Allergie ed
Intolleranze Alimentari
Gerardo Nardone
[email protected]
Dipartimento di Medicina e Chirurgia
Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia
Università “Federico II”, di Napoli
Quesiti
Come inquadrare le diverse forme di
allergia – intolleranza alimentare
Quali sono le sindromi che appaiono di
maggiore pertinenza gastroenterologica
Osservò che l’ingestione di
latte vaccino poteva
provocare in alcuni soggetti
una reazione avversa
Ippocrate
(460-370 A.C.)
La parola allergia deriva dal greco:
αλλοσ = altro, εργον = reazione
A lui si devono i classici studi di
immunologia con la formulazione
del concetto di "allergia” e di
“tolleranza alimentare”
C. von Pirquet
(1874-1929)
European Academy of Allergy
and Clinical Immunology
published the first paper on
“Adverse reactions to food”
1995
REAZIONI AVVERSE LEGATI ALL’ASSUNZIONE DI CIBO
Tossiche
Tossine batteriche
Cibi Avariati
Aflatossine
Veleni
Sgombroidi
Non Tossiche
Immuno-mediate
Non
Immuno-mediate
ALLERGIE
INTOLLERANZE
REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL’ASSUNZIONE DI CIBO
ALLERGIE
INTOLLERANZE
Allergie
Reazioni avverse che si presentano sistematicamente entro minuti o ore
dopo l’ingestione di un determinato alimento “allergene”
Le reazioni sono scatenate da una risposta immune
Intolleranze
Reazioni avverse che si presentano dopo ingestione di un determinato
alimento spesso in relazione alla quantità in assenza di una risposta
immune
Allergie Alimentari
Prevalenza
USA
8%
UK
6%
Germany
4%
Denmark
2%
Vari studi epidemiologici riportano un incremento
sia della prevalenza che dell’incidenza nei paesi
industrializzati“malattia del benessere”
1997-2007 incremeto del 20-30%
Devereux G., Nat Rev Immunol 2006 CAUSE INCREMENTO
Ø
Condizioni igienico-sanitarie
Ø Mancato
Ø Uso
allattamento al seno
Hygiene
Hypothesis
ed abuso di antibiotici
Ø Deficit
di vitamina D
Ø Utilizzo
di additivi nell’industria alimentare
Additivi alimentari
Sostanze utilizzate come antiossidanti, antimicrobici e conservanti
Ø Solfiti
(frutta secca, verdure già pronte, crostacei, etc)
Ø Benzoati
(bibite, succhi di frutta, etc)
Ø Glutammato
Ø Coloranti
monosodico (prodotti confezionati, etc)
(bibite, caramelle, etc)
EPIDEMIOLOGIA
Ø
6-8% Lattanti
Ø
3-5% Bambini < 8 anni
Ø
2-4% della popolazione generale ADULTA
Ø
Bambini > Adulti
Ø
Prima causa di anafilassi nel bambino
Principali allergeni alimentari
Neonato:
latte e soia
Bambino:
latte, uova, soia, frumento, frutta, pesce
Adulto:
arachidi, crostacei, pesce, frutta secca
Allergie alimentari in relazione all’età
Bambini: uova e latte
Adulti: frutta e noci
Il 70 % dei bambini perdono l’allergia
durante l’adolescenza
REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL’ASSUNZIONE DI CIBO
Immuno-mediate
Non
Immuno-mediate
ALLERGIE
INTOLLERANZE
IgE Mediate
Ipersensibilita GI
Edema del cavo orale
Anafilassi
Non IgE Mediate
Entero-coliti
Entero-Proctiti
Enteropatie
Miste
Esofagite Eosinofila
Gastroenterite Eosinofila
Allergie Alimentari IgE Mediate
Costituiscono la maggioranza delle reazioni allergiche
Sono severe ed ad insorgenza rapida (minuti 1-2 ore)
50-80%
20-40%
nausea, dolore, vomito e diarrea
orticaia
Alimenti: uova, latte, soia, grano,
arachidi, nocciole, crostacei, e frutti di mare
Insorgono nei primi 2 anni di vita ma regrediscono con l’adolescenza
ad eccezione delle allergie alle arachidi e nocciole che tendono a
persistere
Allergie Ig-­‐E mediate 1. Sensibilizzazione Food proteins T cell
Specific IgE B cell
FcєR1 (IgE Receptor) Specific IgE 2. CHALLENGE Mast cells/Basophils 3. Elicitazione Food proteins Release of inflammatory mediators Mast cells/Basophils Mast cells/Basophils Allergia Allergie IgE Mediate
IPERSENSIBILITA’ IMMEDIATA GASTROINTESTINALE
Nausea, vomito, crampi addominali diarrea,
insorgenza rapida dopo ingestione di cibo
SINDROME DA ALLERGIA ORALE AL CIBO
E’ considerata una orticaria del cavo orale da contatto.
