1_L`approccio al paziente chirurgico

CHIRURGIA GENERALE
Il paziente chirurgico può afferire o per intervento chirurgico in elezione (programmato) o
per emergenza (politraumatico, quindi immediato intervento → non c'è da aspettare un
attimo), oppure per urgenza (esempio un'ulcera perforata → va operato in breve tempo, si
può aspettare qualche ora).
Per l’intervento viene fatta l’anestesia generale o loco-regionale (esempio l’epidurale), e
questa è una vera e propria tecnica di rianimazione → Si deve evitare il rischio chirurgico e
che sorgano complicanze durante e dopo l’intervento; ecco perché è importante la valutazione
preoperatoria.
Questa valutazione preoperatoria viene fatta in regime di PREOSPEDALIZZAZIONE cioè
vengono fatte una serie di indagini per verificare lo stato di salute del paziente in funzione
dell’intervento chirurgico che il paziente dovrà affrontare (⇒ quindi si sta parlando di
intervento in elezione, non può essere fatta ovviamente la preospedalizzazione per un urgenza
o un’emergenza…); questa implica anche una riduzione del costo di degenza; viene fatta la
VISITA CHIRURGICA e poi la VISITA ACON L’ANESTESISTA. Al momento che viene
decisa la data dell’intervento, si passa al RICOVERO del paziente.
[Grazie alla preospedalizzazione un paziente, ad oggi, resta ricoverato in media 5,4 giorni.]
La chirurgia può essere di:
- elezione (nel tempo)
- urgenza (entro poche ore)
- emergenza (immediatamente)
In questo corso di chirurgia verrà trattata soltanto la chirurgia di elezione, questa si può
dividere in:
• Chirurgia ambulatoriale
• Chirurgia day-surgery, è subordinata alla pree-ospedalizzazione e successivamente il
paziente verrà richiamato per fare l’intervento; l’attività di Day-Surgery, cioè a ciclo
diurno, è riservata a patologie di bassa complessità ove le dimissioni avvengono nello
stesso giorno dell’intervento chirurgico.
Laddove si renda necessario è possibile il pernottamento (one day surgery)
• Chirurgia week-surgery, ricoveri ospedalieri composti da un totale di 5 giorni
• Chirurgia maggiore
P.S.: Day Hospital dove si svolgono attività diagnostiche e terapeutiche a ciclo diurno, in
particolare: il day Hospital oncologico ove vengono curate con terapia antiblastiche le
forme neoplastiche più comuni, il day Hospital angiologico ove vengono trattate le
insufficienze arteriose di vario tipo che non sono più passibili di intervento chirurgico
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO
Avviene mediante:
1. anamnesi
2. esame obiettivo
3. valutazione strumentale
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INTERVENTO IN ELEZIONE
La prima cosa che viene fatta è la raccolta dei dati ⇒ ANAMNESI
1)
2)
3)
4)
ANAMNESI FAMILIARE
ANAMNESI FISIOLOGICA
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
ANAMNESI FAMILIARE ⇒ raccolta dati per le patologie che hanno un’incidenza familiare,
una predisposizione familiare, genetica, e quindi si tratta di riconoscere soprattutto quelle
famiglie dove ci sono malattie ereditarie, e che avranno colpito più di un membro della
famiglia. Le prime, più importanti, da dover conoscere saranno le malattie della coagulazione
del sangue, perché, automaticamente, un paziente che non coagula potrà andare incontro a
rischi durante l’intervento; poi altre malattie da conoscere sono ad esempio la POLIPOSI
FAMILIARE DIFFUSA (malattia a carattere dominante che si presente con numerosi polipi a
carico di una mucosa; quella con sede nel colon va considerata una vera e propria precancerosi
→ la mucosa del colon appare completamente ricoperta di polipi, generalmente di piccolo
dimensioni ⇒ è necessaria l’asportazione completa di questo tratto dell’intestino, data la
frequenza elevata con cui si può verificare la trasformazione in maligna)
ANAMNESI FISIOLOGICA ⇒ questa è fondamentale, perché riguarda gli atti fisiologici
dalla nascita; è differenziata per quanto riguarda il sesso maschile e il sesso femminile. Per il
sesso femminile, è importantissimo sapere, per quanto riguarda tutta una serie di malattie,
quando la persona ha raggiunto la sua maturità sessuale (quando ha avuto il suo primo ciclo
mestruale), la regolarità del ciclo, il flusso; tutte le donne in età fertile devono essere
considerate in stato gravidico fino a dimostrazione del contrario. Questo perché un dolore
dell’addome acuto nella zona appendicale può essere causato ad esempio anche da una
gravidanza extrauterina, ecco perché può essere importante fare il test di gravidanza ad una
donna che si presenta al Pronto Soccorso con questo dolore.
