il ruolo dell`elettromiografia nelle sindromi radicolari - (VR)

ASPETTI CLINICI E DIAGNOSTICA NEUROFISIOLOGICA NELLE RADICOLOPATIE:
UTILITÀ DELL’ELETTROMIOGRAFIA.
Dott. Raffaele Del Colle
Unità Operativa Complessa di Neurologia
A.U.S.L.L. n. 21
Legnago (VR)
Le radicolopatie rappresentano una delle maggiori cause di richiesta di esame
neurofisiologico nei laboratori di Neurofisiopatologia. Il ruolo dell’elettromiografia (EMG) in
questo campo è ben noto da più di 50 anni. E’ importante un buon esame clinico per poter
valutare la necessità di un’elettromiografia: troppo spesso l’esame viene richiesto in
pazienti affetti soltanto da dolori artrosici senza alcun segno clinico di coinvolgimento
radicolare.
ANATOMIA: i nervi spinali sono 33 paia, collegati al midollo spinale tramite una radice
ventrale e una dorsale: 8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali e 1 coccigeo. La
maggior parte degli assoni che compongono le radici ventrali originano dalle cellule della
sostanza grigia anteriore e laterale del midollo spinale, mentre quelli che compongono le
radici dorsali originano dai gangli spinali dorsali. I gangli sono situati molto distalmente
lungo le radici dorsali, vicino alla giunzione con le radici ventrali dove si formano i nervi
spinali misti: per questa ragione , usualmente i gangli sono a stretto contatto dei forami
intervertebrali. Immediatamente dopo essere usciti dai forami, i nervi spinali terminano
dividendosi nei rami primari anteriore e posteriore. I rami primari posteriori innervano la
cute e i muscoli intrinseci profondi della parte posteriore del collo e del tronco; a seconda
del livello, i rami primari anteriori innervano la cute e i muscoli della parte antero-laterale
del tronco e degli arti tramite i plessi. Le radici e i nervi spinali variano in dimensioni. I più
grandi si dipartono dai rigonfiamenti cervicale e lombare e contengono assoni che si
distribuiscono principalmente agli arti superiori e inferiori. Escludendo la radice C8, le
radici cervicali escono superiormente rispetto alla vertebra corrispondente. Per esempio la
radice C5 fuoriesce dal forame vertebrale tra le vertebre C4 e C5. Tuttavia ci sono otto
radici cervicali ma solo sette vertebre; conseguentemente la radice C8 fuoriesce tra C7 e
T1. Sotto questo livello, quindi, ogni radice lascia il canale spinale caudalmente rispetto
alla vertebra corrispondente: per esempio la radice L5 passa tra le vertebre L5 e S1. Man
mano che si va caudalmente, le radici fanno un percorso più lungo prima di raggiungere il
corrispondente forame di uscita, formando la cosiddetta cauda equina. Questo spiega
perché, per esempio, un’ernia discale L4-L5 può compromettere le radici L4,L5 e S1. Tutti
i muscoli che condividono l’innervazione dallo stesso segmento spinale (radice ventrale)
costituiscono un miotomo,mentre la regione di pelle che riceve l’innervazione sensitiva da
una singola radice dorsale costituisce un dermatomo.
FISIOPATOLOGIA: La maggior parte delle radicolopatie sono attribuibili ad una
compressione radicolare, dovuta a protrusione, erniazione o rottura del disco
intervertebrale (generalmente in pazienti < 50 anni), oppure da degenerazione della
colonna vertebrale (artrosi) caratterizzata da ipertrofia osseo-ligamentosa (tipicamente nei
pazienti sopra i 50 anni). La presentazione clinica delle radicolopatie comprende, in ordine
decrescente di frequenza, un danno delle fibre sensitive, delle fibre sensitive e motorie,
oppure solo delle fibre motorie. Quando la compressione radicolare è severa, ne risulta
una perdita assonale: questa si manifesta elettromiograficamente con l’attività spontanea
da denervazione (fibrillazione). Bisogna ricordare che nei casi di radicolopatia acuta la
fibrillazione compare 2-3 settimane dopo, per cui è inutile eseguire una EMG in urgenza.
Nelle forme croniche può non trovarsi la fibrillazione,ma si troveranno alterazioni dei
potenziali di unità motoria (PUM) che indicano il susseguirsi di degenerazioni e
rigenerazioni assonali.
