DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
( Legge n. 675 del 31/12/96 e successive integrazioni e modifiche)
Io sottoscritto/a _______________________________________________________
nato/a a ____________________ __( prov. ________ ) , il _____________________
residente in _______________________ _, alla Via ___________________________
C.F.__ ___________________________________________
ESPRIMO
liberamente, ai sensi dell’art. 22 della legge n°675 del 31/12/96 e sue successive modifiche ed
integrazioni, il mio consenso all’ Associazione AMOPUGLIA Onlus al trattamento dei miei dati
personali. Ciò per fini assistenziali, nonché per la compilazione della cartella clinica, del diario
domiciliare, di certificati, di relazioni e di altri atti connessi all’attività assistenziale ed inoltre per
documenti relativi alla gestione amministrativa concernente l’attività professionale ed istituzionale.
DICHIARO
che il sig./sig.ra ___________________________________________________________________
mi ha fornito le prescritte informazioni, con particolare riferimento a quanto previsto dagli art. 10 e
12 della legge n° 675 del 31/12/96 e sue successive integrazioni e modifiche, specificatamente sui
miei diritti e sui limiti dell’esercizio di tali diritti.
Autorizzo inoltre, la trasmissione da parte del responsabile del Laboratorio di Analisi del Distretto
Socio Sanitario n____ alla sede AMOPUGLIA ed all’attenzione della sig.ra Conte Francesca o De
Letteriis Sabrina.
Bari lì
_______________________________________
(FIRMA LEGGIBILE)
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amopuglia onlus Associazione Malati Oncologici Puglia Sede di Bari
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