Insorge rapidamente: prurito, edema delle labbra, lingua e palato
Raramente coinvolge le vie respiratorie o altri organi .
E’ scatenata dall’assunzione di cibi crudi
Frutta fresca: Melone, banana, mela, kiwi,
Verdure: pomodori e sedano
Nel 50% dei casi rino-congiuntivite da pollini
Più frequente negli adulti che nei bambini
Allergie IgE Mediate
ANAFILASSI Reazione allergica grave, a rapida insorgenza che può causare la morte.
Sintomi: prurito, laringospasmo, reazione orticaroide, ipotensione, shock.
CAUSES OF ANAPHYLAXIS
USA
Incidenza:
7,6/100.000/ anno
Food
Terapia: Adrenalina da 0.01 to 0,5 mg/kg im
Morti
150-200/anno
Allergie Non IgE Mediate
Allergie alimentari Non IgE Mediate
Entero-Coliti indotte da proteine alimentari
Procto-Coliti indotte da proteine alimentari
Enteropatie
indotte da proteine alimentari
Patologie della prima infanzia che interessano generalmente
solo il tratto GI e si risolvono entro il III anno di vita
ENTEROCOLITI
PROCTOCOLITI
ENTEROPATIE
ETA’
Entro 9 mesi
Primi mesi
Entro il primo mese
CIBI SCATENANTI
Latte, soia, riso, patate,
carote, uova, legumi,
pollo, pesce, banana
Latte, soia uova
Latte
PATOGENESI
Stimolazione cellule T
mucosali
↑TNFα ↓TGFβ
Risposta cellulomediata a proteine
del cibo
Cellule T mediata con
atrofia villi e
infiltrato linfocitario
SINTOMI
Vomito ± diarrea severi
Sintomi sistemici
Rettorragia e
mucorrea
Diarrea e steatorrea
Crescita stentata
Allergie Alimentari Miste
ESOFAGITE EOSINOFILA
1977 primo caso, ma solo dopo il 1991 incremento incidentale
Incidenza 1/10.000
Prevalenza 4/10.000
M/F: 3/1
Storia di allergia personale e familiare
Può associarsi al reflusso gastro-esofageo ma è un entità distinta
Sintomi: Disfagia a solidi, reflusso, pirosi, resistenza ai PPI
EGD scopia: papule biancastre, anelli concentrici , rigidità del viscere
Terapia: dieta da eliminazione, fluticasone propionato (fluspiral),
anti-LeuK D4 (Montelukast 30mg/die) Prednisone 30 mg/die
EGD scopia: biopsie III medio-prossimale
Istologia: > 15 eosinofili/campo
Allergie Alimentari Miste
GASTROENTERITE EOSINOFILA
1937 Kaijser descrisse il primo caso
Incidenza: non definita (assenza di definiti criteri diagnostici)
∼ 300 casi riportati in letteratura
Insorsenza III-V decade
Storia di allergie alimentari o di atopia
Istologia: infiltrazione eosinofila diffusa o localizzata
Mucosale:
vomito, diarrea, rettorragia, anemia, malassorbimento
enteropatia protido dispersiva
Muscolare:
dolori addominali con sintomi sub occlusivi
Sierosa:
ascite essudativa con presenta di eosinofili
REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL’ASSUNZIONE DI CIBO
Immuno-mediate
Non
Immuno-mediate
ALLERGIE
INTOLLERANZE
IgE Mediate
Non IgE Mediate
Miste
Metaboliche
Deficit enzimatici
Ø 10 volte > delle Allergie
Farmacologiche
Caffeina
Amine vasoattive
Salicilati
Ø 20% della popolazione
Non Specifiche
Colon Irritabile ?
