anoressia nervosa

I disturbi del comportamento alimentare
 Rappresentano un problema sociosanitario molto importante
per tutti i paesi sviluppati
Spesso sono in comorbilità con altri disturbi psichiatrici come
la depressione, l’abuso di sostanze e i disturbi d’ansia
Sono frequenti le complicanze fisiche
Comportano un rischio di morte 12 volte maggiore di quello
riscontrabile in soggetti sani confrontabili per età
I disturbi del comportamento alimentare
Netta prevalenza nel sesso femminile:
il 15% delle persone con Anoressia o Bulimia
sono maschi
Esordio: più frequentemente 14-18 anni
Nessuna predilezione per il ceto sociale
Disturbi del comportamento alimentare
Disturbi dell’alimentazione (DSM-IV)
1. Anoressia Nervosa
2. Bulimia Nervosa
3. Disturbo dell’alimentazione non altrimenti
specificato
 “Binge eating” (Alimentazione incontrollata)
Epidemiologia dei DCA
National Comorbidity Survey Replication - DSM-IV-TR
anorexia
nervosa
• 0.9 %
• 0.3 %
bulimia
nervosa
• 1.5 %
• 0.5%
binge eating
disorder
• 3.5%
• 2.0%
Disturbi del Comportamento Alimentare
 La prevalenza di sindromi parziali e subcliniche è circa 5 volte
superiore a quella delle sindromi complete
 I soggetti con sindromi parziali o subcliniche presentano un
consistente grado di psicopatologia, per cui necessitano di
attenzione clinica anche in previsione della possibile evoluzione
del loro disturbo alimentare
Disturbi del comportamento alimentare (DCA)
1. Anoressia
Richard Morton (1689): Nervous Consumption
William Gull (1873): Anorexia nervosa
2. Bulimia
Gerard Russell (1979)
ANORESSIA NERVOSA
Il termine anoressia significa letteralmente
mancanza d’appetito ed è impropriamente
utilizzato nella denominazione dell’anoressia
nervosa in quanto i soggetti affetti da questa
patologia non hanno affatto mancanza di appetito.
Al contrario, essi devono mettere in atto sforzi
estremi per tenere sotto controllo la loro fame in
quanto sono ossessionati dall’idea di essere o
diventare grassi.
“…Nelle mie prime formulazioni,
indicavo tre caratteristiche tipiche del
disturbo
anoressico:
una
falsa
percezione del proprio corpo …, una
confusione circa le proprie sensazioni
corporee, e un senso onnicomprensivo
di incapacità ...”
Bruch, 1984
Come definiamo l’Immagine Corporea?
 L’immagine corporea include la percezione,
l’immaginazione, le emozioni e le sensazioni
fisiche riguardanti il nostro corpo
 L’immagine che abbiamo del nostro corpo non è
qualcosa di statico: essa è in continuo
cambiamento in relazione con l’umore,
l’ambiente e la nostra esperienza fisica. E’ molto
più influenzata dall’autostima che da qualunque
caratteristica estetica
Distorsione dell’Immagine Corporea
Può riflettere anomalie della percezione, della valutazione
di sé o entrambe le cose
Può rappresentare una normale risposta ai cambiamenti
improvvisi del corpo (un’amputazione, per esempio)
Può essere dovuta a una malattia neurologica o
psichiatrica
DCA e Distorsione dell’Immagine Corporea
 La distorsione dell’immagine corporea rappresenta un
fattore di rischio per l’insorgenza dei DCA e predice un
esito sfavorevole a lungo termine
Stice & Shaw, J Psychosom Res 2002; Jacobi et al, Psychol Bull
2004; Keel et al, Am J Psychiatry 2005
DCA e Distorsione dell’Immagine Corporea
L’influenza di fattori socioculturali sullo sviluppo
dell’immagine corporea è spesso ritenuta responsabile
della maggiore prevalenza dei disturbi alimentari tra le
donne, in particolare nei Paesi occidentali
Numerosi studi hanno riportato associazioni tra una serie
di disturbi dell’immagine corporea e comportamenti e
attitudini problematiche nei confronto dell’alimentazione
Anderson & DiDominico, 1992; Fallon, 1990; Fallon, Katzman, & Wooley, 1994; Rucker & Cash, 1992; StriegelMoore, Silberstein, & Rodin, 1986; Williamson, 1990; Cash & Brown, 1987; Rosen, 1990; Schlundt & Johnson,
1990; Thompson, 1990; Williamson, 1990
Modelli sociali e immagine corporea
• L’esposizione alle immagini di corpi
femminili proposte dai media e il
confronto tra la propria e l’altrui forma del
corpo elicitano insoddisfazione per il
proprio corpo e stress emotivo (Groesz, Levine,
& Murnen, 2002)
• Le pazienti con AN, nonostante il basso
peso corporeo, riportano elevati levelli di
ansia alla vista di modelle magre o di
disegni di corpi magri (Friederich et al., 2006;
Uher et al., 2005)
DCA e Gravidanza
Ridotto peso corporeo o presenza di DCA possono interferire
con la possibilità di avere una gravidanza: tra le pazienti che
richiedono un trattamento per l’infertilità e presentano
irregolarità mestruali l’incidenza di DCA è del 58%.
