fibrillazione atriale e ictus

FIBRILLAZIONE ATRIALE E ICTUS
PROGRAMMA EUROPEO DI FORMAZIONE SULL’EDOXABAN
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
Glossario
ACCP - American College of Chest Physicians
Anticoagulante - Un anticoagulante è una sostanza che previene la coagulazione del sangue (un coagulo ematico)
AP - Arteria polmonare
Aritmia cardiaca - Un’aritmia è un problema che riguarda la frequenza del
ritmo del battito cardiaco. Durante un’aritmia il cuore può battere troppo
velocemente, o troppo lentamente, o con ritmo irregolare
ARM - Angiografia con risonanza magnetica
ARR - Riduzione assoluta del rischio
ASA – Aspirina
AT – Antitrombina
ATA - Artroplastica totale dell’anca
ATG - Artroplastica totale del ginocchio
Atri - Gli atri cardiaci ricevono il sangue che torna al cuore da altre aree
dell’organismo
AUC - Area sotto la curva
BCRP - Proteina di resistenza del cancro al seno
BID - Due volte al giorno
BPCO - Broncopneumopatia cronica-ostruttiva
CABG - Innesto di bypass aorto-coronarico
Cardioembolico - Un tipo d’ictus in cui il trombo ha origine all’interno del cuore
Cardiomiopatia - Un deterioramento della funzione del muscolo cardiaco
(miocardio) che deriva da diversi motivi (età, malattie, infezioni) ecc.
Cardioversione - Una procedura in cui s’interviene utilizzando energia
elettrica o farmaci per riportare il cuore al ritmo normale
CCP - Concentrato di complesso protrombinico
ClCr - Clearance della creatinina
Cmax - Concentrazione massima osservata nel plasma
CPTP - Probabilità clinica pre-test
CR - Clinicamente rilevante
CrS - Creatinina sierica
Criotermico - L’utilizzo di temperature estremamente fredde al fine di
danneggiare tessuti, come durante un’ablazione
CTPA - Angiografia polmonare tomografica computerizzata
CV - Cardiovascolare
CYP - Citocromo P450
DB - Double-blind (doppio cieco)
DTI - Inibitore diretto della trombina
ECO - Ecocardiogramma
Elettrocardiogramma (ECG) – La registrazione dei segnali elettrici provenienti dal cuore. Qualsiasi scostamento dai parametri dei soggetti sani potrà
essere utilizzato per diagnosticare diversi problemi e malattie
EP - Embolia polmonare
Emorragia – Altro termine per sanguinamento
Epidemiologia - La branca della medicina che studia le cause, la diffusione
e il controllo di una malattia in una popolazione
ETE - Ecocardiogramma trans-esofageo
e.v. - endovenoso
FA - Fibrillazione atriale
FANS - Farmaci antinfiammatori non-steroidei
Farmacodinamica - Lo studio degli effetti che un farmaco ha sull’organismo
Farmacocinetica - Lo studio dell’assorbimento, distribuzione, metabolismo
ed eliminazione dall’organismo dei farmaci
FEVS - Frazione di eiezione ventricolare sinistra
FFI - Interazione farmaco-farmaco
Fibrillazione atriale (FA) - La fibrillazione atriale causa un battito cardiaco veloce e irregolare. È una complicanza di diverse malattie. Il farmaco può rallentare la
frequenza del battito cardiaco fino a farla tornare normale e può alleviare i sintomi.
In alcuni casi il trattamento può riportare il ritmo cardiaco alla normalità. Inoltre di
solito un farmaco come il warfarin viene consigliato per ridurre il rischio d’ictus
Fisiopatologia - Lo studio dei cambiamenti nella normale fisiologia o
patologia causati da malattie oppure da sindromi ereditate
GUSTO - Uso globale di strategie per aprire le arterie ostruite
HIV – Virus umano da immunodeficienza
HR - Hazard Ratio
IC - Intervallo di confidenza
ICC - Insufficienza cardiaca congestizia
ICSI - Institute for Clinical Systems Improvement (Istituto per il miglioramento dei sistemi clinici)
Idiopatico - Di origine sconosciuta
IM - Infarto miocardico
IMC - Indice di massa corporea
Incidenza - L’incidenza di una malattia è un ulteriore indicatore epidemiologico.
L’incidenza misura il tasso di occorrenza di nuovi casi di una malattia o condizione. L’incidenza è calcolata come numero di nuovi casi di una malattia o condizione in uno specifico periodo di tempo (di solito un anno) diviso la dimensione
della popolazione considerata che era inizialmente esente da quella malattia
INR - Rapporto internazionale normalizzato. Un indicatore della capacità
coagulativa del sangue. Un valore normale è di 0,8-1,2. I pazienti che assumono anticoagulanti mireranno a ottenere un INR di 2,0-3,0
ISTH - International Society on Thrombosis and Haemostasis (Società Internazionale di Trombosi ed Emostasi)
IUA - International Union of Angiology (Unione Internazionale di Angiologia)
KO - Vitamina K ossidata
LMWH - Eparina a basso peso molecolare
NI - Non-inferiority
NOAC - Nuovi anticoagulanti orali
NR - Non rilevato
NS - Non significativo
NSTEMI - Infarto miocardico senza elevazione del segmento ST
O - In aperto
OAC - Anticoagulazione orale
O.D. - Una volta al giorno
RMI - Risonanza magnetica per immagini
SCA - Sindrome coronarica acuta
TC - Tomografia computerizzata
TVP - Trombosi venosa profonda
UE - Unione Europea
TOS - Terapia ormonale sostitutiva
Valore p - Un valore p (che va da 0 a 1) è la misura della probabilità che i risultati
osservati in uno studio clinico possano essersi verificati per caso. Un valore p ≤0,05
è di solito considerato statisticamente significativo e implica che solo il 5% delle
volte un ipotetico processo statistico potrebbe produrre un risultato dovuto al caso.
Parossistico - Un attacco o una recidiva improvvisi (ad esempio di fibrillazione atriale)
PD - Farmacodinamica
P-gp - Glicoproteina-P
PK - Farmacocinetica
Prevalenza - La prevalenza è un indicatore epidemiologico molto utilizzato,
che serve a misurare la frequenza di una malattia o condizione in una popolazione. La prevalenza misura la presenza di una certa malattia o condizione
in una popolazione in un particolare punto del tempo. La prevalenza viene
calcolata dividendo il numero di persone con la malattia o condizione in un
particolare punto del tempo per il numero di individui esaminati
PROBE - Studio prospettico, randomizzato, in aperto, con valutazione in
cieco degli endpoint
PT - Tempo di protrombina
QD - Una volta al giorno
QdV - Qualità della vita
R - Randomizzato
Rapporto di rischio - Il rapporto di rischio (RR) è un numero calcolato che
mostra l’aumento (o la diminuzione) del rischio di un evento (ad esempio,
lo sviluppo di una malattia). Ad esempio se i fumatori hanno un rapporto
di rischio di 2,0 nei confronti dei non-fumatori per lo sviluppo di cancro al
polmone, essi avranno un rischio doppio rispetto ai non-fumatori
RR - Rischio relativo
RRR - Riduzione del rischio relativo
s.c. – Sottocutaneo
SPT - Sindrome post-trombotica
STEMI - Infarto miocardico con elevazione del segmento ST
TEV - Tromboembolismo venoso
TF - Fattore tissutale
TFPI - Inibitore della via del fattore tissutale
THR - Sostituzione totale dell’anca
TKR - Sostituzione totale del ginocchio
Tromboembolismo – La formazione di un coagulo in un vaso sanguigno
che si rompe formando un embolo, che poi può andare a ostruire un’arteria
TIA - Attacco ischemico transitorio
TIMI - La trombolisi nell’infarto del miocardio
TTR - Tempo in range terapeutico
UHF - Eparina non frazionata
Ventricoli - Le due camere cardiache inferiori, le più ampie, responsabili
per il pompaggio del sangue nella circolazione polmonare (a destra) o nella
circolazione sistemica (a sinistra)
VKA - Antagonisti della vitamina K
V/P - Rapporto ventilazione/perfusione
Sommario
Benvenuto5
Sintomi e diagnosi
11
L’ictus come conseguenza della fibrillazione atriale
13
Il trattamento per la prevenzione dell’ictus in pazienti con FA
21
Punteggio CHADS231
Procedura terapeutica
37
Diagnosi della FA
43
Prevalenza e incidenza della FA
45
Le informazioni contenute in questo documento sono strettamente per uso interno e non
dovranno essere distribuite fuori dall’Azienda
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3
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MANUALE DELLA
FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA)
E ICTUS
Con questo manuale apprenderete:
• Della fibrillazione atriale
• Cosa sono i sintomi e la diagnosi
• L’ictus come conseguenza di fibrillazione atriale
• Trattamento nella prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale
• Flusso di trattamento
• Diagnosi della fibrillazione atriale
• La prevalenza e l’incidenza della fibrillazione atriale
Obiettivi
Dopo il riepilogo di questo manuale, dovresti essere in grado di:
• Comprendere la fisiopatologia della fibrillazione atriale (FA).
