Titolo linea guida
Management of chronic
pulmonary disease in adults
and secondary care
obstructive
in primary
Prodotta da: NICE
Anno di pubblicazione: 2004, update 2010
• Sospetta la diagnosi
• Verifica diagnosi con la
acquisizione parametri per
confermare il sospetto
• Sospetta la diagnosi
• Verifica diagnosi con la
acquisizione parametri per
confermare il sospetto
BPCO 2004
BPCO 2010
Prendere in considerazione la diagnosi di BPCO in
persone che:
hanno età superiore ai 34 anni e
sono fumatori o ex fumatori e
presentano uno qualunque dei seguenti sintomi:
- dispnea dopo attività fisica,
- tosse cronica,
- espettorazione costante,
- frequenti “bronchiti” invernali,
- sibili;
e non presentano elementi clinici di asma:
- tosse cronica non produttiva,
- dispnea che varia significativamente,
- risvegli notturni per dispnea o sibili,
- significativa variabilità giornaliera dei sintomi ii
Definizione di affanno da LG NICE su
BPCO: Tabella 1
MRC: scala della dispnea riferito alle attività (*)
1 Non affanno eccetto che durante esercizio massimale
2 Fiato corto quando ci si affretta o si cammina in
salita
3 Passeggio in pianura più lento rispetto ai presenti per
affanno o arresto per affanno quando si cammina al
loro ritmo
4 Arresto per affanno dopo aver camminato in
pianura, circa dopo m.100 o alcuni minuti
5 Affanno a riposo tale da non consentire di lasciare
l’abitazione o affanno quando ci si veste o spoglia
(*)
Da Fletcher CM, Elmes PC, Fairbairn MB et al. (1959) The significance of respiratory symptoms and the
diagnosis of chronic bronchitis in a working population. British Medical Journal 2:257–66.
Definizione di tosse cronica:
“tosse quotidiana produttiva, per
almeno tre mesi all’anno, da
almeno due anni consecutivi”
Definition and classification of chronic bronchitis
for clinical and epidemiological purposes. A report
to the Medical Research Council by their Committee
on the Aetiology of Chronic Bronchitis.
Lancet 1965;1:775-9.
Differenze BPCO / Asma
I pazienti non trattati che vengono visitati per la
prima volta sono frequentemente differenziabili
per COPD o asma sulla base della storia clinica (e
degli esami diagnostici). Per la diagnosi
differenziale tra COPD ed asma dovrebbero esser
usate le caratteristiche anamnestiche e obiettive
elencate in Tavola 3.
L’ osservazione longitudinale dei pazienti (se si usa
spirometria, peak flow o sintomi) potrebbe essere
utile a differenziare la COPD dall’asma.
Differenze BPCO / Asma
BPCO
ASMA
Fumatore o ex-fumatore
Quasi tutti
Possibile
Sintomi sotto 35 anni età
Raro
Comune
Comune
Non comune
Affanno
Persistente e
progressivo
Variabile
Dispnea notturna e/o sibili
Non comune
Comune
Variabilità sintomi diurni
Non comune
Comune
Tosse cronica e produttiva
Differenze BPCO / Asma
I dati seguenti dovrebbero aiutare a identificare l’asma
in quei casi in cui rimane il dubbio diagnostico, o in
quei casi in cui la COPD e l’asma coesistono:
1. una più consistente (maggiore di 400 ml) risposta a
broncodilatatori,
2. una più consistente (maggiore di 400 ml) risposta a
30 mg di prednisolone orale quotidiano per 2
settimane,
3. misurazioni ripetute di peak flow che mostrano un
20% o più di variabilità diurna.
Non si tratterà di COPD clinicamente significativa se il
FEV1 e il rapporto di FEV1/FVC ritornano alla
normalità con terapia medica.
Differenze BPCO / Asma
Se
l'incertezza
diagnostica
persiste
dovrebbero
essere
considerate
le
raccomandazioni
per
indagini
più
approfondite, incluse “imaging” e le
misurazione di TLCO.
La diagnosi di BPCO dovrebbe essere
riconsiderata se i pazienti riportano un
marcato miglioramento dei sintomi in
seguito a terapia inalatoria.
La Spirometria dovrebbe essere eseguita nei
pazienti con bronchite cronica. Una
proporzione
significativa
di
questi
continuerà a sviluppare ostruzione al flusso
d'aria.
La Spirometria dovrebbe essere eseguita nei
pazienti di 35 anni di età, fumatori o exfumatori che abbiano una tosse cronica.
