10. Eutanasia e rifiuto delle cure

Lezione 10.: Eutanasia e rifiuto delle cure
18 novembre 2009
Prof. Giampaolo Azzoni
‘Eutanasia’:
quando si ha eutanasia?
Giampaolo Azzoni
10. Eutanasia, rifiuto delle cure, testamento biologico
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Eutanasia pura:
aiutare nel morire
Morte naturale resa indolore, dolce
(es. per sostanze antidolorifiche, cure palliative).
Il suo contrario è detto ‘distanasia’.
è eutanasia solo nel senso etimologico di ‘eutanasia’
Giampaolo Azzoni
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Eutanasia collettivistica
•Eugenica
•Economica
•Criminale
•Sperimentale
•Profilattica
•Solidaristica
K. Binding / A. Hoche, La liberazione dell’estinzione di una vita priva di
valore, 1922.
Ma anche oggi: eutanasia neo-natale e geriatrica.
Giampaolo Azzoni
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Tipologia dell’eutanasia
Attiva/
commissiva
Passiva/
omissiva
Consensuale
Giampaolo Azzoni
Non consensuale
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Eutanasia individualistica / pietosa
1) Passiva: lasciar morire / comportamenti omissivi
2) Attiva: aiutare a morire
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1.
Eutanasia attiva non consensuale:
è la forma più grave di eutanasia
575. Omicidio.
Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito con
la reclusione non inferiore ad anni ventuno.
Giampaolo Azzoni
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2.
Eutanasia passiva non consensuale
40. C.P. Rapporto di causalità.
(…).
Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale
a cagionarlo.
Giampaolo Azzoni
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3.
Eutanasia attiva consensuale
la “vera” eutanasia,
quella che più rileva nel dibattito contemporaneo
Quando un soggetto (medico, infermiere, familiare,…) pone
termine alla vita di un malato,
con un comportamento attivo
e dietro sua richiesta (contestuale o anticipata),
al fine di alleviarne le sofferenze.
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Eutanasia attiva consensuale
Art. 17 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
- Eutanasia Il medico, anche su richiesta del malato, non deve
effettuare né favorire trattamenti finalizzati a provocarne
la morte.
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Il divieto di eutanasia attiva consensuale
GIURAMENTO DI IPPOCRATE (460 a.C. / 370 a.C.)
“Mi varrò del regime per aiutare i malati secondo le mie
forze e il mio giudizio, ma mi asterrò dal recar danno e
ingiustizia.
Non darò a nessuno alcun farmaco mortale neppure se
richiestone, né mai proporrò un tale consiglio”.
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Art. 580. Istigazione o aiuto al suicidio.
Chiunque determina altrui al suicidio o rafforza l'altrui proposito di suicidio,
ovvero ne agevola in qualsiasi modo l'esecuzione, è punito, se il suicidio
avviene, con la reclusione da cinque a dodici anni. (…).
Le pene sono aumentate se la persona istigata o eccitata o aiutata si trova
in una delle condizioni indicate nei numeri 1 e 2 dell'articolo precedente.
Nondimeno, se la persona suddetta è minore degli anni quattordici o
comunque è priva della capacità d'intendere o di volere, si applicano le
disposizioni relative all'omicidio
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Art 579. Omicidio del consenziente.
Chiunque cagiona la morte di un uomo, col consenso di lui, è punito con la
reclusione da sei a quindici anni.
(…).
Si applicano le disposizioni relative all'omicidio se il fatto è commesso:
1. contro una persona minore degli anni diciotto;
2. contro una persona inferma di mente, o che si trova in condizioni di
deficienza psichica, per un'altra infermità o per l'abuso di sostanze
alcooliche o stupefacenti;
3. contro una persona il cui consenso sia stato dal colpevole estorto con
violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno.
Giampaolo Azzoni
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Art. 50. Consenso dell'avente diritto.
Non è punibile chi lede o pone in pericolo un
diritto, col consenso della persona che può
validamente disporne.
