioni Materiale T/19 focalizzarsi su cosa ha scatenato l'emozione focalizzarsi sul tipo di emozione che si è scatenata il fattore scatenante non è sempre evidente non presumere sempre di sapere che cosa sia 249 non presumere in base a quello che il paziente sta facendo l'emozione che percepisce esempio del pianto che può essere sia manifestazione di rabbia, di vergogna, di sollievo, di impotenza, di gioia ..... la rabbia che fa urlare può mascherare colpa o vergogna un improvviso mutismo può segnalare un sovrapporsi di emozioni di diverse Materiale T/19 250 per sapere • si è molto agitato adesso. • che cosa ha scatenato queste emozioni? non sa non riesce Materiale T/19 • importanza della sequenza • formulare ipotesi 251 è importante che il clinico registri la sequenza di parole e le interazioni avvenute prima dello scoppio non sa che cosa ha scatenato le emozioni la sequenza ha una importanza fondamentale. Spesso il paziente è troppo allagato dalle emozioni per rimanere aderente alla sequenza si può riproporre al paziente la sequenza e vedere se questa gli fornisce un qualche indizio per recuperare la sensazione Materiale T/19 252 Processualità nella raccolta delle informazioni chiedere al paziente che cosa sta provando le lacrime che cosa tentavano di dirci? ho sentito che stava urlando e quanto forte dovevano essere le emozioni ma non sono sicura di quali fossero le emozioni presenti nell'urlare Se il paziente non sa • proporre diverse soluzioni (non limitarsi a uno o due) facendo vedere che il fatto di non conoscere la risposta non crea problema • "Anch'io non ho idea. Le persone piangono per motivi molto diversi. Alcune volte si sentono tristi, altre volte si sentono arrabbiate, altre volte per sollievo. Non so che cosa le sia accaduto in questo momento. Lei che cosa ne pensa?" Materiale T/19 253 Processualità nella raccolta delle informazioni Livello 1 • "questo le è in qualche modo familiare? ci sono stati altri momenti in cui si è sentita inondata dalle sensazioni come in questo momento? In quali momenti? Me li racconta?" • prestare estrema attenzione alle analogie che possono fornire indizi per l'emozione, il fattore scatenante o il significatoLivello 2 Materiale T/19 254 Livello 2 • il paziente non ricorda che questo gli sia già accaduto • il paziente non ha idea di come sia possibile etichettare l'emozione • si può chiedergli se la sensazione di non riuscire a mettere in parole le sue emozioni gli sia familiare e se è in grado di fare qualche esempio • questo permette di avere informazioni rispetto al modo in cui il paziente lotta con il proprio mondo emotivo Materiale T/19 255 Livello 3 • rilevare la ricchezza e il potere del momento emotivo • trasmettere fiducia in merito al fatto che quello che oggi sembra confusivo acquisterà un significato che recupereremo insieme • questa modalità di etichettare il lavoro come importante • riduce la sfiducia • fornisce un modello di lavoro come équipe Materiale T/19 256 sottolineare l'importanza del momento guardare insieme a lui per possibili indizi dei fattori che hanno scatenato l'emozione non riesce a ricostruire «sono emozioni molto forti. Se hai una traccia di queste sensazioni di nuovo mentre stiamo parlando, fammelo sapere. Possiamo fermarci, lasciare che la situazione diventi più calma e cercare di immaginare/ trovare insieme che cosa capita che li scatena» si può anche indagare la natura dell'emozione stessa Materiale T/19 257 EMOZIONI QUASI IMPERCETTIBILI Materiale T/19 258 caratteristiche • cambiamenti fisici minimi come, ad esempio, una tensione lieve al muscolo della mascella, cambiare posizione sulla sedia, contrarre gli occhi, muovere il piede, distogliere momentaneamente lo sguardo ecc. cosa osservare • tutti questi movimenti/cambiamenti possono essere indizi importanti Materiale T/19 259 che cosa ha scatenato l'emozione di quale emozione si tratta se il paziente sia in grado di regolare l'emozione paziente ed emozione di quanto aiuto esterno ha bisogno di che genere di aiuto ha bisogno Materiale T/19 260 