DATA................................................
Spett.
SIDERCEM
s.r.l.
Laboratorio di __________________________
Il Richiedente.........................................................................................................................................................................
(cognome, nome, indirizzo)
............................................................................................................................................................................
O Direttore Lavori
O Incaricato del D.L. (persona di fiducia)
in qualità di: O Impresa esecutrice (incaricato)
O Proprietario
O
rilascia, le seguenti prescrizioni e dichiara i seguenti dati informativi:
LAVORO E PROVENIENZA DEI CAMPIONI:
3.1 Ente Appaltante .............................................................................................
tel.
..............................
3.2
Proprietario.......................................................................................................... ......"
" .....................................
3.3
Direttore dei Lavori.................................................................................................. .."
" ...................................
3.4
Impresa esecutrice.......................................................................... ............................"
" ...................................
3.5 ....................................................................................................................... ............."
" .....................................
Persona che porta i campioni
Intestazione fattura
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
P. IVA / C.F.: ....................................................................................................
Firma dell'intestatario autorizzato alla firma..................................................
Firma del richiedente: .........................................................................Timbro e firma del D.L: .......................... …..
Natura del materiale: Terra
Intonaco
Roccia
Rifiuto
Fibrocemento
Pietrisco massicciata ferrovia
Filtro
Inerte
CLS
Materiale da scavo
Malta
Acciaio
_____________________
Con la presente si richiede l’esecuzione delle seguenti prove, secondo la normativa vigente e conformemente alle
norme di riferimento in vigore
Progressivo campioni
IDENTIFICAZIONE CAMPIONI
1
2
3
4
5
6
Sigla
Provenienza
PROVE DI LABORATORIO
05/04/2006)
Test cessione per conferimento in
discarica (D.M. 27/09/2010)
Caratterizzazione terre e rocce da scavo
Titolo V Parte IV D.Lgs.152/06 )
Analisi acqua per emissione degli scarichi
idrici (Tab.3 All.5 Titolo V Parte III
Prep. campione per analisi XRD
Analisi qualitativa XRD
Analisi qualitativa XRD minerali argillosi
Analisi semiquantitativa XRD minerali
argillosi
Preparaz.campione per sez.sottile
Realiz.sez.sottile per E.P. microscopio
polarizz.
Sez.sottile per inglobamento
Realiz.sez. sottile lucida per
SEM-EDS
Test cessione per recupero (D.M. n. 186 del
(Tab. 1 All.5 Titolo V Parte IV D.Lgs.152/06 )
Caratterizzazione terre e rocce da scavo
(Tab. 4.1 All. 4 D.M. n. 161 del 10/08/2012)
D.Lgs.152/06
) sotterranee (Tab. 2 All.5
Analisi acque
D.Lgs.152/06 )
Analisi acqua destinata al consumo umano
(D.Lgs.31/2001)
Deter.amianto (D.M 471/99)
Prelievo campioni aria su filtro (D.M.
06/09/94)
Analisi SEM su filtro (D.M 06/09/94)
Analisi SEM su campione massivo
Analisi semiquantitativa XRD
Firma del richiedente:.......................................................................................... ..................................................................
Firma di chi porta in laboratorio i campioni: ..........................................................................................................................
Firma dell'incaricato di laboratorio (per ricevuta) ..................................................................................................................
