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PROBLEM SOLVING IN OSPEDALE
Adottando una visione sistemica, i servizi sanitari possono essere visti sia come organizzazioni sia come sistemi complessi. La
loro gestione richiede tecniche e strumenti manageriali che rispondano alle domande poste dalla consapevolezza professionale della complessità e dell’approccio sistemico, inteso quest’ultimo come metodologia per la comprensione e gestione efficace
dei sistemi sanitari complessi. Questo lavoro vuole fornire alcune indicazioni pratiche e descrivere le principali metodologie di
intervento, che un professionista deve mettere in atto nell’intraprendere la difficile arte della gestione sanitaria.
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TRADIZIONALI TECNICHE DI PROBLEM SOLVING
Si potrebbe definire l’attività di problem solving come quella abilità che consente di affrontare qualunque problema in qualunque ambito, abilità che si attua solitamente attuando in modo sistematico il cambiamento dei punti di vista.
In quest’area potremmo meglio precisare tale attività nelle seguenti fasi, secondo il pragmatico schema anglosassone:
l problem finding: rendersi conto del disagio;
l problem setting: descrivere, definire ed inquadrare la questione in termini precisi, trasformando così un disagio in un problema ben definito;
l problem analysis: scomporre il problema principale in problemi secondari;
l problem solving: eliminare le cause e rispondere alle domande poste dal problema;
l decision making: decidere come agire in base alle risposte ottenute;
l decision taking: passare all’azione.
In ambito aziendale esistono varie tecniche di problem solving.
La più famosa è riassunta nell’acronimo FARE.
LA MOTIVAZIONE DEL PERSONALE
Le tecniche di problem solving trovano giovamento anche dall’analisi motivazionale del personale. La motivazione può essere
definita come un’energia che orienta i comportamenti verso una
meta; pertanto è rilevante, al fine della risoluzione delle problematiche ospedaliere, effettuare un’analisi motivazionale al fine
di meglio coordinare gli sforzi.
Per lavorare secondo una modalità motivante, la progettazione
di una posizione organizzativa e/o più in generale di un’attività
dovrebbe tener conto dei seguenti principi:
l combinare i compiti: i compiti elementari devono essere rag-
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gruppati originandone uno più complesso, eventualmente da
assegnare a un gruppo costituito ad hoc;
organizzare unità di lavoro naturali: non è opportuno frammentare le attività che possiedono al loro interno un senso
compiuto;
stabilire una relazione con i clienti (interni ed esterni): ciò
consente ai lavoratori di percepire l'utilità di ciò che fanno ed
ottenere un feed¬back sulla prestazione;
attribuire responsabilità personali: gli individui devono sentirsi direttamente responsabili (avere senso di ‘ownership’)
dei risultati del proprio lavoro;
incrementare la discrezionalità: è importante attribuire agli
individui potere decisionale e possibilità di controllo delle risorse;
aprire diversi canali di feedback: il feedback può essere intrinseco all'esecuzione del compito oppure provenire da altri,
in modo diretto (tramite incontri faccia-a-faccia) o indiretto
(attraverso un rapporto di qualità).
Altre metodologie da tener presenti per motivare il personale
sono la ‘gestione per obiettivi’, la ‘giustizia organizzativa’ e la
‘partecipazione’.
La gestione per obiettivi, proposta da Drucker (1954), è un sistema che implica la puntuale definizione degli obiettivi affidati a
ciascun attore organizzativo, unita a un attento monitoraggio e a
SCHEMATIZZAZIONE DEL PROCESSO DI PROBLEM SOLVING
RIASSUNTA NELL’ACRONIMO FARE
Focalizzare Creare un elenco di problemi
Selezionare il problema
Verificare e definire
il problema
Descrizione scritta
del problema
Analizzare Decidere cosa è necessario
sapere
Raccogliere i dati
di riferimento
Determinare i fattori rilevanti
Valori di riferimento
Elenco fattori critici
Risolvere
Generare soluzioni alternative Scelta della soluzione
del problema
Selezionare una soluzione
Piano di attuazione
Sviluppare un piano
di attuazione
Eseguire
Impegnarsi al risultato
aspettato
Eseguire il piano
Monitorare l’impatto
Impegno organizzativo
Piano eseguito
Valutazione
dei risultati
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una sistematica valutazione, prevedendo al tempo stesso la partecipazione del dipendente a ciascuna fase di questo processo.
