Informativa e consenso DIBINEM per il trattamento dei dati genetici
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ALMA MATER STUDIORUM UNIVERSITA’ DI BOLOGNA DIPARTIMENTO DI SCIENZE BIOMEDICHE E NEUROMOTORIE INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, SENSIBILI, GENETICI E PER LA CONSERVAZIONE DEI CAMPIONI BIOLOGICI PER FINALITA’ DI RICERCA MEDICO/SCIENTIFICA E DI DIDATTICA IRCCS ISNB-UOC CN ALL.03.P.05 CN Gentile Sig.re/ra, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003 e conformemente alle disposizioni di cui all’autorizzazione generale dell’Autorità Garante per la protezione dei dati personali del 12 dicembre 2013, relativa al trattamento dei dati genetici, desideriamo informarla che l’Università di Bologna Alma Mater Studiorum - Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie procede, con il suo consenso, al trattamento dei suoi dati personali, sensibili, genetici e/o dei suoi campioni biologici, per finalità di ricerca medico-scientifica e di didattica nell’ambito della patologia per la quale sono in corso gli accertamenti diagnostici. I suoi dati personali, sensibili, genetici sono trattati dall’Università di Bologna Alma Mater Studiorum nelle sedi del Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie, con modalità cartacee ed informatizzate solo se il trattamento è strettamente necessario alle predette finalità. I suoi dati genetici e/o campioni biologici potranno essere conservati, nel caso in cui lei presti il suo consenso al loro utilizzo, per finalità di ricerca medico/scientifica e/o per attività volte al miglioramento della qualità dei risultati delle analisi di laboratorio. Nel caso in cui lei acconsenta alla loro conservazione, i campioni potranno essere impiegati per ulteriori ricerche e qualora i campioni forniti non saranno resi anonimi se presterà il suo consenso verrà ricontattato/a per fornire un ulteriore specifico consenso per autorizzare lo svolgimento di ulteriori ricerche. I dati saranno conservati per un periodo di quindici anni dalla data di sottoscrizione della dichiarazione di consenso da parte sua, ovvero per il più lungo termine consentito dalla legislazione in tale momento vigente. Il trattamento dei suoi dati personali, sensibili, genetici e dei campioni biologici, è effettuato con un livello di sicurezza assai elevato. Sono implementate tutte le misure di tutela indicate dalla normativa sulla protezione dei dati personali. In particolare, i suoi dati genetici e i campioni biologici, conformemente alle disposizioni di legge, sono trattati con tecniche di cifratura e/o codici identificativi che permettono di identificarla solo in caso di necessità e sono trattati esclusivamente all’interno di locali protetti in quanto muniti di serratura e selezionati a favore dei soli soggetti specificamente autorizzati. Tali dati non saranno diffusi e non saranno oggetto di comunicazione, salvo che la comunicazione non sia indispensabile per il perseguimento delle finalità sopra indicate. Nel caso in cui il risultato delle analisi effettuate possano essere pubblicati o presentati a congressi scientifici, ciò avverrà garantendo il suo assoluto anonimato. Il consenso al trattamento dei dati per le finalità di ricerca medico/scientifica e di didattica e alla conservazione dei campioni biologici è facoltativo ed un suo eventuale rifiuto non pregiudica in alcun modo le cure o le prestazioni sanitarie cui si ha diritto. I suoi dati genetici e i risultati delle analisi, anche quelle future qualora comportino per l’interessato un beneficio concreto e diretto in termini di terapia, prevenzione o di consapevolezza delle scelte riproduttive, nonché eventuali risultati inattesi, saranno resi noti direttamente all’interessato; solamente con il suo consenso potranno essere resi noti a persone diverse, da lei specificatamente indicate. In qualunque momento lei potrà, ai sensi dell’art. 7 del D.lgs. 196/2003, esercitare i diritti riconosciuti all’interessato e potrà in qualsiasi momento revocare i consensi prestati, senza che ciò le comporti alcuno svantaggio o pregiudizio. Il titolare del trattamento è l’Alma Mater Studiorum – Università di