580 cp & 579 cp
50 cp
Indisponibilità della vita umana
Giampaolo Azzoni
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Tribunale di Roma.
Sentenza 17.10.2007 n. 15381
“l'unica soluzione perché la condotta del medico, attuativa
della volontà del paziente e causativa della morte di
quest'ultimo, possa essere ritenuta di per sé lecita, sarebbe
quella di ridisegnare, mediante l'intervento del legislatore, i
limiti della fattispecie di cui all'art. 579 c.p., escludendo
esplicitamente l'ipotesi del medico che, ottemperando la
volontà del paziente, cagioni la morte di quest'ultimo, mentre
una previsione incriminatrice così ampia ingloba
necessariamente anche questo caso.”
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Art. 51. Esercizio di un diritto o
adempimento di un dovere.
L'esercizio di un diritto o l'adempimento di un dovere
imposto da una norma giuridica o da un ordine
legittimo della pubblica autorità, esclude la punibilità.
(…)
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Tribunale di Roma.
Sentenza 17.10.2007 n. 15381
“è evidente che il rifiuto di una terapia, anche se già iniziata, ove venga esercitato nell'ambito
sopra descritto ed alle condizioni precedentemente illustrate, costituisce un diritto
costituzionalmente garantito e già perfetto, rispetto al quale sul medico incombe, in ragione della
professione esercitata e dei diritti e doveri scaturenti dal rapporto terapeutico instauratosi con il
paziente, il dovere giuridico di consentirne l'esercizio, con la conseguenza che, se il medico in
ottemperanza a tale dovere, contribuisse a determinare la morte del paziente per l'interruzione di una
terapia salvavita, egli non risponderebbe penalmente del delitto di omicidio del consenziente, in
quanto avrebbe operato alla presenza di una causa di esclusione del reato e segnatamente quella
prevista dall'art. 51, c.p.. La fonte del dovere per il medico, quindi, risiederebbe in prima istanza nella
stessa norma costituzionale, che è fonte di rango superiore rispetto alla legge penale, e l'operatività
della scriminante nell'ipotesi sopra delineata è giustificata dalla necessità di superare la
contraddizione dell'ordinamento giuridico che, da una parte, non può attribuire un diritto e,
dall'altra, incriminarne il suo esercizio.”
Giampaolo Azzoni
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4.
Eutanasia passiva consensuale
= non è vera eutanasia,
ma rifiuto delle terapie da parte del paziente
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Art. 32, 2° comma, e Art. 13, 1° comma
32.
(…)
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione
di legge.
La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
13.
La libertà personale è inviolabile.
Non è ammessa forma alcuna di detenzione di ispezione o perquisizione personale, né
qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dall'Autorità
giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge.
(…)
Giampaolo Azzoni
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Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea (L. 57/2005 e L. 130/2008)
Articolo 3
Diritto all'integrità della persona
1. Ogni individuo ha diritto alla propria integrità fisica e psichica.
2. Nell'ambito della medicina e della biologia devono essere in particolare rispettati:
. il consenso libero e informato della persona interessata, secondo le modalità definite dalla
legge,
(...)
La Cassazione civile (Sez. I, 16 ottobre 2007, n. 21748) ha interpretato l’art. 3 della
Carta nel senso che “il consenso libero e informato del paziente all’atto medico vada
considerato, non soltanto sotto il profilo della liceità del trattamento, ma prima di tutto
come un vero e proprio diritto fondamentale del cittadino europeo, afferente al più
generale diritto all’integrità della persona”
Giampaolo Azzoni
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Codice di deontologia medica
Art. 35
- Acquisizione del consenso –
Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza
l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente.
(...)
In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il
medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non
essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della
persona.
Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del
paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità
della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle
precedenti volontà del paziente.
Giampaolo Azzoni
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L. 28 marzo 2001, n. 145.