Tale formula ha trovato e trova tuttora ampia applicazione, grazie anche alla possibilità di legarsi a politiche di compensation
che, a fianco della retribuzione fissa, prevedono una quota di retribuzione variabile legata alla misura in cui gli obiettivi vengono
raggiunti.
La giustizia organizzativa, elaborata su una teoria di Adams
(1965), si propone di promuovere la percezione di equità all’interno dei contesti di lavoro.
Il concetto di partecipazione , maturato dall’invito che cinquant’anni fa McGregor (1960) aveva rivolto a un’intera generazione di manager e progettisti organizzativi di cambiare la propria concezione di individuo al lavoro, invitandoli a passare da
uno stile gestionale di tipo autoritario a uno stile gestionale di
tipo partecipativo, ha conosciuto un ampio sviluppo e viene attualmente considerato un imprescindibile strumento a sostegno
della motivazione.
In termini concreti vi sono differenti aree di attività in cui è possibile realizzare una più alta partecipazione:
l la trasformazione degli obiettivi generali in obiettivi specifici;
l la presa di decisione;
l l'individuazione, l’analisi e la soluzione dei problemi;
l la definizione di valori e politiche;
l l'attuazione e il monitoraggio degli interventi di cambiamento;
l il controllo sulle risorse (strumenti, budget, consulenti).
Tra i vantaggi dello stile gestionale partecipativo le ricerche hanno evidenziato il miglioramento delle prestazioni e della produttività, la crescita della qualità e dell'attenzione al cliente, la
creazione di un'atmosfera cooperativa con il conseguente calo
della competitività interna, la probabilità di utilizzare le risorse
dei ‘talenti nascosti’.
LA GESTIONE DELLE INFORMAZIONI
Qualunque gestione del sistema passa necessariamente attraverso la conoscenza del sistema stesso e quindi anche la risoluzione
delle principali problematiche dell’ospedale deve essere preceduta da un’approfondita conoscenza dello stesso. Ci riferiamo
non solo alla conoscenza strutturale o funzionale, acquisibile dai
dati ufficiali, ma anche alla conoscenza delle dinamiche relazionali interne, per la quale è necessario ricorrere alla tecnica dell’intervista o della comunicazione sistematica.
Poiché le dinamiche interne hanno a che fare con la parte più
profonda della motivazione del personale sanitario, normalmente sfuggono alla tradizionale tecnica dell’intervista, limitandosi
quest’ultima alla comunicazione di modalità lavorative o modalità tecniche di approccio all’attività sanitaria. In tal caso è necessario utilizzare la tecnica della comunicazione indotta. Si trat-
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ta di una tecnica di intervista attraverso la quale il manager legge nell’interlocutore situazioni di incertezza o di nervosismo o di
palese difficoltà, sulle quali è utile far leva per indurre la comunicazione delle realtà più difficili da ammettere. Sono quelle situazioni di difficoltà emotiva, che sono presenti in tutte le Unità
Operative, anche le migliori, che per lo più hanno rappresentato
un fallimento di uno o più sanitari e che solitamente il responsabile della Struttura ha difficoltà a confessare. La conoscenza delle situazioni di difficoltà emotiva consente al manager di intervenire sulle dinamiche interne, portando messaggi di tranquillità
laddove la dinamica genera ansia, ma anche intervenendo drasticamente laddove si ravvisasse il pericolo di una mancata gestione della situazione, con possibile rischio per i pazienti.
La tecnica dell’intervista di solito si rivolge al responsabile della
Unità Operativa, o comunque a persone con funzioni direttive.
La tecnica della comunicazione sistematica è invece rivolta a tutto il personale, senza distinzione gerarchica. Normalmente quest’ultima è molto più faticosa e dispendiosa, ma a volte fornisce
informazioni indirette o informazioni di ritorno, che possono
dare una chiave di lettura delle dinamiche esistenti all’interno
del reparto o all’interno di più reparti.
L’induzione della comunicazione è una delle arti più delicate che
il manager deve coltivare in quanto richiede tatto, astuzia e discrezione. L’intervistato deve avere piena fiducia nella segretezza della comunicazione e deve avere la percezione che, pur mostrando una certa debolezza, la sincerità verrà premiata attraverso un rapporto preferenziale con i vertici direttivi. Una molla
spesso utilizzata nell’induzione della comunicazione è il narcisismo. Molti responsabili ambiscono ad una considerazione forte
nell’ambito dell’Ospedale e sono quindi disponibili a cedere
qualcosa per ottenere il consenso, ovvero per ottenere una posizione apparentemente dominante su altri colleghi.