MENORRAGIA ⇒ perdita cospicua di sangue durante il ciclo mestruale
METRORRAGIA ⇒ perdita di sangue al di fuori del ciclo mestruale
DISMENORREA ⇒ perdita di materiale dalla vagina al di fuori del ciclo mestruale
DISPAREUNIA ⇒ dolore sentito dalla donna durante il rapporto sessuale
LEUCORREA ⇒ secrezione vaginale mucosa di aspetto biancastro e viscido in cui sono
presenti leucociti e cellule della mucosa vaginale.
C’è anche da considerare se la donna è in menopausa perché ci sono delle malattie inerenti alla
menopausa: ad esempio il trattamento del cancro della mammella è totalmente diverso se è in
epoca premenopausale o postmenopausale, di conseguenza sapere questa cosa è di rilevante
importanza; è importante sapere se la menopausa è arrivata naturalmente o se è una
menopausa IATROGENA (mediante uso di farmaci) e quando è arrivata.
Per quanto riguarda l’uomo, è importante sapere (specialmente se ha più di 60 anni) come e
quanto minziona, perché intorno ai 60 anni si comincia ad avere qualche problema alla minzione.
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Il primo sintomo della Ipertrofia Prostatica è che il getto del minto si avvicina sempre di più
fino a “farsela direttamente sulle scarpe”, per cui sapere che la persona ha questa minzione
alterata è importante perché dopo un intervento con anestesia epidurale e qualche volta anche
dopo un’anestesia generale, si può andare incontro a infezioni in fase acuta della zona
vescicale, quindi è importante conoscere se ci sono problemi a livello prostatico.
POLLACCHIURIA ⇒ aumento della frequenza delle minzioni; sia diurna che notturna
POLIURIA ⇒ aumento del volume complessivo delle urine nelle 24 ore (oltre 2 litri al dì)
NICTURIA ⇒ , condizione caratterizzata da frequenti minzioni notturne, il paziente urina
soltanto la notte e questa condizione indica un problema circolatorio.
La posizione supina favorisce la produzione di urina e quindi è così che si ha l’inversione del
ciclo urinario.
DISURIA ⇒ dolore durante la minzione
STRANGURIA ⇒ dolore talmente acuto che a volte impedisce la minzione
OLIGURIA ⇒ minore quantità e frequenza di urina (intorno ai 400 cc.)
ENURESI ⇒ perdita involontaria di urina senza causa fiosiopatologica.
PIURIA, ⇒ presenza di pus nelle urine.
EMATURIA ⇒ presenza di sangue macroscopico e microscopico nelle urine, si manifesta in
seguito a fenomeni emorragici a carico del rene, delle vie urinarie o della prostata, per la
presenza di calcolosi , tumori e di processi infiammatori.
Il colore delle urine può variare dalla lavatura della fettina di carne al colore della cocacola
Quindi quando andiamo a chiedere ad una persona, specialmente se ha superato i 60 anni, quali
siano le sue abitudini minzionali, è importante considerare queste alterazioni che potrebbero
essere una spia per le infezioni prostatiche.
Importante come la minzione è anche la defecazione.
Nella defecazione come primi parametri vanno considerati la frequenza (f. normale varia da 3
volte al giorno fino ad 1 volta ogni 3 giorni) la normalità ( se si sono riscontrate alterazioni
nell’evacuazione negli ultimi periodi) e la quantità ( la q. normale è 100-150 cc fino a 250cc)
dell’emissioni di feci.
Successivamente dobbiamo andare a valutare se nel pz sono presenti:
1. Diarrea, si intende l’emissione di feci superiore a 250cc
2. Melena, emissione di feci nerastre, fetide, appiccicaticce e untuose ("catramose") per
la presenza di sangue digerito proveniente da emorragie del tubo digerente.
Il fenomeno si accompagna, in poco meno della metà dei casi, a ematemesi (vomito di
sangue digerito) e ad aumento dell’azotemia (per assorbimento intestinale di prodotti
ematici di degradazione).
Abitualmente, una melena indica un sanguinamento proveniente dal tratto prossimale
del tubo digerente: esofago, stomaco o duodeno; lesioni del digiuno, dell'ileo e anche
del colon ascendente, tuttavia, possono causare melena se il tempo di transito
gastrointestinale del sangue è stato sufficientemente prolungato.
È necessaria la perdita di circa 60 ml di sangue per determinare una singola emissione
di feci melenatose; quantità superiori, specie se prodottesi acutamente, possono
causare una melena che si prolunga nel tempo (anche fino a una settimana).
Il test per il sangue occulto può rimanere positivo ancora per più di una settimana,
dopo che il colore delle feci si è normalizzato.
Il colore nero è dovuto alla ossidazione dell'emoglobina venuta a contatto con l'acido
cloridrico.
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È necessario porre attenzione alla distinzione tra una melena vera e una falsa, o
pseudo-melena: quest'ultima d'aspetto solitamente meno untuoso può conseguire
all'ingestione di ferro, bismuto, liquirizia, barbabietole, mirtilli o carbone attivo.
