Per tutti gli studenti: diapositive incontro ADE del 12 gennaio 2016

12/01/2016
Gli infermieri e le dipendenze :
Il consumo di sostanze psicoattive
sembra essere il problema pubblico
più
tipico
della
società
contemporanea ed è considerato un
tentativo di evitare o contenere le
conoscerle per aiutare a prevenirle
Vincenzo Marino
Medico Psicoterapeuta
Docente della Scuola di Specializzazione in
Psicoterapia Integrata SPIC
Le
ricerche
storiche
ed
etnologiche
però
hanno
dimostrato che l ’ uso di
sostanze psicoattive è uno dei
fenomeni
che
hanno
maggiormente
caratterizzato
tutte le civiltà umane .
Nelle droghe l’uomo ha sempre ricercato l’evasione
dalla quotidianità ( Huxley ), la fuga dai disagi e dal
dolore, l’ampliamento dei confini della coscienza , le
chiavi per raggiungere l’estasi mistica .
1) Ruolo dei fattori Socio-culturali
difficoltà
di
adattamento ai
ritmi e stili di
vita del mondo
moderno .
Malgrado
il suo carattere
universale il rapporto tra culture
umane e droghe non ci è stato
tuttavia
tramandato
dalle
testimonianze storiche come
problematico, ed è solo nell’ultimo secolo, che sua
diffusione e le sue conseguenze stanno costituendo un
vero problema sociale .
Le ragioni dell ’ odierna
epidemia vanno dunque
verosimilmente ricercate
nei mutamenti socioculturali dell ’ ultimo
secolo .
Τελεστεριον
E ’ infatti soprattutto dagli
anni ’ 60 che, a partire dalla
protesta
Hippyes
che
si
richiamava al rapporto con la
natura,
alla
spiritualità
orientale ed all’ espansione
della coscienza che si
assiste alla diffusione di
massa fra i giovani “figli
dei fiori” del consumo di
droghe “psichedeliche”
che
divengono
la
“bandiera”
del
movimento .
1
12/01/2016
I consumi
La diffusione di massa del consumo di
sostanze ha costituito per le
organizzazioni criminali una nuova
ghiotta e insperata opportunità di
traffico e di commercio .
Il carattere illegale del consumo di tali sostanze ,
conseguente alla percezione sociale della loro
pericolosità , ha infatti consentito ai Narcotrafficanti
enormi profitti e favorito lo sviluppo di una parallela
efficace strategia di promozione della “domanda” e di
differenziazione dei prodotti offerti .
ESPAD ITALIA PLY 2015
IPSAD – Italia PLY 2015
Sostanze
Cannabis
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
M
M
M
M
M
F
F
F
F
Stimolanti
Alcol
15
M F
10,3 6,9
1,9 1,0
1,2 0,6
1,6 0,9
1,8 1,2
73,1 65,2
Tabacco
14,1 16,5 23,2 23,4 29,2 27,4 32,1 32,0 38,6 34,4
F
26,7 19,1 23,9 14,0 8,5 5,1 3,3 2,3 0,3 0,4
Cocaina/Crack 3,3 2,0 5,0 2,1 1,8 0,4 0,9 0,2 0,4 0,0
Stimolanti
PREVALENZA NEGLI ULTIMI DODICI MESI ( % )
Sostanze
2,1 0,8 1,5 0,5 0,2 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0
Allucinogeni
2,1 0,8 1,1 0,2 0,1 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0
Eroina
0,9 0,5 0,7 0,1 0,3 0,2 0,3 0,0 0,0 0,0
Alcol
88,9 84,5 94,1 85,5 92,7 76,2 87,6 72,9 84,3 66,6
Tabacco
40,9 39,6 Fonte:
43,3
38,0su dati34,5
27,7
29,4delle31,3
Elaborazione
IPSAD Italia
2009- Osservatorio
Dipendenze31,3
– ASL Varese30,4
Cannabis
Cocaina
Eroina
Allucinogeni
16
M
F
20,7 14,1
3,0 1,3
1,6 1,0
3,1 1,4
2,5 1,6
84,4 75,6
17
M
F
28,8 19,3