Turbe Funzionali ?
…
Ø Reazione dose-dipendente
Ø Storia familiare di intolleranze
Ø Svariate manifestazioni cliniche
Intolleranze Alimentari Metaboliche
Deficit
Malassorbimento
Enzima Lattasi
Lattosio
Enzima Trealeasi
Trealosio
Enzima Fenil-Alanina-Idrossilasi
Fenilchetonuria
Carrier di Membrana GLUT-5
Fruttosio
Superficie assorbente
Sorbitolo
Il malassorbimento di lattosio è la più comune
intolleranza alimentare nella popolazione Europea
Y. Zopf, 2009
INTOLLERANZE
ALIMENTARI
Alimenti contenenti
SALICILATI
Alimenti
Peperoncino
Salicilati (mg/Kg)
660
Mostarda
260
Pepe
176
↓ Prostaglandine ↑ LeuKotrieni
Rinite
Sinusite
Asma
Sintomi
GI
23
Mela
4
Pera
3
Patata
2
Banana
0.1
Prevalenza 2,5% in Europe
Effetto tossico: inibizione COX-1
2030
Origano
Arancia
Sintomi
FARMACOLOGICHE
Ortolani C, Best Practice& Res Clin Gastroenterol 2006
INTOLLERANZE ALIMENTARI FARMACOLOGICHE
Alimenti contenenti
AMINE VASOATTIVE
Alimento
Monoamina
Fave, legumi
Dopamina
Vino rosso
Formaggi
Feniletilamina
Frutta
Verdure
Formaggi
Vino
Soia
Formaggi,
Alcolici
Noci
Serotonina
Sintomi
Prevalenza: 1% popolazione adulta
Inducono effetti tossici
per inibizione enzima MAO e DAO Ipertensione
Emicrania
Tachicardia
Astenia
Tiramina
Istamina
Sgombro
Ortolani C, Best Prac>ce& Res Clin Gastroenterol 2006 L’intensità dei sintomi correla
negativamente con l’ attività enzimatica
INTOLLERANZE ALIMENTARI AD ADDITIVI
1959 Lockey riportò un caso di orticaria dopo ingestione di tartrazine (colorante)
Dati epidemiologici
- 1% adulti
- 2% bambini
- 7% bambini con storia di allergia
Generalmente associate a:
- Storia di asma
- Allergia ad aspirina
ADDITIVI COMUNI
- Antiossidanti
- Emulsionanti
Tocoferoli, Bisolfiti
Stearato di sodio, lactilato sodico,estere diacetil
tartarico di monogliceride
- Aromatizzanti: Glutammato di sodio, Nitrati, Aspartame
- Coloranti:
Tartrazina, Sunset yellow, Ponceau
- Conservanti:
Sulfiti, Benzoati, Sorbati
Intolleranze
alimentari
15-20%
La maggioranza riferisce
sintomi gastrointestinali
F
O
O
D
M
A
P
Intestino
Irritabile
15-20%
60-80% dei casi
sintomi correlati al cibo
In pazienti con IBS la frequenza di intollaranze alimentari
è almeno 2 volte più frequente che nella popolazione generale
Intolleranze
alimentari
15-20%
Intestino
Irritabile
15-20%
FODMAPs
INTOLLERANZE ALIMENTARI IDIOPATICHE
F ermentable
O ligosaccharides
D isaccharides
M onosaccharides
A nd
P olyols
Componenti alimentari che sono
• Scarsamente assorbiti dall’intestino
• Osmoticamente attivi
• Rapidamente fermentati dai batteri
MECCANISMO
- Deficit di disaccaridasi
- Deficit di lattasi
- Deficit di Sucrosio-isomaltasi
- Deficit di idrolasi
- Deficit assorbitivi
Cibi che contengono i
FODMAPs
La dieta è ricca di FODMAPs
Gibson P, Am J Gastroenterol 2012
E. P. Halmos Una dieta povera in FODMAPs riduce i sintomi GI dei pazienti con IBS
“primo step nella strategia terapeutica”
DIETA POVERA IN FODMAP
Latticini
Frutta
Verdure
Cereali
Formaggi
stagionati
Agrumi
Fagiolini
Riso
Latte povero
di lattosio
Banane
Carote
Pasta
aglutinata
Fragole
Lattuga
Pasta di mais
Melone
Spinaci
Pane di mais
Lamponi
Mais
Kiwi
Cipolline
Mirtilli
Melenzane
Pompelmo
Patate
Carne e Pesce di tutti i tipi sono consentiti
Studi epidemiologici hanno evidenziato che il 30% dei soggetti
intervistati riferiva sintomi di allergia alimentare ma ...