• Descrivere il ruolo della FA nell’ictus.
• Comprendere l’impatto dell’ictus sui pazienti con FA.
• Delineare le opzioni farmacologiche disponibili per la prevenzione dell’ictus.
• Evidenziare i bisogni non soddisfatti nella prevenzione dell’ictus.
• Comprendere la prevalenza e l’incidenza di FA.
In tutto il modulo la fibrillazione atriale sarà indicata come FA
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5
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COS’È LA FIBRILLAZIONE ATRIALE?
Tipi di FA
Dal punto di vista clinico, è ragionevole distinguere cinque tipi di FA sulla base della presentazione e della durata dell’aritmia; FA di nuova diagnosi, parossistica, persistente, persistente
di lunga durata, permanente.
Un altro tipo di FA, la FA isolata o idiopatica, è il nome dato alla FA quando non è possibile
trovare una specifica causa scatenante.
Episodio di FA di nuova diagnosi
FA = fibrillazione atriale;
CV = cardioversione
Parossistica
(di solito ≤48 ore)
Persistente (>7 giorni o richiede
cardioversione)
Persistente di lunga
durata (> 1 anno)
Permanente
(accettata)
Ogni paziente che
presenta la FA per la
prima volta è considerato un paziente
con FA di prima
diagnosi, indipendentemente dalla
durata dell’aritmia
o dalla presenza o
gravità dei sintomi
relativi alla FA.
Anche se la FA
parossistica può durare fino a 7 giorni,
il punto temporale
delle 48 ore è importante dal punto
di vista clinico - dopo
di esso la probabilità
di una conversione
spontanea è bassa
e deve essere presa
in considerazione
l’anticoagulazione. La
FA è spesso molto
disagevole a causa
del periodico alternarsi di ritmo regolare e irregolare.
La FA persistente è
presente quando un
episodio dura più di
7 giorni oppure richiede terminazione
tramite cardioversione, con un farmaco o
con cardioversione a
corrente continua
(DCC).
Dall’inizio della FA
persistente di lunga
durata è passato un
periodo pari o superiore a un 1 anno
quando si decide di
adottare una strategia di controllo del
ritmo.
La FA permanente si
verifica quando non
può essere ristabilito un ritmo atriale
regolare. Quindi, in
pazienti con FA permanente non sono,
per definizione, perseguiti interventi di
controllo del ritmo.
ESC Guidelines. Eur Heart J 2010:31:2369-2429;
Brady & Gersh. In: Cardiovascular Medicine 2007, Ed: Willerson JT, Cohn JN, Willens HJJ, Holmes Jr DR;
www.patient.co.uk/
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Fattori di rischio della FA
• Sono associati alla FA una grande varietà di disturbi cardiovascolari, i quali, più che semplici fattori causali, sono marker per rischio cardiovascolare globale e/o danno cardiaco1.
• Ogni tipo di malattia cardiaca strutturale può innescare un lento ma progressivo processo di rimodellamento strutturale nel cuore1.
• La FA può essere anche provocata dall’uso di cocaina o di alcol2,3.
• La “Holiday heart syndrome” è caratterizzata da un ritmo cardiaco irregolare in un individuo altrimenti sano. Può essere causata dall’assunzione di alcol, deidratazione o stress3.
Cardiopatie valvolari
Ipertensione
Insufficienza cardiaca sintomatica
Obesità
Sindrome da
apnea notturna
Diabete mellito
Broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO)
Malattia coronarica
Tachicardiomiopatia
Invecchiamento
Fattori di
rischio della FA
Cardiomiopatie
Disfunzione tiroidea
Altri difetti cardiaci
congeniti
Difetto del
setto atriale
Alcol
Cocaina
Malattia renale
cronica
1.ESC Guidelines. Eur Heart J 2010:31:2369-2429;
2.Heart Rhythm Society. What is atrial fibrillation;
3.Ettinger et al. Am Heart J 1978;95:555–562.
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VALUTA LA TUA PREPARAZIONE
Domande
1) Selezionare tutte le corrette descrizioni della FA
A. Parossistica – termina spontaneamente, di solito entro 48 ore.
Sebbene i parossismi della FA possano proseguire fino a 7 giorni
B. Persistente – quando un ritmo atriale regolare non può essere ristabilito
C. Persistente – L’episodio dura più a lungo di 7 giorni
o richiede terminazione tramite cardioversione
D. Permanente – Quando la presenza dell’aritmia è accettata dal paziente (e dal medico)
E. Permanente – L’episodio dura più di 7 giorni
o richiede terminazione tramite cardioversione
2) Quale nodo si trova nella parte superiore dell’atrio destro del cuore?
A. Nodo SA
B. Nodo PT
C. Nodo VT
D. Nodo AV
3) Quale di queste non è una forma di FA?
A. Parossistica
B. Persistente
C. Perivascolare
D. Permanente
Vedere pag. 58 per le risposte esatte.
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9
10
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SINTOMI E DIAGNOSI
Ora che conosci cos’è la fibrillazione atriale, nella sezione seguente approfondirai i sintomi
e la diagnosi della fibrillazione atriale.
L’ECG nel soggetto sano e con FA
Quando ci si presenta al medico, la Fibrillazione atriale (FA) è una patologia che viene
inizialmente di solito sospettata. Vi è una serie di sintomi che può essere associata con FA,
come mancanza d’aria, palpitazioni, capogiri e angina, ma questi sintomi possono anche
essere assenti. La FA in molti pazienti può essere asintomatica e la prima manifestazione
può essere direttamente l’insorgenza di un ictus. Durante la diagnosi, un esame fisico può
non mostrare alcuna anormalità, o una malattia sottostante associata alla FA o un battito
del polso irregolare. A seguito di un esame fisico, un paziente sarà generalmente soggetto a
un elettrocardiogramma (ECG) che misura gli impulsi elettrici del cuore. Vi sono alterazioni
caratteristiche negli impulsi cardiaci che indicano la FA.
L’ECG durante un ritmo cardiaco regolare
Impulso atriale
(onda P)
Onda R
Ritmo cardiaco
normale
Impulso ventricolare
(QRS)
Intervalli variabili R-R
FA
{
{
Piccole onde irregolari di
“fibrillazione” tra battiti cardiaci
ESC Guidelines. Eur Heart J 2010:31:2369-2429;
ESC Guidelines. Eur Eur Heart J 2012;33:2719-47;
Rho & Page. Prog Cardiovasc Dis 2005;48:79-87;
Schmidt et al. Vasc Health Risk Manag 2011;7:193-202;
http://my.clevelandclinic.org/heart/atrial_fibrillation/afib.aspx
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11
VALUTA LA TUA PREPARAZIONE
Domande
1) Quante volte il cuore batte al minuto in un ritmo regolare?
A. 50 - 90
B. 60 - 100
C. 70 - 110
2) In quale nodo del sistema elettrico cardiaco è alterato il segnale nella FA,
provocando un ritmo cardiaco molto veloce e caotico nell’atrio destro?
A. Nodo senoatriale
B. Nodo atrioventricolare (AV)
3) Quale nodo limita il numero degli impulsi trasmessi ai ventricoli in pazienti
con normale ritmo cardiaco?
A. Nodo senoatriale
B. Nodo atrioventricolare (AV)
4) Se un paziente con fibrillazione atriale non presenta sintomi, com’è detta la sua condizione?
A. FA asintomatica
B. FA non vibrante
5) Quali sono i principali sintomi associati con la fibrillazione atriale?
Selezionare tutte le risposte esatte.
A. Palpitazioni
B. Capogiri
C. Angina
D. Mancanza di respiro Vedere pag. 58 per le risposte esatte.
12
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L’ICTUS COME CONSEGUENZA
DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE
Abbiamo appreso i sintomi e la diagnosi, nella prossima sezione approfondiremo la relazione tra ictus e fibrillazione atriale.
Rischio di ictus nella FA
Prevalenza (frequenza per 100)/rischio (%)
• In uno studio della coorte Framingham è stato mostrato che non solo la prevalenza di FA è
aumentata con l’età, ma anche il numero di ictus attribuibili a FA.
• Il rischio di ictus da FA aumenta dall’1,5% per le persone tra 50 e 59 anni, al 23,5% per le
persone tra 80 e 89 anni.
studio di Framingham
30
Prevalenza di FA
Ictus attribuibili a FA
20
10
0
50-59
60-69
70-79
80-89
Intervallo d’età (anni)
Wolf et al. Stroke 1991;22:983–988;
Watson et al. Lancet 2009;373:155–166.
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Tipi di ictus - Ictus ischemico
• Gli ictus ischemici rappresentano l’87% di
tutti gli ictus.
• Negli ictus ischemici, le arterie all’interno
del cervello sono ostruite a causa di coaguli ematici che si formano nelle arterie
stesse (trombi) oppure che vengono da
altre parti dell’organismo (emboli).