3,6 2,0
1,2 0,8
3,2 1,6
3,2 1,6
87,5 81,6
18
M
F
33,5 22,5
5,2 2,1
1,2 0,6
3,8 1,4
3,9 1,5
90,7 85,3
19
M
F
39,4 23,7
7,6 3,0
1,5 0,8
5,1 1,9
5,6 1,7
91,9 84,8
Fonte: Elaborazione su dati IPSAD Italia 2009- Osservatorio delle Dipendenze – ASL Varese
Le “droghe sintetiche” PLY 15-19 anni
Mdma
Ecstasy
Ketamina
GHB
WOSAP 2012
Il Consumo Giovanile in
provincia di Varese
Campione Target : pari al 3% della popolazione
studentesca della scuola secondaria di 1 e 2 grado
della provincia di Varese
Questionari raccolti :
- nelle scuole secondarie di 2 grado sono stati 1334 ,
pari al 3,5 % della Popolazione scolastica
- nelle scuole secondarie di 1 grado sono stati ……
° °
°
°
2
12/01/2016
I consumatori problematici di droghe illegali
Survey WOSAP : risultati
172.211 in trattamento ( 33,1%)
PREVALENZA NEGLI ULTIMI DODICI MESI ( % )
15
16
17
18
19
M
F M F M
F M
F M
F
11,8 7,7 19,0 20,7 21,6 21,7 32,0 28,0 35,4 29,3
Sostanze
Cannabis
7,1
22,9
29,4
5,1
3
2,1
3,5 0,8 3,0 1,6 3,2 2,0 4,1 3,1 4,6 2,6
Cocaina
Eroina
Allucinogeni
Stimolanti
Alcol
1,0
3,5
2,7
68,2
Tabacco
8,2 4,2 20,0 26,7 26,0 28,0 36,1 30,2 33,6 36,2
0,0
1,2
0,7
55,1
1,2
4,0
2,4
69,0
1,6
2,3
0,9
76,0
2,4
4,0
3,0
82,2
0,9
1,7
1,6
79,3
2,5
5,9
4,4
82,5
2,0
3,0
2,6
82,0
2,7
6,2
6,4
88,5
0,9
3,2
3,6
87,9
Oppiacei
Coca
THC
12,2
Altro
18,3
Oppiacei
Coca
THC
347.939 non in trattamento ( 66,9%)
Altro
Fonte: Elaborazione su dati IPSAD Italia 2009- Osservatorio delle Dipendenze – ASL Varese
2011
Lombardia 2015
Tipologia di addiction
Lombardia : 48.000 Pz in carico
per Dipendenza Patologica
23,0
Sert/Noa
53,4
44.461
Alcol
GAP
Lavoratori
Patenti
Prefettura
Tabagisti
Tox
3,2
1,2
13,1
SMI
3.770 *
0
2,0
4,0
10.000 20.000 30.000 40.000 50.000
TTRO , 2015 ( esclusa ASL MI )
Dati TTRO , 2013
DIPARTIMENTO DIPENDENZE
DIPARTIMENTO DIPENDENZE
TREND: 2011-2014
Sostanza primaria,
Tossicodipendenti - 2014
N. pazienti in carico al Sert (20112014)
4500
% Sostanza primaria,
Tossicodipendenti - 2014
1136
80%
1.000
800
4034
3929
3889
4000
1.200
4084
60%
600
3500
400
3000
200
40%
399
204
22,8%
11,6%
20%
13
0,7%
0%
0
2500
64,8%
oppiacei
cocaina/crack
cannabinoidi
Altro
Eroina
Cocaina
Cannabis
Altro
2000
2011
2012
2013
2014
% bevande alcoliche prevalenti-anno 2014
Tipologie utenza in carico al Sert nel periodo 2011-14
N. assoluto bevande alcoliche
prevalenti-anno 2014
2500
2000
1985 19481927
1906
2
2011
1500
1044 1044
977 1010
1000
Alcoldipendenti
Detenuti
294
133 203
62 71
Giocatori patologici Centro dipendenze
Giovanili
Vini
Amari, aperitivi,
digestivi
Vini
2013
137 166 192 208
0
Tossicodipendenti
Birra
29%
5%
133
2012
376 381 385 297
500
53
Birra
0%
13%
2014
533
Amari, aperitivi,
digestivi
Superalcolici
Superalcolici
53%
Altro
REPORT OSSERVATORIO
REPORT OSSERVATORIO
www.asl.varese.it|indipendenze
www.asl.varese.it|indipendenze
3
12/01/2016
Cambiamenti del “mercato
delle droghe” negli ultimi
cinque anni
- web marketing : oltre 200 i prodotti offerti nei
drugstore online europei, la > parte dei quali è in UK
( 52% ) e in Olanda ( 37%) ;
- “smart shop”: vendono cannabinoidi sintetici e altre
droghe come “profumatori ambientali” o “incensi”.