dopo valutazione specialistica solo il 2% aveva una allergia alimentare
Quesito
Quali test utilizzare per la diagnosi
corretta di allergia alimentare
Diagnosi
Ø
Anamnesi
Ø
Ø
Test Cutanei
Test Sierologici
Ø
Ø
Dieta di Eliminazione
Test di Provocazione
Test Cutanei Si effettuano sulla parte volare dell’avambraccio, praticando una scarificazione
dell’epidermide per introdurre l’antigene da testare (Lettura a 15-20 min)
.
PRICK TEST
Vantaggi
•
Semplicità di esecuzione
•
Elevato numero di allergeni testabili
•
Stabilità del materiale allergenico
•
Scarso pericolo di reazioni generali
•
Elevata specificità
Svantaggi
•
Bassa sensibilità
PRICK BY PRICK TEST
Vantaggi
• Possibile impiego di alimenti non
presenti nei kit diagnostici
• L’allergene nell’epidermide
Svantaggi
• Limitata standardizzazione
• Rischio di reazioni sistemiche
• Riservato a Specialisti
Test Cutanei PRICK TEST
Lettura a 15-20 min
PRICK BY PRICK TEST
PATCH TEST
Lettura a 15-20 min
Vantaggi
•
Semplicità di esecuzione
•
Elevato numero di allergeni testabili
•
Stabilità del materiale allergenico
•
Scarso pericolo di reazioni generali
•
Elevata specificità
Svantaggi
•
•
Bassa sensibilità
Lettura a 24-48 ore
Test Sierologici: Prist e Rast
PRIST TEST IgE totali
Non indica l’allergene
RAST TEST IgE specifiche
Indica l’agente causa dell’allergia
Deve essere preferito in pazienti con:
- Dermografismo
Il livello delle IgE totali può essere
influenzato anche da altri fattori
quali alcune infezioni virali
- Gravi lesioni cutanee
- Terapia con antistaminici
- Sospetta ipersensibilità
E’ considerato un indice grossolano
della presenza o assenza di allergia
§
Vantaggi
§
Se i test cutanei sono controindicati
§
Assenza di rischio di reazioni sistemiche
§
Svantaggi
§
Tempi di risposta lunghi
§
Costi elevati
§
50% USA ↑ IgE antigeni alimentari
2012 E- importante sottolineare che sia i test cutanei
(Prick tests) che il dosaggio delle IgE totali o
specifiche (Prist e Rast tests) indicano solo la
presenza di una sensibilità allergica.
Essi non sono sufficienti per eseguire
diagnosi di allergia alimentare
DIETA DI ELIMINAZIONE
Eliminazione mirata dell’agente responsabile
– Alimento in quanto tale
– Derivati
– Presenza di allergeni nascosti “additivi”
TEST DI PROVOCAZIONE
Esposizione all’allergene
• APERTO: paziente e medico sono consapevoli dell’alimento test
• SINGOLO CIECO [vs PLACEBO]: il paziente è ignaro
• DOPPIO CIECO [vs PLACEBO]: paziente e medico sono ignari
In aperto valido solo se negativo, se positivo confermare con doppio cieco
TEST DIAGNOSTICI
MICROARRAY
Saggio proteico per l’identificazione e la
caratterizzazione di multipli antigeni
TEST DI ATTIVAZIONE
DEI BASOFILI
La stimolazione con un determinato Ag
determina il rilascio di mediatori
specifici che possono essere dosati
VANTAGGI
Valutazione sincrona di multipli allergeni
Valutazione di più epitopi di uno stesso Ag
Buona correlazione con IgE specifiche
SVANTAGGI
Costi elevati
Scarsa disponibilità
VANTAGGI
Alta sensibilità
Specificità superiore alla IgE specifiche
SVANTAGGI
Costi elevati
Scarsa disponibilità
Quesito
Quali test utilizzare per la diagnosi
corretta di intolleranze alimentari
INTOLLERANZE ALIMENTARI
A tutt’oggi non sono disponibili test affidabili
Spesso l’alimento scatenante rimane non identificato
La diagnosi spesso richiede un periodo prolungato di
dieta con l’esclusione dell’alimento o dell’additivo
alimentare sospettato seguito dalla riesposizione in
doppio cieco controllata
Test alla moda !!!