Le cause di emorragia del tubo digerente sono varie: rottura di varici esofagee in
corso di cirrosi epatica; ulcera peptica (specie duodenale); sanguinamenti da diverticoli
di Meckel o da malformazioni arterovenose (angiodisplasie) del tenue e del colon
(specialmente del cieco); polipi e tumori maligni di tutto l’intestino; ma le cause più
frequenti sono i sanguinamenti dopo assunzione di farmaci antinfiammatori,
antidolorifici, antifebbrili e antiaggreganti: è ciò che avviene con una certa frequenza
nei pazienti che assumono i FANS per periodi di tempo prolungati.
La melena, se l’emorragia è importante, può dare ripercussioni generali fino allo shock.
I sanguinamenti gastrointestinali, ancorché rivelati solo con il test per il sangue
occulto, indicano patologie potenzialmente gravi.
Per questo motivo, la presenza di feci nere impone la ricerca (più spesso per via
endoscopica: esofagogastroduodenoscopìa) della lesione che può aver sanguinato, se
l’episodio è singolo e senza sintomatologia generale; se, al contrario, il paziente con
melena è noto come portatore di malattie croniche, oppure se sono comparsi disturbi
sistemici, si impone il ricovero urgente.
3. Enterorragia, emorragia intestinale caratterizzata da sangue vivo nelle feci, detta in
modo generale
4. Rettoragia o Proctoragia, emorragia rettale caratterizzata da sangue vivo nelle feci
proveniente dal retto
Inoltre nell’anamnesi fisiologica rientrano anche gli stili di vita del paziente, per esempio se fa
uso di alcool (l’alcool provoca danni alla corticale che spesso danno allucinazioni visive), se è un
fumatore perché il fumo interessa all’anestesista perché può provocare insufficienza
respiratoria, e anche le abitudini sessuali del pz ed eventuali patologie di carattere sessuale.
Un’altra cosa da non sottovalutare è l’ INTESTINO IRRITABILE (che va dall’esofago fino
all’ano) o COLON IRRITABILE (non chiamare assolutamente COLITE SPASTICA!) che si
manifesta con forti dolori addominali crampiformi, per lo più a carico delle regioni sinistre
dell’addome, che possono durare pochi minuti fino a diversi giorni, con irregolarità dell’alvo
caratterizzata da defecazioni frequenti e semiliquide e successiva riduzione. Si distingue in:
- STIPSI SPASTICA (definita spesso impropriamente colite spastica)
- DIARREA NON DOLOROSA (definita anche come diarrea nervosa o colite mucosa)
- STIPSI ALTERNATA A DIARREA
→
Nelle stipsi vere il dolore non si presenta MAI
←
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA ⇒ significa che non ha NESSUNA ATTINENZA con
la patologia in atto. Qui si elencano le malattie che ha avuto la persona nell’arco della sua vita
e che non hanno presumibilmente attinenza con la patologia in atto (esempio se la persona
deve essere operata ad un cancro al polmone, un’ernia inguinale non può essere attinente a
questa patologia, ma sarà importante perché se vedo la cicatrice, so a che cosa si riferisce).
Nella cartella clinica, alla voce “Anamnesi Patologica Remota” andrà scritto il nome della
malattia, quando ce l’ha avuta e come è stata curata (terapia somministrata), così anche per
gli interventi chirurgici che sono stati fatti: quando, che tipo e la terapia somministrata.
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Poi va sempre chiesto alla persona se è allergica a qualche tipo di medicinale (non basta sapere
il nome del farmaco, va saputa la molecola che gli provoca l’allergia, per esempio se la persona
è allergica all’aspirina, va scritto che la persona è allergica all’ACIDO ACETIL SALICITICO) e
se la persona ha contratto l’epatite o l’HIV (così io provvederò ad avvertire i colleghi coinvolti
nell’intervento chirurgico e ad una protezione diversa).
Per la TBC chiedere al pz se ha avuto una pleurite: 9 volte su 10 è tubercoloide.
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA ⇒ è tutto ciò che è legato alla patologia in atto, per
la quale il malato viene ricoverato → ci si fa raccontare quello che la persona ha, cosa si
sente. E’ necessario farsi dire i sintomi veri e propri.
Se la persona ha difficoltà nel deglutire i cibi solidi, noi riporteremo in cartella la voce
DISFAGIA (⇒ difficoltà nella deglutizione): è importante però sapere se si tratta solo di
cibi solidi o anche di cibi liquidi, e qui tocca a noi fare le domande; infatti se la persona dice
che gli provocano fastidio solo i cibi solidi, si parlerà di DISFAGIA SOLIDA, se poi oltre a
questo tipo di fastidio siamo passati anche a fastidio nella deglutizione dei liquidi, scriveremo
che si è trasformata in una DISFAGIA INGRAVESCIENTE, cioè prima solo cibi solidi, poi
anche cibi liquidi) ⇒ quindi fare domande pertinenti a quel sintomo e fare un’analisi
sostanziale di quel sintomo.
