Semeiologia oculare

Semeiologia oculare
Lo studio delle lesioni dell’occhio, più che quello di altri distretti dell’organismo, è reso agevole
dalla particolare accessibilità delle sue strutture esterne ed interne. Obbedisce ai canoni classici
della semeiologia ma vincolata dall’uso di strumentazione delicata e assai sensibile.
Studio delle alterazioni strutturali
ESAME MORFOLOGICO:
 Lampada a fessura
 Oftalmometria
 Tonometria
 Gonioscopia
 Oftalmoscopia
 Ecografia
 Flurangiografia
 OCT (Optical Coherence Tomography)
 HRT (Heidelbelg Retina Tomograph II)
Studio delle alterazioni funzionali
ESAME FUNZIONALE:
 CampoVisivo
 Esami Elettrofunzionali
Lampada a fessura
Procedura non invasiva che non offre rischi al paziente. Ispezione degli annessi e del segmento
anteriore. Si propone due obiettivi:
 Osservazione a forte ingrandimento (caratteristica dei comuni microscopi)
 Visualizzazione di strutture trasparenti. Il fascio luminoso subisce fenomeni di riflessione e
dispersione attraverso strutture a diverso indice di rifrazione → sezione tridimensionale
Sistema di osservazione
Microscopio stereoscopico composto adattato all’esame dell’occhio umano in vivo e montato su un
sostegno mobile. Diversi poteri d’ingrandimento, leva per la messa a fuoco e manopola per la
regolazione verticale che permettono movimenti sugli assi x, y, e z
Sistema di illuminazione
Sorgente luminosa montata sul microscopio regolabile in intensità ed orientamento e proiettata
nell’occhio da un sistema ottico. Diaframmi e filtri per cambiare forma e colore del fascio
illuminante.
 Osservazione in illuminazione focale diretta: raggio luminoso indirizzato sulla parte che
si vuole esaminare
 Osservazione in illuminazione retrograda: raggio luminoso su una superficie posteriore a
quella da esaminare, osservazione in luce trasmessa (Endotelio, iride)
 Osservazione in illuminazione riflessa: consente l’esame delle superfici di discontinuità
ottica ove sono frequenti fenomeni di riflessione irregolare
 Osservazione in illuminazione indiretta laterale: incidenza del fascio luminoso al limbus
determina una riflessione totale e permette esplorazione dell’intero ambito corneale
(Sclerotic Scatter)
Oftalmometria
Permette la valutazione della curvatura corneale nei due assi principali → ASTIGMATISMO
Levigatezza e specularità della superficie corneale esterna convessa sono in grado di fornire un
immagine riflessa virtuale di un qualsiasi oggetto di determinate dimensioni che le si ponga davanti.
Dalle modalità di formazione delle immagini e dal loro aspetto si deducono le modificazioni del
raggio di curvatura della cornea.
Oftalmometro di Helmotz
Le mire luminose sono poste a distanza fissa tra loro oltre che dalla cornea. Le mire possono essere
ruotate sui differenti meridiani e le lastrine rettangolari interposte vengono fatte collimare con i loro
margini variandone l’inclinazione reciproca.
Oftalmometro di Javal-Schiotz
La distanza cornea-mire è costante, mentre la distanza tra le mire è variabile potendo esse scorrere
su un regolo curvo. Le mire fatte in colori complementari sono costituite da figure geometriche
(rettangolo rosso e scalini verdi tagliati a metà da una linea detta linea di fede).