Ridotto peso corporeo o presenza di DCA aumentano il
rischio di partorire un bambino sottopeso.
Anoressia nervosa
criteri diagnostici del DSM-IV
A. Rifiuto di mantenere un peso corporeo nella norma, con un peso
inferiore all’85% di quello atteso in base all’età ed alla statura.
B. Paura intensa di aumentare di peso, anche se si è sottopeso.
C. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinare
l’autostima e/o distorsione della percezione corporea.
D. Amenorrea (assenza di tre cicli consecutivi).
Sottotipi:
⇒ Restrittivo
⇒ Purging
ANORESSIA NERVOSA
 Inizio in coincidenza con una dieta
 Euforia per il calo ponderale raggiunto con rinforzo positivo
nella lotta contro la fame e ulteriore calo ponderale
(distorsione dell’immagine corporea, negazione della malattia)
 Scelta di cibi “non pericolosi” a basso contenuto energetico
 Alimentazione rigida e stereotipata con deficit nutrizionali e
alterazioni organiche (amenorrea, disturbi cardio-circolatori,
ecc…)
Segni precoci di Anoressia Nervosa
Quando preoccuparsi
 Notevole perdita di peso
 Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, le calorie, il
contenuto in grassi e la dieta in genere
 Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi “grassi” o in
sovrappeso nonostante la perdita di peso
 Negazione della fame
 Presenza di rituali alimentari (es. mangiare i cibi in un certo
ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla disposizione dei
cibi nel piatto)
Segni precoci di Anoressia Nervosa
Quando preoccuparsi
 Frequenti scuse per evitare gli orari dei pasti o le situazioni in cui si
mangia
 Regime di esercizio fisico eccessivo e rigido, a dispetto del tempo,
della stanchezza, della fatica, delle malattie ecc.
 Ritiro rispetto agli amici e alle attività abituali
 In generale, tutti quei comportamenti che indicano che la perdita
di peso, la dieta e il controllo del cibo rappresentano la principale
preoccupazione della persona
ANORESSIA NERVOSA
 DECORSO

Episodio singolo

Episodi ricorrenti con intervalli liberi

Decorso cronico
 PROGNOSI

Favorevole in circa i 2/3 dei casi precocemente sottoposti a
trattamento “integrato”; sfavorevole nel 40% dei casi

Mortalità: 6-20% dei casi (collasso cardiocircolatorio, aritmie
cardiache; suicidio nel 2-5% dei casi)
Bulimia nervosa - criteri diagnostici del DSM-IV
A. Presenza di crisi bulimiche (definite dalla grande quantità di cibo
consumata in poco tempo e dal senso di perdita di controllo; spesso
precedute da sensazioni spiacevoli).
B. Presenza rilevante di metodi compensativi per controllare il peso
(vomito, abuso di lassativi e/o diuretici, digiuno, esercizio fisico
eccessivo).
C. Frequenza di almeno due volte la settimana, negli ultimi tre mesi.
D. Ruolo importante del peso e della figura fisica nel determinare
l’autostima.
E. Il disturbo non si verifica esclusivamente in corso di anoressia nervosa.
Sottotipi
⇒ Purging
⇒ Non purging
BULIMIA NERVOSA
 Preferenza per il sesso femminile meno spiccata che per l’AN
 Età d’esordio più tardiva rispetto all’AN
 Esordio: in genere con abbuffate periodiche, dopo un periodo
di restrizione dietetica
 Peso corporeo variabile tra una condizione di modesto
sottopeso a quella di modesto sovrappeso
BULIMIA NERVOSA
Disturbi associati
 Depressione
 Disturbi da abuso di sostanze
 Disturbi d’ansia e di personalità
BULIMIA NERVOSA
 DECORSO

Episodi ricorrenti in occasione di eventi stressanti

Decorso cronico

Episodio singolo
 PROGNOSI

Favorevole nella maggior parte dei casi che
completano un trattamento “integrato”
Disturbi del comportamento alimentare
non altrimenti specificato
 Assenza di uno o più criteri diagnostici codificati nel DSM-IV
 Forme meno severe di DCA?
 Stadio evolutivo dei DCA?
Disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificato
criteri diagnostici del DSM-IV
A. Tutti i criteri per l’anoressia soddisfatti ad eccezione di
amenorrea.
B. Tutti i criteri della bulimia ma non quello della frequenza.
C. Tutti i criteri dell’anoressia sono soddisfatti ma, pur avendo
perso molti chili, il peso è ancora nella norma.
D. Comportamenti compensativi in assenza di crisi bulimiche e
con peso nella norma.
E. Ripetuti episodi di masticazione di grandi quantità di cibo senza
ingoiare.
Binge eating (Alimentazione incontrollata)
Criteri diagnostici del DSM-IV
A. Presenza di crisi bulimiche.
B. Assenza di metodi compensativi per controllare il
peso.
Epidemiologia
 Prevalenza nella popolazione generale: 0.7% - 4%
 Prevalenza tra coloro che si sottopongono a programmi di
controllo del peso: 15% - 50% (in media: 30%)
 Prevalenza leggermente maggiore tra le femmine che tra i
maschi (rapporto 3:2)
 Insorgenza nella tarda adolescenza o nella terza decade di vita
Rapporti tra Binge Eating Disorder e Obesita’
 Le persone con binge eating disorder
che si rivolgono alle strutture
sanitarie presentano di solito gradi
variabili di obesita’; non raramente
sono “grandi obesi”
 La presenza del binge eating disorder
si associa ad un piu’ probabile
insuccesso della terapia dietetica e
chirurgica dell’obesita’ (dropout più
frequente, minore perdita di peso,
più rapido recupero del peso)
Binge Eating Disorder
 Episodi (o giornate) ricorrenti di alimentazione incontrollata con:
1) ingestione di grandi quantità di cibo
2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare
 Assenza di comportamenti sistematici di compenso (vomito
autoindotto, abuso di lassativi, digiuni, esercizio fisico eccessivo)
 Aumento del peso corporeo (non raramente con “weight cycling”)
 Sentimenti di sconfitta, di colpa, di disgusto verso se stessi in
rapporto con le abbuffate
L’indice di massa corporea (IMC)
L'Indice di Massa Corporea detto anche IMC o BMI (dall'inglese: Body
Mass Index) è un numero che esprime il rapporto esistente tra il peso
in chilogrammi di una persona ed il quadrato della sua altezza espressa
in metri.
L'IMC è considerato un indice molto più attendibile del solo peso
corporeo per definire le caratteristiche fisiche di una persona. Per
questo motivo viene di solito usato per la diagnosi delle patologie
nutrizionali.
Calcolo dell’indice di massa corporea (IMC)
Per calcolare il vostro IMC:
1) Prendete il vostro peso in chilogrammi.
2) Dividetelo per la vostra altezza espressa in metri e moltiplicata al quadrato.
3) Il risultato sarà il vostro IMC.
La formula è:
IMC= _Peso (kg)_
Altezza (m)2
IMC= _ 45___ = __45_ = 15,5
1,70 x 1,70
2,89
•
•
•
•
•
Normale se compreso fra 18,5 e 25.0
Ai limiti se fra 17,5 e 18,4
Sottopeso se < 17,5
Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30.
Obesità > 30.
La Classificazione dei Disturbi Alimentari
BMI (1)
Sottopeso
Normopeso
17.5 18.5
Soprappeso
25
BMI Kg/m2
Assenza di cicli mestruali
Milos 2006
Problemi diagnostici nei disturbi dell’alimentazione
Sebbene alcuni dati clinici confermino gli schemi
nosologici correnti, altri dati suggeriscono che vi sia
una notevole sovrapposizione tra AN, BN e EDNOS
Fairburn &
Harrison,
Lancet, 2003
Remissioni
1 anno Follow-up
AN:
9%
BN:
24%
EDNOS: 31%
p < .05
2.5 anni Follow-up
AN:
22%
BN:
31%
EDNOS:
52%
p < .05
Milos et al, 2006
DCA e danni organici
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
malnutrizione sia
quantitativa
(restrizione
alimentare) sia
qualitativa (incorretta
scelta degli alimenti)
DCA e danni organici
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
comportamenti
compensatori
(vomito, abuso di
diuretici e/o lassativi)
posti in atto per
cercare di controllare
il peso corporeo
Binge Eating Disorder
Complicanze Mediche
Correlate con l’Obesità:
• Diabete mellito
• Patologie cardiovascolari
• Dislipidemia
• Osteoartrosi
• Colelitiasi
• Insufficienza respiratoria
• Malattie neoplastiche
L’incidenza aumenta parallelamente al grado d’obesità
Frequenza e Mortalità
• La frequenza delle complicanze mediche è tanto maggiore
quanto più precoce è l’età di insorgenza del DCA
• La mortalità per complicanze mediche nell’AN è di circa il
15%
Continuum tra le Complicanze Mediche
Alterazioni
Renali
Alterazioni
Cardiache
Alterazioni
Idroelettrolitiche
Alterazioni Cardiovascolari
• Si verificano in circa il 90% delle pazienti con AN
• Meccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti):
– Bradicardia (da ipertono vagale)
– Ipotensione arteriosa (da ipovolemia)
• Secondarie alla malnutrizione:
–
–
–
–
riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma (cuore a goccia),
Riduzione della massa ventricolare
Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione ventricolo-valvolare)
Stravasi pericardici asintomatici
• Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia e
ipomagnesiemia):
– Aritmie severe con collasso cardio-circolatorio
• Segni elettrocardiografici più comuni:
– riduzione del voltaggio
– allungamento del QRS e del tratto QT
– depressione dell’onda T e del tratto ST e inversione dell’onda T con occasionali onde U
Fattori di Vulnerabilità per le Alterazioni
Cardiovascolari
• Durata, severità e rapidità del calo ponderale
– Soprattutto riduzione >25% del peso ideale
• Tipo di comportamenti purgativi (gravità ascendente):
– Vomito autoindotto
– Abuso di lassativi
– Abuso di diuretici
•
•
•
•
Durata e intensità dei comportamenti purgativi
Attività fisica eccessiva (associata ai precedenti)
Malattie organiche concomitanti (diabete mellito)
Età avanzata o preesistente malattia cardiaca
Alterazioni della cute e degli annessi
• Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo
(ipercarotinemia), o bruno (come carta invecchiata o come se
fosse sporca) (cheratinizzazione);
• Presenza di sottile peluria (lanugo) soprattutto in
corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della schiena,
delle braccia e delle gambe.
• Capelli fragili e cadenti.
• Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in
corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee
Alterazioni della cute e degli annessi
• Presenza di petecchie, soprattutto in regione peripalpebrale, o
emorragie congiuntivali
• Lesioni infiammatorie in regione periorale
• Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione)
• Edema severo, secondario all’abuso cronico di lassativi con
conseguente iponatriemia e ipovolemia, che può rapidamente
portare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo di
vita
Alterazioni Gastro-enteriche
Secondarie al vomito
• Erosione dello smalto dentale,
soprattutto sulla superficie
palatale e linguale dei denti
• carie dentali e gengiviti irritative
• ipertrofia delle ghiandole salivari
(sialoadenosi), bilaterale, che
interessa soprattutto le parotidi
• esofagiti, erosioni ed ulcere della
giunzione gastro-esofagea (anche
da reflusso per atonia del cardias)
• aumento dell’amilasi serica,
correlata con la frequenza del
vomito (tale amilasi è
prevalentemente di origine
salivare)
Secondarie all’abuso di Lassativi
•Atonia e rallentamento del transito
nel colon con stipsi secondaria
• Lesioni coliche:
– infiammazione,
– melanosi (dovuta all’antrace
presente nei lassativi)
– colon catartico, caratterizzato
da ispessimento, atrofia e
ulcerazioni superficiali della
mucosa, cisti e infiltrazione di
cellule mononucleate nella
sottomucosa.
Alterazioni Gastro-enteriche
Anoressia Nervosa
• Atonia e atrofia muscolatura gastrica
• Ritardo nello svuotamento gastrico (precoce
senso di ripienezza gastrica)
• Stipsi
– drastica restrizione alimentare
– rallentamento del transito nel colon
– peggiorata dall’abuso di lassativi
• Compromissione della funzionalità epatica con
elevazione delle transaminasi, epatomegalia e
steatosi
• Alterazioni pancreatiche
– morfologiche (riduzione delle cellule acinari, aumento del
tessuto fibroso interstiziale, dilatazione dei dotti)
– funzionali (riduzione della secrezione stimolata degli
enzimi pancreatici)
• Pancreatiti
– più frequenti nel corso della rialimentazione
– secondarie al ristagno duodenale con conseguente
reflusso duodeno-pancreatico.
Bulimia Nervosa
• Disfagia o odinofagia da alterata
motilità esofagea o da lesioni
infiammatorie
• Aumento della capacità gastrica
in relazione alla cronicità delle
abbuffate
• Rotture esofagee secondarie
all’ingestione di massive quantità
di cibo (rare)
Alterazioni Metaboliche
•
•
•
•
•
Ipoglicemia (asintomatica) con alterata sensibilità all’insulina (?)
Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDL
Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con iperuricemia
Iperazotemia (da catabolismo proteico)
Ipoproteinemia (globuline) con riduzione dei livelli di alcuni
aminoacidi (TRP)
• Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta anoressia, perdita di
peso, ritardo nella crescita corporea e nello sviluppo sessuale e
alterazioni cutanee)
Alterazioni Elettrolitiche
• Comuni a tutte le forme di DCA in cui siano presenti
vomito e/o abuso di diuretici o lassativi
– Alcalosi metabolica (27.4%)
– Ipocloremia (23.8%)
– Ipopotassiemia (13.7%)
– Iponatremia (5.4%)
– Ipomagnesemia (25%)
– Ipofosfatemia
Alterazioni Ematologiche
• Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e linfocitosi si
verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. Esse sono secondarie ad
ipoplasia del midollo osseo con trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi,
necrosi cellulare, dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le
modificazioni midollari possono portare anche ad anemia normocitica a
normocromica in circa 1/3 delle anoressiche.
• Occasionalmente, si può osservare un’anemia macrocitica, dovuta a
deficit di vitamina B-12,
• Un’anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro.
• Una trombocitopenia è presente nel 30% dei casi di AN.
N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti
parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una
diminuzione dei valori osservati come normali.
Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”.