Altra tecnica di governo dell’ospedale è basata sull’acquisizione
di informazioni non convenzionali. Il manager, attraverso conoscenze extraospedaliere, acquisisce informazioni che non hanno
direttamente un nesso con l’attività sanitaria ospedaliera, ma
che possono riferirsi ad attività libero-professionali esterne o
talvolta ad attività non sanitarie o addirittura ad orientamenti
politici, in pratica informazioni che afferiscono alla sfera privata
del sanitario. Sebbene ciò sia disdicevole e talvolta sfoci nel pettegolezzo, l’ambiente di lavoro produce molte di queste informazioni e non è infrequente che le stesse vengano portate all’attenzione del manager senza essere esplicitamente sollecitate.
Una notevole quantità di informazioni sull’ospedale si ottiene
dagli organi di stampa. Spesso amplificano informazioni sfuggite
ai normali canali di comunicazione e che vengono fornite dallo
stesso personale sanitario, in barba ai divieti esistenti. Per lo più
si tratta di episodi di malpractice, ma a volte la stampa dà sfogo
a situazioni di malessere interno nelle quali è il personale sanitario a passare la notizia al giornale allo scopo di aumentare la
visibilità della questione. Poiché si tratta di un uso strumentale,
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non è opportuno porre in essere azioni correttive, ma la lettura
dell’articolo pubblicato dai giornali può facilitare la conoscenza
delle dinamiche interne.
In definitiva si è esposta qui la metodologia con la quale il manager persegue l’obiettivo della asimmetria informativa. Anche
senza esplicitarlo, molti manager perseguono tale obiettivo, che
pone il gestore in una condizione di vantaggio rispetto al dirigente, in quanto quest’ultimo si viene a trovare in una posizione
di inferiorità psicologica. Il manager che ‘sa di più’ gioca le sue
informazioni in modo sapiente, come in una partita a carte, e
svela i suoi assi solo se e quando sarà necessario, aspettando
che sia l’avversario a commettere qualche errore. Si sta parlando
in definitiva di gestione del potere, in quanto la gestione delle
informazioni è in molti casi strettamente legata alla gestione del
potere.
Pertanto si viene a concludere che, nell’ambito delle tecniche di
problem solving in ospedale, il manager farà un uso sapiente
delle informazioni (convenzionali e non convenzionali) di cui
verrà in possesso, accrescendo le situazioni di asimmetria infor-
mativa allo scopo di usare il potere gestionale per indirizzare i
comportamenti del personale nella direzione della migliore
performance organizzativa.
TECNICHE DI GESTIONE OPERATIVA
La risoluzione di alcune problematiche gestionali in ospedale
passa attraverso cinque modalità fondamentali:
1. l’inquadramento delle responsabilità;
2. l’innalzamento del conflitto;
3. l’attuazione di tecniche di dilazione;
4. lo spostamento delle responsabilità;
5. la gestione per competizione.
La prima metodologia fa riferimento alle più consolidate tecniche gestionali che insegnano la definizione del “chi fa cosa”. L’inquadramento delle responsabilità è in realtà definito dall’Atto
Aziendale, dall’Organigramma e dal Funzionigramma e pertanto
Figura 1 - Funzionigramma dei Dipartimenti del Presidio Ospedaliero Rieti-Amatrice (per gentile concessione ASL Rieti).
Polo ospedaliero
Direzione Presidio Ospedaliero
Rieti - Amatrice
UOC Direzione
amministrativa Funzione
ospedaliera
Territorio
Stabilimento ospedaliero Rieti
Dipartimento di Chirurgia
Stabilimento
ospedaliero
Amatrice
Dipartimento di Oncologia
Dipartimento di Medicina
Dipartimento Emergenza e Accettazione
Dipartimento di Scienze Diagnostiche
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Stabilimento
ospedaliero
Magliano
Sabina
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il manager, utilizzando con sapienza questi ultimi strumenti, può
pervenire alla risoluzione delle problematiche emergenti, semplicemente effettuando la corretta distribuzione delle responsabilità tra i Dirigenti.
La seconda metodologia consiste nel prendere atto che il livello
del conflitto si svolge tra operatori appartenenti a categorie gestionali non decisive (per esempio, discussione tra ausiliario e
infermiere) e quindi nell’investire della questione i livelli gerarchici immediatamente sovraordinati (nel caso specifico, caposala, direttore di struttura, direttore delle professioni sanitarie).