PROCEDURE
ELETTROFISIOLOGICHE
NELLA
DIAGNOSTICA
DELLE
RADICOLOPATIE:
Studi di conduzione nervosa sensitiva e motoria: Le conduzioni nervose in genere sono
normali nelle radicolopatie. I potenziali d’azione sensitivi (SAP) dei nervi periferici sono
raramente affetti, poiché le lesioni sono prossimali e la degenerazione assonale procede
centralmente. La sola componente della conduzione motoria che può risultare affetta è
l’ampiezza del potenziale motorio (MAP); ciò accade soltanto se c’è una degenerazione
assonale piuttosto grave. Per esempio in una radicolopatia C8 ci può essere una riduzione
d’ampiezza del MAP del nervo ulnare, o nelle radicolopatie L5 del nervo peroneo. Le
latenze distali e le velocità di conduzione invece risultano normali poiché riflettono la
conduzione delle fibre rimaste integre. La conduzione motoria del nervo peroneo è
importante nel piede cadente, per distinguere la paralisi di tale nervo da una sciatica
paralitica L5.
RISPOSTE TARDIVE: Il riflesso H: può essere considerato l’equivalente elettrico del
riflesso monosinaptico da stiramento. Viene registrato facilmente stimolando il nervo tibiale
e registrando dal muscolo soleo (valutazione della radice S1). La riduzione d’ampiezza del
riflesso H è considerata l’anomalia più affidabile nello studio delle radicolopatie. L’uso di
questa tecnica ha dei notevoli vantaggi: il riflesso H può diventare anormale all’inizio della
compressione radicolare e restare anormale anche quando la compressione è cessata.
Inoltre esso valuta le fibre sensitive, incluse quelle prossimali al ganglio spinale. Questo è
importante perché sappiamo che il coinvolgimento sensitivo è di gran lunga più comune di
quello motorio. Vi sono però importanti limitazioni: il riflesso H è raramente evocabile al di
fuori del distretto S1; inoltre può mancare bilateralmente in soggetti di età superiore a 60
anni e poi le alterazioni di tale riflesso sono aspecifiche poiché possono riflettere
un’anomalia del nervo periferico, del plesso o del midollo spinale.
ONDA F: Questa risposta tardiva è elicitata dall’attivazione antidromica dei motoneuroni in
risposta ad una stimolazione di un nervo periferico. L’importanza di questa risposta è stata
molto ridimensionata recentemente: spesso la risposta è normale anche in caso di
radicolopatie conclamate, anche perché,al contrario del riflesso H, l’onda F studia solo le
fibre motorie; inoltre anche questa risposta non è specifica e un’eventuale anomalia può
dipendere da lesioni a vari livelli (midollo spinale,radice,plesso,nervo).
ELETTROMIOGRAFIA: L’elettromiografia ad ago, pur essendo il metodo più vecchio
utilizzato nella valutazione delle radicolopatie, rimane ancora oggi lo strumento più
affidabile, anche se esplora solo le fibre delle radici motorie. La strategia diagnostica
consiste nella ricerca della denervazione (dovuta alla degenerazione assonale) nei
muscoli di un miotomo, dimostrandone l’assenza nei miotomi adiacenti. La ricerca è
considerata positiva se la denervazione è presente in due o più muscoli che ricevono
l’innervazione dalla stessa radice ma possibilmente dipendono da nervi diversi: per
esempio in una radicolopatia L5 si potrà trovare denervazione nel muscolo tibiale anteriore
(radici L4-L5, nervo peroneo) e tibiale posteriore (radici L5-S1, nervo tibiale). Come regola
generale, una radicolopatia è elettromiograficamente certa se c’è denervazione nei
muscoli agonisti e antagonisti. E’ molto importante anche l’esplorazione dei muscoli
paraspinali: trovare fibrillazione in tali muscoli indica una lesione assonale nel ramo
primario posteriore, quindi pre-gangliare; questo ci assicura che la lesione è della radice e
non del plesso. Vi sono però dei limiti: talvolta, anche in caso di sicura radicolopatia, non si
trova denervazione nei paraspinali o, all’opposto, si può trovare denervazione, di solito a
livello lombare, in soggetti normali (14-48% a seconda delle casistiche).
Topografia delle lesioni radicolari:
Radicolopatie C5-C6: le lesioni di questa radice (dovute di solito a patologie del disco C4C5) producono anomalie EMG nei romboidi, spinati, deltoide, bicipite, brachioradiale.
Poiché i miotomi C5 e C6 si sovrappongono considerevolmente, può essere impossibile
distinguere una lesione C5 da C6. Tuttavia, se le anomalie sono presenti nei romboidi, è
più probabile che sia coinvolta C5, mentre se sono nel pronatore rotondo e/o nel flessore
radiale del carpo, la radice coinvolta è C6. Può essere utile anche il riflesso H dal muscolo
flessore radiale del carpo (radicolopatie C6-C7).