BPCO 2010
Prendere in considerazione la diagnosi di BPCO in
persone che:
hanno età superiore ai 34 anni e
sono fumatori o ex fumatori e
presentano uno qualunque dei seguenti sintomi:
- dispnea dopo attività fisica,
- tosse cronica,
- espettorazione costante,
- frequenti “bronchiti” invernali,
- sibili;
e non presentano elementi clinici di asma:
- tosse cronica non produttiva,
- dispnea che varia significativamente,
- risvegli notturni per dispnea o sibili,
- significativa variabilità giornaliera dei sintomi ii
BPCO
Per la diagnosi sono sufficienti:
1. Clinica (scala della dispnea)
2. Spirometria
• Sospetta la diagnosi
• Verifica diagnosi con la
acquisizione parametri per
confermare il sospetto
BPCO 2004
Diagnosi =
Coesistenza di tre elementi:
1.
2.
3.
Dati clinici (dispnea, tosse cronica, sibili ecc.)
FEV1 < 80%
FEV1/FVC < 70%
BPCO 2010
Diagnosi =
Coesistenza di due elementi:
1. Dati clinici (dispnea, tosse cronica, sibili ecc.)
2. FEV1/FVC < 70% dopo broncodilatatore
• Stadiazione della
della malattia
gravità
• Impostazione del follow-up
Stadiazione BPCO
La gravità di ostruzione di flusso
d'aria dovrebbe essere stimata
secondo la riduzione del FEV1
come mostrato in Tavola 4.
BPCO: stadiazione 2004
Accertamento della gravità di ostruzione di
flusso d'aria secondo FEV1 in base alla
percentuale del valore teorico
Gravità dell’ ostruzione in base a FEV1
Stadiazione da rivedere!!!
Lieve 50-79%
Moderata 30-49%
Severa < 30%
BPCO: stadiazione 2010
Tabella 1. Severità dell'ostruzione delle vie aeree
LG NICE
2004
ATS/ERS
2004
GOLD 2008
LG NICE
2010
FEV1/FVC
dopo
broncodilatatori
FEV1 % del
teorico
Dopo
broncodilatatori
Dopo
broncodilatatori
Dopo
broncodilatatori
< 0,7
> 80%
Lieve
Stadio 1
Lieve
Stadio1
Lieve *
< 0,7
50-79%
Lieve
Moderata
Stadio 2
Moderata
Stadio 2
Moderata
< 0,7
30-49%
Moderata
Severa
Stadio 3
Severa
Stadio 3
Severa
Severa
Molto
severa
Stadio 4
Molto
severa
Stadio 4
Molto
severa**
< 0,7
< 30%
* Per diagnosticare la BPCO nelle persone con ostruzione lieve delle vie aeree deve essere presente la sintomatologia.
** Oppure FEV1 < 50 con insufficienza respiratoria.
ATS: American Thoracic Society – ERS: European Respiratory Society – FVC: Capacità Vitale Forzata – GOLD: Gobal
initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
BPCO: differenze 2004 - 2010
1a. differenza:
per la diagnosi serve una spirometria dopo
broncodilatatori
2a. differenza:
I criteri diagnostici diventano solo due: dati
clinici e rapporto FEV1/FVC
3a. differenza:
“allineamento” tra LG sulle classificazione
a 4 stadi.
Follow-up
BPCO: nuova diagnosi
Cosa fare
BMI
Emocromo
Rx Torace
Spirometria
Esami Tab.2
Consulenza
(Tab.5)
Come fare
In studio durante la visita
Prescrivere e registrare
Prescrivere e registrare
Prescrivere e registrare
Prescrivere e registrare
Prescrivere e registrare
BPCO: Tabella 2 (prima parte)
Indagini
Ruolo
Peak flow domiciliari Escludere asma in caso di dubbio diagnostico
1 antitripsina
Comparsa precoce dei sintomi o scarso uso di
fumo o anamnesi familiare positiva
Transfer factor per
monossido di
carbonio (TLCO)
Per valutare sintomi che sembrano
sproporzionati rispetto ai dati spirometrici
1.
TAC Torace
2.
3.
