Ambiente - Sidercem srl

DATA................................................
Spett.
SIDERCEM
s.r.l.
Laboratorio di __________________________
 Il Richiedente.........................................................................................................................................................................
(cognome, nome, indirizzo)
............................................................................................................................................................................

O  Direttore Lavori

 O  Incaricato del D.L. (persona di fiducia)

in qualità di:  O  Impresa esecutrice (incaricato)

 O  Proprietario

 O
rilascia, le seguenti prescrizioni e dichiara i seguenti dati informativi:

LAVORO E PROVENIENZA DEI CAMPIONI:

3.1 Ente Appaltante .............................................................................................
tel.
..............................
3.2
Proprietario.......................................................................................................... ......"
" .....................................
3.3
Direttore dei Lavori.................................................................................................. .."
" ...................................
3.4
Impresa esecutrice.......................................................................... ............................"
" ...................................
3.5 ....................................................................................................................... ............."
" .....................................
Persona che porta i campioni

Intestazione fattura
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
P. IVA / C.F.: ....................................................................................................
Firma dell'intestatario autorizzato alla firma..................................................
 Firma del richiedente: .........................................................................Timbro e firma del D.L: .......................... …..
 Natura del materiale: Terra 
Intonaco
Roccia 
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Rifiuto 
Fibrocemento
Pietrisco massicciata ferrovia
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Filtro
Inerte 
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CLS 
Materiale da scavo
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Malta 
Acciaio
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 Con la presente si richiede l’esecuzione delle seguenti prove, secondo la normativa vigente e conformemente alle
norme di riferimento in vigore
Progressivo campioni
IDENTIFICAZIONE CAMPIONI
1
2
3
4
5
6
Sigla
Provenienza
PROVE DI LABORATORIO
05/04/2006)
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Test cessione per conferimento in
discarica (D.M. 27/09/2010)
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Caratterizzazione terre e rocce da scavo
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Titolo V Parte IV D.Lgs.152/06 )
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Analisi acqua per emissione degli scarichi
idrici (Tab.3 All.5 Titolo V Parte III
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Prep. campione per analisi XRD
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Analisi qualitativa XRD
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Analisi qualitativa XRD minerali argillosi
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Analisi semiquantitativa XRD minerali
argillosi
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Preparaz.campione per sez.sottile
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Realiz.sez.sottile per E.P. microscopio
polarizz.
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Sez.sottile per inglobamento
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Realiz.sez. sottile lucida per
SEM-EDS
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Test cessione per recupero (D.M. n. 186 del
(Tab. 1 All.5 Titolo V Parte IV D.Lgs.152/06 )
Caratterizzazione terre e rocce da scavo
(Tab. 4.1 All. 4 D.M. n. 161 del 10/08/2012)
D.Lgs.152/06
) sotterranee (Tab. 2 All.5
Analisi acque
D.Lgs.152/06 )
Analisi acqua destinata al consumo umano
(D.Lgs.31/2001)
Deter.amianto (D.M 471/99)
Prelievo campioni aria su filtro (D.M.
06/09/94)
Analisi SEM su filtro (D.M 06/09/94)
Analisi SEM su campione massivo
Analisi semiquantitativa XRD
 Firma del richiedente:.......................................................................................... ..................................................................
Firma di chi porta in laboratorio i campioni: ..........................................................................................................................
Firma dell'incaricato di laboratorio (per ricevuta) ..................................................................................................................