Tonometria
La misurazione della pressione intraoculare è una componente essenziale di tutti gli esami oculari:
• indispensabile nella valutazione dell’efficacia terapeutica nel glaucoma
• nella diagnosi differenziale di varie patologie oculari
Tonometria ad indentazione(Schiotz)
• E’ basata sul principio che un pistone indenta un occhio soffice in maggior misura rispetto
ad un occhio duro
• Il pistone il cui peso può essere modificato (da 5.5 a 15g) indenta la cornea
precedentemente anestetizzata
• L’entità dell’indentazione è misurata lungo una scala graduata e la lettura ottenuta convertita
in mmHg
VANTAGGI: economicità, facilità d’impiego e di trasporto, non occorre lampada a fessura
SVANTAGGI: presenza di occhi con rigidità sclerale anomala (miopia elevata, esoftalmo
distiroideo, terapia con miotici, esiti di intervento chirurgico)
Tonometria ad applanazione
Basata sulla legge di Imbert-Fick: in una sfera ideale asciutta e con pareti sottili la pressione (P) è
uguale alla forza necessaria ad appiattire la sua superficie (F) diviso l’area di appiattimento (A):
P = F/A
La pressione intraoculare è determinata valutando la forza necessaria ad appiattire un area corneale
di superficie costante.
Tonometro di Goldmann
• Tonometro ad applanazione a forza variabile, costituito da un doppio prisma con diametro di
3.06mm. Il film lacrimale è colorato con fluoresceina ed è impiegato il filtro blu cobalto
della lampada a fessura.
• Quando il film tocca l’apice corneale si vedono due semicerchi i cui margini interni si
toccano se la cornea è perfettamente appiattita.
• La pressione intraoculare è determinata moltiplicando la lettura del tamburo graduato del
tonometro per 10.
Gonioscopia
Permette lo studio mediante visualizzazione dell’angolo irido-corneale la cui esplorazione non è
direttamente possibile per la presenza di tessuto opaco che ricopre il limbo sclerocorneale.
INDIRETTA: osservazione condotta non direttamente sull’angolo ma sulla sua immagine riflessa
attraverso un sistema di lenti e mediante il biomicroscopio
DIRETTA: osservazione fatta direttamente sull’angolo in quanto il gonioscopio non è dotato di
specchi (sul malato a letto)
GONIOSCOPIA INDIRETTA
• Vetro di Goldman a uno o due specchi: la superficie riflettente è alta 17mm e dista 3mm dal
centro della cornea, instillazione di novesina allo 0.4%, la concavità del vetro impiegato
viene riempito da metilcellulosa
• Vetro a 3 specchi di Goldmann: 59º-67º-73º consente anche esplorazione della retina dal
centro alla periferia
• Vetro di Zeiss: quattro prismi uguali posti alla distanza di 5mm dal centro corneale per
l’esame dei vari settori senza ruotare il vetro
• Vetro a tre specchi di Allen-Torpe
• Gonioscopio di Worst
VANTAGGI: Rappresenta un tempo dell’esame del segm. Ant.
Esame breve
Immagine luminosa e a differente ingrandimento
Manovra di Forbes e gonioscopia dinamica
SVANTAGGI: Immagine rovesciata
Non è possibile eseguire esame comparativo
tra i due occhi
Oftalmoscopia
Consente l’esplorazione del segmento posteriore dell’occhio che comprende nel linguaggio
semeiologico il vitreo, la porzione visibile del nervo ottico cioè la papilla, la retina e la coroide.
OFTALMOSCOPIA DIRETTA
• Possibilità di cambiare il fascio d’illuminazione
• Disponibile un filtro rosso-privo per evidenziare le emorragie e lo strato delle fibre nervose
• E’ inclusa una mira di fissazione a bersaglio per lo studio del modo di fissazione
(Visuscopia)
• Immagine ingrandita 15x quando sia l’osservatore che il pazienta sono emmetropi
• Ingrandimento determinato dal potere refrattivo del paziente e dell’esaminatore, dalla
lunghezza assiale dei loro bulbi e dalla lente correttiva usata
Utilizza l’occhio del paziente come un semplice sistema d’ingrandimento allineando l’asse di
osservazione col fascio d’illuminazione → Immagine reale,diritta e ingrandita
La testa dell’oftalmoscopio si connette ad un manico che funge da sorgente energetica con un
sistema di lenti positive e negative da usare per compensare gli errori rifrattivi.