TEST CHINESIOLOGICO: misurazione della forza muscolare prima e dopo il contatto
(fialetta stretta in mano) degli alimenti sospetti
DRIATEST: stesso principio ma con l’utilizzo di apparecchiatura che misura la
forza muscolare
CYTOTEST: isolamento di globuli bianchi che vengono posti su appositi vetrini e messi a
contatto con l’allergene. Dopo breve incubazione si osserva al microscopio
eventuali modifiche
IRIDOCHINESI: consiste nell'individuare una abnorme risposta pupillare in seguito ad
un imput alimentare specifico
MINERALOGRAMMA DEL CAPELLO
BIORISONANZA
DETERMINAZIONE IgG e IgG4 specifiche per gli alimenti
TEST ELETTRODERMICO (EAV, VEGA test, Sarm test, Biostrength test)
TEST DI PROVOCAZIONE E NEUTRALIZZAZIONE (intradermico e sublinguale)
NON VALIDATI SCIENTIFICAMENTE
Quesito
Come si prescrive correttamente
una dieta di eliminazione
Dieta di Eliminazione 1. Dieta elementare
Basata sull’utilizzo di miscele di aminoacidi
Efficace nel bambino, poco nell’adulto
Scarsa aderenza nel lungo termine
Costi elevati
2. Eliminazione di 6 alimenti
Esclusione dei sei alimenti a maggior rischio di scatenare
allergie (latte,soia, grano, uova, arachidi, e pesce)
Efficace nell’adulto specie quando l’allergene è dubbio
3. Eliminazione di specifici alimenti
Alimenti eliminati in base ai test cutanei e sierologici
Efficace nell’adulto
Maggiore aderenza perché la dieta è meno restrittiva
La dieta va esguita per 2-4 settimane. Se si osserva un miglioramento
i cibi vanno reintrodotti gradualmente (uno per volta ogni 7 giorni) Quesito
Di chi è la competenza dell’inquadramento
iniziale e come deve agire il MMG
REAZIONI AVVERSE AL CIBO
ALLERGIA
INTOLLERANZA
Presentazione
Reazioni acute
- Rash peri- orale
- Orticaria
- Angioedema
- Vomito
- Difficoltà respiratorie
- Anafilassi
Episodici/Ricorrenti/Cronici
- Dispepsia
- Emicrania
- Ipertensione
- Astenia
- Ulcere orali
- Congestione-polipi nasali
Età di insorgenza
Infanzia
Ogni età
Storia familiare
Atopia
IBS, Emicrania, Aftosi orale
Tempo di reazione
Minuti à 1-2 ore
Ore à Giorni
Patogenesi
Immune (IgE)
Non-immune
Alimento scatenante
Uova, latte, arachidi, noci,sesamo,
pesce, crostacei, grano, soia
Salicilati, Amine, Additivi,
Cereali, Latticini,
Test
- Test cutanei Prick
- IgE sieriche specificge (RAST)
- Dieta di eliminazione
- Challenge con sostanza scatenante
Dieto-terapia
Completa eliminazione delle
proteine identificate
Tenere l’assunzione della sostanza
implicata al di sotto della soglia
scatenante la reazione
Decorso
- Uova, latte, grano e soia
SPESSO SCOMPAIONO
- Allergia a noci e crostacei
SPESSO PERSISTONO
Suscettibilità a vita
Tolleranza variabile
Sintomi ricorrenti
Modified from Hodge L, Austr Family Phys 2009
REAZIONI AVVERSE LEGATI ALL’ASSUNZIONE DI CIBO
ALLERGIE
ALLERGIE
INTOLLERANZE
IgE-mediate
Non IgE-mediate e miste
Farm./Metab.