Causato dall’ostruzione di un vaso sanguigno
che riduca il flusso del sangue al cervello
Comprendere l’ictus cardioembolico
Area danneggiata del cervello
• Questa ostruzione dell’arteria priva il cervello di ossigeno e nutrienti, e se continua
per lungo tempo, può portare all’atrofia del
tessuto cerebrale irrorato dall’arteria. Inoltre, questo danno cerebrale può condurre
a edema ed emorragia, che danneggiano
ulteriormente il cervello.
• Il grado del danno causato dall’ictus
dipende dall’arteria che colpisce – gli ictus
causati dall’ostruzione dell’arteria cerebrale
media sono particolarmente devastanti e
possono portare alla paralisi di una parte
del corpo e alla perdita sensoriale.
Coagulo
www.strokeassociation.org
Immagini tratte da:http://www.shutterstock.com
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Tipi di ictus - L’ictus emorragico
(sanguinamento)
• L’ictus emorragico rappresenta circa il
13% di tutti gli ictus ed è associato con
tassi di mortalità superiori rispetto all’ictus
ischemico.
Causato da sanguinamento
all’interno del cervello
• I pazienti con ictus emorragico presentano un deficit neurologico simile ai pazienti con ictus ischemico, ma tendono
ad ammalarsi più gravemente. Hanno più
probabilità di soffrire di mal di testa, stato
mentale alterato, convulsioni, nausea e
vomito, e/o ipertensione marcata.
• L’emorragia intracerebrale si verifica
quando il sanguinamento avviene all’interno del cervello, dove l’improvviso aumento
di pressione causa un danno cerebrale. La
causa più comune di emorragia intracerebrale è la pressione sanguigna alta.
www.strokeassociation.org
Immagini tratte da:http://www.shutterstock.com
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Tipi di ictus - Ictus cardioembolico
• Nell’ictus cardioembolico, un embolo o coagulo ha origine nel cuore e viaggia verso il cervello dove ostruisce un’arteria e causa un ictus. Gli ictus cardioembolici rappresentano circa
il 20% degli ictus ischemici.
• L’ictus cardioembolico è tipicamente improvviso nel suo insorgere e può colpire una grande porzione del cervello.
• Può essere causato da un numero di differenti disturbi, inclusi l’infarto miocardico acuto, la
cardiomiopatia, la chirurgia cardiaca e il forame ovale.
• Gli ictus dovuti al cardioembolismo sono in generale gravi ed esposti al rischio di recidiva
precoce, e il rischio di recidiva a lungo termine e di mortalità è alto.
L’embolo ostruisce il flusso di
sangue verso una parte del
cervello
Porzione colpita del cervello.
L’ictus cardioembolico è tipicamente improvviso nel suo insorgere e può colpire una grande
porzione del cervello.
Arteria carotide interna
Arteria carotide comune
Embolo (coagulo)
Aorta
Fibrillazione atriale
nell’atrio destro
Trombo (coagulo)
Cuore
Nell’ictus cardioembolico, un
embolo o coagulo ha origine
nel cuore e viaggia verso il cervello dove ostruisce un’arteria e
causa un ictus. Gli ictus cardioembolici rappresentano circa il
20% degli ictus ischemici.
Aguilar & Demaerschalk. In Neurology: an evidence-based approach. Springer SBM 2012;
Font et al. Stroke Res Treat 2011 e-pub ahead of print;
Ferro et al. Lancet Neurology 2003;2:177–188;
Immagine tratta da:http://www.hearthealthywomen.org/am-i-at-risk/featured/atrial-fibrillation-page-2.html
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RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
Rischio accresciuto di ictus in
pazienti con FA
Incidenza a due anni di ictus corretta per età /1.000
• Viene riportato che i pazienti con FA hanno una possibilità significativamente maggiore
(p<0,001) di sviluppare un ictus ischemico rispetto ai pazienti senza fibrillazione atriale.
Per una definizione del valore p e del rapporto di rischio, consulta il glossario.
60
Rapporto di rischio = 4,8
p<0,001
50
40
500% di aumento
di rischio
30
20
10
0
Senza FA
Con FA
Wolf et al. Stroke 1991;22:983–988.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
17
FA - rischio accresciuto di mortalità
• In pazienti che soffrono di un ictus ischemico, la presenza di FA aumenta significativamente il rischio di morte.
• Nello studio PRISM, il tasso di mortalità a 30 giorni è stato significativamente maggiore in
pazienti con FA a paragone dei pazienti senza FA (19,4% vs 11,5%; p<0,0001).
• Anche la mortalità era significativamente maggiore in pazienti con FA a 90 giorni (27,7% vs
15,8%; p<0,0001) e a 1 anno (38,5% vs 22,6%; p<0,0001).
I pazienti con FA hanno un rischio di mortalità significativamente
maggiore a 30 giorni dopo un ictus ischemico
Una maggiore mortalità a
30 giorni dopo l’ictus (%)
30
25
19,4%*
20
15
11,5%
10
5
0
Senza FA
Con FA
*p<0,0001
n=26,960
Gattellari et al. Cerebrovasc Dis 2011;32:370-82.
18
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
FA - rischio accresciuto
di disabilità grave
• Uno studio di follow-up di lungo termine prospettico della coorte originale dello studio di
Framingham ha analizzato l’influenza della FA sull’ictus e la conseguente disabilità funzionale.
• La gravità dell’ictus ischemico è stata valutata come nessuna, lieve, moderata, severa o
fatale. I dati illustrati in questa diapositiva mostrano la maggiore incidenza di disabilità grave
nella fase acuta (meno di 3 mesi) e a 3, 6 e 12 mesi in pazienti con FA rispetto a pazienti
senza FA.
Disabilità grave* (% dei pazienti con ictus)
• Nella fase acuta, la presenza di FA ha più che raddoppiato l’incidenza di disabilità grave. Il
maggior rischio di grave disabilità è un’osservazione significativa in quanto per molti pazienti
la paura della disabilità è considerevole e persino maggiore di quella della morte.
80
Pazienti con FA hanno un maggior rischio
di disabilità grave* dopo un ictus ischemico
Con FA
73%
70
Senza FA
58%
60
50
40
36%
32%
30%
30
16%
20
16%
11%
10
0
N=
Fase acuta(≤48 ore)
30 120
*misurato con il Barthel Index
3 mesi
12 49
6 mesi
11 57
12 mesi
10 55
Il tempo dopo l’ictus
Lin et al. Stroke 1996;27:1760-4.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
19
VALUTA LA TUA PREPARAZIONE
Domande
1) Quale tipo di ictus primario è il seguente: “le arterie all’interno del cervello si ostruiscono a causa di coaguli ematici che si formano nelle arterie stesse (trombi) oppure che
vengono da altre parti dell’organismo (emboli)”.
A. Ictus emorragico
B. Ictus ischemico
2) Quale delle seguenti affermazioni è vera? Selezionare tutte le risposte corrette
A. L’ictus primario emorragico è causato da un sanguinamento
B. L’ictus primario ischemico è causato da un coagulo
C. L’ictus primario emorragico è causato da un coagulo
Vedere pag. 58 per le risposte esatte.
20
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
IL TRATTAMENTO PER LA PREVENZIONE
DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FA
Hai appreso dell’ictus come conseguenza della FA, in questa sezione apprenderai il trattamento per la prevenzione dell’ictus in pazienti con FA.
L’attuale standard di trattamento per
pazienti con FA
• Per i pazienti con FA, uno scopo del trattamento è la prevenzione dell’ictus
• Per prevenire un ictus, è importante impedire la formazione di un trombo
• Per impedire la formazione di un trombo, è necessario impedire la coagulazione del sangue
• L’attuale standard di trattamento in Europa è l’uso di un antagonista della vitamina K (AVK), che ha la funzione di impedire la coagulazione del sangue
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
21
Gli antagonisti della vitamina K (AVK)
- modalità d’azione
• Gli AVK sono una classe di anticoagulanti che riducono la coagulazione sanguigna
inibendo il riciclo della vitamina K epossido nella forma attiva ridotta di vitamina K1.
• Non sono antagonisti della vitamina K ma sono dipendenti da essa e la loro azione può
essere invertita con la somministrazione di vitamina K1.
• Il warfarin agisce come anticoagulante diminuendo la disponibilità di vitamina K e quindi
inibendo la sintesi vitamina K-dipendente dei fattori II, VII, IX e X nel fegato1.
• Le proteine C e S sono inoltre sintetizzate nel fegato in modo vitamina K-dipendente. Agiscono inattivando i fattori Va e VIIIa2.
Vitamina K
II
Sintesi di
VII fattori
funzionali
IX coagulativi
X
Proteina C
Proteina S
Vitamina K
X
X
Proteina C
Proteina S
II
Sintesi di
VII fattori
funzionali
IX coagulativi
X
Anticoagulanti naturali
inattivano i fattori Va e VIIIa
1.Ansell et al. Chest 2008;133:160S-198S;
2.Ten Kate et al. Haemophilia 2008;14:1222-1228.
