Istanza richiesta iscrizione all`elenco fornitori di beni e servizi e per

AUTOCERTIFICAZIONE PER L’ISCRIZIONE ALL’ELENCO PER L’ACQUISIZIONE DI BENI E SERVIZI,
COMPRESI I SERVIZI ATTINENTI ALL’ARCHITETTURA E ALL’INGEGNERIA, E PER L’AFFIDAMENTO DI
APPALTI DI LAVORI DEL COMUNE DI MONTE DI MALO
Spett.le Comune di Monte di Malo
PEC: [email protected]
Il sottoscritto:
nato il:
a
In qualità di
Dell'impresa
Con sede in
Codice fiscale n°
Partita I VA n°
Telefono n°
Fax
Indirizzo P.E.C.:
Indirizzo (E-mail):
ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni
previste dalla legislazione penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze
amministrative previste dalle disposizioni in materia di appalti di opere pubbliche, con espresso riferimento all'impresa
che rappresenta
DICHIARA
-
di possedere capacità tecnico-professionale ed economica finanziaria come previsto ai sensi dell’art.90 comma 1 del
D.P.R.207/2010 ovvero di essere in possesso dell'attestazione rilasciata da società di attestazione SOA di cui al
D.P.R. 34/2000 regolarmente autorizzata, in corso di validità per le seguenti categorie e classifiche:
_________________________ __________________________;
-
che non sussistono annotazioni o provvedimenti assunti dall'Autorità per la Vigilanza sui Lavori Pubblici che
impediscono o limitano l'utilizzo della suddetta certificazione ovvero che è/sono presente/i la/e seguente/i
annotazioni
sul
casellario
dell'Autorità
per
la
Vigilanza
sui
Lavori
Pubblici
_____________________________________________________________________________________;
-
di essere iscritto al registro delle imprese presso la competente Camere di commercio, industria, agricoltura e
artigianato,________________________________________________________
per
la
seguente
attività
________________________________ e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato
straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione
____________________________________________________;
_______________________________________________________;
data
durata
di
della
ditta/data
iscrizione
termine
_____________________________________________;
-
di osservare gli adempimenti previdenziali, assistenziali ed assicurativi presso i competenti Istituti e possesso dei
requisiti per il rilascio del D.U.R.C (documento unico di regolarità contributiva);
-
di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative :
INPS (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
INAIL (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
CASSA EDILE (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte)____________________________________________
____________________________________________e che l'impresa stessa è in regola con i versamenti ai predetti enti;
-
che non sussistono cause di esclusione e di divieto a contrarre con le Pubbliche Amministrazione, di cui all’art. 38,
comma 1 del Decreto legislativo n. 163/2006 e successive modifiche (oppure indicare in un foglio allegato, le situazioni
dubbie in modo da permettere l’opportuna valutazione da parte dell’Amministrazione);
-
di possedere le seguenti abilitazioni e/o autorizzazioni previste dalla normativa vigente per l’esercizio della propria
attività: __________________________________________________________________________________________
-
di aver adempiuto, all'interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;
-
di impegnarsi ad aggiornare la propria iscrizione in caso di modifiche;
-
di uniformarsi alle norme in materia di tracciabilità dei flussi finanziari negli appalti pubblici di cui all’art.3 della Legge
13 agosto 2010, n.136 e successive modifiche;
-
di essere informato, ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs 196/2003, che i dati forniti al Comune di Monte di Malo saranno
raccolti e trattati esclusivamente nell'ambito delle proprie finalità istituzionali, secondo quanto richiamato dall’Avviso
pubblico di costituzione dell’elenco.
Luogo e Data ___________________________
FIRMA
_____________________________
N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità, in corso di validità,
del sottoscrittore.