Sono centinaia in tutta Italia ( 10,3% a Roma, 13,5%
nel Lazio, 17,3% in E. Romagna ).
•
•
•
•
Nuove Droghe
Diventa distributore
sul Web
Invia prodotto ad un amico
Contatta direttamente i venditori
Ricevi avvisi su nuovi prodotti pubblicizzati dal
venditore tramite messaggi di testo o messaggi
istantanei
LEGAL HIGHS
Distribuzione
In Franchising
- cellulari e sms, uso minori, multiofferta .
Smart-drugs,
Smart-drugs, letteralmente “ droghe furbe ” , sono
una serie di composti sia di origine sintetica che
vegetale che contengono vitamine, principi
psicoattivi, (es. i più diffusi sono l ’ efedrina, la
caffeina,
la
sinefrina)
con
caratteristiche
prevalentemente allucinogene.
Perché droghe "furbe” ?
Perché non perseguite o perseguibili dalla legge, in
quanto non presenti ( come piante o come principi
attivi in esse contenuti o come molecole di sintesi )
nelle Tabelle delle sostanze stupefacenti e psicotrope
soggette a controllo del DPR 309/90 e successive
modifiche
. anni, alcune piante ed alcuni principi
Negli ultimi
attivi sono stati inseriti in Tabelle legislative
italiane ed europee
Principali droghe sintetiche di interesse in UE
MEPHEDRONE (o Miaow)
4 MDMA metilen diossi metil amfetamina
4 BMC benzil metil chetone
•
pFPP p-fluorophenylpiperazine
4 MDE(A) metilen diossi etil amfetamina
•
pCPP 1-4 chloro phenyl piperazine
4 MBDB metilen diossi fenil butamina
•
DBZP 1,4-benzylpiperazine
4 GHB gamma idrossibutirrato
•
2,4-DMA 2,4-dimethoxy-alphamethylbenzeneethanamine
•
2,5-DMA 2,5-dimethoxy-alphamethylbenzeneethanamine
•
2-aminoindan 1H-Inden-2-amine, 2,3-dihydro
•
1-aminoindan 1H-Inden-1-amine, 2,3-dihydro
•
Bromo-dragonfly bromo-benzodifuranyl-
4 GBL gamma butirro lattone
4 DOB dimetossi-bromoamfetamina
4 2-CB bromo-dimetossifenetilamina (nexus)
4 4-MTA 4-metiltioamfetamina
4 PMA para-metossi amfetamina
4 PMMA para-metossi met amfetamina
4 TMA-2 2,4,5,-tri metossi amfetamina
4 2-CI (NSD) 2,5-dimetossi-4-Iodofenetilamina
4 2C-T-7 (2000) 2,5-dimetossi-4-(n)propiltiofenetilamina
4 2C-T-2 2,5-dimetossi-4-etiltiofenetilamina
4-methyl-methcathinone
• Derivato dalla pianta
khat
• Mercato online: 2007
• Vietato in Italia 2011
•
isoprophylamine
•
DOI 4-iodo-2,5-dimethoxyamphetamine
•
TFMPP trifluorometilfenilpiperazina
•
Kratom Mitragina speciosa - mitraginina
Prodotto chimico stimolante ed empatogeno, come lo
Speed, l’MDMA, la cocaina e il metilone, venduto
online come fertilizzante per piante o sale da bagno,
entrambi non per uso umano.
