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SEMEIOLOGIA OCULARE Lo studio delle lesioni dell’occhio, più che quello di altri distretti dell’organismo, è reso agevole dalla particolare accessibilità delle sue strutture esterne ed interne Obbedisce ai canoni classici della semeiologia ma vincolata dall’uso di strumentazione delicata e assai sensibile Studio delle alterazioni strutturali Esame morfologico Lampada a fessura Oftalmometria Tonometria Gonioscopia Oftalmoscopia Ecografia Fluorangiografia OCT HRT Studio delle alterazioni funzionali Esame funzionale CampoVisivo Esami Elettrofunzionali LAMPADA A FESSURA Procedura non invasiva che non offre rischi al paziente Ispezione degli annessi e del segmento anteriore Osservazione a forte ingrandimento (caratteristica dei comuni microscopi) 2 OBIETTIVI Visualizzazione di strutture trasparenti Il fascio luminoso subisce fenomeni di riflessione e dispersione attraverso strutture a diverso indice di rifrazione SEZIONE TRIDIMENSIONALE Sistema di osservazione Microscopio stereoscopico composto adattato all’esame dell’occhio umano in vivo e montato su un sostegno mobile Diversi poteri d’ingrandimento, Leva per la messa a fuoco e manopola per la regolazione verticale che permettono movimenti sugli assi x, y, e z Sistema di illuminazione Sorgente luminosa montata sul microscopio regolabile in intensità ed orientamento e proiettata nell’occhio da un sistema ottico Diaframmi e filtri per cambiare forma e colore del fascio illuminante Osservazione in illuminazione focale diretta: raggio luminoso indirizzato sulla parte che si vuole esaminare Osservazione in illuminazione retrograda: raggio luminoso su una superficie posteriore a quella da esaminare, osservazione in luce trasmessa (Endotelio, iride) Osservazione in illuminazione riflessa: consente l’esame delle superfici di discontinuità ottica ove sono frequenti fenomeni di riflessione irregolare Osservazione in illuminazione indiretta laterale: incidenza del fascio luminoso al limbus determina una riflessione totale e permette esplorazione dell’intero ambito corneale (Sclerotic Scatter) OFTALMOMETRIA Permette la valutazione della curvatura corneale nei due assi principali ASTIGMATISMO Levigatezza e specularità della superficie corneale esterna convessa sono in grado di fornire un immagine riflessa virtuale di un qualsiasi oggetto di determinate dimensioni che le si ponga davanti Dalle modalità di formazione delle immagini e dal loro aspetto si deducono le modificazioni del raggio di curvatura della cornea Oftalmometro di Helmotz Le mire luminose sono poste a distanza fissa tra loro oltre che dalla cornea. Le mire possono essere ruotate sui differenti meridiani e le lastrine rettangolari interposte vengono fatte collimare con i loro margini variandone l’inclinazione reciproca Oftalmometro di Javal-Schiotz La distanza cornea-mire è costante, mentre la distanza tra le mire è variabile potendo esse scorrere su un regolo curvo. Le mire fatte in colori complementari sono costituite da figure geometriche (rettangolo rosso e scalini verdi tagliati a metà da una linea detta linea di fede) TONOMETRIA La misurazione della pressione intraoculare è una componente essenziale di tutti gli esami oculari: • indispensabile nella valutazione dell’efficacia terapeutica nel glaucoma • nella diagnosi differenziale di varie patologie oculari Tonometria ad indentazione(Schiotz) •E’ basata sul principio che un pistone indenta un occhio soffice in maggior misura rispetto ad un occhio duro • Il pistone il cui peso può essere modificato (da 5.5 a 15g) indenta la cornea precedentemente anestetizzata • L’entità dell’indentazione è misurata lungo una scala graduata e la lettura ottenuta convertita in mmHg