ALMA MATER STUDIORUM
UNIVERSITA’ DI BOLOGNA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE BIOMEDICHE E NEUROMOTORIE
INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI,
SENSIBILI, GENETICI E PER LA CONSERVAZIONE DEI CAMPIONI BIOLOGICI PER
FINALITA’ DI RICERCA MEDICO/SCIENTIFICA E DI DIDATTICA
IRCCS ISNB-UOC CN
ALL.03.P.05 CN
Gentile Sig.re/ra,
ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003 e conformemente alle disposizioni di cui all’autorizzazione generale
dell’Autorità Garante per la protezione dei dati personali del 12 dicembre 2013, relativa al trattamento dei
dati genetici, desideriamo informarla che l’Università di Bologna Alma Mater Studiorum - Dipartimento di
Scienze Biomediche e Neuromotorie procede, con il suo consenso, al trattamento dei suoi dati personali,
sensibili, genetici e/o dei suoi campioni biologici, per finalità di ricerca medico-scientifica e di didattica
nell’ambito della patologia per la quale sono in corso gli accertamenti diagnostici.
I suoi dati personali, sensibili, genetici sono trattati dall’Università di Bologna Alma Mater Studiorum
nelle sedi del Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie, con modalità cartacee ed informatizzate
solo se il trattamento è strettamente necessario alle predette finalità.
I suoi dati genetici e/o campioni biologici potranno essere conservati, nel caso in cui lei presti il suo
consenso al loro utilizzo, per finalità di ricerca medico/scientifica e/o per attività volte al miglioramento della
qualità dei risultati delle analisi di laboratorio. Nel caso in cui lei acconsenta alla loro conservazione, i
campioni potranno essere impiegati per ulteriori ricerche e qualora i campioni forniti non saranno resi
anonimi se presterà il suo consenso verrà ricontattato/a per fornire un ulteriore specifico consenso per
autorizzare lo svolgimento di ulteriori ricerche. I dati saranno conservati per un periodo di quindici anni
dalla data di sottoscrizione della dichiarazione di consenso da parte sua, ovvero per il più lungo termine
consentito dalla legislazione in tale momento vigente.
Il trattamento dei suoi dati personali, sensibili, genetici e dei campioni biologici, è effettuato con un livello
di sicurezza assai elevato. Sono implementate tutte le misure di tutela indicate dalla normativa sulla
protezione dei dati personali.
In particolare, i suoi dati genetici e i campioni biologici, conformemente alle disposizioni di legge, sono
trattati con tecniche di cifratura e/o codici identificativi che permettono di identificarla solo in caso di
necessità e sono trattati esclusivamente all’interno di locali protetti in quanto muniti di serratura e
selezionati a favore dei soli soggetti specificamente autorizzati.
Tali dati non saranno diffusi e non saranno oggetto di comunicazione, salvo che la comunicazione non sia
indispensabile per il perseguimento delle finalità sopra indicate.
Nel caso in cui il risultato delle analisi effettuate possano essere pubblicati o presentati a congressi
scientifici, ciò avverrà garantendo il suo assoluto anonimato.
Il consenso al trattamento dei dati per le finalità di ricerca medico/scientifica e di didattica e alla
conservazione dei campioni biologici è facoltativo ed un suo eventuale rifiuto non pregiudica in alcun
modo le cure o le prestazioni sanitarie cui si ha diritto.
I suoi dati genetici e i risultati delle analisi, anche quelle future qualora comportino per l’interessato un
beneficio concreto e diretto in termini di terapia, prevenzione o di consapevolezza delle scelte riproduttive,
nonché eventuali risultati inattesi, saranno resi noti direttamente all’interessato; solamente con il suo
consenso potranno essere resi noti a persone diverse, da lei specificatamente indicate.
In qualunque momento lei potrà, ai sensi dell’art. 7 del D.lgs. 196/2003, esercitare i diritti riconosciuti
all’interessato e potrà in qualsiasi momento revocare i consensi prestati, senza che ciò le comporti alcuno
svantaggio o pregiudizio.
