Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo - Facoltà di Medicina e Psicologia

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo
IL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
Caratterizzato da:
- pensieri intrusivi, prodotti dalla propria mente in modo
cosciente
- comportamenti ripetitivi, compulsivi e/o ritualistici
- considerato dal DMS-IV tra i disturbi d’ansia
Ossessioni:
- pericoli per persone care, dubbi cronici, timori di
contaminazione, pensieri blasfemi e
socialmente inaccettabili, preoccupazioni di simmetri
Compulsioni:
- lavaggio eccessivo delle mani, disposizione simmetrica
di oggetti, controlli ripetuti, rituali,
collezionismo di oggetti, ecc.
Prevalenza:
- 2.3% degli adulti (2x rispetto alla schizofrenia)
- simile frequenza nelle femmine rispetto ai maschi
I circuiti neurali tra corteccia e gangli della base
promuovono l’apprendimento di sequenze di azioni
tramite tentativi ed errori,consistente in:
1) esplorazione dell’ambiente, basata su un
comportamento variabile e rinforzo nei confronti del
comportamento ottimale per quel contesto
2) utilizzazione del comportamento ottimale in modo
ripetitivo. Il processo esplorazione-utilizzazione è
guidato da un meccanismo gratificazione-sensibile dei
neuroni DAergici della substantia nigra
- Modello animale: l’apprendimento del canto del
fringuello diamantino, basato sull’imitazione del canto
di un “tutor” e l’acquisizione di un proprio canto
stereotipato
• L'Organizzazione Mondiale della Sanità elenca il
disturbo ossessivo-compulsivo come una
delle
cinque principali cause di disabilità in
tutto il mondo.
• IL DOC è considerato la quarta più comune patologia
psichiatrica, dopo ansia fobica, disturbi da abuso di
sostanze e depressione maggiore.
Età di insorgenza
- circa 20 anni d’età (nei maschi un po’ prima che nelle femmine)
Comorbidità
- tic motori (Sindrome di Tourette), tricotillomania, disturbi
dell’umore e di ansia, body dismorphic disorder
Basi genetiche
- concordanza nei gemelli monozigoti maggiore che nei dizigoti
- rischio per parenti di 1° grado è 3-12 volte maggiore che
nella popolazione generale
- almeno 1 gene maggiore, con penetranza maggiore nelle femmine
rispetto ai maschi
Geni studiati (risultati incerti)
- SERT, allele L della regione del promotore (polimorfismo S/L)
più frequente negli OCD
- recettori 5-HT, con particolare riferimento al recettore 5-HT-1Dβ
- MAO-A
- COMT
- DA receptor D4
I trattamenti farmacologici dell’OCD - ipotesi serotoninergica: efficaci SSRI, SRI, TCA (es. clomipramina),
limitatamente al 40-60% dei pazienti
- ipotesi dopaminergica: livelli DA diminuiti nel n. caudato sx
- ipotesi adrenergica: efficacia della clonidina (agonista degli α2) - ipotesi noradrenergica: dubbia
- ipotesi immunologica: infezioni da streptococco, HLA
Anomalie strutturali osservate nell’OCD
- volume del n. caudato talvolta alterato
- anomalie dei circuiti fronto-striatali, tra gangli della base (n.
caudato, putamen) e corteccia orbito-frontale
Anomalie funzionali osservate nell’OCD
- a riposo: anomalie del metabolismo del glucosio nel n. caudato,
corteccia cingolata e corteccia orbito-frontale - dopo una stimolazione con immagini paurose per il paziente:
aumento di afflusso ematico nel n. caudato dx
(assente dopo SSRI sertralina per 6 mesi), corteccia cingolata
anteriore sn e corteccia orbito-frontale bilaterale
LE AREE CORTICALI ATTIVATE DALLO STIMOLO
VARIANO A SECONDA DEL TIPO DI OSSESSIONE DEL
PAZIENTE OCD
- lavaggio delle mani: attivazione della corteccia
prefrontale ventromediale bilaterale, n. caudato - controllo: attivazione del putamen/globo pallido,
talamo, aree corticali dorsali
- collezionismo: giro pre-centrale sx e corteccia
orbito-frontale dx
Il OCD alta comorbidità con altre malattie, tra cui le
più comuni sono: depressione, schizofrenia,
sindrome di Tourette.
La depressione è la più comune.
Molte persone con DOC hanno sofferto di depressione
prima.
Circa 2/3 dei pazienti con DOC sviluppano
depressione, rendendo il disturbo ossessivo
compulsivo più grave e più difficile da trattare.
Le persone con DOC sono spesso erroneamente
considerati schizofrenici, facendo sì che in molti
casi sia difficile separare e distinguere le ossessioni
dalle illusioni e dai deliri.
I comportamenti ossessivi (ad es. controllo del gas) sono
dovuti a difetti di memoria e/o di attenzione?