22
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
AVK - efficacia
In una meta-analisi di sei studi clinici randomizzati, è stato stabilito che il warfarin riduce il
rischio di ictus del 64% in pazienti con fibrillazione atriale.
La meta-analisi ha concluso che:
• Il warfarin (corretto per il dosaggio) era sostanzialmente più efficace della terapia antipiastrinica in questa popolazione di pazienti.
• Il rischio di emorragia extracranica con warfarin è stato superato dal beneficio della riduzione del rischio.
Riduzione del rischio relativo (IC 95%)
Warfarin (corretto per il dosaggio)
vs. placebo o controllo
AFASAK I, 1989; 1990
SPAF I, 1991
BAATAF, 1990
CAFA, 1991
SPINAF, 1992
EAFT, 1993
100%
Tutti gli studi clinici (n=6)
50%
0
In favore del warfarin
-50%
-100%
In favore del placebo
o controllo
Indicazione degli AVK
Profilassi e/o trattamento di:
• Trombosi venosa e la sua conseguenza
• Embolia polmonare
• Dopo l’inserimento di una valvola protesica
• Embolia sistemica in pazienti con FA
AVK - efficacia: Hart et al. Ann Intern Med 2007;146:857–867.
Indicazione degli AVK: Prescribing information for warfarin. Disponibile a: http://www.medicines.org.
uk/EMC/medicine/23642/SPC/Warfarin+1mg+tablets+B.P./
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
23
Tempo in range terapeutico (TTR)
• Il test del rapporto normalizzato internazionale (INR) è un esame di laboratorio usato per
determinare il grado in cui la coagulazione di un paziente è stata soppressa con successo
dagli AVK.
• Per la maggioranza dei pazienti, l’obiettivo è di mantenere l’INR tra 2 e 3, che corrisponde approssimativamente al fatto che al sangue occorre un tempo maggiore da 2 a 3 volte
per coagularsi di quanto non occorrerebbe in una persona che non assume un AVK. È stato
dimostrato che tale livello di anticoagulazione massimizza i benefici (vale a dire protegge
i pazienti da coaguli ematici) mentre minimizza i rischi (vale a dire il rischio di emorragia
attribuibile all’eccessiva anticoagulazione).
• Il tempo in range terapeutico (TTR) è un modo di riassumere il controllo dell’INR nel tempo
per poter valutare l’efficacia della terapia con warfarin.
• Un’ampia variazione di TTR esiste per i pazienti con FA che sono trattati con anticoagulanti
orali. Tale variazione nel tempo ha un impatto importante sul rischio di eventi vascolari.
La valutazione retrospettiva di 6706 pazienti trattati nello studio clinico “Fibrillazione atriale,
clopidogrel con irbesartan per la prevenzione di eventi vascolari” (ACTIVE) ha dimostrato che i
marcati benefici della terapia con OAC contro l’ictus e gli eventi vascolari totali erano osservati
solo in centri che avevano un TTR medio superiore alla mediana dello studio, pari al 65%.
Connolly et al. Circulation 2008;118:2029–37.
24
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
Finestra terapeutica
ristretta del warfarin
Il warfarin ha una finestra terapeutica ristretta entro cui riduce efficacemente il rischio di ictus
senza aumentare il rischio di sanguinamento intracranico. Le curve di questo grafico mostrano il rischio sia di ictus sia di eventi di sanguinamento (con warfarin), da diversi studi.
15,0
Odds Ratio
10,0
Finestra terapeutica
programmata
(tutte
le indicazioni)
5,0
1,0
0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
INR
ICTUS
SANGUINAMENTO INTRACRANICO
La linea gialla mostra un rischio stimato
di ictus con un dato valore di INR, rispetto
a quello con INR di 2,0. In questo studio,
sono stati inclusi 74 pazienti consecutivi con fibrillazione atriale che avevano
sofferto di ictus ischemico mentre assumevano warfarin. I dati hanno mostrato che il
rischio di ictus era cresciuto molto con INR
inferiore a 2,02.
La linea blu mostra il rischio di emorragia
intracranica tra 121 pazienti adulti consecutivi che assumevano warfarin ed erano
stati ricoverati per emorragia intracranica1.
1.Hylek & Singer. Ann Intern Med 1994; 120: 897–902;
2.Hylek et al. N Engl J Med 1996; 335: 540–546.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
25
Limitazioni degli AVK
Gli antagonisti della vitamina K (AVK) come il warfarin sono associati a un regolare monitoraggio per assicurare che il rapporto internazionale normalizzato (INR) sia entro l’intervallo
richiesto – studi hanno mostrato che un significativo numero di essi non si trovava entro l’INR
richiesto. Il monitoraggio frequente è necessario a causa delle specifiche caratteristiche degli
antagonisti della vitamina K:
Trombosi
Sanguinamento
• Interazioni farmacologiche e
alimentari multiple, che possono essere problematiche in
certi gruppi di pazienti - come
gli anziani - che di frequente
devono ricevere farmaci concomitanti.
Sanguinamento
• Farmacocinetica e farmacodinamica imprevedibili, e
quindi variazioni considerevoli nella relazione dose-risposta tra pazienti e nello stesso
paziente.
Trombosi
• Finestra terapeutica ristretta
Finestra
terapeutica
ristretta
Livello dell’anticoagulazione
Per visualizzare la scheda tecnica (SCP) del warfarin, per avere una comprensione più
dettagliata del farmaco e delle interazioni alimentari di un tipico AVK, fare riferimento ai
rimandi delle note.
Ansell et al. Chest 2008 133:160S–198S;
Eriksson. Annu Rev Med 2011;62:41–57;
Turpie. Eur Heart J 2007;29:155–165;
Warfarin SPC documento.
26
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
Problemi degli AVK
Dosaggio dell’anticoagulante warfarin in ambulatorio clinico
Samsa, 2000 (n=43)
Menzin, 2005 (n=600)
Hylek, 2007 (n=306)
Nichol 2008 (n=351)
Subtotale
I pazienti sono in range terapeutico solo per metà del tempo*
Dosaggio del warfarin nell’assistenza di comunità
Samsa, 2000 (n=61)
Samsa, 2000 (n=125)
McCormick, 2001 (n=174)
Matchar, 2003 (n=363)
Matchar, 2003 (n=317)
Matchar, 2003 (n=317)
Go, 2003 (n=7445)
Shen, 2007 (n=11 016)
Nichol, 2008 (n=756)
Subtotale
Effetti generali
0,2
0,5
0,60 (0,43-0,75)
0,62 (0,58-0,66)
0,58 (0,53-0,63)
0,68 (0,65-0,71)
0,63 (0,58-0,68)
0,47 (0,33-0,61)
0,36 (0,27-0,46)
0,51 (0,44-0,58)
0,56 (0,50-0, 61)
0,49 (0,43-0,55)
0,52 (0,46-0,59)
0,63 (0,62-0,63)
0,55 (0,54-0,55)
0,42 (0,39-0,45)
0,51 (0,47-0,55)
0,55(0,51-0,58)
1
TTR (intervallo di confidenza del 95%)
*Popolazione degli
Stati Uniti
Raggiungere un controllo dell’anticoagulazione di alta qualità può essere spesso difficile e laborioso con il warfarin e,
di conseguenza, vi sono variazioni nella proporzione di tempo passata entro il range terapeutico dell’INR.
Dosaggio dell’anticoagulante warfarin in ambulatorio clinico
Samsa, 2000 (n=43)
Menzin, 2005 (n=600)
Hylek, 2007 (n=306)
Nichol 2008 (n=351)
Subtotale
I pazienti sono in range terapeutico solo per metà del tempo*
Dosaggio del warfarin nell’assistenza di comunità
Samsa, 2000 (n=61)
Samsa, 2000 (n=125)
McCormick, 2001 (n=174)
Matchar, 2003 (n=363)
Matchar, 2003 (n=317)
Matchar, 2003 (n=317)
Go, 2003 (n=7445)
Shen, 2007 (n=11 016)
Nichol, 2008 (n=756)
Subtotale
Effetti generali
0,2
0,5
TTR (intervallo di confidenza del 95%)
0,60 (0,43-0,75)
0,62 (0,58-0,66)
0,58 (0,53-0,63)
0,68 (0,65-0,71)
0,63 (0,58-0,68)
0,47 (0,33-0,61)
0,36 (0,27-0,46)
0,51 (0,44-0,58)
0,56 (0,50-0, 61)
0,49 (0,43-0,55)
0,52 (0,46-0,59)
0,63 (0,62-0,63)
0,55 (0,54-0,55)
0,42 (0,39-0,45)
0,51 (0,47-0,55)
0,55(0,51-0,58)
1
*Popolazione degli
Stati Uniti
Una recente meta-analisi di studi riguardanti il trattamento con warfarin di pazienti con FA mostra che, in generale, i
pazienti erano stati mantenuti entro il range terapeutico solo per il 55% del tempo.
Baker et al. Manag Care Pharm 2009;15:244–252.