quale intervento aumenta la coscienza del paziente rispetto ai suoi stati emotivi emozione come migliorare il suo livello di coscienza Materiale T/19 rilevare in quali momenti si verificano 261 rilevare in quali momenti si verificano • "è capitato qualcosa proprio adesso. sembra che un'espressione che sia comparsa sul suo volto" • lasciare l'affermazione aperta come se fossero una domanda implicita e un invito al tempo stesso all'autoriflessione • se il paziente sembra essere perplesso si può essere più specifici e descrivere gli indizi corporei che si sono rilevati • "lei è arrossito, ha distolto lo sguardo ha smesso di parlare. Se ne è reso conto?" Materiale T/19 262 se il paziente non è in grado di rispondere • "è possibile che la sua faccia mostri più di quanto lei si rende conto?" se il paziente accetta quest'ipotesi, si possono chiedere altri esempi. • ha già riscontrato questa discrepanza tra quello che lui sente e quello che gli altri rilevano? • avviene in modo occasionale o ripetuto? • é qualcosa che in qualche modo lo disturba? Materiale T/19 263 se il paziente riconosce le sue sensazioni interne, chiedere se queste sensazioni corrispondono ai segni rilevati dal clinico: • "che cos'era questa reazione, ha idea di cosa fosse? « • «sa che cosa era questa sensazione?" se il paziente è incerto • "ha una idea di che cosa la sensazione di calore che ha pervaso la sua faccia stesse cercando di dirle?" • " che cosa ha provato dopo che ha rivolto lo sguardo altrove e ha smesso di parlare?" Materiale T/19 264 se il paziente incontra difficoltà • "mi sembra che mettere in relazione le emozioni con quello che il suo corpo sta facendo non le sia molto familiare" se il paziente è d'accordo, indagare • se la sua abilità di individuare le emozioni cambia a seconda delle situazioni • se questo in qualche misura l'abbia preoccupato Materiale T/19 265 DISCONTINUITÀ O DISCREPANZE Materiale T/19 266 discontinuità o contraddizioni • fatti che non vanno insieme • pezzi mancanti nel quadro generale • utili indizi per capire le origini del disagio • hanno un nesso con le lievi distorsioni che si riscontrano nell’esame di realtà Materiale T/19 267 natura umana • se ci sono delle discrepanze si tende a tralasciare la parte dei dati che è incongrua considerandola poco importante tenere a mente discrepanze • le discrepanze crea tensione per cui si opta per una strategia di ipersemplificazione e di riduzione della complessità • facile bypassarle perché sono ben inserite nella storia del paziente • aspetto sociale a favore del lasciar perdere • TECNICA: scusarsi per non capire ed essere lento Materiale T/19 268 discontinuità salti logici discrepanze tra quello che il paziente dice e l’emozione che manifesta contraddizioni nel comportamento contraddizioni tra attitudine e rendimento (isolamento vs ipersocialità) presentazioni molto diverse di una medesima situazione Materiale T/19 269 Esame di realtà T/20 Definizione Abilità di percepire le persone e il mondo come fa la maggior parte delle persone, senza grandi distorsioni [Peebles-Kleiger, 2002] Aspetto oggettivo Esame di realtà è mediato dai nostri organi di senso costruzione della realtà Aspetto soggettivo network associativi appercezione oggetti percezione reti associative pattern di attività di gruppi neuronali • danno luogo a unità funzionali capaci di rappresentare le nostre esperienze in forme diverse (immagini, suoni, parole) le modalità con cui si assemblano particolari attivazioni neuronali • determinano la nostra esperienza della realtà la comunicazione nelle relazioni umane • si basa sulla condivisione di queste rappresentazioni Interesse del clinico come il soggetto organizza ciò che gli organi di senso percepiscono l’aspetto testing del “reality testing” fattori soggettivi quello su cui la persona decide di focalizzarsi la gestalt che ricava dai dati come denomina la gestalt che ha ricavato fattori soggettivi 1. quello che la persona pensa a proposito 2. le sensazioni fisiche ed emotive che contraddistinguono il momento presente 3. le esperienze del passato che hanno inciso Fattori soggettivi che influenzano la gestalt percettiva finale cosa sto pensando cosa sto emotivamente provando cosa sto fisicamente provando demenze uso sostanze condizioni febbrili Danno organico a livello del sistema nervoso centrale o periferico prolungata deprivazione sensoriale deprivazio ne sonno/mal nutrizione 1. 