I test neuropsicologici di
valutazione della memoria
nell’OCD PRM: misura in modo relativamente
puro le funzioni di memoria
strategia-indipendente normale
SRM: misura la memoria di
riconoscimento spaziale dipendente
da circuiti neurali relativamente
frontali
molto diminuita
SWM: misura la memoria di lavoro
spaziale strategia-dipendente
normale/diminuita
CONCLUSIONI SULLE ABILITA’ DI MEMORIA
NELL’OCD
- I deficit della memoria di riconoscimento spaziale e
della memoria di lavoro spaziale evidenziati dai test
neuropsicologici nell’OCD sono dovuti a difetti di
strategia esecutiva, più che a difetti della memoria
spaziale di per sé
- L’OCD è caratterizzato da disfunzioni esecutive
DETERMINAZIONE DEL PLANNING CON IL TEST “TORRE DI LONDRA”
Nel TOL il paziente deve
raggiungere la posizione
assegnata con il minore
numero di mosse e il più
breve tempo possibili
Negli OCD si osserva un
rallentamento psicomotorio, indicato da
tempi di latenza/pensiero
più lunghi. Tale effetto è
probabilmente secondario
ai deficit di strategia e/o
di attenzione, nonché a
una situazione di dubbio
cronico
DETERMINAZIONE DELLE CAPACITA’ DI SET-SHIFTING
Il test WCST determina
l’integrità della corteccia
prefrontale dorsolaterale
(risultati incerti)
I test OAT e DAT misurano la
capacità di adeguarsi a un
cambiamento di regole (OCD
con forti deficit in ambedue i
test)
Il test IOWA Gambling misura la
capacità di prendere decisioni
vantaggiose (OCD con deficit
decisionali e comportamento
compulsivo; test utile per
monitorare la terapia)
Il test IDED misura la capacità
decisionale sia intra-dimensionale
(nuovo stimolo) che extradimensionale ( nuova dimensione
dello stimolo) (risultati incerti)
DETERMINAZIONE DELLA CAPACITA’ DI INIBIZIONE DELLA RISPOSTA
Nel test GO-NO-GO la parola “premere” si presenta sullo schermo a
intervalli regolari. Il colore della parola “premere” può essere sia verde
che rosso, in modo casuale. Si chiede al soggetto di premere un
bottone quando la parola è verde, ma di non premere il bottone
quando la parola è rossa.
Il test misura la capacità del soggetto di sopprimere una risposta
automatica ben appresa in precedenza (errori più frequenti nell’OCD
rispetto al normale)
DETERMINAZIONE DELLA CAPACITA’ DI ATTENZIONE E VIGILANZA
STROOP TASK
Lo Stroop task misura la capacità di processamento attenzionale e
di controllo esecutivo, determinando il tempo necessario perché il
soggetto dica il colore di una parola stampata avente un contenuto
semantico interferente (ad es. la parola “rosso” scritta in verde). Il
test determina il costo “cognitivo” per il soggetto del contenuto
semantico interferente.
Gli OCD mostrano aumento della vigilanza in presenza di contenuti
semantici correlati alla loro specifica condizione patologica
DETERMINAZIONE DELLA CAPACITA’ DI DIMENTICARE
Nel DIRECTED FORGETTING TASK si mostra ai soggetti un
primo elenco di parole, chiedendo loro di dimenticarne
alcune e ricordarne altre. Poi si mostrano loro altre parole,
senza ulteriori istruzioni. Infine si richiede al soggetto di
ricordare le parole viste.
RISULTATI: I soggetti OCD ricordano in modo specifico le
parole significative per la loro specifica condizione
patologica in modo indipendente dalle istruzioni ricevute,
con preferenza per quelle avente un contenuto semantico
negativo per il soggetto stesso
CONCLUSIONE: Gli OCD codificano in modo inappropriato
gli stimoli aventi una valenza negativa I CORRELATI NEURALI DEI DEFICIT DI INIBIZIONE
NELL’OCD
- WASHING: regioni corticali prefrontali bilaterali; n.
caudato dx
- CHECKING: putamen/globo pallido; talamo; aree
corticali dorsali
- HOARDING (comportamento di accaparramento): giro
pre-centrale sn; corteccia orbitofrontale dx
L’OCD è una patologia eterogenea con manifestazioni
varie, caratterizzata da alterazioni dei circuiti neurali tra
il n. caudato e la corteccia orbito-frontale
Disfunzioni dei circuiti orbito-frontali sono anche
osservate nei disturbi dell’umore, dell’ansia e nella
Sindrome di Tourette
I circuiti orbito-frontali regolano i comportamenti
stereotipati e ripetitivi
I NUCLEI DELLA BASE
- Claustro
- Amigdala (archistriato)
n. caudato (neostriato)
- Striato
n. lenticolare
Globo pallido (paleostriato)
Putamen (neostriato)
Attivato nei comportamenti
sterotipati e ripetitivi dopo stimolazione con agonisti DA CONCLUSIONI
- L’OCD è caratterizzato da deficit della capacità di
inibizione dei pensieri ossessivi e di
shifting verso pensieri diversi e piacevoli
- I suddetti deficit sono presenti sia a livello della
inibizione cognitiva interna (pensieri
intrusivi, rituali mentali, strategie
inappropriate), che a livello della inibizione
comportamentale (comportamenti di
controllo ritualistico)
- OCD, ADHD, Sindrome di Tourette e tricotillomania
sono disturbi ipercinetici dovuti a un
eccesso di stimoli eccitatori provenienti dai
gangli della base verso la corteccia