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27
Trattamento antitrombotico
• La Euro Heart Survey ha arruolato più di 5000 pazienti con FA ambulatoriali e ospedalizzati, in 35 Paesi, per studiare l’uso di terapie antitrombotiche nella FA nella vita reale.
• I pazienti sono stati stratificati in sette categorie di rischio di ictus come definite dai
punteggi CHADS2
• L’uso di farmaci antitrombotici è stato registrato in 2706 pazienti in cui non era stata
eseguita o programmata una cardioversione elettrica (CVE) o ablazione tramite catetere
al tempo dell’indagine.
• I dati hanno dimostrato che i farmaci antitrombotici erano stati usati in un numero
significativamente maggiore di pazienti all’aumentare del rischio di ictus (P<0,001).
La Euro Heart Survey sulla FA
Nessuno
Eparina
OAC + Antipiastrinici
Antipiastrinici
OAC
100
% Pazienti
80
60
40
20
0
0
(n=322)
1
(n=697)
2
(n=722)
3
(n=371)
4
(n=172)
5
(n=72)
6
(n=15)
Punteggio CHADS2
Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J 2006;27:3018-3026.
28
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
VALUTA LA TUA PREPARAZIONE
Domande
1) Quali sono le limitazioni degli AVK (seleziona tutte le risposte esatte)?
A. Monitoraggio nel lungo termine
B. Dosaggio due volte al giorno
C. Finestra terapeutica ristretta
D. Interazioni alimentari multiple
2) Che cosa significa INR?
A. Rapporto internazionale normalizzato
B. Range neuro interno
3) Qual è il valore stabile di INR in un paziente trattato con warfarin per ottimizzare
la prevenzione dell’ictus?
A. 1-2
B. 2-3
C. 3-4
Vedere pag. 58 per le risposte esatte.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
29
30
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
PUNTEGGIO CHADS2
Hai appreso del trattamento nella prevenzione dell’ictus in pazienti con FA, in questa
sezione scoprirai di più sul punteggio CHADS2.
La decisione di trattare con anticoagulante un paziente con FA dipende da un fattore importante: il rischio di ictus. Il punteggio CHADS2 è una regola clinica predittiva per stimare il
rischio di ictus in pazienti con FA.
Fattore di rischio
Punteggio
ongestive heart failure/left ventricular dysfunction
C (Insufficienza cardiaca congestizia/Disfunzione ventricolare sinistra)
ypertension (v140/90 or medically treated)
1
H Ipertensione (>140/90 o medicalizzata)
1
A ge ≥75 years (Età ≥75 anni)
1
D iabetes mellitus (Diabete mellito)
1
S2 Prior stroke or TIA (Ictus o TIA pregressi)
2
• L’identificazione di diversi fattori di rischio clinico dell’ictus ha portato alla pubblicazione di
varie scale di rischio di ictus. La maggioranza ha (artificialmente) categorizzato il rischio di
ictus in stratificazioni “alte”, “medie” e “basse”.
• La scala di valutazione del rischio più diffusamente usata è il punteggio CHADS2
• Un alto punteggio CHADS2 corrisponde a un maggiore rischio di ictus, mentre un basso
punteggio CHADS2 corrisponde a un minore rischio di ictus. Il punteggio CHADS2 è
semplice ed è stato convalidato da molti studi.
• Sommando i punti che corrispondono alle attuali condizioni mediche del paziente, la sua
storia clinica e l’età si otterrà il punteggio CHADS2, che è utilizzato per stimare il rischio di ictus.
Gage et al. JAMA 2001;285:2864–2870;
ESC Guidelines. Eur Heart J 2010:31:2369-2429;
ESC Guidelines. Eur Eur Heart J 2012;33:2719-47.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
31
Il punteggio di CHADS2 e il rischio di ictus
Percentuale di ictus corretta (%/anno)*
20
18,2%
18
16
14
12,5%
12
10
8,5%
8
5,9%
6
4
2
0
1,9%
0
2,8%
1
4,0%
2
3
4
5
6
Punteggio CHADS2
* Il tasso di incidenza di ictus corretto derivava da un’analisi multivariata che non presumeva alcun uso di aspirina
Gage et al. JAMA 2001;285:2864–2870;
ESC Guidelines. Eur Heart J 2010:31:2369-2429;
ESC Guidelines. Eur Eur Heart J 2012;33:2719-47.
32
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
Il punteggio medio CHADS2
per sottotipo di FA1
Punteggio CHADS2
3
2. Poichè il paziente si muove attraverso i
sottotipi, anche il punteggio CHADS2
aumenta, comportando un aumento nel
rischio d’ictus
2,5
Punteggio CHADS2
1. Questo diagramma mostra una correlazione
tra il sottotipo della FA e i punteggi CHADS2
2
Parossistica
Persistente
Permanente
1,5
1
Questo registro ha coinvolto 730
medici di assistenza primaria e 3667
pazienti con FA (dopo un controllo
generale dell’idoneità dei pazienti).
0,5
0
Parossistica
Persistente
Permanente
Sottotipo FA
1.Meinertz T, Kirch W, Rosin L, Pittrow D, Willich SN, Kirchhof P; ATRIUM investigators. Clin Res Cardiol. 2011
Oct;100(10):897-905.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
33
Punteggio CHA2DS2-VASc
Fattore di rischio
ongestive heart failure/left ventricular dysfunction
Punteggio
C (Insufficienza cardiaca congestizia/Disfunzione ventricolare sinistra)
1
H ypertension (Ipertensione)
1
A ge ≥75 years (Età ≥75 anni)
2
Diabete mellito
1
S
troke/transient ischemic attack/thromboembolism
(Ictus/attacco ischemico transitorio/tromboembolismo)
2
Vascular disease (Malattia vascolare)
1
A ge 65-74 (Età 65-74)
1
Sex category (i.e. female sex) (Sesso (ad es. sesso femminile))
1
Punteggio massimo
9
• Il punteggio CHADS2 non include alcuni comuni fattori di rischio dell’ictus e i suoi vari
pro e contro sono stati attentamente dibattuti. Nonostante tutto, questo punteggio è
semplice e perciò è diventato di uso ampiamente comune.
• Per completare il punteggio CHADS2 con l’inclusione di ulteriori fattori “modificatori del
rischio di ictus”, è stato proposto il punteggio CHA2DS2-VASc.
• Questi addizionali fattori non maggiori di rischio di ictus includono l’età da 65 a 74
anni, il sesso femminile e la malattia vascolare. Nel punteggio CHA2DS2-VASc il fattore
“75 anni e oltre” ha anch’esso un peso maggiore, pari a 2 punti.
• Se un paziente ha un punteggio CHADS2 standard di 1 o meno, il medico raccomanda
di eseguire il CHA2DS2-VASc per evidenziare se vi sono altri fattori importanti che mettono a rischio il paziente.
• Il punteggio massimo del CHADS2 è 6, mentre il massimo del punteggio CHA2DS2
-VASc è 9.
ESC Guidelines. Eur Heart J 2010:31:2369-2429;
ESC Guidelines. Eur Eur Heart J 2012;33:2719-47.
34
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
VALUTA LA TUA PREPARAZIONE
Domande
1) Un paziente che ha una diagnosi di FA parossistica è a maggior rischio o ha lo stesso rischio di ictus di un paziente con FA permanente?
A. Basso rischio
B. Stesso rischio
C. Rischio maggiore
2) Che età deve avere un paziente per ottenere 1 punto nel sistema di punteggio CHADS2?
A. Superiore a 55
B. Superiore a 65
C. Superiore a 75
3) Quali degli originali fattori di rischio del CHADS₂ è stato rivisto e ha una maggiore
importanza nel sistema di punteggio modificato?
A. Ipertensione
B. Età
C. Diabete
D. Insufficienza cardiaca
Vedere pag. 58 per le risposte esatte.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
35
36
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
PROCEDURA TERAPEUTICA
Abbiamo appena conosciuto il punteggio CHADS2, in questa nuova sezione apprenderemo
gli schemi di trattamento.
Linee guida ESC sulla FA del 2012
Fibrillazione atriale
FA valvolare
Si
No (vale a dire
FA non valvolare)
Si
<65 anni e FA isolata
(incluse donne)
No
Valutare rischio di ictus
(Punteggio CHA2DS2-VASc)
0
≥2
1
Terapia orale
anticoagulante
Valutare il rischio
di sanguinamento
(punteggio HAS-BLED)
Considerare i valori e le
preferenze del paziente
Nessuna
terapia
antitrombotica
NOAC
AVK
Nell’aggiornamento delle linee guida
ESC sulla FA del 2012, l’uso del sistema CHA2DS2-VASc è adesso consigliato
come base della valutazione di rischio.
Su questa pagina sarà visibile un diagramma del nuovo algoritmo di trattamento.
Prego notare che edoxaban non è incluso perchè non è stato ancora approvato
nella UE.