2. Grave menomazione Menomazione modesta 3. Compromissione lieve 4. 5. Funzionamento nella media Funzionamento di alto livello 1. Grave menomazione (psicotico) Distorsioni percettive e alterazioni Estreme: la > parte delle persone non sarebbe in grado o farebbe fatica a sentire o vedere quello che il pz riporta Sono incluse allucinazioni uditive e visive Utile cercare di rilevare la comunicazione metaforica sottesa Di solito il trattamento farmacologico è necessario Menomazione grave 1 2 Ascoltare quello che il paziente sta dicendo Ascoltare per scoprire il significato delle allucinazioni prima di intervenire richiede la capacità di tollerare confusione e ambiguità Importanza della comunicazione metaforica insita nella dispercezione del paziente Passaggio imprescindibile 2. Menomazione modesta (BDL) L’esame di realtà è raramente disturbato in maniera pervasiva Fluttua tra due estremi: percezione precisa da un lato e gravemente distorta dall’altro Di solito non implica allucinazioni Gravi distorsioni che dipendono da intensità delle emozioni, fiducia nelle relazioni, capacità di riflettere insieme al paziente su quello che gli capita Farmaci utili in alcuni casi perché riducono le fluttuazioni che provocano rotture dell’alleanza Menomazione modesta 1 Non sono allucinazioni ma distorsioni, che possono avere livelli di gravità diversi e non solo pervasive Fluttuano in base all’intensità dell’emozione, al contesto interpersonale, al grado di intimità e di ambiguità e al contenuto 2 Valutare la distanza da quanto noi percepiamo, lo sforzo da fare per vedere quello che percepisce il paziente e se può tollerare di vedere qualcosa di diverso Quando ci sono queste discrepanze, quale è la sua risposta? Si valuta la sua capacità di imparare da questi cortocircuiti percettivi Menomazione modesta 3 Attenzione a introdurre precocemente il farmaco e a usarlocome il primo strumento Si deve avere particolare attenzione con bambini e adolescenti 4 Diverse scelte del livello di alleanza e di sostegno interpersonale Parametri: 1)valutare la stabilità del paziente: 2) considerare la sua risposta a interventi che lo calmano e a cambiamenti del focus 3. Compromissione lieve Le percezioni sono più intense ed esasperate Le distorsioni sono circoscritte ad aree specifiche Se il contesto cambia, l’esame di realtà può migliorare Forme lievi di distorsione includono: percezioni insolite, leggermente distorte, e dei punti ciechi netti e resistenti Il paziente può giustificare gli errori con humour, riportarli al contesto, alla letteratura o alla propria esperienza Raramente si discosta dalla realtà al punto da mettere a repentaglio la sicurezza o l’alleanza Può mettere in discussione le sue percezioni Efficaci empatia, confrontazione, un approccio psico-educativo ed interpretazione Compromissione lieve 1 a. Percezioni esasperate b. Percezioni insolite c. Punti ciechi che persistono nelle aree conflittuali La criticità è determinata dalla frequenza e dal grado con cui questo crea problema nelle relazioni 2 Di solito si trattano quando il paziente sta perdendo la sua capacità di relazionarsi con le persone poiché è in una situazione di conflitto 4. Funzionamento nella media Intatto ed accurato In aree conflittuali possono verificarsi dei punti ciechi o delle intensificazioni. Di solito, la persona riesce ad autocorreggersi prima di esprimere la propria percezione distorta Può tollerare l’idea che la percezione sia soggettiva Disponibile a correggere le proprie percezioni Sufficienti le osservazioni, gli interventi psicoeducativi o l’interpretazione 5. Funzionamento superiore Preciso, in grado di discriminare e capace di movimenti rapidi