4
12/01/2016
Not detected via standard drug tests
70
decessi
confermati
negli
ultimi 18 mesi in
U.K.
Schifano
,Psychopharmacology,2011
SMART DRUGS "Vegetali”
Argemone mexicana
SIDA
CORDIFOLIA
ARGYREIA
NERVOSA
SALVIA
DIVINORUM
( Prickly poppy : India, America
Centrale, Messico)
MA HUANG
IPOMEA
VIOLACEA
TRICHOCEREUS
PACHANOI
Principi attivi: berberina, protopina, sanguinarina,
diidrosanguinarina,
allocriptopina,
cheleritrina,
coptisina.
Modalità d'uso: le foglie o la resina miste a tabacco
sono fumate o utilizzate per preparare il tè.
RIVEA
CORIMBOSA
CITRUS AURANTIUM
Altre Smart-Drug
Ephedra sinica
Lactuca virosa
Nuove droghe e consumo giovanile
LY 17-18a USA e LT 15-24 EU
Mimosa Ostilis
Efedrina
Proprietà
Stimolanti
Ecc. ecc.
lattucina, intibina, Nmetil--fenetilammina,
iosciamina
Proprietà
Oppioidi
DMT
Proprietà
Allucinogene
5
12/01/2016
Le droghe della crisi , "fai da te"
La desomorfina – krokodil*
10v >morfina, prod. da codeina
clandestinam. fortem . impura e
contamin sost tox e corrosive flebiti, gangrene, amputazioni
World 2011 - PLY 1564 anni Tranquillanti
e Sedativi s.p.m.
NB: l'11 feb u.s. i CC di Padova hanno arrestato la cameriera
di un lussuoso ristorante del centro nella cui casa gli agenti
hanno trovato mezzo chilo di Krokodil. * pelle squamosa
Tranquillanti e Sedativi spm PLT 15-19 a
per genere - UE 2011:
United Nations Office on Drugs and Crime – annual report questionnaire
Non solo sostanze : le Dipendenze
comportamentali
Gioco
d'Azzardo
Patologico
Work
addiction
Sex
Addiction
Shopping
compulsivo
Dipendenze
comportamentali
Dipendenze
tecnologiche
Dipendenza
affettiva
Dipendenza da
esercizio fisico
New addictions, Griffiths, 1995
I Giocatori : Italia – PLY popolazione 18-74a -2012
Riassumendo
L’Italia
Domanda 5.138 (
0,3-1,7 GP)
GP : 700-800.000
( 0,6 -3,0 % popolaz)
PLY Giocatori: 23.894.000 (54%)
Popolazione Italiana 18-74 a= 44.248.000
è al 1° posto in Europa e al
3° nel mondo tra i paesi che
giocano di più ( spesa procapite annua pari a circa
1.300 €, compresi i neonati)
è terza in Europa nell’on-line
Fonte: DPA- Manuale Gambling 2012 – modif Marino
6
12/01/2016
La Lombardia
La Provincia di Varese
è la regione italiana con la maggiore spesa assoluta (
nel 2011 oltre 14 miliardi di euro)
con più di 1700 euro di spesa pro-capite annuale si
posiziona al quarto posto dopo la Campania ( con più
di 1800 euro ), il Lazio e l’Abruzzo.
Sono circa 1.600 i giocatori patologici in cura nei
Dipartimenti delle Dipendenze delle ASL lombarde.
I giovani Varesini ( 15-19 anni)
E' la 5° provincia Lombarda per importi giocati e la
17° in Italia ( 1.161 €/ pro capite, inclusi neonati )
215.000
residenti (18-74 a ) hanno giocato
d’azzardo
20.000 hanno provato l’impulso a giocare somme di
denaro sempre più forti
6.500 hanno provato l’impulso di tenere nascosto il
proprio gioco ai familiariCNR per l'Osservatorio Dipartimento Dipendenze - 2009
Quantità di denaro spesa negli ultimi 30 giorni
I minori di 18 anni non
dovrebbero giocare ma ..