La terapia antipiastrinica con aspirina più
clopidogrel, o -con minore efficacia- solo
aspirina, deve essere considerata in pazienti che rifiutano gli OAC, o non possono tollerare gli anticoagulanti per ragioni
non collegate al sanguinamento. Se vi
sono controindicazioni agli OAC o alla terapia antipiastrinica, possono essere presi
in considerazione l’occlusione, la chiusura
o l’escissione dell’auricola atriale sinistra.
Colore: CHA2DS2-VASc, verde=0, blu=1,
rosso≥2.
Linea: spessa=opzione migliore;
tratteggiata=opzione alternativa.
FA=Fibrillazione atriale; CHA2DS2VASc=vedere testo; HAS-BLED=vedere
testo; NOAC=nuovi anticoagulanti orali;
OAC=anticoagulanti orali; AVK=Antagonista della vitamina K.
Comprende la malattia valvolare reumatica e le valvole protesiche.
1.Meinertz T, Kirch W, Rosin L, Pittrow D, Willich SN, Kirchhof P; ATRIUM investigators. Clin Res Cardiol. 2011
Oct;100(10):897-905.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
37
Fino ad ora, abbiamo visto come gli anticoagulanti prevengono la formazione di un trombo.
Nella seguente sezione, vedremo i trattamenti che mirano a ridurre la frequenza ventricolare
o a ripristinare il normale ritmo sinusale in pazienti con fibrillazione atriale.
Strategie di trattamento per gestire
l’aritmia nella FA
Trattamento della fibrillazione atriale
Terapia di prevenzione di patologie concomitanti
Documentata per la
prima volta
Anticoagulazione
Controllo della frequenza
Farmaci antiaritmici
Ablazione
*CV
FA
Silente Parossistica
Persistente
Di lunga
Permanente
durata/persistente
*La Cardioversione (CV) in alcuni casi può essere usata dal primo episodio
• Per gestire la progressione dell’aritmia possono essere utilizzate varie strategie.
• I riquadri blu indicano terapie che hanno provati effetti sugli hard endpoint, come l’ictus o
l’insufficienza cardiaca acuta.
• I riquadri arancioni rappresentano i trattamenti attualmente utilizzati per alleviare i sintomi
ma che possono dimostrare di ridurre le future complicazioni correlate alla FA.
• Il controllo del ritmo, mostrato nel riquadro grigio, è utile per alleviare i sintomi e può migliorare gli outcome cardiovascolari.
ESC Guidelines. Eur Heart J 2010:31:2369-2429;
ESC Guidelines. Eur Eur Heart J 2012;33:2719-47.
38
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
Farmaci antiaritmici
Controllo della frequenza
• Digossina, Digitossina
• Betabloccanti (metoprololo, bisoprololo, atenololo, esmololo,
propranololo, carvedilolo)
• Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem)
• Amiodarone, dronedarone
Controllo del ritmo
• Amiodarone
• Dronedarone
• Flecainide
• Propafenone
• Sotalolo
• Il controllo del ritmo è di solito raggiunto con la riduzione farmacologica della velocità di
conduzione del nodo atrioventricolare, fino a che la frequenza cardiaca non diminuisce a
uno stato meno sintomatico1,2.
• In pazienti stabili, sono comunemente utilizzati i betabloccanti o i calcio-antagonisti non
diidropiridinici2.
• Verapamil o metoprololo per via endovenosa possono essere utili per riportare velocemente sotto controllo le aritmie in pazienti la cui aritmia è talmente grave che influisce pesantemente sulla vita quotidiana o sta mettendo a rischio la sua salute/vita2.
• Il controllo del ritmo ha lo scopo di riportare il ritmo cardiaco del paziente al normale
ritmo sinusale1.
• L’amiodarone può essere utilizzato per il controllo del ritmo in pazienti selezionati con una
funzione ventricolare sinistra gravemente depressa. Tuttavia, ha un basso profilo di sicurezza
ed è associato a riduzione della pressione sanguigna, tossicità polmonare, decolorazione
cutanea, tossicità tiroidea, depositi corneali, neuropatia ottica e bradicardia sinusale1,2.
• Vernakalant, un nuovo agente endovenoso antiaritmico è stato approvato per la cardioversione farmacologica della FA4.
• L’attuale terapia antiaritmica ha efficacia limitata combinata con bassi profili di sicurezza1.
1.Schmidt et al. Vasc Health Risk Manag 2011;7:193-202;
2.ESC Guidelines. Eur Heart J 2010:31:2369-2429;
3.ESC Guidelines. Eur Eur Heart J 2012;33:2719-47.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
39
Ablazione
Catetere basket
a 64 elettrodi
Aor
Catetere per
ecografia
intracardiaca
la
Valvo
Seno
coronarico
ide
sp
la
lvo
Va
Focus della
fibrillazione atriale
ta
cu
tri
le
mitra
Catetere per
ablazione
Ventricolo
sinistro
Ventricolo
destro
(pompa verso
i polmoni)
In generale, gli impulsi elettrici addizionali osservati nella FA hanno origine dalle vene
polmonari che viaggiano attraverso una “guaina” del muscolo cardiaco il quale le connette
all’atrio sinistro.
• Durante l’ablazione il tessuto cardiaco che circonda le vene viene danneggiato dall’uso
dell’energia rilasciata da un sottile filo elettrico (il catetere). Questo interrompe l’impulso
elettrico errante.
• I raggi X e l’ecocardiografia intracardiaca sono utilizzati per visualizzare la procedura.
• Tutti pazienti con FA sintomatica che non rispondono o sono intolleranti alla terapia
medica possono beneficiare dell’ablazione.
• L’ablazione è completamente efficace o riduce significativamente gli episodi nell’80–85%
dei casi. Di questi, il 70% non avrà bisogno di un farmaco antiaritmico.
Schmidt et al. Vasc Health Risk Manag 2011;7:193-202;
ESC Guidelines. Eur Heart J 2010:31:2369-2429;
ESC Guidelines. Eur Eur Heart J 2012;33:2719-47.
40
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
• L’ablazione con catetere è consigliata come alternativa alla terapia con farmaci antiaritmici
per i pazienti con FA parossistica sintomatica ricorrente in terapia con farmaci antiaritmici, a
condizione che la procedura sia svolta da un operatore esperto. L’ablazione atriale sinistra è
ragionevole come terapia di prima linea in pazienti selezionati con FA parossistica e senza
malattie cardiache strutturali.
• Un catetere è inserito nel sistema arterioso all’altezza dell’inguine o del collo e diretto
verso l’atrio sinistro. Qui, l’energia viene liberata (onde radio, laser, ultrasuoni, criotermica)
verso vari punti all’interno dell’atrio al fine di isolare gli inneschi elettrici nelle vene polmonari e di impedire la propagazione degli impulsi elettrici che causano la FA.
Al momento di decidere se un paziente sia un candidato per l’ablazione, bisogna prendere
in considerazione i fattori seguenti:
• Stadio della malattia atriale (tipo di FA, dimensione e funzione atriale)
• Presenza e gravità della malattia cardiovascolare sottostante
• Terapie precedenti
• Potenziali alternative di trattamento
• Sono stati riportati tassi di successo intorno all’80% in studi di lungo termine dove i
pazienti potevano essere trattati più di una volta
• Il tasso di recidiva nei pazienti con FA parossistica è in genere più basso che nei pazienti
con FA persistente o permanente
Schmidt et al. Vasc Health Risk Manag 2011;7:193-202;
ESC Guidelines. Eur Heart J 2010:31:2369-2429;
ESC Guidelines. Eur Eur Heart J 2012;33:2719-47.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
41
Cardioversione
• La cardioversione a corrente continua (DCC) è un metodo efficace per riportare la FA al
normale ritmo sinusale attraverso il rilascio di uno shock elettrico nel cuore1,2.
• Una DCC immediata è consigliata nei casi d’instabilità emodinamica con in corso ischemia
miocardica, ipotensione sintomatica, angina o insufficienza cardiaca1,2.
• Dovrebbe essere usata anche quando una frequenza ventricolare rapida non risponde con
prontezza alle misure farmacologiche2.
• I pazienti sottoposti a cardioversione sono a rischio di tromboembolismo e quindi devono
essere trattati con terapia anticoagulante2.
• La frequenza della conversione con i farmaci è minore che con DCC ma non ha requisiti di
sedazione o anestesia.
• Una DCC può essere ripetuta in caso di pazienti sintomatici in modo elevato e refrattari ad
altra terapia2.
• La cardioversione farmacologica può essere tentata con la somministrazione tramite bolo
e.v. di un farmaco antiaritmico, come l’amiodarone e l’ibutilide. Un farmaco orale, vernakalant, è stato approvato nell’UE sulla base di recenti dati di studi clinici2,3.
1.Schmidt et al. Vasc Health Risk Manag 2011;7:193-202;
2.ESC Guidelines. Eur Heart J 2010:31:2369-2429;
3.ESC Guidelines. Eur Eur Heart J 2012;33:2719-47.
42
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
DIAGNOSI DELLA FA
La prossima sezione riunirà insieme tutte le opzioni di trattamento e ci condurrà attraverso il
processo diagnostico per definire quando un paziente riceve un certo trattamento.