e flessibili tra dettagli specifici e il quadro complessivo Percepisce rapidamente analogie e differenze Facile riconoscimento del pattern La capacità di esame di realtà può essere una risorsa quando si imbatte in situazioni problematiche o nel momento in cui si riduca il livello di prestazione in altre aree Regolazione emotiva Il grado in cui gli stati emotivi disturbano o arricchiscono il funzionamento della persona dipende da molteplici variabili Il cervello umano è un organo sia intenzionale che intersoggettivo e diviene solo in seguito un organo linguistico, avente come mezzo di comunicazione primario le emozioni capaci di regolare il movimento e il fatto di essere mossi nel contatto intimo [Trevarthen, 2009, tr. it. p. 95] Fattori ambientali (temperamento emotivo del caretaker e match con lo stile del b) Differenze temperamentali innate Ambiente educativo ed esperienze di vita Sviluppo regolazione emotiva DIFFERENZE TEMPERAMENTALI INNATE Le differenze temperamentali variano rispetto a: Consolabilità Espressività della reattività Reattività del b agli stimoli Raccolta dati bio-psico-sociali Se c’erano degli stimoli, la sua mamma le diceva che era molto sensibile? Che bastava niente a farla reagire? Reattività agli stimoli Le dava fastidio la luce? E i rumori? E adesso? La sua reattività è rimasta costante? Raccolta dati bio-psico-sociali Era in grado di farsi capire quando aveva qualche bisogno? Piangeva molto? Espressività Cosa dicevano in famiglia? Era il suo modo per segnalare un disagio? Si faceva capire? Raccolta dati bio-psico-sociali Quando piangeva era facile consolarla? Consolabilità Cosa faceva la sua mamma? La prendeva in braccio? C’era qualcuno in particolare che riusciva a consolarla? I tratti temperamentali innati correlano con: Capacità di sentirsi a proprio agio a fronte delle novità Permeabile all’ostilità dell’ambiente circostante Aspetto di inibizione che compare dopo che il bambino ha iniziato a camminare e potrebbe esplorare l’ambiente I tratti temperamentali sono dovuti in parte alla genetica, in parte all’ambiente intrauterino: Mario Negri • farmaci assunti dalla madre – madre malata cronica • malattia • farmaci assunti (principio attivo) • durata dell’assunzione – durante la gravidanza • idem • assunzione di sostanze • caffeina • tabagismo FATTORI AMBIENTALI • errori • rimproveri • proibizioni stile genitoriale sviluppo delle vie neurali • incidono su suscettibilità, vergogna • componenti primarie del controllo comportamentale e dell’autostima evoluzione era un bambino che si atteneva alle regole o no? cosa succedeva in famiglia quando qualcuno sbagliava? qual era la reazione dei genitori di fronte auna trasgressione? e a una monelleria? quali erano i rimproveri più frequenti che le venivano fatti? durezza genitoriale negatività comportamenti esternalizzanti Narusyte et al., 2011 genitori che non incutono timore e non ansiosi sviluppo cognitivo ottimale e livello di apprendimento molto alto Stixrud, 2011 bambino iperattivo e madre iperattiva vulnerabilità cronica alla • disregolazione • difficoltà a focalizzarsi • sensazione di essere sommerso disregolazione difficoltà a focalizzarsi sensazione di essere sommerso formazione di modalità rigide di controllo di autoregolazione conseguenze AMBIENTE EDUCATIVO ED ESPERIENZE DI VITA Ambiente di apprendimento Modella la capacità di usare il linguaggio ed espressioni simboliche per descrivere le emozioni e l’abilità di usare l’emozione al fine di decisioni e scelte comportamentali Esperienze di vita Costantepredittivo Caoticotraumatico intelligenza emotiva variano per il grado di efficacia dalla combinazione di diversi fattori emergono stili di regolazione emotiva diversi 1. 