Il titolare del trattamento è l’Alma Mater Studiorum – Università di Bologna, Via Zamboni 33 – 40126 Bologna.
Il responsabile del trattamento è il Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie, Via Ugo Foscolo 7 –
40123 Bologna.
Per l’esercizio dei suoi diritti, ovvero per la revoca del consenso al trattamento, lei dovrà inviare una comunicazione
presso la sede del Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie, Via Ugo Foscolo 7 – 40123 Bologna
all’attenzione del Direttore del Dipartimento, Prof. Raffaele Lodi.
08/01/2014
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INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI,
SENSIBILI, GENETICI E PER LA CONSERVAZIONE DEI CAMPIONI BIOLOGICI PER
FINALITA’ DI RICERCA MEDICO/SCIENTIFICA E DI DIDATTICA
ALL.03.P.05 CN
Letta l’informativa, il/la Sig.re/ra ________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________________________(Prov _______) il __/__/_____
residente a ______________________________ (Prov ____) in via __________________________ n°_____ CAP______
A nome proprio
genitore
coniuge
tutore
in caso di minore o di persona non in grado di
In qualità di:
esprimere il proprio consenso, compilare anche la parte sottostante (nel caso di un minore, il consenso deve essere
manifestato da chi esercita legalmente la potestà ovvero nel caso di un soggetto incapace di agire da chi esercita la curatela o la tutela)
Nome e Cognome ____________________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________________________ (Prov _______) il __/__/_____
residente a ________________________________ (Prov ____) in via _________________________ n°____ CAP______
dà il proprio consenso
non dà il proprio consenso
affinché i suoi dati personali e sensibili siano trattati per finalità di ricerca
medico-scientifica e di didattica
dà il proprio consenso
non dà il proprio consenso
affinché i suoi dati genetici siano trattati per finalità di ricerca medicoscientifica e di didattica
dà il proprio consenso
non dà il proprio consenso
affinché i suoi campioni biologici siano conservati e trattati per finalità di
ricerca medico-scientifica e/o per attività volte al miglioramento della qualità
dei risultati delle analisi di laboratorio
Nel caso in cui ha dato il proprio consenso alla conservazione dei dati,
dà il proprio consenso
non dà il proprio consenso
affinché in futuro venga ricontattato per fornire uno specifico consenso per
autorizzare lo svolgimento di ulteriori ricerche
dà il proprio consenso affinché i suoi dati personali, sensibili e genetici, e/o i risultati delle analisi sui campioni
biologici siano comunicati a:
me medesimo
familiare (Cognome e nome ______________________________________________)
medico di famiglia (Cognome e nome ________________________________________________________________)
eventuali restrizioni _______________________________________________________________________________
affinché i suoi campioni biologici anonimizzati ed i relativi dati genetici siano
condivisi con altri centri in attività di collaborazione
dà il proprio consenso
non dà il proprio consenso
Nel caso in cui i risultati delle ricerche comportino un beneficio concreto e diretto in termini di terapia, prevenzione o di
consapevolezza delle scelte riproduttive, o emergano dei risultati inattesi,
DICHIARA
di voler conoscere tali informazioni
di non voler conoscere tali informazioni
Nel caso in cui i risultati delle ricerche comportino un beneficio concreto e diretto in termini di terapia, prevenzione o di
consapevolezza delle scelte riproduttive, o emergano dei risultati inattesi, anche per gli appartenenti alla sua stessa linea
genetica
DICHIARA
di acconsentire alla comunicazioni di tali
informazioni a questi ultimi, qualora ne facciano richiesta
Data……………………………
di non acconsentire alla comunicazioni di tali
informazioni a questi ultimi, qualora ne facciano richiesta.
Firma del medico e/o operatore
Firma del paziente/genitore/tutore, etc.
……………………………………………..
….……………………….……………………..
REVOCA DEL CONSENSO
REVOCO il consenso sopra espresso
Data …………………………..
08/01/2014
Firma del medico e/o operatore
Firma del paziente/genitore/tutore, etc.
……………………………………………..
….……………………….……………………..
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