Nota bene: Questo schema di procedura diagnostica è stato ricavato da una ricerca di
mercato primario svolta dalla DSE (Drug Safety Evaluation). Ogni paese, regione e ospedale
potrebbe avere una procedura diagnostica leggermente diversa.
Come si diagnostica la FA?
Sintomi/incidente
ECG
Onda P
NO
SI
Nessuna traccia di FA
in questo momento
FA
Secondo ECG/ECG a lungo termine
Tipo di FA?
parossistica
Insorgenza di
FA entro 48 ore
Idoneo per la cardioversione
OAC or ASA
Ecocardiografia transesofagea (ETE) Trombo nell’atrio?
SI
OAC, possibile cardioversione
elettiva dopo alcune settimane
di INR stabile
Se recente
insorgenza
di FA o primo
episodio
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
Cardioversione
NO
Ritorno al ritmo sinusale?
SI
OAC min 4-6 settimane
(8 settimane)
NO
OAC per tutta la vita
OPPURE
un’altra CV elettiva
43
• Esecuzione di un ECG. Se l’onda P non è presente, allora il paziente prosegue con la
procedura diagnostica.
• Se un’onda P è presente, la FA potrebbe non essere presente in quel momento.
Esempio di un’onda di ECG
Onda R
Impulso atriale
(onda P)
Impulso ventricolare
(QRS)
Ritmo cardiaco
normale
Intervalli variabili R-R
{
{
Piccole onde irregolari di
“fibrillazione” tra battiti cardiaci
• Se vi sono ancora dubbi che la FA non sia stata rilevata nel primo ECG, il paziente può
essere sottoposto a un secondo ECG.
• Se non ci sono onde P la FA può essere diagnosticata secondo la durata della FA.
• Se al paziente viene diagnosticata una FA parossistica, può essergli prescritto un
OAC in base al suo punteggio di rischio.
• Se al paziente viene diagnosticata una FA persistente o permanente, questi viene preso
in considerazione per una cardioversione.
• Se il paziente ha avuto un’insorgenza di FA entro le ultime 48 ore, il paziente verrà
inviato a fare un’immediata cardioversione.
• Un’ecocardiografia transesofagea, altrimenti nota come ETE, è eseguita per identificare
se un trombo è presente nell’atrio.
• Se nell’atrio è presente un trombo, il rischio che la cardioversione causi un ictus potrebbe
essere troppo alto, e il paziente è trattato con farmaci OAC.
• Se non è presente un trombo, la cardioversione viene somministrata al fine di riportare un
paziente al ritmo sinusale. Una volta ripristinato il ritmo sinusale, verrà somministrato il trattamento con OAC per un periodo della durata fino a 6 settimane(In Spagna si somministra
per un periodo lungo fino a 8 settimane).
• Se non si raggiunge il ritmo sinusale, il paziente sarà messo sotto trattamento con OAC
per tutta la vita.
44
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
PREVALENZA E INCIDENZA DELLA FA
Abbiamo appreso la prevenzione dell’ictus in pazienti con FA, nella sezione seguente troveremo ulteriori informazioni sulla prevalenza e incidenza della FA.
Proiezione del numero di pazienti con FA (milioni)
Prevalenza della FA
16
14
Dati Olmsted County, 2006 (Miyasaka et al, 2006)
(assumendo un continuo aumento nell’incidenza di FA)
Dati Olmsted County, 2006 (Miyasaka et al, 2006)
(assumendo nessun ulteriore aumento nell’incidenza di FA)
12
14,3
15,2
15,9
13,1
11,7
10,2
10
8,9
8
6
5,1
4
5,1
5,9
5,6
6,7
6,1
7,7
6,8
7,5
8,4
9,4
10,3
11,1
11,7
12,1
2
0
1990
1995
2000 2005 2010
2015
2020 2025 2030 2035
2040 2045 2050
Proiezione della prevalenza della FA (Anno)
• La FA è una malattia epidemica che colpisce l’1,5–2% della popolazione nel mondo sviluppato1.
• La prevalenza della FA crescerà in modo drammatico nei decenni a venire con l’aumento
della popolazione anziana. Un’analisi dalla Mayo Clinic ha mostrato che la proiezione del
numero di adulti con FA per l’anno 2050 potrebbe essere di 12,1 milioni (popolazione degli
Stati Uniti), non assumendo alcun nuovo aumento nell’incidenza della FA corretta per età
dopo il 2000, e di 15,9 milioni, se si verificherà un continuo aumento nell’incidenza della FA2.
1.ESC Guidelines. Eur Eur Heart J 2012;33:2719-47;
2.Miyasaka et al. Circulation 2006;114:119–125.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
45
• Nei giovani la FA è molto rara, mentre l’incidenza cresce esponenzialmente negli anziani3.
• In uno studio condotto su popolazione sana, la prevalenza della FA era dell’1% nel segmento degli individui di età 55-60 anni; tuttavia saliva al 18% in individui di età pari e superiore a 85 anni4.
• In generale, l’incidenza stimata è di quasi dieci per 1000 pazienti all’anno4.
• A tutte le età, gli uomini sono colpiti più frequentemente delle donne4.
Prevalenza della FA con l’età
20
Prevalenza 1990 - 1993 (%)
18
16
Donne
Uomini
14
12
10
8
6
4
2
0
55-59
1161
N = 6808
60-64
1411
65-69
70-74
75-79
1291
1130
855
Intervallo d’età (anni)
80-84
533
>85
427
3.Prystowsky et al. Circulation 1996;93:1262–1277;
4.Heeringa et al. Eur Heart J 2006;27:949-53.
46
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
Prevalenza di FA in Paesi selezionati
Numero di casi prevalenti diagnosticati di fibrillazione atriale nei più
importanti mercati farmaceutici, 2010-2020 (migliaia)
I numeri sono arrotondati, Le stime includono uomini e donne di età pari e superiore a 40 anni
© 2012 DR/Decision Resources, LLC
Fonte: Decision Resources
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2010-2020
Crescita
(%/anno)
Stati Uniti
3509
3577
3648
3722
3801
3885
3973
4067
4166
4269
4379
2,2
Europa
5852
5963
6075
6183
6289
6390
6486
6576
6665
6758
6854
1,6
Francia
1134
1156
1179
1201
1223
1243
1262
1280
1298
1317
1338
1,7
Germania
1652
1684
1716
1746
1776
1805
1833
1860
1886
1912
1937
1,6
Italia
1066
1087
1109
1130
1150
1167
1183
1196
1208
1221
1235
1,5
Spagna
1021
1040
1057
1074
1091
1109
1127
1145
1164
1184
1204
1,7
Regno Unito
979
996
1014
1032
1049
1066
1081
1095
1109
1124
1140
1,5
Giappone
814
832
848
863
879
894
909
924
938
951
963
1,7
10.175
10.372
10.571
10.768
10.969
11.169
11.368
11.567
11.769
11.978
12.196
1,8
Totale mercati
principali
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
47
VALUTA LA TUA PREPARAZIONE
Domande
1) Vero o Falso? La FA è più comune nelle donne?
A. Vero
B. Falso
Casi prevalenti diagnosticati di FA 1/3
Numero di casi prevalenti diagnosticati di fibrillazione atriale nei più
importanti mercati farmaceutici per sottotipo, 2010-2020 (migliaia)
I numeri sono arrotondati Le stime includono uomini e donne di età pari e superiore a 40 anni
© 2012 DR/Decision Resources, LLC
Fonte: Decision Resources
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2010-2020
Crescita
(%/anno)
3509
3578
3647
3722
3801
3885
3973
4066
4166
4269
4379
2,2
Parossistica
1860
1896
1933
1973
2015
2059
2106
2155
2208
2263
2321
2,2
Persistente
526
537
547
558
570
583
596
610
625
640
657
2,2
Permanente
1123
1145
1167
1191
1216
1243
1271
1301
1333
1366
1401
2,2
5853
5962
6073
6184
6288
6390
6486
6576
6663
6756
6852
1,6
Parossistica
2108
2145
2187
2226
2264
2301
2335
2367
2399
2431
2466
1,6
Persistente
1580
1611
1639
1670
1698
1725
1751
1776
1798
1825
1850
1,6
Permanente
2165
2206
2247
2288
2326
2364
2400
2433
2466
2500
2536
1,6
1134
1156
1178
1200
1222
1244
1262
1281
1297
1317
1338
1,7
Parossistica
408
416
424
432
440
448
454
461
467
474
482
1,7
Persistente
306
312
318
324
330
336
341
346
350
356
361
1,7
Permanente
420
428
436
444
452
460
467
474
480
487
495
1,7
Stati Uniti
Europa
Francia
Vedere pag. 58 per le risposte esatte.