Qualora lo spostamento non sortisca gli effetti desiderati, si risale nella scala gerarchica investendo progressivamente i livelli
più alti dell’organizzazione. Normalmente l’innalzamento del
conflitto spegne il conflitto stesso, in quanto lo priva dell’emotività e dell’interesse diretto.
La terza metodologia si mette in atto quando la richiesta è palesemente sproporzionata rispetto alla disponibilità di risorse materiali o di tempo per poter fornire una risposta adeguata. Si metteranno in atto pertanto tecniche di dilazione, che possono consistere nel far compilare una modulistica complicata, far scrivere
una relazione dettagliata, far telefonare ad un ufficio del quale è
nota la scarsa presenza o tempestività nelle risposte e così via. Il
pachiderma burocratico si impadronirà della richiesta e la farà
praticamente sparire nei meandri dell’illogicità amministrativa.
La quarta metodologia sfrutta l’indeterminatezza o la complicazione di alcuni assetti organizzativi e consiste nel rinviare la questione ad un ufficio terzo, per un parere pro veritate, per una
consulenza tecnica, per un ulteriore accertamento di laboratorio
allo scopo di distrarre l’attenzione del richiedente dal cuore del
problema e indirizzarlo verso un improbabile responsabile esterno. La modalità materiale di coinvolgimento di terzi è la lettera
inviata per conoscenza, nella quale si chiede qualcosa anche a
chi legge per conoscenza, ben sapendo che solo un lettore attento discernerà l’insidia nascosta nella missiva.
La quinta metodologia (gestione competitiva) è basata sul principio del narcisismo. Quando una problematica non viene affrontata da un sanitario, si farà accenno alla possibilità che il settore
venga affidato ad altro sanitario “dalle ben note capacità”, che
sarebbe ben contento di potersi appropriare dell’area in questione. Normalmente la molla narcisistica fa superare le difficoltà
contingenti e il dirigente cambia facilmente idea, rendendosi più
disponibile a situazioni di compromesso.
IL METODO CREATIVO O EURISTICO
Recentemente è stato proposto un modo innovativo di problem
solving, definito ‘creativo’, che risponde a diverse caratteristiche: imparare modi diversi per pensare in modo creativo, liberarsi di schemi prefissati e stereotipati, arricchire l’approccio ai
problemi.
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Il problem solving creativo è particolarmente utile in fase di disegno di un progetto, quando l’obiettivo è quello di identificare correttamente problemi e soluzioni, utilizzando strumenti che potenziano la creatività, facendo emergere idee originali e innovative.
Questo tipo di approccio fa uso di metodi euristici che non utilizzano un fondamento matematico. La soluzione viene individuata
in modo iterativo, cercando di ottimizzare una o più funzioni
obiettivo all'interno di una regione ammissibile. Per la generazione di idee si fa spesso ricorso al brainstorming e all’utilizzo di
mappe mentali. L’obiettivo è quello di focalizzare bene il problema
e poi lasciare emergere – deliberatamente senza un ordine prestabilito – varie proposte di soluzione originale. La discussione e lo
scambio di opinioni permette di mettere in atto il processo iterativo, che porta ad identificare la soluzione ritenuta ottima.
I processi di base della modalità creativa sono:
l stabilire le priorità;
l cercare alternative;
l formulare ipotesi;
l generare nuove idee.
IL METODO PRAGMATICO
Un esempio tipico di approccio pragmatico è il lean thinking,
cioè il pensare snello. L’obiettivo è quello di fare sempre di più,
consumando sempre di meno, ovvero eliminando gli sprechi. Le
problematiche vanno analizzate, mentre le attività sono in corso
e le soluzioni devono essere molto semplici.
Il termine lean (‘snello’ per indicare un processo produttivo tendente alla massima efficienza) descrive chiaramente il processo
di ottimizzazione, caratterizzato dalla continua ricerca ed eliminazione degli sprechi (attività a non valore). È stato coniato negli
anni ’90, ma già nel dopoguerra Taiichi Ohno, in Toyota, metteva
a punto il Toyota production system, che si può considerare il
suo precursore.
La metodologia lean consiste nell’analisi dei processi, nella mappatura delle attività connesse al processo individuato, nell’identificazione delle attività a valore e del loro fluire senza interruzione. In altre parole, consiste nel distinguere le attività che
conferiscono valore da quelle che ne determinano una perdita o
una riduzione.