Allergologo
Pediatra
Gastroenterologo
MMG
Gastroenterologo
DIETA DI ELIMINAZIONE → TUTTI
TEST DI PROVOCAZIONE → ALLERGOLOGO
Turnbull J 2015
TAKE HOME MESSAGE
Le reazioni avverse al cibo comprendono una grande varietà di
condizioni, alcune delle quali sono ben caratterizzate, mentre
per altre i meccanismi non sono del tutto chiariti
Ø
Le allergie alimentari possono essere distinte dalle intolleranze
alimentari in base ai meccanismi patogenetici “risposta immune”
ed alla gravità dei sintomi
Ø
La prevalenza/incidenza sia durante l'infanzia che nell'età
adulta sono in aumento, soprattutto nei paesi occidentali
Ø
La dieta da esclusione ed il test di provocazione challenge
rimangono ancora oggi il gold standard diagnostico
Ø
Grazie per l’attenzione
Quesito
Quale è il ruolo del Gut Microbiota e
del Gut Barrier ?
Esiste la leaky gut sindrome?
Fattori che influenzano la risposta immuno-mediata
Associati all’antigene
1) Tipo
2) Forma: solubile/ corpuscolati
3) Mimetismo molecolare
Associati all’ospite
1) Genetici
2) Età
3) Sistema Immune GALT
4) GUT microbiota
5) Barriera epiteliale
6) Terapia
Il tratto gastrointestinale è costantemente bombardato da una miriade
di componenti alimentari comprendenti agenti tossici ed immunogeni.
Gut
Microbiota
Nessuna Risposta
Tolleranza
Intolleranza
Non Immune
Immune-Response
Allergy
La maggioranza presenta
TOLLERANZA
Un sottogruppo riferisce
REAZIONI AVVERSE
Food Balanced Gut microbiota Immune homeostasis No mucosal damage Competent barrier FOOD TOLERANCE Food
Unbalanced
Gut microbiota
Nelle allergie: ↓ Bacteroides,
Bifidobacteria
Leaky gut
Mucosal
damage
Loss of immune
Ag-translocation
homeostasis
↑ S.aureus, C.difficile
FOOD ALLERGY
Leaky Gut
Bacterial
translocation
Permeabilità: traslocazione dal lume intestinale a livello sistemico
di macromolecole, microrgamismi e prodotti di derivazione batterica
2008
An>acidi ed An>secretori aumentando il pH gastrico riducono la diges>one delle proteine e facilitano i processi di sensibilizzazione di e di allergia alimentare 2011
Una caraKeris>ca degli allergeni orali è la loro resistenza alla diges>one durante il transito gastrointes>nale. Macro-­‐proteine sono in grado di indurre una risposta allergenica ALLERGIA AL NICHEL
Nichel è presente nei metalli e può dar luogo a dermatiti da contatto
Come solfato il Nichel è presente in molti alimenti
+++
lenticchie, fagioli, cacao, nocciole, liquerizia
++
asparagi spinaci, cipolle, funghi, pomodori, kiwi
+
acqua potabile, merendine industriali
Alimenti permessi : latte e derivati, carni e pesci (tranne aringhe, ostriche),
Alimenti da consumare in piccole quantità
cavoli, cetrioli; farina 00; riso brillato; caffè; olio di oliva; uova
Cucinare gli alimenti in pentole di vetro o acciaio inox,
Evitare cibi in scatola;
Sintomi
afte o infiammazioni buccali e gengivali; gonfiori addominali;
malessere generale, nausea cefalea, senso di stanchezza e pesantezza
ALLERGIA ED ESERCIZIO FISICO
La crisi allergica si presenta durante o dopo (2 ore) l’esercizio fisico
(orticaria, angioedema, sintomi GI e respiratori, anafilassi e shock).
1/3 dei pazienti riconosce un alimento trigger: frutti di mare e grano
Alcool, formaggi, noci pomodori
TRPV 1 regola l’influsso di Calcio
è attivato da acidosi, caldo, e stimoli chimici
Mastcellule contengono i recettori TRPV1 e
l’anafilassi è associata con l’attivazione di TRPV1
L’esercizio fisico incrementa la temperatura e l’acidosi metabolica che
abbassa la soglia di attivazione di TRPV1