Il dato è quasi sovrapponibile per i
ragazzi e per le ragazze
Osservatorio Dipartimento Dipendenze – Ricerca Wosap 2012 – 1334 studenti
Gioco d’azzardo: somme giocate per giochi
gestiti dall’AAMS* in Italia in Mln di Euro
87100
2013 94,4 Mld €
90000
79900
80000
61500
70000
54400
60000
42200
50000
40000
30000
24800
28500
47500
35200
20000
10000
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Fonte : dati AAMS
N. SerT operativi sul GAP per Regione
Lombardia
Piemonte
Puglia
Sicilia
Toscana
E.Romagna
Campania
Veneto
Lazio
Calabria
Sardegna
Abruzzo
Liguria
Friuli V:G.
Marche
Umbria
Trentino A.A.
Valle d'Aosta
Basilicata
Molise
34
31
24
20
8
13
12
11
11
6
4
4
3
1
1
5
5
2
2
0
0
5
10
15
20Giocaresponsabile
25
30
35)
( Fonte:
Federserd
2013
7
12/01/2016
Si caratterizza come :
La dipendenza
sessuale
E’ attualmente considerata negli USA un fenomeno in
rapida ascesa e fonte di notevoli problemi :
-sanitari ( MTS : sifilide, HIV; abuso di alcol… )
-familiari ( separazioni, divorzi, sofferenza dei figli ),
-lavorativi ( perdita del lavoro, instabilità economica ).
-
- ricerca costante di persone sempre diverse
e di situazioni promiscue altamente rischiose
- consultazione compulsiva di siti per incontri
- consumo irrefrenabile di mat. pornografico
( soprattutto via web)
Circa 40 milioni di utenti USA si connettono ogni giorno* ai circa
4 milioni di siti pornografici, anche via smartphone ed il
fenomeno e in aumento anche in Italia.
La “Society for the Advancement of Sexual Health” stima che
dal 3% al 5% della popolazione USA, sia a rischio o già
dipendente e il fenomeno è in espansione anche da noi .
* Chris Lee” The Sex Addiction Epidemic - Newsweek
Il Cambiamento
dei Bisogni
L'Internet Addiction
Disorder
La dipendenza
"affettiva" patologica
Ove si sia sviluppata una "dipendenza affettiva
patologica" la perdita del partner è causa frequente
di atti impulsivi potenzialmente pericolosi per sé e
per gli altri ( stalking, minacce, comportamenti
aggressivi ) , depressione, T.S. e, talvolta, persistenti
disturbi mentali
Lo shopping
Compulsivo
Colpisce prevalentemente le donne ( 80% circa ), con
una PLT nella popolazione generale stimata attorno
al 5,8% e si accompagna a prestiti, difficoltà
economiche, problemi familiari, comorbilità .
La cui prevalenza è inversamente proporzionale all'età .
I Disturbi Alimentari
Nei paesi occidentali, compresa l ’ Italia, la
prevalenza complessiva dei DCA è stimata dall'ISS
attorno al 9% e quella del solo Disturbo da
alimentazione incontrollata (BED) tra il 3,7 e il 6,4%.
8
12/01/2016
La dimensione dei Bisogni
è ciclopica ed in crescita
Un trend in aumento
Tutti gli indicatori sembrano inoltre indicare che la
diffusione delle dipendenze tenderà ad aumentare
nei prossimi anni , anzicchè ridursi .
L'area dei bisogni è dunque molto vasta e riguarda
patologie sociali di massa, spia della crescente
insoddisfazione esistenziale presente nel nostro
contesto sociale.
Le ragioni di questa diffusione sono infatti legate ad
elementi strutturali del modello socio-economico e
culturale dominante nel mondo sviluppato ed anche
nel nostro Paese .