Complicanze endocrine
⇒ Nell’anoressia è presente amenorrea che non sempre si
corregge con il recupero ponderale. Essa è dovuta a
ridotta stimolazione ipotalamica della secrezione gonadica
⇒ Ipercortisolemia in presenza di livelli normali di ACTH per
ridotta clearance ed aumentata emivita nell’anoressia
⇒ Riduzione e disregolazione
vasopressina con lieve poliuria
della
secrezione
di
⇒ Riduzione della T3 per ridotta conversione della T4 (non
ha significato clinico, è compensativa)
Alterazioni Ossee nell’Anoressia Nervosa
Deficit proteico
ipoestrogenismo
Alterato equilibrio
Acido-base
ipercortisolismo
Ridotti Livelli di
Somatomedina C
OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE
CORTICALE
DEMINERALIZZAZIONE/OSTEOPOROSI
FRAGILITA’ OSSEA E FRATTURE
Alterazioni Muscolari
• L’apparato muscolare appare ipotrofico, soprattutto ai
cingoli, nonostante l’iperattività fisica delle pazienti
anoressiche.
• Biopticamente è possibile osservare una miopatia
primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo II
• A livello ematico, si può avere un aumento della creatinafosfochinasi.
Alterazioni Morfofunzionali del Cervello
nell’Anoressia Nervosa
• TAC e RMN: ampliamento degli spazi extracorticali e/o
dei ventricoli cerebrali durante la fase di calo ponderale
e loro completa reversibilità dopo il recupero del peso
corporeo (pseudoatrofia )
• PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle aree
corticali e ipermetabolismo relativo dei nuclei caudati e
delle aree frontali inferiori durante la fase di
emaciazione. Normalizzazione col recupero di peso
corporeo.
Alterazioni Morfofunzionali del Cervello nella Bulimia Nervosa
• TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali,
delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in fase
acuta di malattia
• PET: inversione dell’asimmetria fisiologica in
base alla quale il metabolismo relativo
dell’emisfero destro è superiore a quello
dell’emisfero sinistro
La Sindrome da Rialimentazione
RIALIMENTAZIONE
Preesistente
Compromissione
Massa muscolare
cardiaca
Glucosio introdotto con gli alimenti
Promuove il passaggio dei fosfati nello
Spazio intracellulare
AUMENTO DEL VOLUME
CIRCOLATORIO
Collasso
Cardiocircolatorio
POTENZIAMENTO IPOKALIEMIA,
IPOMAGNESEMIA E
IPOFASFATEMIA
L’Equipe
terapeutica
CONCLUSIONI-III
Medico di Base
Dietologo
Nutrizionista
•Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA
•Diagnosi differenziale con patologie organiche
•Riconoscimento delle possibili complicanze mediche
•Trattamento adeguato delle complicanze mediche
•Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali
Psichiatra
Internista
Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
Disturbi ad eziologia complessa
Fattori genetici e ambientali interagiscono
l’uno con l’altro nella patogenesi
Anoressia e Bulimia: fattori di
rischio
Fattori di rischio
•
•
•
•
Genetici
Biologici
Psicosociali
Altro (età, sesso)
Anoressia e Bulimia: fattori di
rischio
Genetici
• Studi sui gemelli hanno stimato che
circa il 50% del rischio può essere
attribuito a fattori genetici
• Gli studi su possibili geni candidati
hanno portato a risultati contraddittori
Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
– Alcune complicanze perinatali aumentano il
rischio di sviluppare una AN in modo
significativo e indipendente.
•
•
•
•
Anemia, diabete, pre-eclampsia in gravidanza
Problemi cardiaci neonatali
Infarti placentari
Iporeattività neonatale.
Alcune di queste complicanze sono le
stesse implicate nella schizofrenia
Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
– Nella bulimia le complicanze che
sembrano avere un ruolo significativo
sono:
• basso peso neonatale per età
gestazionale
• presenza di infarti placentari
• iporeattività neonatale
• difficoltà alimentari precoci.