48
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
Casi prevalenti diagnosticati di FA 2/3
Numero di casi prevalenti diagnosticati di fibrillazione atriale nei più
importanti mercati farmaceutici per sottotipo, 2010-2020 (migliaia)
I numeri sono arrotondati Le stime includono uomini e donne di età pari e superiore a 40 anni
© 2012 DR/Decision Resources, LLC
Fonte: Decision Resources
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2010-2020
Crescita
(%/anno)
1652
1684
1716
1747
1776
1805
1833
1860
1886
1911
4379
1,6
Parossistica
595
606
618
629
639
650
660
670
679
688
697
1,6
Persistente
446
455
463
472
480
487
495
502
509
516
523
1,6
Permanente
611
623
635
646
657
668
678
688
698
707
717
1,6
1066
1087
1109
1130
1150
1167
1183
1196
1208
1221
1235
1,5
Parossistica
384
391
399
407
414
420
426
430
435
439
444
1,5
Persistente
288
294
299
305
310
315
319
323
326
330
333
1,5
Permanente
394
402
410
418
425
432
438
442
447
452
457
1,5
1021
1040
1057
1074
1091
1009
1127
1145
1164
1184
1204
1,6
Parossistica
368
374
381
387
393
399
406
412
419
426
433
1,6
Persistente
276
281
285
290
295
299
304
309
314
320
325
1,6
Permanente
378
385
391
398
404
410
417
424
431
438
445
1,6
Germania
Italia
Spagna
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
49
Casi prevalenti diagnosticati di FA 3/3
Numero di casi prevalenti diagnosticati di fibrillazione atriale nei più
importanti mercati farmaceutici per sottotipo, 2010-2020 (migliaia)
I numeri sono arrotondati Le stime includono uomini e donne di età pari e superiore a 40 anni
© 2012 DR/Decision Resources, LLC
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2010-2020
Crescita
(%/anno)
Regno Unito
979
995
1014
1032
1049
1066
1081
1095
1108
1123
1140
1,5
Parossistica
353
358
365
371
378
384
389
394
399
404
410
1,5
Persistente
264
269
274
279
283
288
292
296
299
303
308
1,6
Permanente
362
368
375
382
388
394
400
405
410
416
422
1,5
814
832
848
863
878
894
908
923
938
951
963
1,7
Parossistica
293
299
305
311
316
322
327
332
338
342
347
1,7
Persistente
220
225
229
233
237
241
245
249
253
257
260
1,7
Permanente
301
308
314
319
325
331
336
342
347
352
356
1,7
Totale mercati
principali
10.176
10.372
10.568
10.769
10.967
11.169
11.367
11.565
11.767
11.976
12.194
1,8
Parossistica
4261
4340
4425
4510
4595
4682
4768
4854
4945
5036
5134
1,8
Persistente
2326
2373
2415
2461
2505
2549
2592
2635
2676
2722
2767
1,8
Permanente
3589
3659
3728
3798
3867
3938
4007
4076
4146
4218
4293
1,8
Giappone
50
Fonte: Decision Resources
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
Le statistiche del tuo Paese
REGNO UNITO
Numero di casi diagnosticati di fibrillazione atriale per sottotipo
400
350
N. Pazienti (migliaia)
300
250
200
150
100
Crescita media(%/anno)
dei sottotipi
combinati
50
Parossistica
2007
Permanente
2012
Anni
Persistente
2009 - 2019
2017
1,4
Numero di eventi acuti diagnosticati di fibrillazione atriale nei più importanti
mercati farmaceutici, 2009-2019 (migliaia)
Regno Unito
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Crescita
2009-2019
Rilevato per
la prima volta
159
161
163
166
169
171
174
176
178
180
182
1,4
Parossistica
(sintomatica)
3969
4022
4088
4144
4211
4278
4342
4402
4459
4517
4579
1,4
13
13
13
14
14
14
14
15
15
15
15
1,4
Evento
ricorrente
627
636
645
655
666
676
686
696
705
714
724
1,4
Totale
4768
4832
4901
4979
5060
5139
5216
5289
5357
5426
5500
Parossistica
(progressione)
©Decision Resources, Inc.,2010 Source: Decision Resources, Inc.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
51
GERMANIA
Numero di casi diagnosticati di fibrillazione atriale per sottotipo
400
N. Pazienti (migliaia)
350
300
250
200
150
100
50
0
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Anni
Parossistica
Crescita media(%/anno)
dei sottotipi
combinati
Permanente
Persistente
2009 - 2019
1,7
Numero di eventi acuti diagnosticati di fibrillazione atriale nei più importanti
mercati farmaceutici, 2009-2019 (migliaia)
Germania
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Crescita
2009-2019
Rilevato per
la prima volta
245
248
252
256
260
264
269
273
278
283
287
1,6
Parossistica
(sintomatica)
6121
6226
6332
6437
6541
6645
6748
6850
6953
7051
7143
1,6
Parossistica
(progressione)
20
21
21
21
22
22
22
23
23
23
24
1,8
Evento
ricorrente
967
984
1001
1017
1034
1050
1067
1083
1099
1115
1129
1,8
Totale
7353
7479
7606
7731
7857
7981
8106
8229
8353
8472
8583
©Decision Resources, Inc.,2010 Source: Decision Resources, Inc.
52
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
FRANCIA
Numero di casi diagnosticati di fibrillazione atriale per sottotipo
300
N. Pazienti (migliaia)
250
200
150
100
50
0
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Anni
Crescita media(%/anno)
dei sottotipi
combinati
Parossistica
Permanente
2009 - 2019
Persistente
1,6
Numero di eventi acuti diagnosticati di fibrillazione atriale nei più importanti
mercati farmaceutici, 2009-2019 (migliaia)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Crescita
2009-2019
Rilevato per
la prima volta
167
169
172
175
178
181
183
185
187
189
191
1,4
Parossistica
(sintomatica)
4141
4208
4280
4357
4436
4512
4584
4649
4710
4770
4837
1,6
14
14
14
14
15
15
15
15
16
16
16
1,3
Evento
ricorrente
654
665
676
689
701
713
725
735
744
754
765
1,6
Totale
4976
5056
5142
5235
5330
5421
5507
5584
5657
5729
5809
Francia
Parossistica
(progressione)
©Decision Resources, Inc.,2010 Source: Decision Resources, Inc.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
53
SPAGNA
Numero di casi diagnosticati di fibrillazione atriale per sottotipo
N. Pazienti (migliaia)
200
150
100
50
0
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Anni
Parossistica
Crescita media(%/anno)
dei sottotipi
combinati
Permanente
Persistente
2009 - 2019
1,6
Numero di eventi acuti diagnosticati di fibrillazione atriale nei più importanti
mercati farmaceutici, 2009-2019 (migliaia)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Crescita
2009-2019
Rilevato per
la prima volta
122
124
127
129
131
133
135
137
139
141
143
1,6
Parossistica
(sintomatica)
3028
3085
3138
3188
3237
3285
3334
3384
3435
3489
3544
1,6
Parossistica
(progressione)
10
10
10
11
11
11
11
11
11
12
12
1,6
Evento
ricorrente
479
488
496
504
512
519
527
535
543
551
560
1,6
3639
3707
3771
3832
3891
3948
4007
4067
4128
4193
4259
Spagna
Totale
©Decision Resources, Inc.,2010 Source: Decision Resources, Inc.
54
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
ITALIA
Numero di casi diagnosticati di fibrillazione atriale per sottotipo
400
N. Pazienti (migliaia)
350
300
250
200
150
100
50
0
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Anni
Crescita media(%/anno)
dei sottotipi
combinati
Parossistica
Permanente
2009 - 2019
Persistente
1,5
Numero di eventi acuti diagnosticati di fibrillazione atriale nei più importanti
mercati farmaceutici, 2009-2019 (migliaia)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Crescita
2009-2019
Rilevato per
la prima volta
281
286
292
298
304
309
314
318
322
325
329
1,6
Parossistica
(sintomatica)
7189
7330
7472
7616
7757
7889
8008
8113
8205
8290
8379
1,5
24
24
25
25
26
26
26
27
27
27
28
1,6
Evento
ricorrente
1136
1158
1181
1204
1226
1247
1266
1282
1297
1310
1324
1,5
Totale
8630
8798
8970
9143
9313
9471
9614
9740
9851
9952
10.060
Italia
Parossistica
(progressione)
©Decision Resources, Inc.,2010 Source: Decision Resources, Inc.
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
55
56
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
Revisione
Congratulazioni, avete completato il manuale Fibrillazione atriale e ictus.
In questo manuale avete appreso:
• La fisiopatologia della fibrillazione atriale (FA)
• Il ruolo della FA nell’ictus
• L’impatto dell’ictus sui pazienti con FA
• Le opzioni farmacologiche disponibili per la prevenzione dell’ictus
• I bisogni non soddisfatti nella prevenzione dell’ictus
• La prevalenza e l’incidenza della FA
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO
57
Risposte
Pagina 9
1. A, C e D
2. A.
3. C.
Pagina 12
1. B.
2. A.
3. B.
4. A.
5. A, B, C e D.
Pagina 20
1. B.
2. A e B.
Pagina 29
1. A, C e D.
2. A.
3. B.
Pagina 35
1. A.
2. C.
3. B.
Pagina 48
1. B.
58
RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO