Anna M. Re 1 IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE CON

IL DISTURBO DA DEFICIT DI
ATTENZIONE CON
IPERATTIVITA’
ADHD
Dott.ssa Anna Maria Re
Università degli studi di Padova
Servizio per i disturbi dell’apprendimento
Inattenzione
Sintomi nucleari dell’ADHD






Deficit di
attenzione
Iperattività
Deficit di attenzione focale e
sostenuta
Facile distraibilità (stimoli banali)
Ridotte capacità esecutive (compiti
scolastici, attività quotidiane,
gioco)
Difficoltà nel seguire un discorso
Interruzione di attività iniziate
Evitamento di attività che
richiedono
sforzo cognitivo
Impulsività
DSM IV (American Psychiatric Association)
Anna M. Re
1
INATTENZIONE
Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette
errori di distrazione nei compito scolastici, sul lavoro, o in altre attività;
Spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività
di gioco;
Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;
Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti
scolastici, le incombenze, o i doveri sul posto di posto di lavoro (non a
causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le
istruzioni);
Spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività;
Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti
che richiedono sforzo mentale protratto (come i compiti a scuola o a
casa);
Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per
esempio, giocattoli, compiti di scuola, matite, libri o strumenti);
Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei;
Spesso è sbadato nelle attività quotidiane.
Iperattività





Incapacità di stare fermi
Attività motoria incongrua e
afinalistica
Gioco rumoroso e disorganizzato
Eccessive verbalizzazioni
Ridotte possibilità di inibizione
motoria
DSM IV (American Psychiatric Association)
Iperattività
Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si
dimena sulla sedia ;
Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o
in altre situazioni in cui ci si aspetti che resti
seduto;
Spesso scorrazza e salta dovunque in modo
eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli
adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a
sentimenti soggettivi di irrequietezza);
Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a
divertimenti in modo tranquilla;
E’ spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse
“motorizzato”;
Spesso parla troppo.
Impulsività
Difficoltà di controllo comportamentale
 Incapacità di inibire le risposte
automatiche
 Scarsa capacità di riflessione
 Difficoltà a rispettare il proprio turno
 Tendenza ad interrompere gli altri
 Incapacità di prevedere le conseguenze di
una azione
 Mancato evitamento di situazioni
pericolose
DSM IV (American Psychiatric Association)
Anna M. Re
2
Impulsività
•Spesso “spara” le risposte prima che le
domande siano state completate;
•Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio
turno;
•Spesso interrompe gli altri o è invadente nei
loro confronti.
Sintomi e criteri diagnostici secondo
il DSM-5 (APA, 2013)





A Un pattern persistente di inattenzione e/o iperattivitàimpulsività che interferisce con il funzionamento o lo sviluppo,
come caratterizzato dal punto 1 e/o 2:
1. Inattenzione: sei (o più) dei seguenti sintomi persistono
per almeno 6 mesi con un’intensità che contrasta con il livello
di sviluppo e che ha un diretto impatto negativo con le attività
sociali e accademiche/occupazionali:…..
Nota: I sintomi non sono solamente una manifestazione di
comportamento oppositivo, deviante, ostile o il risultato di una
errata comprensione di un compito o di una istruzione. Per gli
adolescenti e gli adulti (dai 17 anni in su) sono richiesti almeno
5 sintomi.
2. Iperattività e impulsività: sei (o più) dei seguenti sintomi
persistono per almeno 6 mesi con un’intensità che contrasta
con il livello di sviluppo e che ha un diretto impatto negativo
con le attività sociali e accademiche/occupazionali:….
Nota: Vedi nota precedente
Sintomi e criteri diagnostici secondo
il DSM-5 (APA, 2013)




B. I sintomi di inattenzione o di iperattivitàimpulsività erano presenti già prima dei 12 anni.
C. Diversi sintomi di inattenzione o di iperattivitàimpulsività sono presenti in due o più contesti di vita
(e.g. casa, scuola o lavoro: con amici o parenti; in
altre attività).
D. Ci deve essere una chiara evidenza che i sintomi
interferiscono con o riducono la qualità del
funzionamento sociale, accademico o occupazionale.
E. I sintomi non si manifestano esclusivamente nel
corso di schizofrenia o altri disordini psicotici e non
sono meglio spiegati da altri disordini mentali (e.g.
disturbo dell’umore, disturbo d’ansia, disturbo
dissociativo, disturbo di personalità, intossicazione
da sostanze o sintomi da astinenza).
Anna M. Re
Sintomi e criteri diagnostici secondo
il DSM-5 (APA, 2013)