Il basso peso neonatale aumenta
il rischio di sviluppare depressione,
obesità e malattie cardiovascolari
Disturbi del comportamento alimentare
Caratteristiche della personalità che predispongono
allo sviluppo dei DCA:
 scarsa autostima
 incapacità a riconoscere e distinguere le emozioni
 tendenza al perfezionismo
“…L’insicurezza circa le proprie capacità in
numerosi campi conduce questi pazienti a
valutarsi in larga misura in base all’aspetto fisico
ed al peso. Ciò è in parte dovuto al fatto che
l’aspetto fisico, e soprattutto il peso, sembra
più controllabile di molti altri aspetti della vita,
e in parte perché la dieta e la perdita di peso
sono rinforzati socialmente”
Fairburn, 1997
Il trattamento dei Disturbi
dell’Alimentazione
Il trattamento dell'anoressia nervosa
•
Non vi sono sufficienti evidenze di efficacia clinica dei
trattamenti farmacologici sulle dimensioni psicopatologiche
specifiche (Kaplan et al, 2002; Steinhausen, 2002; Walsh, 2002;
Aigner et al, 2011)
•
Sono ancora pochi gli studi che documentano l’efficacia
della psicoterapia (con l’unica eccezione della terapia
familiare per i casi di AN adolescenziale con esordio
recente) (Kaplan et al, 2002; Steinhausen, 2002; Walsh, 2002; Herpertz
et al, 2011)
Il trattamento dell'anoressia nervosa
•
Il counselling nutrizionale è efficace nel promuovere
l’incremento di peso e nel migliorare lo stato
nutrizionale nel breve periodo (Serfaty et al, 1999; Wilson,
2002; Pike et al, 2003; Herpertz et al, 2011)
•
La psicoterapia cognitiva è superiore al counselling nel
prevenire le ricadute e migliorare gli aspetti
psicopatologici e medici della sindrome (Serfaty et al, 1999;
Wilson, 2002; Pike et al, 2003; Herpertz et al, 2011)
Il trattamento della bulimia nervosa (BN)
Per la bulimia nervosa (BN) molti studi documentano la
superiorità (in termini di efficacia e di prevenzione delle
ricadute)
della
psicoterapia
cognitiva
rispetto
al
trattamento farmacologico e ad altre forme di psicoterapia
(Walsh et al, 1997; Whittal et al, 1999; Agras et al, 2000; Hay e
Bacaltchuk, 2002; Wilson e Fairburn, 2002; Aigner et al, 2011;
Herpertz et al, 2011)
Il trattamento della bulimia nervosa (BN)
•
Viene riportata un'elevata percentuale (dal 25 al 40%) di
interruzione prematura del trattamento (Blouin et al, 1995;
Waller et al, 1997; Steel et al, 2000; Murphy et al, 2010)
•
Inoltre, i soggetti con BN che normalizzano il pattern
alimentare rappresentano circa il 50% di coloro che
completano il trattamento, e solo il 29% di tutti i pazienti
reclutati (Agras et al, 2000; van Furth, 2003; Murphy et al, 2010)
Herpertz et al, 2011
Il trattamento integrato dei Disturbi del
Comportamento Alimentare (DCA)
Le linee guida più recenti sul trattamento dei DCA
(American Psychiatric Association Practice Guidelines,
Yager et al, 2005; 2006; Aigner et al 2011) sottolineano la
necessità di stabilire dei percorsi integrati di trattamento
per stabilizzare le condizioni fisiche dei pazienti e favorire
l’aderenza al trattamento psicologico.
Il trattamento integrato dei Disturbi del
Comportamento Alimentare (DCA)
Non semplice somma degli interventi
L’intervento ospedaliero, il counselling
nutrizionale e la
psicoterapia devono essere articolati come fasi di un piano unico
Gli operatori devono discutere e rendere compatibili gli interventi
(formazione dell’équipe terapeutica) per
stabilizzare le condizioni fisiche dei soggetti
consentire una riformulazione psicologica
durante le fasi iniziali del trattamento
del problema
Il trattamento integrato dei Disturbi del
Comportamento Alimentare (DCA)
 Se vi sono emergenze mediche
⇒ ricovero presso un reparto specializzato per la stabilizzazione
clinica. Correzione degli squilibri idroelettrolitici e rinutrizione
se necessaria (34-45 Kcal/Kg di peso desiderabile per le
anoressiche; 25-35 Kcal/Kg nelle bulimiche)
⇒ Il personale paramedico deve essere istruito alla corretta
gestione del problema (attraverso un training ad hoc e l’invito
ad attenersi ad una serie di norme comportamentali, quali
chiudere i bagni per due ore dopo i pasti, osservare senza
atteggiamenti giudicanti)
Il trattamento integrato dei Disturbi del
Comportamento Alimentare (DCA)
 Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastrico
⇒ BMI < 14 per l’anoressia restrittiva
⇒ BMI < 15 per l’anoressia nervosa con abbuffate e purging
⇒ Frequenza cardiaca < 45-50 bpm a riposo
⇒ Ipotensione grave
⇒ Grave riduzione di K, Na, Ca
⇒ Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl)
⇒ Alterazione della funzionalità renale, epatica o pancreatica
Il trattamento integrato dei Disturbi del
Comportamento Alimentare (DCA)
 Se non vi sono emergenze mediche
⇒ Trattamento ambulatoriale, possibilmente presso strutture con
esperienza specifica
⇒ Integrazione dei diversi tipi di trattamento (counselling
nutrizionale,
psicoterapia
strutturata,
farmacoterapia,
trattamento delle comorbilità mediche che non richiedono il
ricovero)
Il trattamento integrato dei Disturbi del
Comportamento Alimentare (DCA)
 Integrazione delle figure professionali
⇒ Diverse figure professionali (nutrizionisti, internisti, etc.)
