Approccio al paziente con fibrillazione atriale

Approccio al paziente con
fibrillazione atriale
Clinica Medica
Elementi essenziali
• Irregolarmente irregolare
• Frequenza cardiaca di solito elevata
• Spesso associata con cardiopalmo (esordio
acuto) o facile faticabilità (cronica).
• Incidenza e prevalenza elevate negli anziani
• ECG: attività atriale erratica con variabile
risposta ventricolare
ECG nella fibrillazione atriale
Forme di tachicardia sopraventricolare
QRS stretto (ventricoli depolarizzati
attraverso il normale tessuto di conduzione)
FA: multipli circuiti di microrientro
Flutter: un singolo circuito di macrorientro
Tachicardia da rientro nodale: coesistenza di
vie di conduzione rapide e lente con
microcircuito
Rientro atrioventricolare: circuito di
macrorientro
Tachicardia atriale: focus anormale da vari
meccanismi con regolare attivazione atriale
Classificazione della FA
•
•
•
•
•
A primo riscontro – alla diagnosi
Ricorrente – due o più episodi
Parossistica – meno di 7 giorni (tipico <24 h)
Persistente – più di 7 giorni
Permanente (stabile) – dopo fallimento di
cardioversione, nuovi tentativi giudicati futili
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines
Eur Heart J 2006;27(16):1979–2030
Importanza clinica della FA
• Perdita della sistole atriale
• FC ventricolare inappropriatamente elevata
• Perdita di contrattilità nell’atrio, con rischio di
formazione di trombi (emboli)
Epidemiologia
• 4% dei pazienti >60 anni
• Fattori di rischio
– Ipertensione arteriosa
– Scompenso cardiaco
– Cardiopatia valvolare
– Coronaropatia
• In causa nel 15-20% degli ictus ischemici
FA con cuore normale
Spesso parossistica (inizialmente)
• Pericardite
• Trauma toracico, chirurgia
• Tireopatie
• Sleep apnea
• Malattie polmonari
– Teofillina
– Beta-stimolanti
• Alcol
RR per ictus nella FA non valvolare
Di per sé il rischio di ictus rispetto alla popolazione generale è 6× nella FA non valvolare
Fattori di rischio
Rischio relativo
Precedente ictus o TIA
2.5
Diabete mellito
1.7
Storia di ipertensione
1.6
Scompenso cardiaco congestizio
1.4
Invecchiamento (continuo, per decade)
1.4
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines
CHADS2 score e rischio di ictus in pazienti
con FA non anticoagulati
CHADS2 – Fattori di rischio
Precedente ictus o TIA
Score
2
Età >75 aa
1
Ipertensione
1
Diabete mellito
1
Scompenso cardiaco
1
Pazienti (N = 1733)
Frequenza corretta di ictus (%/a) (95% CI)
CHADS2 Score
120
1.9 (1.2 to 3.0)
0
463
2.8 (2.0 to 3.8)
1
523
4.0 (3.1 to 5.1)
2
337
5.9 (4.6 to 7.3)
3
220
8.5 (6.3 to 11.1)
4
65
12.5 (8.2 to 17.5)
5
5
18.2 (10.5 to 27.4)
6
Sintomi
• Sovente del tutto asintomatica
• Cardiopalmo, da minimo a severo
• Instabilità emodinamica
– Ipotensione
– Congestione polmonare
– Angina
• Intolleranza all’esercizio, facile faticabilità
• Vertigine, sincope
Inquadramento diagnostico
•
•
•
•
•
Storia, esame obiettivo
Emocromo, coagulazione, LFTs
ECG
Ecocardiogramma
TSH
Terapia
• Cardioversione
– Elettrica
– Farmacologica
• Mantenimento
– Ritmo vs. frequenza
• Terapia anticoagulante
• Ablazione via catetere
• Pacing
Controllo di ritmo vs. frequenza
Controllo del ritmo
• All’esordio o in caso di instabilità emodinamica
• Elettrica o farmacologica
– Non dimostrata superiorità
Farmaci utilizzabili per il controllo del
ritmo nella FA
• Classe IA – chinidina, disopiramide,
procainamide. Accelerano conduzione AV –
necessario preliminare controllo della ferquenza
• Classe IC – propafenone, flecainide. Rallentano
conduzione AV. In genere di prima scelta in
pazienti con cuore normale; monitorare durata
QRS
• Classe III – sotalolo, amiodarone. A. di scelta per
disfunzione ventricolare post-IMA
ACC/AHA/ESC guideline summary: Antiarrhythmic drug therapy
to maintain sinus rhythm in patients with recurrent paroxysmal
or persistent atrial fibrillation
Amiodarone
• Cordarone cpr 200 mg, f 150 mg (3 ml)
– Nella cardioversione farmacologica,
probabilmente meno efficace di agenti di classe IA
– EV 300 mg in 1 h, seguito da infusione continua 20
mg/kg nelle prime 24 h, 200 mg tid PO per una
settimana, 200 mg bid per ulteriori tre settimane
– Efficacia funzione della durata della FA e delle
dimensioni dell’atrio sn
Farmaci utilizzabili per il controllo della
frequenza in FA
• BBL – atenololo, metoprololo, propranololo,
carvedilolo): ideali post-op, ipertiroidismo,
IMA, scompenso cardiaco (CHF; s.t.
carvedilolo)
• CCB – verapamil, dialtiazem: di-idropiridine
non utili
• Digossina – meno efficace di BBL e CCB,
specialmente con esercizio; utile in CHF
Metanalisi dell’efficacia della TAO
TAO vs. aspirina
Incidenza di ictus ischemico vs.
emorragia cerebrale
Pazienti che possono evitare TAO
Praticano terapia con aspirina invece di TAO
pazienti con:
• Età <60
+
• Cuore strutturalmente normale
+
• Non storia di ipertensione
• NB: FA parossistica e permanente uguali da un
punto di vista del rischio di ictus