Specificare se:
In parziale remissione: quando i pieni criteri erano
precedentemente soddisfatti, ma negli ultimi 6 mesi
meno dei criteri pieni sono soddisfatti e i sintomi ancora
risultano di impedimento al normale funzionamento
sociale, accademico e occupazionale.
Specificare l’attuale severità:
Lieve: sono presenti pochi sintomi in più rispetto a quelli
richiesti per fare la diagnosi e i sintomi risultano di
minimo impedimento per il funzionamento sociale o
occupazionale.
Moderato: I sintomi o l’impedimento funzionale sono
presenti tra il “lieve” e il “severo”.
Severo: sono presenti più sintomi rispetto a quelli
richiesti per fare la diagnosi o diversi sintomi che sono
particolarmente severi o i sintomi risultano di grande
impedimento per il funzionamento sociale o
occupazionale
3
Sintomi e criteri diagnostici secondo
il DSM-5 (APA, 2013)




Specificare se:
314.01 (F90.2) Sottotipo combinato: se sono
soddisfatti entrambi i criteri A1 (inattenzione) e
A2 (iperattività-impulsività) nei sei mesi
precedenti.
314.00 (F90.0) Sottotipo prevalentemente
inattento: se sono soddisfatti i criteri A1
(inattenzione) ma i criteri A2 (iperattiviàimpulsività) no, nei sei mesi precedenti.
313.01 (F90.1) Sottotipo prevalentemente
iperattivo-impulsivo: se sono soddisfatti i
criteri A2 (iperattivià-impulsività) ma i criteri A1
(inattenzione) no, nei sei mesi precedenti.
In altre parole …






I SINTOMI
...
devono essere più gravi di quelli
rilevati in altri bambini della stessa età
...
devono essere più gravi di quelli
rilevati in altri bambini dello stesso livello di
sviluppo
...
devono essere presenti in diversi
contesti
(per es.: famiglia, scuola)
...
si modificano con l’età e possono
durare per tutta la vita
...
devono creare gravi problemi nella
vita quotidiana
CLASSIFICAZIONE ADHD
Sottotipi per genere


La frequenza è del 3-5 % della
popolazione infantile, anche se
questi valori possono variare molto
da Paese a Paese.
E più frequente nei maschi che nelle
femmine con una rapporto di 3:1.
Percentuale (%)
Alcune considerazione sul ADHD
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Combinato
Iperattivo/impulsivo
Inattentivo
Femmine con AHDH
(n=140)
Maschi con AHDH
(n=140)
Biederman et al 2002
Anna M. Re
4
ADHD e sintomi secondari
Iperattività motoria
Impulsività
Inattenzione
Difficoltà relazionali
Bassa autostima
Difficoltà scolastiche
Difficoltà relazionali
-
Emarginazione da parte dei coetanei
Scarse amicizie durature
Tendenza all’isolamento
Rapporti con bambini più piccoli o più
instabili
- Incapacità nel cogliere indici sociali
non verbali
Bassa autostima
- Demoralizzazione
- Scarsa fiducia in sé stessi
- Solitudine
- Sentimenti abbandonici
- Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto
sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc.
- Rischio di un disturbo depressivo, ansioso,
comportamentale
Anna M. Re
ADHD e problemi scolastici
Spesso i bambini con ADHD vanno incontro ad
una carriera scolastica problematica (58%,
Cantwell e Satterfield, 1978).
 Un’alta percentuale di studenti necessita di un
programma di sostegno (30-40%).
 Molti studenti ripetono almeno un anno
scolastico (30%).
 Alcuni non riescono nemmeno a completare la
scuola superiore (10-35%).
(Da alcuni studi di Barkley, 1990, 1998).

5
COMORBIDITÀ
Studio MTA
T he MTA cooperative group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA cooperative group multimodal
treatment study of children with ADHD. Arch Gen Psychiatry ; 56: 1073-86.
COMORBIDITÀ
Oppositivo-Provocatorio
ADHD
11%
Tic
40%
Disturbo
14%
oppositivo-provocatorio
Disturbo della
(DOP)
condotta
4%
Il disturbo oppositivo provocatorio è caratterizzato da un
comportamento provocatorio, negativista ed ostile (collera,
litigiosità, sfida, provocazione, ecc.).
Umore
34%
Disturbi d’ansia
Disturbo oppositivo-provocatorio
COMORBIDITÀ
Disturbo della condotta
- spesso va in collera
- spesso litiga con gli adulti
- spesso sfida o non rispetta le regole degli adulti
- spesso irrita deliberatamente le persone
- spesso accusa gli altri per i propri errori
- spesso è suscettibili o è irritato dagli altri
- spesso è arrabbiato o rancoroso
- spesso è dispettoso o vendicativo
Almeno 4 dei sintomi precedenti sono presenti per
almeno 6 mesi e determinano una alterazione del
funzionamento sociale, scolastico, lavorativo.
Anna M. Re
-Aggressione a persone o animali (minacce, scontri fisici, uso di
armi, crudeltà fisica su persone o animali, coercizioni sessuali)
-Distruzione di proprietà (appiccare il fuoco, o distruggere
proprietà in altro modo)
-Frode o furto (entrare in un edificio o in un auto per rubare,
mentire per ottenere vantaggi, furto in negozi)
-Gravi violazioni di regole (fuggire di casa almeno 2 volte,
passare la notte fuori di casa prima di 13 anni contro il volere
dei genitori, marinare sistematicamente la scuola)
Almeno tre dei criteri precedenti per almeno 6 mesi, con
significativa compromissione funzionale.
6
COMORBIDITÀ
COMORBIDITÀ
Disturbo della condotta
Disturbo Antisociale di Personalità
Il disturbo della condotta è
caratterizzato da una tendenza stabile
alla violazione delle regole e dei diritti
altrui (aggressioni a persone o animali,
distruzione di proprietà, frode o furto,
gravi violazioni di regole, ecc.).
-Incapacità di conformarsi alle norme sociali, con condotte
suscettibili di arresto
-Disonestà (mentire, usare falso nome, truffare ripetutamente gli altri
per profitto personale)
-Impulsività o incapacità a pianificare
-Irritabilità, aggressività (scontri o assalti fisici ripetuti)
-Inosservanza spericolata della sicurezza prorpia o altrui
-Irresponsabilità abituale (incapacità di mantenere un lavoro, o di far
fronte ad obblighi finanziari)
-Mancanza di rimorso dopo un danno arrecato ad altri
Tale quadro si manifesta dopo 15 anni, è stabile, e compromette il
funzionamento sociale o lavorativo.
Comorbilità: ADHD e
disturbi dell’ apprendimento
Comorbilità




Anna M. Re
Disturbo
40%).
Disturbo
Disturbo
Disturbo
1987)
Oppositivo Provocatorio (DOP, 30di Condotta (DC, 36%).
d’ansia (25%)
dell’umore 32% (Munir et al.,


Secondo alcuni studi si parla el 50-80%
dei casi (Lambert e Sandoval, 1989;
Barkley, 1981), secondo altri nel 25-50%
(Mayes et al. 2000), a seconda dei criteri
diagnostici.
Da una ricerca americana (Barkley,
1990) è emerso che da un campione di
bambini ADHD il 21% manifestava anche
un problema di lettura strumentale, il
26% un deficit in ortografia e il 28%
problemi nell’area logico-matematica.
7
EVOLUZIONE DELL’ ADHD
Evoluzione dell’ ADHD




Iperattività ed impulsività si riducono
L’inattenzione e le difficoltà esecutive
(Achembach, 1995; Hart, 1995)
persistono
ADHD in età prescolare
-
Massimo grado di iperattività
Comportamenti aggressivi
Crisi di rabbia
Litigiosità, provocatorietà
Assenza di paura, condotte pericolose,
incidenti
- Disturbo del sonno
Anna M. Re

Il ADHD cambia con l’età.
Momenti importanti sono quelli di
TRANSIZIONE.
In particolare l’ingresso alla scuola elementare
e il passaggio alla scuola media.
Con l’adolescenza diminuisce soprattutto
l’iperattività, ma posso sopraggiungere
problemi nell’autostima e nel tono dell’umore.
Durante l’età adulta permangono soprattutto
problemi di disorganizzazione e pianificazione
delle attività.
ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)
Problemi specifici nella diagnosi/
diagnosi differenziale
 La
•
•
•
diagnosi è più difficile poiché
alcuni criteri diagnostici sono meno
applicabili
la richiesta di compiti attentivi è inferiore in
età prescolare
i sintomi possono essere mascherati da un
comportamento oppositivo o da problemi di
interazione genitori-bambino
È
particolarmente utile l’osservazione
comportamentale
8
ADHD in età scolare
- Comparsa di sintomi cognitivi
(disattenzione, impulsività)
- Difficoltà scolastiche
- Possibile riduzione della iperattività
- Evitamento di compiti prolungati
- Comportamento oppositorio-provocatorio
ADHD in adolescenza
- Disturbo dell’attenzione: difficoltà
scolastiche, di organizzazione della vita
quotidiana (programmazione).
- Riduzione del comportamento iperattivo
(sensazione soggettiva di instabilità).
- Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale.
- Condotte pericolose.
- Disturbi depressivo-ansiosi.
Anna M. Re
ADHD in adolescenza
Possibili evoluzioni
- 35%: superamento dei sintomi, prestazioni
scolastiche talvolta inferiori ai controlli.
- 45%: permanenza della sindrome, frequente
attenuazione della componente iperattiva,
crescente compromissione emotiva
(depressivo-ansiosa) e sociale
- 20%: permanenza della sindrome, disturbi
comportamentali di adattamento sociale
ADHD in
età adulta
- Difficoltà di organizzazione nel lavoro (strategie
per il disturbo attentivo)
- Intolleranza di vita sedentaria
- Condotte rischiose
- Rischio di marginalità sociale
Bassa autostima, tendenza all’isolamento sociale,
vulnerabilità psicopatologica
9
La Valutazione Diagnostica
La valutazione diagnostica del
ADHD
Dott.ssa Anna Maria Re
Università degli studi di Padova
Servizio per i disturbi dell’apprendimento

Il colloquio con genitori e bambino.

L’osservazione.

L’ Osservazione
Il colloquio con...
Genitori




anamnesi e raccolta
dati;
vissuti dei genitori;
esemplificazione di
situazioniproblema;
intervista libera o
semi-strutturata
(pro e contro).
Anna M. Re
Bambino



idee del bambino
circa la figura del
clinico;
consapevolezza e
vissuti del
problema;
eventuali
attribuzioni di
cause.
La somministrazione di test e
questionari.



L’osservazione a casa ( i genitori).
L’osservazione a scuola (insegnanti e/o
psicologo)
Il contesto strutturato del rapporto “uno a
uno”.
10
Questionari
Schede SDA
Le scale di valutazione
Schede SCOD
COM
Scale Conners
CBCL
I
G
B
insegnanti
genitoriCornoldi
bambini
Insegnanti
Genitori
Insegnanti
Genitori
Marzocchi
Cornoldi et al.
di K. Conners
di Achenbach
IPDDAI e IPDDAG rivolto ad insegnanti e genitori per
l’identificazione precoce dei bambini a rischio ADHD
Le Scale SDA...
(Marzocchi, Re, Cornoldi,
2010)



Anna M. Re
Sono composte da18 item:
9 sulla Disattenzione (item dispari)
“Incontra difficoltà a concentrare
l’attenzione sui dettagli o compie errori di
negligenza”.
9 sull’ Iperattività (item pari) “Spesso si
agita con le mani o i piedi o si dimena
sulla sedia”.
L’osservatore deve giudicare la frequenza
del comportamento descritto dall’item.
Punteggio da 0 (“mai”) a 3 (“molto
spesso”).
11
La valutazione neuropsicologica specifica dovrebbe
sempre includere almeno…
SCALE CONNERS’



Esistono 3 versioni: genitori, insegnanti
e adolescenti
Per ogni versione esiste una versione
estesa (L) e una breve (S)
Sottoscale della versione estesa:

Oppositività;Pr.Cognitivi/disattenzione;Iper
attività; Ansia-Timidezza; perfezionismo;
Pr. Sociali; Pr. Psicosomatici; Indice globale
Conners; Indice ADHD; Sintomi DSM-IV

Test di analisi di dettagli e richiesta di
risposte riflessive (test di impulsività)

Capacità di inibizione di riposte errate

Test di attenzione sostenuta e shift

Test di pianificazione

Test che richiedano l’uso flessibile di
strategie, il monitoraggio e
l’autocorrezione
TEST DELLE CAMPANELLE
Il test delle campanelle




Anna M. Re
Il test è volto a valutare il livello di attenzione in
bambini di età compresa tra i 4 gli 8 anni.
Vengono presentati al bambino 4 fogli, contenenti
ognuno 35 campanelle insieme ad altre figure.
Compito del bambino è quello di individuare e
barrare quante più campanelle nel minor tempo
possibile.
Vengono dati due minuti per foglio. Se il bambino
si interrompere prima della fine della prova si può
esortarlo fino ad un massimo di tre volte per
foglio.
12
Torre di Londra
Correzione del test delle campanelle


1.
2.
La rivelazione del numero di campanelle barrate viene
fatta ogni trenta secondi e annotata sul foglio di
risposta.

Si ottengono due punteggi:
Punteggio di rapidità = numero di campanelle trovate
nei primi trenta secondi di ricerca.
Punteggio di accuratezza = numero totale di
campanelle trovate nei 120 secondi previsti.


E’ composta da 3 pioli disposti in verticale e di
lunghezza crescente. 3 dischi colorati che vengono
inseriti nei pioli. Il piolo più corto può contenere solo
un disco, quello intermedio 2 e quello più lungo 3.
Il compito del bambino è quello di ricomporre con i
dischi una configurazione che gli viene mostrata
dall’operatore, seguendo delle regole, ad es. “non si
possono fare più di un tot di mosse”.
Oltre alle abilità di pianificazione, questo test valuta la
capacità di immaginazione e la memoria di lavoro.
TEST DELLA TORRE DI LONDRA
Anna M. Re
13