Ratifica ed esecuzione della Convenzione del Consiglio d'Europa per la protezione dei diritti
dell'uomo e della dignità dell'essere umano riguardo all'applicazione della biologia e della
medicina: Convenzione sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina, fatta a Oviedo il 4 aprile
1997, nonché del Protocollo addizionale del 12 gennaio 1998, n. 168, sul divieto di
clonazione di esseri umani.
Consentement
5. Règle générale.
Une intervention dans le domaine de la santé ne peut être effectuée qu'après que la
personne concernée y a donné son consentement libre et éclairé.
Cette personne reçoit préalablement une information adéquate quant au but et à la nature
de l'intervention ainsi que quant à ses conséquences et ses risques.
La personne concernée peut, à tout moment, librement retirer son consentement
9. Souhaits précédemment exprimés.
Les souhaits précédemment exprimés au sujet d'une intervention médicale par un patient
qui, au moment de l'intervention, n'est pas en état d'exprimer sa volonté seront pris en
compte.
Giampaolo Azzoni
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Attuale validità della Convenzione di Oviedo
Anche se la Convenzione di Oviedo non è stata ratificata, si ritiene che possa essere utilizzata,
quando coerente con norme vigenti, come canone ermeneutico ausiliario; di tale avviso è la
sentenza n. 21748, 16.10.2007, della Cassazione civile sez. I., secondo cui “all'accordo valido
sul piano internazionale, ma non ancora eseguito all'interno dello Stato, può assegnarsi tanto più dopo la legge parlamentare di autorizzazione alla ratifica - una funzione ausiliaria
sul piano interpretativo: esso dovrà cedere di fronte a norme interne contrarie, ma può e
deve essere utilizzato nell'interpretazione di norme interne al fine di dare a queste una lettura
il più possibile ad esso conforme”.
Giampaolo Azzoni
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Corte costituzionale, 22 ottobre 1990, n. 471
(…)
3. - Questa valutazione è altresì adeguata al valore
costituzionale della inviolabilità della persona costruito, nel
precetto di cui all'art. 13, primo comma, della Costituzione,
come <libertà>, nella quale è postulata la sfera di
esplicazione del potere della persona di disporre del
proprio corpo.
Giampaolo Azzoni
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Corte costituzionale, 9 luglio 1996, n. 238
La Corte costituzionale ha escluso categoricamente che una persona
possa essere costretta a subire un intervento sanitario non voluto, in
assenza di una norma che esplicitamente lo imponga, affermando che
esso costituisce "un diritto inviolabile rientrante tra i valori supremi,
quale indefettibile nucleo essenziale dell'individuo, non diversamente
dal contiguo e connesso diritto alla vita ed alla integrità fisica, con il
quale concorre a creare la matrice prima di ogni altro diritto
costituzionalmente protetto della persona".
Giampaolo Azzoni
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La sentenza fondamentale:
Corte costituzionale, 23 dicembre 2008, n. 438
La Corte costituzionale è intervenuta in modo specifico ed argomentato sul consenso
informato.
Ha affermato solennemente che esso, “inteso quale espressione della consapevole
adesione al trattamento sanitario proposto dal medico”, “si configura quale vero e
proprio diritto della persona”. Proprio la sua duplice legittimazione nell’art. 13 e
nell’art. 32 della Costituzione, fa sì che il consenso informato sia “sintesi di due
diritti fondamentali della persona: quello all’autodeterminazione e quello alla
salute, in quanto, se è vero che ogni individuo ha il diritto di essere curato, egli ha,
altresì, il diritto di ricevere le opportune informazioni in ordine alla natura e ai possibili
sviluppi del percorso terapeutico cui può essere sottoposto, nonché delle eventuali
terapie alternative; informazioni che devono essere le più esaurienti possibili, proprio
al fine di garantire la libera e consapevole scelta da parte del paziente e, quindi, la
sua stessa libertà personale”.
In questo senso, secondo la Corte costituzionale, il consenso informato è “un
principio fondamentale in materia di tutela della salute”.
Giampaolo Azzoni
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Cassazione civile sez. III, 25 novembre 1994, n. 10014
Dall'auto legittimazione dell'attività medica, anche al di là dei limiti dell'art.
5 c.c., non deve trarsi, tuttavia, la convinzione che il medico possa, di
norma, intervenire senza il consenso o malgrado il dissenso del paziente.
La necessità del consenso - immune da vizi e, ove importi atti di
disposizione del proprio corpo, non contrario all'ordine pubblico ed al
buon costume -, si evince, in generale, dall‘art. 13 della Costituzione, il
quale, come è noto, afferma l'inviolabilità della libertà personale - nel cui
ambito si ritiene compresa la libertà di salvaguardare la propria salute e
la propria integrità fisica -, escludendone ogni restrizione (…), se non per
atto motivato dell'autorità giudiziaria e nei soli casi e con le modalità
previsti dalla legge. (…)
Si eccettuano i casi in cui: a) il paziente non sia in grado, per le sue
condizioni, di prestare un qualsiasi consenso o dissenso: in tale ipotesi, il
dovere di intervenire deriva dagli art. 593 c. 2 e 328 c.p.; b) sussistano le
condizioni di cui all'art. 54 c.p
Giampaolo Azzoni
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Cassazione civile sez. III, 25 novembre 1994, n. 10014: aa. citati
593. Omissione di soccorso.
2. Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o
sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo,
omette di prestare l'assistenza occorrente o di darne immediato avviso
all'autorità.
328. Rifiuto di atti d'ufficio. Omissione.
Il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che
indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o
di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve
essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a
due anni.(…)
54. Stato di necessità.
Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla
necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla
persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti
evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.
Giampaolo Azzoni
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Cassazione penale sez. I, 29 maggio 2002, n. 26446
La Corte afferma l'assoluta "rilevanza della volontà del paziente
quando si manifesti in forma inequivocabilmente negativa e si
concreti in un rifiuto del trattamento terapeutico prospettatogli“.
In questo caso, il medico "in presenza di una determinazione
autentica e genuina non può che fermarsi, ancorché l'omissione
dell'intervento terapeutico possa cagionare il pericolo di un
aggravamento dello stato di salute dell'infermo e, persino, la sua
morte (...) giacche per il medico, di fronte ad un comportamento
nel quale si manifesta l'esercizio di un vero e proprio diritto, la sua
astensione da qualsiasi iniziativa di segno contrario diviene
doverosa, potendo diversamente configurarsi a suo carico persino
gli estremi di reato" .
Giampaolo Azzoni
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Cassazione civile sez. I, 16 ottobre 2007, n. 21748
La questione del rifiuto degli interventi salvavita.
Secondo un’ormai consolidata giurisprudenza, la necessità del
consenso informato riguarda anche gli interventi salvavita, così che al
paziente è attribuito, su un piano di “indubbia rilevanza costituzionale”,
“un vero e proprio diritto di non curarsi, anche se tale condotta lo
esponga al rischio stesso della vita”. E, in questa prospettiva, il “rifiuto
delle terapie medico-chirurgiche, anche quando conduce alla morte,
non può essere scambiato per un’ipotesi di eutanasia, ossia per un
comportamento che intende abbreviare la vita, causando
positivamente la morte, esprimendo piuttosto tale rifiuto un
atteggiamento di scelta, da parte del malato, che la malattia segua il
suo corso naturale”.
Giampaolo Azzoni
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Cassazione civile sez. III, 15 settembre 2008, Numero: n. 23676
“Va in premessa osservato come il collegio non
intenda punto negare il più generale principio (di
indubbia rilevanza costituzionale, che emerge, tra
l'altro, tanto dal codice di deontologia medica
quanto dal documento 20.6.1992 del comitato
nazionale per la bioetica) in forza del quale va
riconosciuto al paziente un vero e proprio diritto
di non curarsi, anche se tale condotta lo esponga
al rischio stesso della vita.”
Giampaolo Azzoni
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“Il rifiuto delle terapie medico-chirurgiche, anche quando conduce alla morte, non può
essere scambiato per un’ipotesi di eutanasia, ossia per un comportamento che intende
abbreviare la vita, causando positivamente la morte, esprimendo piuttosto tale rifiuto un
atteggiamento di scelta, da parte del malato, che la malattia segua il suo corso naturale.”
CASSAZIONE – Sezione prima civile, 4 ottobre – 16 ottobre 2007, n. 21748
L’eutanasia passiva consensuale
anche se oggi non è un problema giuridico,
può essere un problema etico:
abbiamo il diritto etico di rifiutare cure che sappiamo
adeguate alla nostra salute?
Giampaolo Azzoni
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La posizione di Immanuel Kant
Suicidio come atto contradittorio
Immanuel Kant, Fondazione della metafisica dei costumi,
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La questione del rifiuto degli interventi salvavita:
perplessità di alcuni componenti del CNB
Secondo alcuni componenti del Comitato Nazionale per la Bioetica “la rinuncia
consapevole al trattamento sanitario in condizione di autonomia, pur se ammissibile
sul piano giuridico, non è condivisibile sotto il profilo etico”; in particolare, andrebbe
distinta “l’ipotesi di rinuncia a cure proporzionate rispetto all’ipotesi di rinuncia a cure
sproporzionate”: mentre sarebbe lecita la rinuncia a cure sproporzionate, “la rinuncia
a cure proporzionate” comporterebbe il “venire meno non solo alle responsabilità
verso gli altri (la famiglia, la società), ma anche al dovere verso se stessi di difendere
e preservare la propria vita, condizione necessaria per l’esercizio della libertà e della
moralità”.
Comitato Nazionale per la Bioetica, Rifiuto e rinuncia consapevole al trattamento
sanitario nella relazione paziente-medico, 2008, § 2.2.
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Problematicità della casistica
“Un uomo capace di avere l’idrofobia a seguito del morso di un cane
rabbioso e, dopo essersi reso conto che non c’è possibilità di
guarigione, si uccide per evitare, come lascia scritto, di fare del male
anche ad altri con la rabbia (di cui già sentiva i sintomi). Ci si chiede
se egli abbia agito giustamente.”
Immanuel Kant, Metafisica dei costumi, tr. it.p. 463 (Bompiani)
Giampaolo Azzoni
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Un caso recente e problematico
11 novembre 2008
Ragazza inglese di 13 anni, gravemente ammalata,
rifiuta il trapianto di cuore:
l’Ospedale rispetta la sua decisione dopo avere
verificato la sua maturità di giudizio
Giampaolo Azzoni
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Così come non è un problema giuridico,
MA NEMMENO ETICO
il rifiuto dell’accanimento diagnostico-terapeutico
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Rifiuto dell’accanimento diagnostico-terapeutico:
la deontologia medica
Art. 16 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
-Accanimento diagnostico-terapeutico –
Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove
espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e
terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio
per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita.
Giampaolo Azzoni
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Rifiuto dell’accanimento diagnostico-terapeutico:
la Chiesa cattolica
cosiddetto «accanimento terapeutico», ossia: “certi interventi medici non più adeguati alla
reale situazione del malato, perché ormai sproporzionati ai risultati che si potrebbero
sperare o anche perché troppo gravosi per lui e per la sua famiglia. In queste situazioni,
quando la morte si preannuncia imminente e inevitabile, si può in coscienza «rinunciare a
trattamenti che procurerebbero soltanto un prolungamento precario e penoso della vita, senza
tuttavia interrompere le cure normali dovute all'ammalato in simili casi».
(…) La rinuncia a mezzi straordinari o sproporzionati non equivale al suicidio o
all'eutanasia; esprime piuttosto l'accettazione della condizione umana di fronte alla morte.
“Evangelium vitae”, 1995, § 65
Documento di riferimento: Congregazione per la Dottrina della Fede, Dichiarazione
sull’eutanasia – Iura et bona, 5 maggio 1980
Giampaolo Azzoni
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