2. grave menomazione menomazione modesta 3. compromissione lieve 4. funzionamento nella media 5. funzionamento superiore 1. Grave menomazione farmaci intervento del clinico 1. Grave menomazione farmaci •possono moderare l’intensità di emozioni grezze •aiutare a dare un senso alle emozioni •aumentare la capacità corticale di inibire le azioni 1. Grave menomazione Intervento del clinico 1 2 Indagare il momento in cui si verifica la disregolazione emotiva Tradurre le sensazioni caotiche in significative relazioni di causaeffetto può avere un effetto calmante ed organizzante 1. Grave menomazione 3 importanza di denominare le emozioni 4 veicola il messaggio che: si può parlare delle emozioni si possono capire il paziente non è solo 1. Grave menomazione 5 empatizzare con le reazioni del paziente ai suoi sentimenti 6 osservare e commentare ad alta voce • ciò che si vede • cosa si ha intenzione di fare • perchè 2. Menomazione modesta Labilità Intensità Impulsività Provocazione Difficoltà a calmarsi quando si è in difficoltà labilità • fluttuazione rapida di stati emotivi instabili • esplorare la capacità del paziente di riconoscere i momenti di disregolazione e di maneggiarli • livello di rigidità nel comportamento impulsività • difficoltà ad interporre il pensiero tra impulso e comportamento • emozioni come “grilletto” per azioni riflessive vs emozioni come segnali per riflettere, pianificare e scegliere • si manifesta tipicamente nei sintomi o nel comportamento del paziente intensità • grado e primitività del sentimento • qualità grezza dei sentimenti, non elaborati dai processi di socializzazione • livello basso di restrizione provocazione • elicita un’emozione intensa nell’altro. • si verifica quando si ha difficoltà a tollerare dentro di sé una determinata emozione • può essere un modo di comunicare ciò che non si riesce a descrivere facendolo provare all’altro • tutti possiamo farne uso occasionalmente • indicatori del livello di disfunzionalità della provocazione: • frequenza • costanza • irreversibilità paziente clinico intervento del clinico: 1) evitare l’agito e usare l’emozione provocata come segnale per riflettere 2) indirizzarsi verso ciò che è osservabile da entrambe le parti, senza interpretare i comportamenti 3) tenere a mente che la provocazione indica che l’altro si sente minacciato difficoltà a calmarsi • sottende altre difficoltà di regolazione, come l’impulsività e la provocazione • legame con comportamenti di dipendenza, come abuso di sostanze o self-mutilation • importanza delle prime esperienze infantili (schore, 1996) nello sviluppo di tale capacità Il paziente non crede che 1. il malessere avrà una fine 2. riceverà aiuto 3. ciò che fa farà la differenza 4. non accadrà nulla di terribile clinico paziente tendenza ad automedicarsi con sostanze, a correre rischi o a proteggersi lasciando la scena 3. Lieve compromissione assunto definizione • ognuno ha il proprio stile di regolazione emotiva • si parla di lieve compromissione quando questo stile diventa inflessibile, fragile e l’unica strategia disponibile per il soggetto 3. Lieve compromissione 1 difficilmente una compromissione lieve della regolazione emotiva diventa un problema di per sè 2 di solito, è la manifestazione di un sottostante problema relazionale o di soddisfazione personale 3. Lieve compromissione 3 Difficilmente crea problemi nel maneggiamento del paziente Non costituisce un ostacolo al mantenimento dell’alleanza 4 Deve essere diagnosticata poiché può a. contribuire al mantenimento dei sintomi b. ostacolare la terapia in modo non evidente 3. Lieve compromissione 5 Obiettivo: aumentare la flessibilità del paziente nell’elaborazione delle proprie emozioni 4/5 Funzionamento medio-superioreequilibrio emotivo - Monitorare le emozioni interne e tollerarle senza reagire precipitosamente - Fiducia nella regolazione degli stati emotivi Equilibrio - Capacità di mentalizzazione - Scelta di un’efficace espressione dell’emozione Capacità di maneggiare la disregolazione, riprendersi e ripararla Stabilità - Ampio range di strategie regolative Flessibilità - Equilibrio non significa assenza di emozioni intense - Emozioni cambiano, evolvono, passano - Arricchiscono le releazioni, aggiungono info alle scelte e conferiscono creatività al problem solving Prospetti va e vitalità - Capacità di cambiare strategia a seconda della necessità