Per valutare sintomi che sembrano
sproporzionati rispetto ai dati spirometrici
Per chiarire dubbi RX torace
Per valutare l’eligibilità all’intervento
chirurgico
BPCO: tabella 2 (seconda parte)
Indagini
ECG
Ruolo
Per valutare la situazione cardiaca se esistono
caratteristiche di cuore polmonare
Ecocardio Per valutare la situazione cardiaca se esistono
gramma
caratteristiche di cuore polmonare
O2-metria
periferica
• Per valutare il bisogno di ossigenoterapia
• Se cianosi, o in presenza di cuore
polmonare, o se FEV1 <50%
Coltura
espettorato
Per identificare microrganismi in caso di
espettorato insistentemente presente e/o purulento
BPCO STABILE
3. Sorveglianza
BPCO LIEVE
50<FEV1<80
OGNI ANNO
MMG
OGNI 6 MESI
Valutazione come da Tab. 7 B
SPIROMETRIA
BPCO GRAVE
FEV1<30
BPCO
MODERATA30<FEV1<49
BMI
SPECIALISTA
Valutazione come da Tab. 1
Valutazione come da Tab. 7 A
OGNI 6 MESI
BMI
SPIROMETRIA
SPECIALISTA
OSSIMETRIA
Valutazione come da Tab. 1
Valutazione come da Tab. 7 A
BPCO: sorveglianza
A prescindere dalla gravità, ogni sei mesi,
occorre valutare (Tabella 7 B):
1 - Stato nutrizionale (BMI > 18)
2 - Necessità LTOT (Racc.NICE 55, 56 e 57)
3 - Presenza di depressione
4 - Necessità intervento sociale
BPCO: sorveglianza
Se FEV1>30 (BPCO LIEVE O MODERATA),
ogni dodici mesi, occorre anche:
1. Valutare come da sezione A Tabella 7
2. Valutare Dispnea con Spirometria
3. Valutare opportunità specialista e/o
accertamenti supplementari
BPCO: Valutazione clinica (tabella 7)
A) Almeno una volta l’anno
1. Fumatore desideroso di smettere
2. Adeguatezza di sintomi di
controllo:
B) Almeno 2 volte l’anno
Tutto quanto previsto
annualmente più:
1. Necessità di O2terapia a
- dispnea
lungo termine
- tolleranza all’esercizio fisico
2. Stato nutrizionale paziente
- stima frequenza riacutizzazioni
3. Presenza di depressione
- presenza di complicazioni
4. Necessità dei servizi sociali
1. Effetto di ogni singola trattamento
e stimolo a terapia
2. La tecnica degli Inalatori
occupazionale
3. Necessità di visita specialista e
servizi di terapia
4. Necessità di riabilitazione
BPCO: MOTIVI CHE GIUSTIFICANO L'INVIO
ALLO SPECIALISTA (tabella 5 prima parte)
Diagnosi incerta
Sospetto di BPCO severa
Richiesta di un secondo parere
da parte del paziente
Inizio di cor pulmonale
Valutazione per l‘O2-terapia
conferma diagnosi ed ottimizza la terapia
Valutazione per terapia a lungo
termine con nebulizzatori
Valutazione per la terapia per
via orale con corticosteroidi
Malattia bullous lung
Rapido declino della FEV1
Valutazione per la riabilitazione
polmonare
ottimizza la terapia ed evita prescrizioni
inappropriate
conferma diagnosi ed ottimizza la terapia
conferma diagnosi ed ottimizza la terapia
conferma diagnosi ed ottimizza la terapia
ottimizza la terapia ed evita prescrizioni
inappropriate
giustifica necessità di un trattamento a
lungo termine o controlla la sospensione
identifica i candidati all'intervento chir.
incoraggia un intervento precoce
identifica i candidati alla riabilitazione
polmonare
BPCO: MOTIVI CHE GIUSTIFICANO L'INVIO
ALLO SPECIALISTA (tabella 5 seconda parte)
Valutazione per la riduzione
chirurgica del volume polmonare
Valutazione per il trapianto di
polmone
identifica i candidati all'intervento
chirurgico
Disfuntional breathing
conferma diagnosi, ottimizza
terapia farmacologica e facilita
consulto con altri specialisti
identifica deficit, considera terapia
ed esegue lo screening sui familiari
Età minore di 40 anni o storia familiare di deficit di 1-antitripsina
Dagnosi incerta
Sintomatologia sproporzionata
rispetto al deficit polmonare
Infezioni frequenti
Emottisi bronchiale
identifica i candidati all'intervento
chirurgico
permette la diagnosi
cerca altre cause
esclude la presenza di eventuali
bronchiectasie
esclude la presenza di un eventuale
carcinoma bronchiale