Fare differenza e attenzione a cosa è un SEGNO e un SINTOMO e riportare in cartella con
termini scientifici! Esempio:
SEGNO ⇒ oggettivo ⇒ proctorragia;
SINTOMO ⇒ soggettivo ⇒ dolore addominale
Oltre a tutto questo si devono poi rilevare anche i segni generali come:
•
FEBBRE ⇒ (la normale temperatura esterna e circa 36,7°) che può essere:
CONTINUA: quando sale al di sopra dei 37° e oscilla di un grado (ovvero oscilla ad
esempio dai 37° ai 38°)
- INTERMITTENTE: quando la sua oscillazione supera il grado
- REMITTENTE: questa è molto importante perché è chirurgica, è di tipo settico, ha la
caratteristica di instaurarsi con brivido e di cadere poi con la sudorazione per crisi
E’ importante sapere com’è questa febbre, ad esempio se è presente un ascesso, se questa
febbre è collegata alla presenza di batteri o virus nel torrente circolatorio, etc…, da
quanto dura, se c’è brivido, sudorazione, etc…
-
* STATO DI NUTRIZIONE ⇒ si misura in base alla malnutrizione e può
dipendere o da un eccesso di nutrizione, quindi IPERNUTRIZIONE (che porta prima al
soprappeso e pi all’obesità) oppure da un difetto, e quindi DENUTRIZIONE (che può
essere causata o da mancato apporto, esempio nel caso di disfagia o anoressia, oppure da
mal assorbimento o assorbimento del tutto assente come ad esempio nella malattia di
Crohn). Per valutare lo stato di denutrizione del paziente si prendono in considerazione i
seguenti 4 parametri:
1) PARAMETRI CLINICI → segni e sintomi delle possibili cause di denutrizione come il
vomito e la diarrea ( → non indica la consistenza delle feci ma la quantità emessa. Si
parla di diarrea con un emissione di feci superiore a 500g. al giorno) oppure uno stato
febbrile che dura nel tempo.
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2)
PARAMETRI ANTROPOMETRICI → si misurano il peso e l’altezza ATTUALI, la
circonferenza dell’avambraccio e le pliche cutanee a livello del bicipite o del tricipite.
3) PARAMETRI BIOCHIMICI → qui è necessario il prelievo del sangue. Vengono
considerate le proteine ad alto turn-over, di conseguenza devono essere reintegrate
continuamente poiché vengono metabolizzate di continuo, e possono essere la RBP
(proteina che lega il retinolo), la transferrina, la prealbumina.
4) PARAMETRI IMMUNOLOGICI → conta dei linfociti che si ottiene attraverso la
conta leucocitaria nell’emocromo (i linfociti non devono essere più di 1500)
INDICI PROGNOSTICI NUTRIZIONALI
INDICE DI SELTZER
In base al risultato che otteniamo abbiamo la classificazione del rischio chirurgico
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PROGNOSTIC NUTRITIONAL INDEX
-
PNI
In base al risultato che otteniamo da questo calcolo abbiamo la classificazione del rischio
chirurgico. E questo non ha niente a che vedere con la morte.
Inoltre, per valutare i fattori di rischio del paziente chirurgico viene utilizzata la seguente
tabella:
VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO
Rischio anestesiologico - ASA
Esiste anche una scala per valutare lo stato di rischio anestesiologico (fatta dall’anestesista)
il cui nome è ASA.
L’ASA consta di 5 classi di rischio anestesiologico
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Conoscere lo stato di denutrizione di un paziente prima di un intervento chirurgico è molto
importante perché se, per esempio, questo non ha un valore proteico sufficiente, non si
potranno rimarginare le ferite, se non ci sono amminoacidi disponibili, il sistema immunitario
verrà a di meno, etc….
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
Fattori
di rischio
BMI ( body mass index) è una formula che calcola se una persona è sottopeso, normoteso
oppure obeso.
Per calcolarlo si una il peso in kg/ l’altezza in m2.
Se il risultato del rapporto è compreso fra 18,5 e 25 la persona si dice normopeso.
SUPPORTO NUTRIZIONALE
Parametri indicativi
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Per un paziente allettato è necessario un apporto calorico pari a 1500 Kcal al giorno, quindi se
questo non riesce a nutrirsi da solo è necessario somministrargliele attraverso:
PERIFERICA ⇒ attraverso flebo con soluzioni a
bassa concentrazione altrimenti si ha il rischio di
flogosi per l’ipertonicità della soluzione (Es.: SI
glucosio al 5% e NO al 33%)
NUTRIZIONE PARENTERALE
TOTALE ⇒ attraverso CVC e quindi soluzioni ad
alte concentrazioni di soluto
E’ importante ricordarsi che:
• 1 g. di glucidi = 4 Kcal
• 1 g. di lipidi = 9 Kcal
• 1 g. di proteine = 4 Kcal
quindi se devo somministrare 1500 Kcal al giorno ad un individuo allettato, che quindi non può
mangiare, che quindi è anche in uno stato di denutrizione, provvedero a somministrargli sia
glucidi, lipidi e proteine, ma anche sali minerali, oligominerali (come lo zinco e il rame), le
vitamine, etc., quindi dovrò utilizzare una via centrale, quindi introdurrò un CVC a livello della
vena cava superiore e provvedero all’infuzione di tutte le sostanze nutritive di cui la persona
ha bisogno.