VANTAGGI: semplice da apprendere, massima comodità del paziente, può essere usato attraverso
pupille più piccole, fornisce la stima più adeguata della compromissione visiva del paziente per
opacizzazione dei mezzi
SVANTAGGI: limitata illuminazione, mancanza di stereopsi, distanza di lavoro ravvicinata,
dipendenza dell’ingrandimento e della chiarezza dagli errori refrattivi, piccola area osservata (2
diametri papillari)
OFTALMOSCOPIA INDIRETTA
Fornisce una visione ad alta risoluzione, grandangolare e stereoscopica dell’intera retina e del vitreo
soprastante.
Visualizzazione del fundus indipendentemente da ametropie elevate, mezzi oculari offuscati o
opacità centrali.
L’ottica consiste di raggi luminosi diretti nell’occhio che producono i fasci di osservazione riflessi
dalla retina osservabili dopo anteposizione di una lente condensante di alto potere positivo posta
davanti all’occhio alla sua distanza focale → Immagine ingrandita, rovesciata, e capovolta
• Consiste di un sistema a caschetto, un sistema ottico di osservazione, di una sorgente
luminosa controllata da un reostato
• Le lenti condensanti sono biasferiche con un trattamento antiriflesso multistrato e sono
disponibili in vari poteri, diametri, tinte e disegni
• La lente tipica da +20 diottrie da un ingrandimento di circa 2.5x, ed un campo
d’osservazione di 8 diametri papillari
VANTAGGI: stereopsi, ampio campo di osservazione, illuminazione intensa, minima distorsione
periferica della visione, completo accesso alle strutture periferiche, distanza di lavoro comoda,
relativa indipendenza dai vizi refrattivi o moderata opacizzazione dei mezzi, possibilità
d’indentazione.
SVANTAGGI: costo iniziale, necessità della midriasi, moderato fastidio del paziente per
l’abbagliamento, basso ingrandimento con perdita dei fini particolari, lungo training.
Indicazioni:
• Approfondimento della valutazione dello stato di salute oculare: fotopsie, miodesopsie o
altri sintomi compatibili DPV, sineresi, infiammazioni ed emorragie vitreali, lacerazioni o
distacco di retina
• Anamnesi di deficit visivo periferico, trauma contusivo, pregresso distacco retinico, diabete,
patologie vascolari, carcinoma metastatico, etc
Ecografia oculare
Studia le strutture anatomiche dell’organismo in condizioni normali e patologiche, mediante
l’impiego degli ultrasuoni. Gli ultrasuoni sono onde sonore caratterizzate da una frequenzqa
maggiore di 20.000cicli al secondo (Hertz) e perciò al di sopra della capacità percettiva
dell’orecchio umano. L’ecografia può essere:
 BIDIMENSIONALE: B-scan
 MONODIMENSIONALE: A-scan
 UBM
B-scan
Usa onde acustiche focalizzate con frequenza di 10MHz emesse da una sonda munita di un cristallo
piezoelettrico, oscillante lateralmente, che converte l’energia elettrica in meccanica: ciascun tessuto
riflette, rifrange e disperde le onde sonore in un modo che gli è proprio.
La riflessione o ECO del fascio focalizzato è rappresentata sullo schermo come un punto e sua
intensità è indicata dalla BRILLANZA: la confluenza di questi punti forma sullo schermo
l’immagine bidimensionale.
L’asse orizzontale rappresenta la profondità dei tessuti quello verticale il segmento di orbita o bulbo
esplorato.
A-scan
La sonda ha un emissione pulsata con fascio ultrasonoro non focalizzato. La frequenza usata è di 8
MHz. In questa metodica che è monodimensionale gli echi sono rappresentati su un tracciato lineare
in funzione dell’altezza (Ampiezza) e del tempo (Durata dell’eco)
 Ecografia quantitativa: struttura interna → reflettività
attenuazione
 Ecografia cinetica: vascolarizzazione intralesionale,
post-movimenti
UBM
Sonde da 50-100 MHz
Informazioni non ottenibili con nessun altra tecnica semeiologica e comparabili solo a quelle
conseguibili con la microscopia ottica su pezzi istologici fissati.