Bologna, Via Zamboni 33 – 40126 Bologna. Il responsabile del trattamento è il Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie, Via Ugo Foscolo 7 – 40123 Bologna. Per l’esercizio dei suoi diritti, ovvero per la revoca del consenso al trattamento, lei dovrà inviare una comunicazione presso la sede del Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie, Via Ugo Foscolo 7 – 40123 Bologna all’attenzione del Direttore del Dipartimento, Prof. Raffaele Lodi. 08/01/2014 Rev.04 Pagina 1 di 2 INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, SENSIBILI, GENETICI E PER LA CONSERVAZIONE DEI CAMPIONI BIOLOGICI PER FINALITA’ DI RICERCA MEDICO/SCIENTIFICA E DI DIDATTICA ALL.03.P.05 CN Letta l’informativa, il/la Sig.re/ra ________________________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________________________(Prov _______) il __/__/_____ residente a ______________________________ (Prov ____) in via __________________________ n°_____ CAP______ A nome proprio genitore coniuge tutore in caso di minore o di persona non in grado di In qualità di: esprimere il proprio consenso, compilare anche la parte sottostante (nel caso di un minore, il consenso deve essere manifestato da chi esercita legalmente la potestà ovvero nel caso di un soggetto incapace di agire da chi esercita la curatela o la tutela) Nome e Cognome ____________________________________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________________________ (Prov _______) il __/__/_____ residente a ________________________________ (Prov ____) in via _________________________ n°____ CAP______ dà il proprio consenso non dà il proprio consenso affinché i suoi dati personali e sensibili siano trattati per finalità di ricerca medico-scientifica e di didattica dà il proprio consenso non dà il proprio consenso affinché i suoi dati genetici siano trattati per finalità di ricerca medicoscientifica e di didattica dà il proprio consenso non dà il proprio consenso affinché i suoi campioni biologici siano conservati e trattati per finalità di ricerca medico-scientifica e/o per attività volte al miglioramento della qualità dei risultati delle analisi di laboratorio Nel caso in cui ha dato il proprio consenso alla conservazione dei dati, dà il proprio consenso non dà il proprio consenso affinché in futuro venga ricontattato per fornire uno specifico consenso per autorizzare lo svolgimento di ulteriori ricerche dà il proprio consenso affinché i suoi dati personali, sensibili e genetici, e/o i risultati delle analisi sui campioni biologici siano comunicati a: me medesimo familiare (Cognome e nome ______________________________________________) medico di famiglia (Cognome e nome ________________________________________________________________) eventuali restrizioni _______________________________________________________________________________ affinché i suoi campioni biologici anonimizzati ed i relativi dati genetici siano condivisi con altri centri in attività di collaborazione dà il proprio consenso non dà il proprio consenso Nel caso in cui i risultati delle ricerche comportino un beneficio concreto e diretto in termini di terapia, prevenzione o di consapevolezza delle scelte riproduttive, o emergano dei risultati inattesi, DICHIARA di voler conoscere tali informazioni di non voler conoscere tali informazioni Nel caso in cui i risultati delle ricerche comportino un beneficio concreto e diretto in termini di terapia, prevenzione o di consapevolezza delle scelte riproduttive, o emergano dei risultati inattesi, anche per gli appartenenti alla sua stessa linea genetica DICHIARA di acconsentire alla comunicazioni di tali informazioni a questi ultimi, qualora ne facciano richiesta Data…………………………… di non acconsentire alla comunicazioni di tali informazioni a questi ultimi, qualora ne facciano richiesta. Firma del medico e/o operatore Firma del paziente/genitore/tutore, etc. …………………………………………….. ….……………………….…………………….. REVOCA DEL CONSENSO REVOCO il consenso sopra espresso Data ………………………….. 08/01/2014 Firma del medico e/o operatore Firma del paziente/genitore/tutore, etc. …………………………………………….. ….……………………….…………………….. Rev.04 Pagina 2 di 2