fanno parte dell’équipe terapeutica per i DCA. Tutti
dovrebbero avere una conoscenza di base degli aspetti
psicologici e socio-culturali implicati nell’alimentazione e delle
tecniche comportamentali per promuovere il cambiamento nei
pazienti affetti da DCA.
⇒ La presenza di professionisti con tali competenze ed esperienza
nel trattamento dei DCA migliora l’esito del trattamento
stesso. Le diverse figure professionali dovrebbero essere
coinvolte in tutte le modalità e fasi del trattamento sia
ospedaliero che ambulatoriale.
Fattori associati a esito negativo
 Nell’anoressia la mortalità è risultata associata ad un peso
corporeo inferiore a 35 kg al primo contatto e più di una
ospedalizzazione (Halvorsen et al, 2004; Chakraborty & Basu, 2010)
 Altri fattori associati ad esito negativo nell’anoressia sono:
l’abuso di alcool o sostanze e un peggiore adattamento
psicosociale (Keel et al, 2003; Chakraborty & Basu, 2010)
Il trattamento integrato dei Disturbi del
Comportamento Alimentare (DCA)
Alcuni autori hanno proposto l'introduzione di tecniche per
aumentare la motivazione come una fase specifica del
trattamento dell'AN (Treasure et al, 1999; Feld et al, 2001; Murphy et al,
2010)
Integrazione di counselling nutrizionale e
psicoterapia strutturata
•
Il counselling nutrizionale focalizza l’attenzione del paziente
sui fattori cognitivi direttamente correlati al cibo, al peso e
all’aspetto fisico
Facilmente integrabile con la farmacoterapia e l’intervento
ospedaliero
•
Non si occupa dei fattori psicologici (problemi interpersonali
ed emotivi del paziente)
Rischio
di impedire la riformulazione psicologica del
disturbo, essenziale per motivare il paziente alla successiva
psicoterapia cognitiva
La psicoterapia cognitiva dei DCA
•
•
•
Considerata la psicoterapia di elezione nella Bulimia
Nervosa.
L’aderenza al trattamento è uno dei punti critici, data una
quota significativa di drop-out.
Sono in corso una serie di adattamenti per rendere la
CBT-BN più adatta alle pazienti con anoressia o con
maggiore gravità del quadro clinico.
Enhanced cognitive behavioral therapy for eating
disorders (Murphy et al, 2010)
•
•
•
•
“Enhanced” cognitive behavioral therapy (CBT-E) si basa sulla
teoria transnosografica.
Mirata al trattamento della psicopatologia comune a tutti i
DCA, piuttosto che uno specifico disturbo.
Viene denominata “enhanced” perchè usa una varietà di nuove
strategie e procedure per migliorare l’esito dei DCA, in
particolare agendo sugli ostacoli alla motivazione al
cambiamento.
Sono previsti moduli per il perfezionismo, l’autostima e le
difficoltà interpersonali.
Enhanced cognitive behavioral therapy for eating
disorders (Murphy et al, 2010)