Fluorangiografia
Procedura diagnostica fotografica usata per svelare alterazioni vascolari della retina, della coroide e
del nervo ottico (leakeage, pooling, ischemia etc.). La fluoresceina sodica è un colorante vegetale
farmacologicamente inerte: l’80% si lega a proteine plasmatiche, 20% è libero e responsabile della
fluorescenza.
Possibili effetti collaterali: Nausea, vomito, prurito, orticacaria, edema facciale, broncospasmo,
edema laringeo, arresto respiratorio, sincope, arresto cardiaco
Esami elettrofunzionali
•
•
È il settore della diagnostica che studia i fenomeni elettrici della visione.
Gli eventi bioelettrici della visione possono essere derivati e studiati con strumentazioni
elettroniche adeguate, al pari di quanto si fa per altri distretti dell’organismo (cuore,
cervello), la cui attività elettrica è studiata ai fini di ricerca e diagnosi.
ELETTROOCULOGRAMMA (EOG)
Studia l’attività elettrica oculare generata dall’epitelio pigmentato.
ELETTRORETINOGRAMMA (ERG)
Studia l’attività elettrica della retina dopo stimolazione luminosa adeguata.Permette lo studio
selettivo dei coni e/o dei bastoncelli.
POTENZIALI EVOCATI VISIVI (PEV)
Consistono nella registrazione del potenziale d’azione corticale dopo opportuna stimolazione con
stimolo flash o strutturato. Permette lo studio della funzionalità delle vie ottiche.
Campo visivo
Perimetria cinetica: consenta di precisare le sezioni trasversali (Isoptere) di isosensibilità retinica
avvalendosi di uno stimolo in movimento di superficie e di luminanza note.
Perimetria statica: studia le varie sensibilità allo stimolo luminoso lungo una traiettoria che
percorre il profilo di una mappa, identificandosi o meno con un meridiano (Perimetria di profilo):
gli stimoli sono presentati uno per volta con luminanza variabile.
Campimetria a stimoli multipli:consiste nella presentazione su di uno schermo campimetrico
particolare di più stimoli contemporanei
Perimetro di Goldmann:
A) Restringimenti concentrici delle isoptere
B) Deformazioni delle isoptere medesime profilo concavo
C) Ingrandimento della macchia cieca oltre i limiti considerati fisiologici
Perimetria computerizzata
A) Alterazione della soglia luminosa differenziale (SLD)
B) Presenza di scotomi relativi e/o assoluti
C) Emianopsie, salti nasali, scotomi arciformi etc
Optical Coherence Tomography (OCT)
TOMOGRAFIA:
metodica che fornisce immagini in sezione
A COERENZA OTTICA:
che sfrutta una radiazione di “luce” coerente
Viene studiato il tempo di ritardo della luce riflessa dai differenti tessuti oculari (posti a varia
distanza). Il tempo di ritardo dipende dalla reflettività ottica delle strutture tissutali; il ritardo viene
rilevato sfruttando il principio dell’interferometria a bassa coerenza.
Morfologia: la fovea è facilmente riconoscibile per la caratteristica depressione
Reflettività: rappresentata in falsi colori:
ROSSO E BIANCO → alta reflettività
BLU E NERO → bassa reflettività
Le immagini rappresentano diverse proprietà ottiche dei tessuti ma non necessariamente differenze
strutturali.
STRATO DELLE FIBRE NERVOSE: linea rossa molto riflettente
STRATI PLESSIFORME INTERNO ED ESTERNO: mediamente riflettenti ( difficile la
visualizzazione)
STRATO DEI FOTORECETTORI: striscia nera o blu poco riflettente
COMPLESSO EP- CORIOCAPILLARE: striscia rossa molto riflettente (spessa 70 )
Heidelbelg Retina Tomograph II (HRT II)
Tomografo confocale scanning laser
 Acquisizione ed analisi di immagini tridimensionali del segmento posteriore
 Analisi topografica della testa del nervo ottico