Considerando che in 100 cc. di soluzione glicosata al 5% gi sono soltanto 20 KCal. (perché in
100 cc. ci sono 5 g. di glucosio) dovrei somministrare troppe flebo per via e.v. periferica,
quindi preferisco somministrare soluti a concentrazioni più alte come il glucosio al 33% e non
per via e.v. periferica, ma per via e.v. centrale.
Un’altra via di somministrazione delle sostanze necessarie al fabbisogno nutrizionale è quella
entrale. Questa può essere somministrata ad esempio ad un paziente ad esempio con una
patologia grave a livello dell’esofago, oppure ad un paziente in coma. Tramite questa tecnica
vengono somministrate sostanze ad elevato e completo contenuto calorico.
NUTRIZIONE ENTERALE
SNG (Sondino Naso-Gastrico)
GASTROSTOMIA
DIGIUNOSTOMIA
ESAME OBIETTIVO
Osservazione diretta e completa del corpo del paziente da parte del medico mediante:
Ispezione, Palpazione, Percussione, Ascoltazione.
Nell’addome acuto l’auscultazione si effettua dopo l’ispezione.
Ispezione → L’esame addominale inizia con l’ispezione. Si guarda la superficie, si vede se ci
sono cicatrici di interventi vecchi, si vede se ci sono delle tumefazioni (qualsiasi aumento di
volume di un organo o di una regione corporea), l’infermiere osserva l’addome per rilevare
contorni e simmetria. I contorni dell’addome sono normalmente convessi. L’addome può essere
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piatto in una persona muscolosa o atletica. Un addome che appare cavo non è normale e può
essere associato a malnutrizione. Un addome che appare leggermente arrotondato è chiamato
protuberante o disteso; un addome può essere protuberante a causa dell’eccesso di grasso
sottocutaneo, di gravidanza o di accumulo di liquidi o gas. L’infermiere nota ogni segno di
evidente asimmetria, confronta i contorni del lato destro dell’addome con quelli del lato
sinistro e il quadrante superiore con quello inferiore. L’addome normale non mostra
asimmetria.
Auscultazione → L’auscultazione dell’addome deve essere eseguita prima della palpazione e
della percussione. Infatti la percussione o la palpazione dell’addome possono stimolare
l’attività intestinale e perciò modificare la qualità o la frequenza dei suoni intestinali.
I suoni intestinali sono auscultati attraverso uno stetoscopio come dei rumori di
gorgogliamento.
Il diaframma dello stetoscopio dovrebbe essere posto sull’addome del paziente, partendo dal
quadrante inferiore destro, perché i suoni intestinali sono meglio udibili a livello della
giunzione ileo-cecale. Se il paziente lamenta dolore all’addome, quel quadrante dovrebbe
essere ascoltato per ultimo. Se è presente peristalsi intestinale, si valuta il timbro e
frequenza.
Palpazione → Con la mano si sente se l’addome è trattabile o no.
L’infermiere palpa tutti e quattro i quadranti dell’addome in modo sistematico, lasciando per
ultima l’area che pensa possa avere anomalie. Con la palpazione l’infermiere può determinare la
contrazione e la tensione dei muscoli addominali o possibili masse addominali.
Percussione → La percussione è usata per identificare la presenza di aria, liquidi o masse
solide nell’addome, l’infermiere inizia la percussione nel quadrante che è stato auscultato per
primo. E’ normale sentire dei suoni cavi, ad alto timbro, chiamati timpanici, sopra il quadrante
superiore sinistro. Lo stomaco è nel quadrante superiore sinistro e contiene più aria
dell’intestino tenue e crasso. I normali suoni uditi attraverso la percussione degli altri tre
quadranti sono cavi, non a così alto timbro come quelli timpanici, e riflettono la quantità di aria
e liquidi nell’intestino. Quando l’addome è anormalmente disteso per la presenza di aria o gas,
la percussione timpanica può essere sentita in tutto l’addome. Quando l’addome contiene un
eccesso di accumulo di liquidi suoni a basso timbro sono avvertiti in corrispondenza delle aree
riempite di liquidi. La presenza di massa o di feci nell’intestino crasso produce dei suoni sordi.
VALUTAZIONE STRUMENTALE
Gli esami più diffusi sono:
•
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•
•
ELETTROCARDIOGRAMMA che ci serve per la rilevazione del ritmo cardiaco o per le
alterazioni cardiache. A noi interessano soprattutto le alterazioni del ritmo cardiaco
perché l’anestesia può indurre aritmie mortali.
VALORI EMATICI come ad esempio il CPK
RADIOGRAFIA TORACICA
Etc…..
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Un intervento chirurgico in elezione quindi può essere programmato tramite una
preospedalizzazione. Si inizia con l’anamnesi, si fa la valutazione dello stato nutrizionale e poi
si passa ad una valutazione per la necessità di oggettivare le condizioni delle patologie in atto
che devono essere trattate durante il ricovero.
Tra le indagini routinarie troviamo gli esami dei valori ematici, l’ECG per la valutazione del
ritmo cardiaco, l’RX toracica posteroanteriore che può aiutarci a rilevare alcune patologie
come ad esempio la rottura di coste in conseguenza ad un trauma oppure patologie collegate
all’apparato respiratorio o al cuore (come ad esempio l’insufficienza respiratoria, la
cardiomegalia, etc…), l’EMOGAS ANALISI (prelievo a livello arterioso) che ci serve per
visualizzare alcuni parametri come la pressione parziale dell’O2 e della CO2, il pH, la
saturazione dell’O2, etc.
E’ importante quindi fare una serie di esami prima dell’intervento chirurgico per poter avere
una “visione” oggettiva e completa dello sto di salute per poter così evitare determinate
conseguenze.
Può essere necessario fare delle trasfusioni di sangue intraoperatorie, poiché qualsiasi
manovra chirurgica comporta inevitabilmente un minimo di emorragia, e a volta questa
emorragia può anche essere sostanziale, di conseguenza è necessario avere disponibile del
sangue da trasfondere immediatamente, perché la volemia deve essere mantenuta ad un livello
accettabile altrimenti si rischia l’insorgenza di uno shock ipovolemico. E non vanno bene le
soluzioni come la fisiologica o la glucosata o altre, perché non hanno le stesse sostanze della
parte corpuscolata del sangue, non hanno la stessa pressione osmotica e così via, quindi non mi
servono a nulla. Ecco perché quando viene fatto un intervento chirurgico, a seconda del tipo di
intervento, va prevista una certa quantità di sangue disponibile da poter infondere. In questo
caso, SE LA PATOLOGIA della persona che deve subire l’intervento E’ BENIGNA, si propone
un’autotrasfusione (TRASFUSIONE AUTOLOGA). Questa serve per correre meno il rischio
di contrarre alcune malattie, perché a volte vengono fatte le analisi del sangue al donatore,
questo prima della donazione contrae la malattia e infetta il ricevente (non perché è uno
stronzo ma perché è sfortunato!). Se poi questo sangue non è necessario durante l’intervento,
oppure ne avanzano alcune sacche, va a finire nell’emoteca (dove viene gestito, tenuto il
sangue). Per fare un’autodonazione però è necessario che il valore dell’ematocrito sia
superiore a 33 e quello dell’emoglobina superiore a 10. Questa autodonazione può essere fatta
attraverso 1 donazione 1 volta ogni 10 giorni fino a 3 giorni prima dell’intervento.
Una volta fatto tutte queste manovre, per concludere, il paziente viene visto anche
dall’anestesista.
Il paziente viene ricoverato, e viene ricoverato un giorno prima perché deve essere preparato.
La preparazione consiste anche nel far sospendere la terapia che la persona faceva a casa e
magari provvede ad una terapia sostitutiva come nel caso del paziente diabetico che si
somministra l’insulina per via orale (in pasticche) non potrà farlo prima dell’intervento perché
con l’anestesia o con l’incisione dell’addome la motilità dello stomaco si arresta e quindi non
avviene l’assorbimento, oppure a seconda dell’intervento, il paziente può anche vomitare.
Quindi la terapia che assumeva il paziente per via orale va sostituita con una terapia da
infondere o per via s.c. o per via e.v. A questo punto è necessario anche tenere sotto controllo
il valore della glicemia poiché la velocità di assorbimento di un medicinale per os sarà diversa
rispetto a quella di un farmaco somministrato per via parenterale. Quindi va monitorato
costantemente per verificare che la quantità in circolo non sia troppa o troppo poca.
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Allo stesso modo ci si comporta con i pazienti che hanno delle protesi valvolari cardiache(es. la
valvola mitralica sostituita da una protesi biologica) che prendono anticoagulanti per bocca:
vengono sospesi gli anticoagulanti orali ma gli somministriamo ugualmente la profilassi
antitrombinica però per via sottocutanea o endovenosa, come ad es. l’eparina.
Una volta fatto tutti questi passaggi si passa alla preparazione dell’intervento chirurgico. Per
esempio, se devo procedere ad un intervento all’addome, è necessario che il colon sia pulito,
poiché questo ha una carica batterica elevata (basta pensare che l’85% della materia fecale è
composta da batteri), quindi se c’è una contaminazione con un minimo di feci nel cavo
addominale, c’è la possibilità di infezione violenta. Ecco perché è necessaria una pulizia del
colon con la detersione del cavo attraverso l’eliminazione di tutto il contenuto fecale e anche
la pulizia interna della mucosa per ridurre la carica batterica e ridurre quindi la possibilità che
ci sia una carica batterica infettante adeguata.
Per quanto riguarda la pulizia dell’intestino si somministrano alla persone soluzioni (es. 3-4 litri
di SELG) per bocca, oppure si fanno clisteri evacuativi. Ma per aumentare la sicurezza, cioè
per potenziare le difese contro eventuali batteri che si possono instaurare, circa un’ora prima
dell’intervento, viene fatta l’antibiotico profilassi per via endovenosa (es. CEFALOSPORINA
di 3° generazione).
Un’altra cosa importante da fare prima dell’intervento, prima di disinfettare la zona dove
andrà fatta l’incisione, è che il paziente si lavi bene perché la cute è un buon deposito di flora
batterica, di conseguenza, se vengono provocate soluzioni di continuo, ferite, o addirittura
incisioni, i batteri tendono ad entrare. Ecco perché deve essere fatta un accurato lavaggio e
un’accurata DETERSIONE della cute. Importante la zona dell’ombelico, dove solitamente
viene trovato di tutto, e le pieghe interdigitali dei piedi.
Molto spesso prima di un intervento chirurgico viene messo un catetere vescicale
e
altrettanto spesso un sondino nasogastrico.
Il catetere vescicale viene messo per svuotare la vescica e per monitorare la diuresi (ad
esempio importante per controllare se la per fusione è adeguata).
L’OLIGURIA è uno dei primi segni dello shock ipovolemico.
Il sondino nasogastrico è una sonda che serve per aspirare tutto quello che si trova nello
stomaco (⇒ ogni giorno si secerne circa 500 cc. di saliva e 750 cc. di succhi gastrici, ciò
significa che in 24 ore si produce circa 1200 cc. di roba che a finire tutta nello stomaco). Non
si può operare una persona con uno stomaco potenzialmente peino, perché dopo l’anestesia o
durante l’intervento può verificarsi RIGURGITO (NO VOMITO) e questo, risalendo su per
l’esofago può finire nelle vie respiratorie e quindi causare dei danni anche ai polmoni. Questa è
una cosa fondamentale di cui deve tenerne di conto l’anestesista, ma è importante anche per il
chirurgo che quando opera mette le mani ovunque, e quindi non può manovrare bene uno
stomaco pieno.
Nelle persone anziane, poiché sono molto soggette alla formazione di trombi, si usa fare anche
una profilassi antitrombinica (come ad es. la Calciparina,).
DI LABORATORIO
DIAGNOSTICA
PER IMMAGINI
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DIAGNOSTICA DI LABORATORIO ⇒ prelievi di sangue, prelievi di liquidi biologici come
urine, feci, liquido pleurico, liquido amniotico, etc…..
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ⇒ Radiografia, Ecografia, TAC, Tac Spirale, Risonanza
Magnetica, Endoscopia, etc……
RADIOGRAFIA ⇒ tecnica di indagine diagnostica che sfrutta la capacità dei raggi X di
attraversare i diversi tessuti dell'organismo, e quella di impressionare una emulsione
fotografica: l'immagine o radiogramma che risulta su quest'ultima dipende dal diverso grado
in cui le formazioni anatomiche assorbono i raggi: le strutture più compatte, come le ossa,
appaiono più chiare (perché la pellicola risulta meno esposta ai raggi), mentre le parti molli, più
o meno trasparenti ai raggi stessi, appaiono con diverse sfumature di grigio.
ECOGRAFIA ⇒ metodica diagnostica per immagini che sfrutta le proprietà degli ultrasuoni
per mettere in evidenza le caratteristiche strutturali degli organi interni o dei tessuti molli.
Per mezzo di una sonda che l'operatore muove sulla superficie cutanea in corrispondenza degli
organi più o meno profondi da esaminare, viene emesso un fascio di ultrasuoni (U.S.)
variamente riflesso in relazione alla differente densità dei tessuti attraversati (solidi, liquidi
e gassosi). Esistono sonde a differente frequenza che vengono impiegate a seconda della
profondità richiesta dall'indagine. Viene utilizzata per visualizzare lesioni solide o cistiche e
per gli organi parenchimatosi e NON per i visceri. (Es. viene usata per visualizzare: fegato,
milza, pancreas, reni, surreni, vie urinarie, vescica, prostata, utero, ovaio, linfonodi, intestino,
grossi vasi, bulbo oculare, tiroide, paratiroidi, mediastino, cuore, polmone, mammella,
articolazioni, muscolatura, testicolo, corpi cavernosi; essendo un esame innocuo viene
utilizzata molto durante la gravidanza per monitorere il feto.
In campo cardiologico, in particolare, l'ecocardiografia è diventata una importante indagine di
riferimento poiché consente una valutazione sia morfologica che funzionale molto dettagliata.
Grazie al principio fisico dell'effetto "doppler" vengono esplorati i vasi sanguigni, in modo da
conoscerne non solo le alterazioni di parete (placche, ulcerazioni, ispessimenti, slaminamenti,
ecc.) ma anche i disturbi funzionali correlati (stenosi critiche, dilatazioni aneurismatiche,
dissecazioni, ecc.).
Come ausilio diagnostico è inoltre in grado di guidare l'esecuzione di agobiopsie in diversi
distretti corporei. Più recentemente sono state costruite sonde "dedicate" per
l'ecoendoscopia alloggiate all'estremità di un endoscopio flessibile al fine di esplorare
dall'interno il primo tratto del tubo digerente, e degli organi circostanti (pancreas, linfonodi,
vie biliari, ecc.), oppure all'interno di una sonda cilindrica per l'esplorazione vaginale o anorettale. L’ecografia può anche essere utilizzata nel corso di un intervento chirurgico (la
cosiddetta ecografia intraoperatoria), e anche durante interventi di chirurgia mini-invasiva,
grazie ad apposite sonde laparoscopiche.
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ECOGRAFIA
DELL’ADDOME
T A C (TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA) ⇒ tecnica di indagine radiografica
(utilizza infatti Raggi X) che consente di ottenere l'immagine di un determinato piano di
sezione o strato dell'organismo (permette di fare sezioni da 0.5 a 10 mm); ciò è possibile
mantenendo il paziente fermo e ruotando con opportuni movimenti simultanei e di senso
opposto la sorgente di raggi e la pellicola fotografica attorno ad un asse che passa per il piano
da esaminare: in questo modo le strutture comprese in questo piano vengono proiettate
sempre sullo stesso punto della
lastra
fotografica
e
quindi
rimangono a fuoco, mentre quelle
poste
in
piani
antistanti
o
retrostanti si spostano e quindi
risultano sfuocate, venendo come
cancellate dall'immagine. La TAC
trova applicazione soprattutto nella
diagnostica
di
affezioni
toracopolmonari
e
craniche.
Apparecchi particolari consentono di
ottenere
immagini
di
sezioni
trasversali del tronco (TAC assiale
trasversa),
molto
utili
per
l'individuazione e la localizzazione di
processi tumorali profondi.
Questa tecnica rende possibile
un'indagine molto precisa di sottili
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sezioni perpendicolari all'asse longitudinale del corpo, e si è dimostrata molto utile
soprattutto nello studio della patologia craniocerebrale, retroperitoneale, addominale.
Nella TAC il tubo radiogeno emette un fascio di Raggi X con movimento circolare attorno al
corpo del paziente. I raggi emergenti vengono raccolti da un sistema di detettori elettronici.
L’organo da esaminare viene suddiviso in strati di diverso spessore.
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN) ⇒ moderna tecnica diagnostica per
immagini che utilizza campi magnetici; il principio su cui si basa la RMN è che i protoni dei
nuclei di idrogeno presenti nei nostri organi, che normalmente sono disposti irregolarmente, si
allineano tutti in una stessa direzione se sottoposti a un intenso campo magnetico;
allineandosi, i protoni emettono radio-impulsi che vengono decodificati e tradotti in immagini
tridimensionali dal computer.
La RMN consente immagini degli organi e tessuti interni estremamente dettagliate: l'indagine
permette di diagnosticare esattamente alterazioni delle strutture anatomiche del cuore, del
cervello, delle articolazioni, ecc. Le radiazioni della RMN non sono dannose come quelle
ionizzanti dei raggi X; tuttavia l'esame non va fatto nei portatori di protesi metalliche come il
pace-maker.
ENDOSCOPIA ⇒ complesso di tecniche diagnostiche che hanno come scopo l'esplorazione
visiva di parti corporee interne, alle quali si accede attraverso orifizi naturali o piccole
aperture praticate sulla superficie corporea.
Gli strumenti usati vengono detti: broncoscopio per lo studio di trachea e bronchi;
gastroscopio per lo studio del primo tratto del tubo digerente; cistoscopio per lo studio della
vescica; colposcopio per la cervice uterina e la vagina, ecc.. Gli endoscopi hanno forma
tubulare, per facilitare la loro introduzione, e sono muniti di una fonte di luce e di sistemi
ottici che proiettano la luce stessa e consentono l'osservazione; gli strumenti tradizionali
sono rigidi e rettilinei, mentre quelli che utilizzano le fibre ottiche (capaci di condurre i fasci
di luce anche non in via retta) sono flessibili e consentono di ampliare notevolmente le
possibilità dell'esame. Tutte le cavità del corpo sono praticamente esplorabili per mezzo degli
endoscopi: attraverso la cavità orale si può accedere all'esofago ed allo stomaco
(ESOFAGODUODENOGASTROSCOPIA)
così
come
alla
trachea
e
ai
bronchi
(BRONCOSCOPIA); attraverso l'ano si effettua l'esame del grosso intestino
(COLONSCOPIA), attraverso l'uretra quello della vescica, attraverso l'ostio vaginale quello
del collo dell'utero e della vagina (ISTEROSCOPIA). L'esame delle cavità sierose (cavo
peritoneale, pleurico ecc.) e delle formazioni che vi sono contenute richiede invece l'apertura
di un piccolo orifizio nella parete della cavità e l'introduzione di aria per allontanare le
superfici sierose.
Le tecniche endoscopiche espongono a rischi assai limitati. Inoltre in corso di endoscopia è
possibile, per mezzo di appositi accessori applicati all'endoscopio, la rimozione di corpi
estranei oppure l'esecuzione di biopsie asportando frammenti del tessuto in esame da
sottoporre ad indagini istologiche.
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RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
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