VANTAGGI: economicità, facilità d’impiego e di trasporto, non occorre lampada a fessura SVANTAGGI: presenza di occhi con rigidità sclerale anomala (miopia elevata, esoftalmo distiroideo, terapia con miotici, esiti di intervento chirurgico) Tonometria ad applanazione Basata sulla legge di Imbert-Fick:in una sfera ideale asciutta e con pareti sottili la pressione (P) è uguale alla forza necessaria ad appiattire la sua superficie (F) diviso l’area di appiattimento (A) P = F/A La pressione intraoculare è determinata valutando la forza necessaria ad appiattire un area corneale di superficie costante Tonometro di Goldmann •Tonometro ad applanazione a forza variabile, costituito da un doppio prisma con diametro di 3.06mm. Il film lacrimale è colorato con fluoresceina ed è impiegato il filtro blu cobalto della lampada a fessura •Quando il film tocca l’apice corneale si vedono due semicerchi i cui margini interni si toccano se la cornea è perfettamente appiattita •La pressione intraoculare è determinata moltiplicando la lettura del tamburo graduato del tonometro per 10 GONIOSCOPIA Permette lo studio mediante visualizzazione dell’angolo irido-corneale la cui esplorazione non è direttamente possibile per la presenza di tessuto opaco che ricopre il limbo sclerocorneale INDIRETTA: osservazione condotta non direttamente sull’angolo ma sulla sua immagine riflessa attraverso un sistema di lenti e mediante il biomicroscopio DIRETTA: osservazione fatta direttamente sull’angolo in quanto il gonioscopio non è dotato di specchi (sul malato a letto) GONIOSCOPIA INDIRETTA •Vetro di Goldman a uno o due specchi: la superficie riflettente è alta 17mm e dista 3mm dal centro della cornea, instillazione di novesina allo 0.4%, la concavità del vetro impiegato viene riempito da metilcellulosa •Vetro a 3 specchi di Goldmann: 59º-67º-73º consente anche esplorazione della retina dal centro alla periferia •Vetro di Zeiss: quattro prismi uguali posti alla distanza di 5mm dal centro corneale per l’esame dei vari settori senza ruotare il vetro •Vetro a tre specchi di Allen-Torpe •Gonioscopio di Worst GONIOSCOPIA INDIRETTA VANTAGGI: Rappresenta un tempo dell’esame del segm. Ant. Esame breve Immagine luminosa e a differente ingrandimento Manovra di Forbes e gonioscopia dinamica SVANTAGGI: Immagine rovesciata Non è possibile eseguire esame comparativo tra i due occhi OFTALMOSCOPIA Consente l’esplorazione del segmento posteriore dell’occhio che comprende nel linguaggio semeiologico il vitreo, la porzione visibile del nervo ottico cioè la papilla, la retina e la coroide DIRETTA INDIRETTA OFTALMOSCOPIA DIRETTA • Possibilità di cambiare il fascio d’illuminazione • Disponibile un filtro rosso-privo per evidenziare le emorragie e lo strato delle fibre nervose • E’ inclusa una mira di fissazione a bersaglio per lo studio del modo di fissazione (Visuscopia) • Immagine ingrandita 15x quando sia l’osservatore che il pazienta sono emmetropi • Ingrandimento determinato dal potere refrattivo del paziente e dell’esaminatore, dalla lunghezza assiale dei loro bulbi e dalla lente correttiva usata OFTALMOSCOPIA DIRETTA Utilizza l’occhio del paziente come un semplice sistema d’ingrandimento allineando l’asse di osservazione col fascio d’illuminazione IMMAGINE reale,diritta e ingrandita La testa dell’oftalmoscopio si connette ad un manico che funge da sorgente energetica con un sistema di lenti positive e negative da usare per compensare gli errori refrattivi OFTALMOSCOPIA DIRETTA VANTAGGI: semplice da apprendere, massima comodità del paziente, può essere usato attraverso pupille più piccole, fornisce la stima più adeguata della compromissione visiva del paziente per opacizzazione dei mezzi SVANTAGGI: limitata illuminazione, mancanza di stereopsi, distanza di lavoro ravvicinata, dipendenza dell’ingrandimento e della chiarezza dagli errori refrattivi, piccola area osservata (2 diametri papillari) OFTALMOSCOPIA INDIRETTA Fornisce una visione ad alta risoluzione, grandangolare e stereoscopica dell’intera retina e del vitreo soprastante Visualizzazione del fundus indipendentemente da ametropie elevate, mezzi oculari offuscati o opacità centrali L’ottica consiste di raggi luminosi diretti nell’occhio che producono i fasci di osservazione riflessi dalla retina osservabili dopo anteposizione di una lente condensante di alto potere positivo posta davanti all’occhio alla sua distanza focale IMMAGINE ingrandita, rovesciata, e capovolta OFTALMOSCOPIA INDIRETTA • Consiste di un sistema a caschetto, un sistema ottico di osservazione, di una sorgente luminosa controllata da un reostato • Le lenti condensanti sono biasferiche con un trattamento antiriflesso multistrato e sono disponibili in vari poteri, diametri, tinte e disegni • La lente tipica da +20 diottrie da un ingrandimento di circa 2.5x, ed un campo d’osservazione di 8 diametri papillari OFTALMOSCOPIA INDIRETTA VANTAGGI: stereopsi, ampio campo di osservazione, illuminazione intensa, minima distorsione periferica della visione, completo accesso alle strutture periferiche, distanza di lavoro comoda, relativa indipendenza dai vizi refrattivi o moderata opacizzazione dei mezzi, possibilità d’indentazione. SVANTAGGI: costo iniziale, necessità della midriasi, moderato fastidio del paziente per l’abbagliamento, basso ingrandimento con perdita dei fini particolari, lungo training. OFTALMOSCOPIA INDIRETTA Indicazioni: • Approfondimento della valutazione dello stato di salute oculare: fotopsie, miodesopsie o altri sintomi compatibili DPV, sineresi, infiammazioni ed emorragie vitreali, lacerazioni o distacco di retina • Anamnesi di deficit visivo periferico, trauma contusivo, pregresso distacco retinico, diabete, patologie vascolari, carcinoma metastatico, etc ECOGRAFIA OCULARE Studia le strutture anatomiche dell’organismo in condizioni normali e patologiche, mediante l’impiego degli ultrasuoni Gli ultrasuoni sono onde sonore caratterizzate da una frequenzqa maggiore di 20.000cicli al secondo (Hertz) e perciò al di sopra della capacità percettiva dell’orecchio umano BIDIMENSIONALE: B-scan MONODIMENSIONALE: A-scan UBM B-scan Usa onde acustiche focalizzate con frequenza di 10MHz emesse da una sonda munita di un cristallo piezoelettrico, oscillante lateralmente, che converte l’energia elettrica in meccanica: ciascun tessuto riflette, rifrange e disperde le onde sonore in un modo che gli è proprio La riflessione o ECO del fascio focalizzato è rappresentata sullo schermo come un punto e sua intensità è indicata dalla BRILLANZA: la confluenza di questi punti forma sullo schermo l’immagine bidimensionale L’asse orizzontale rappresenta la profondità dei tessuti quello verticale il segmento di orbita o bulbo esplorato A-scan La sonda ha un emissione pulsata con fascio ultrasonoro non focalizzato. La frequenza usata è di 8 MHz In questa metodica che è monodimensionale gli echi sono rappresentati su un tracciato lineare in funzione dell’altezza (Ampiezza) e del tempo (Durata dell’eco) Ecografia quantitativa: struttura interna reflettività Attenuazione Ecografia cinetica: vascolarizzazione intralesionale, post-movimenti UBM Sonde da 50-100 MHz Informazioni non ottenibili con nessun altra tecnica semeiologica e comparabili solo a quelle conseguibili con la microscopia ottica su pezzi istologici fissati Pavlin e coll (1991) FLUORANGIOGRAFIA Procedura diagnostica fotografica usata per svelare alterazioni vascolari della retina, della coroide e del nervo ottico (leakeage, pooling, ischemia etc.) La fluoresceina sodica è un colorante vegetale farmacologicamente inerte: l’80% si lega a proteine plasmatiche, 20% è libero e responsabile della fluorescenza Possibili effetti collaterali: Nausea, vomito, prurito, orticacaria, edema facciale, broncospasmo, edema laringeo, arresto respiratorio, sincope, arresto cardiaco ESAMI ELETTROFUNZIONALI • È il settore della diagnostica che studia i fenomeni elettrici della visione. • Gli eventi bioelettrici della visione possono essere derivati e studiati con strumentazioni elettroniche adeguate, al pari di quanto si fa per altri distretti dell’organismo (cuore, cervello), la cui attività elettrica è studiata ai fini di ricerca e diagnosi. Esami elettrofunzionali ELETTROOCULOGRAMMA (EOG) Studia l’attività elettrica oculare generata dall’epitelio pigmentato. ELETTRORETINOGRAMMA (ERG) Studia l’attività elettrica della retina dopo stimolazione luminosa adeguata.Permette lo studio selettivo dei coni e/o dei bastoncelli. POTENZIALI EVOCATI VISIVI (PEV) Consistono nella registrazione del potenziale d’azione corticale dopo opportuna stimolazione con stimolo flash o strutturato. Permette lo studio della funzionalità delle vie ottiche. CAMPO VISIVO Perimetria cinetica: consenta di precisare le sezioni trasversali (Isoptere) di isosensibilità retinica avvalendosi di uno stimolo in movimento di superficie e di luminanza note. Perimetria statica: studia le varie sensibilità allo stimolo luminoso lungo una traiettoria che percorre il profilo di una mappa, identificandosi o meno con un meridiano (Perimetria di profilo): gli stimoli sono presentati uno per volta con luminanza variabile Campimetria a stimoli multipli:consiste nella presentazione su di uno schermo campimetrico particolare di più stimoli contemporanei CAMPO VISIVO Perimetro di Goldmann: A) Restringimenti concentrici delle isoptere B) Deformazioni delle isoptere medesime profilo concavo C) Ingrandimento della macchia cieca oltre i limiti considerati fisiologici Perimetria computerizzata A) Alterazione della soglia luminosa differenziale (SLD) B) Presenza di scotomi relativi e/o assoluti C) Emianopsie, salti nasali, scotomi arciformi etc OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT) TOMOGRAFIA: metodica che fornisce immagini in sezione A COERENZA OTTICA: che sfrutta una radiazione di “luce” coerente Viene studiato il tempo di ritardo della luce riflessa dai differenti tessuti oculari (posti a varia distanza). Il tempo di ritardo dipende dalla reflettività ottica delle strutture tissutali il ritardo viene rilevato sfruttando il principio dell’ interferometria a bassa coerenza Morfologia LA FOVEA È FACILMENTE RICONOSCIBILE PER LA CARATTERISTICA DEPRESSIONE Reflettività rappresentata in falsi colori: ROSSO E BIANCO BLU E NERO ALTA REFLETTIVITA’ BASSA REFLETTIVITA’ Le immagini rappresentano diverse proprietà ottiche dei tessuti ma non necessariamente differenze strutturali 1 2 3 4 1 STRATO DELLE FIBRE NERVOSE: linea rossa molto riflettente 2 STRATI PLESSIFORME INTERNO ED ESTERNO: mediamente riflettenti ( difficile la visualizzazione) 3 STRATO DEI FOTORECETTORI: striscia nera o blu poco riflettente 4 COMPLESSO EP- CORIOCAPILLARE: striscia rossa molto riflettente (spessa 70 ) HEIDELBELG RETINA TOMOGRAPH II (HRT II) TOMOGRAFO CONFOCALE SCANNING LASER ACQUISIZIONE ED ANALISI DI IMMAGINI TRIDIMENSIONALI DEL SEGMENTO POSTERIORE ANALISI TOPOGRAFICA DELLA TESTA DEL NERVO OTTICO Laser diodo 670 nm SERIE DI SEZIONI OTTICHE A DIFERENTI PIANI •384 x 384 pixel (15 x 15 gradi) •0,025 sec per immagine •16 immagini per mm di profondità (fino a 64 piani) •Tempo di acquisizione di ogni set 2 secondi Tre set di scansioni in 5 secondi immagine media + deviazione standard