Radicolopatia C7: anomalie EMG nel tricipite, anconeo, flessore radiale del carpo,
pronatore rotondo, estensore comune delle dita. E’ importante non esplorare solo muscoli
dipendenti dal nervo radiale: da qui l’inclusione del flessore radiale del carpo (nervo
mediano). Utile, come già detto, il riflesso H da quest’ultimo muscolo, anche se non
discrimina tra radicolopatie C6 e C7.
Radicolopatia C8: anomalie EMG nei muscoli di pertinenza del nervo ulnare (flessore
ulnare del carpo, abduttore del V dito, primo interosseo dorsale) ma anche alcuni del
nervo radiale (estensore proprio dell’indice, estensore breve del pollice) e del nervo
mediano (flessore lungo del pollice e talvolta abduttore breve del pollice).
Diagnostica differenziale nelle radicolopatie cervicali: si possono distinguere dalle
plessopatie cervicali per la presenza di anomalie EMG nei paraspinali e per la normalità
dei potenziali sensitivi (che sono alterati nelle plessopatie). In presenza di abbondante
denervazione con potenziali sensitivi normali bisogna sempre pensare ad una malattia del
motoneurone (sclerosi laterale amiotrofica).
Radicolopatie lombo-sacrali: sono le più frequenti. In particolare le radici L5 e S1 sono le
più coinvolte.La particolarità delle radici lombari è dovuta al fatto che possono essere
compresse non solo a livello del forame di coniugazione ma anche della cauda equina,
dove le radici sono a stretto contatto per cui un singolo livello lesionale può produrre
radicolopatie multiple anche bilaterali. Per esempio la maggioranza delle ernie discali L4L5 sono postero-laterali e compromettono L5; le erniazioni più laterali coinvolgono L4,
mentre le erniazioni centrali possono coinvolgere le radici S1-S4.
Radicolopatie L2-L3-L4: queste lesioni devono essere considerate insieme perché c’è
un’estrema sovrapposizione dei miotomi. Anomalie EMG si rilevano nei quadricipiti,
adduttori della coscia, ileo-psoas. Nelle radicolopatie L4 si possono trovare anomalie EMG
anche nel muscolo tibiale anteriore, ma l’assenza non esclude una lesione di questa
radice. I problemi diagnostici nascono dal fatto che la grande maggioranza dei muscoli di
queste radici dipendono dal nervo femorale, per cui può essere impossibile differenziare
tra una lesione radicolare e una lesione del nervo. Può essere utile studiare la conduzione
sensitiva dei nervi cutaneo-laterale, cutaneo-anteriore e cutaneo-posteriore del femore (se
è alterata è più probabile una lesione di nervo che di radice). Sempre utile lo studio dei
paraspinali.
Radicolopatie L5: sono le più comuni. Anomalie EMG si riscontrano tipicamente nei
muscoli: tibiale anteriore, estensore proprio dell’alluce, peroneo lungo, pedidio (tutti
muscoli del nervo peroneo), flessore lungo delle dita, tibiale posteriore (nervo tibiale),
tensore della fascia lata, gluteo medio e massimo (nervi glutei). Dei muscoli prossimali, il
più frequentemente coinvolto è il tensore della fascia lata. Dei muscoli distali bisogna
sempre esplorare il tibiale posteriore (L5 ma nervo tibiale).
Radicolopatie S1: Anomalie EMG nei muscoli: abduttore dell’alluce, abduttore del V dito,
soleo, gastrocnemio e glutei (specie il gluteo massimo). Spesso sono bilaterali perché le
fibre sacrali sono situate più medialmente nella cauda equina. Eseguire il riflesso H dal
soleo.
Radicolopatie S2-S3-S4: anomalie EMG nei muscoli abduttore dell’alluce e abduttore del
V dito, più raramente nel soleo e gastrocnemio: tutti questi muscoli comprendono anche la
radice S2; inoltre è alterato anche il muscolo sfintere esterno dell’ano.
La radicolopatie lombo-sacrali multiple fanno sempre pensare ad una stenosi del canale
lombare. Attenzione comunque alla malattia del motoneurone.
CONCLUSIONI: l’elettromiografia nelle radicolopatie è poco invasiva e affidabile, pur con
molte limitazioni. E’ l’unico esame che può evidenziare una compromissione funzionale
delle radici e confermare se un quadro neuroradiologico positivo per compressione
radicolare ha o meno rilevanza clinica. Inoltre l’esame può scoprire malattie più gravi come
la malattia del motoneurone; può distinguere le radicolopatie dalle plessopatie, le
mononeuropatie o le polineuropatie. E’ bene ricordare che un’elettromiografia negativa
non esclude una radicolopatia, specie sensitiva. Questo fatto andrebbe sempre riportato in
un referto di EMG normale per evitare equivoci con il medico di medicina generale o altri
specialisti.