Questo tipo di modello ha trovato applicazione nelle realtà sanitarie negli ultimi 7 e 8 anni. Si basa sul riconoscimento del fatto
che tutte le attività sono in linee di produzione. Le linee di attività hanno un percorso ideale, che raramente viene riconosciuto
e seguito. L’obiettivo è quello di cercare di raggiungere la velocità ottimale di scorrimento delle attività, senza interruzioni inutili e intoppi inaspettati.
Tutti i componenti di un determinata linea di attività si riuniscono e decidono qual è il percorso migliore con la tempistica migliore e con le risorse adatte.
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Per esempio:
le riunioni saranno alcune, e costanti, per raggiungere la condivisione. Tutti i componenti, non abituati a parlarsi, esprimeranno una grande quantità di problemi, soprattutto di tipo organizzativo, che andranno ordinati per priorità e poi risolti;
l le tecniche organizzative, che fanno da supporto a questo
principio, sono riconosciute nella “mappa del flusso del valore e negli eventi a miglioramento rapido”, che si possono applicare in aree produttive specifiche chiamate “cellule di produzione”.
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Le tecniche, chiaramente descritte e apprendibili facilmente, devono essere condivise e fatte proprie dal personale operativo,
che entra nel meccanismo del cambiamento verso il miglioramento grazie a piani di coinvolgimento progressivi. L’obiettivo è
per tutti quello di ridurre spazi, percorsi, sforzi, scorte e tempo
nell’erogazione delle attività al cliente.
Il raggiungimento degli obiettivi richiede tempo e pianificazione
da parte della direzione generale, senza il cui supporto è possibile ottenere solo progressi molto piccoli. Tuttavia, quando si inizia, i risultati immediati sono incredibili. Vengono migliorate le
erogazioni nei punti dove si sono studiate le mappe.
La necessità di percorsi di assistenza territoriale proveniente
dall’ospedale è un’altra arma vincente, necessaria, ma non sufficiente. Senza il concetto di flusso, valore da migliorare e spreco
da eliminare continuamente e ossessivamente, non si va lontano. Se si pensa di applicare uno schema e di lasciarlo andare, il
meccanismo si ferma. Al contrario, se alimentata dalla messa a
fuoco dei veri requisiti, l’intensità di cure rende gli ospedali pulsanti, con sincronie di attività a flusso pianificato. Questo è possibile perché accanto al concetto di flusso, inteso non come afflusso di clienti in un area dell’Azienda (ambulatori, pronto soccorso, area dell’emergenza o sale operatorie, con problemi di variazione della domanda), ma come fluidità di erogazione delle
prestazioni, è basilare riconoscere nelle attività interne il concetto di spreco, che si calcola vicino all’80-90% delle attuali linee
di attività degli ospedali.
Si calcola che le azioni eseguite nelle linee di attività siano largamente migliorabili in termini di organizzazione, logistica ed efficienza della prestazione. Occorre rifuggire dal concetto di velocità e volume di attività, scoprendo la fluidità giusta per il volume di attività necessario e utile al paziente.
A prescindere dalla provenienza clinica, chi lavora in direzione
medica acquisisce negli anni una buona pratica nelle tecniche
del problem solving, in modo per lo più autodidattico in quanto
nel corso di studi delle scuole di specializzazione tale materia è
spesso trascurata.
Come abbiamo visto nel corso della trattazione, il problem solving richiede un approccio multidisciplinare scientificamente determinato, ma psicologicamente governato in modo tale da adattare il metodo al contesto.
Le capacità di lettura complessiva del sistema e la capacità di
mescolare sapientemente le varie tecniche di gestione (metodi
motivazionali, gestione delle informazioni, gestione competitiva,
gestione partecipativa, metodologia creativa, pragmatica) non
sono per tutti e anche i colleghi più versati hanno bisogno di
tempo e di pratica. L’auspicio di chi scrive è che questo articolo
contribuisca alla riflessione sul tema, suggerisca spunti di approfondimento e stimoli al giusto riconoscimento dei medici che
lavorano per l’organizzazione.
Pietro Manzi⁄ e Paolo Barbini2
⁄Direttore UOC Direzione Medica di Presidio, Azienda Ospedaliera
Universitaria Senese; 2Direttore UOC Ingegneria Biomedica,
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
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CONCLUSIONI
La risoluzione dei problemi in ospedale è il pane quotidiano di
chi gestisce un ospedale, ma anche per tutti i medici che hanno
un ruolo dirigenziale ed in particolare per i medici di Direzione
Medica Ospedaliera, che di questa materia sono i principali specialisti.
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