La società dipendente
Malgrado la crisi economica attuale infatti, l' Europa
e l'occidente rimangono comunque un’area
privilegiata del mondo, in cui lo sviluppo economico
ha portato :
La crescita economica
sembra tuttavia associata
anche ad alcuni effetti
indesiderati sul benessere
.
- un allungamento della vita media
- tecnologie molto utili
- possibilità di viaggiare …..
Economia della Felicità
Bartolini, 2012
Il paradosso della felicità
Come dimostrano infatti gli studi di Kahneman , Frey
e Stutzer e , fra gli italiani, Bartolini, Speroni, Bruni e
altri, il livello di soddisfazione delle persone non
sembra
crescere
in
modo
direttamente
proporzionale al reddito .
* Psicologo israeliano Premio Nobel per l'economia
Kahneman, 1998
9
12/01/2016
Indicatori oggettivi di
malessere
• in USA stanno inoltre aumentando : disturbi mentali,
suicidi, abuso di psicofarmaci, alcol, droghe ,
• particolarmente accentuata soprattutto la crescita di
ansia e depressione ,
• eppure lo sviluppo ha portato .... vite più lunghe e
più salubri: perchè gli americani sono sempre più
infelici?
Le relazioni peggiorano perché sono ritenute
sempre meno importanti
ll declino dei beni relazionali
• Vari indicatori segnalano :
• diminuzione della solidarietà, dei rapporti amicali e
di vicinato, della partecipazione sociale, dell'impegno
civico;
• peggioramento del clima sociale, aumento della
solitudine, delle difficoltà di comunicazione, della
paura, del senso di isolamento, della diffidenza, della
instabilità delle famiglie, delle fratture generazionali;
Società dei consumi e
consumo di sostanze
* Nel ‘95 divenuto l’obiettivo
principale della vita per il 74%
Componenti essenziali di una “buona
vita”
1975
1991
Un mucchio di soldi
38
55*
Un lavoro pagato molto più della media
Matrimonio felice
Lavoro interessante
45
60
84
77
69
63
La nostra è un’organizzazione sociale interamente
finalizzata a lavoro , competizione e consumo, che dà
scarsa priorità a qualunque altro obiettivo : tende
quindi a produrre individui isolati e relazioni difficili .
Ciò crea un problema dal punto di vista dei bisogni
umani perché gli esseri umani sono esseri sociali per
i quali le relazioni cooperative sono un bisogno .
Socialità e resilienza
La migliore protezione che gli individui hanno nei
momenti di difficoltà è il supporto sociale, perché la
gente, quando è sola, va in ansia di fronte alle
difficoltà e diventa fragile .
L’assenza di relazioni supportive rende insoddisfatti e
tende a creare la necessità di meccanismi di
compensazione che spesso sfociano in dipendenze , la
più diffusa delle quali è quella dallo shopping .
Le dipendenze da alcol e droghe sono solo un
aspetto estremo associato a situazioni di povertà
relazionale e culturale particolarmente grave .
10
12/01/2016
2) Ruolo dei fattori Neurobiologici
Droghe e cervello
Al di là degli aspetti culturali
relative alla storia ed alle diverse
civiltà però l ’ attrazione umana
verso le droghe si fonda su precise
basi biologiche.
Le droghe infatti sono in grado di attivare i processi del
cervello che sono alla base delle diverse condizioni
psicologiche che gli uomini giudicano desiderabili.
I nostri stati d ’ animo, le
nostre
emozioni,
sono
regolati dal nostro cervello
grazie all’azione coordinata
di circa 100 miliardi di
neuroni ( cellule specializz.
nella
trasmissione
e
elaboraz. di informazioni).
La dipendenza e l’errore di Freud
A Freud mancavano 3 fondamentali
acquisizioni scientifiche successive :
1)la scoperta del sistema di gratificazione
2)i meccanismi epigenetici d’azione delle
droghe
3)L’azione sulla corteccia pre-frontale
I N. funzionano come un vero e
proprio
microcalcolatore
impegnato continuamente ad
elaborare i segnali in entrata da
bloccare o rilanciare verso altre
cellule il segnale nervoso.
La scoperta del “Sistema di gratificazione”
Tutte le droghe stimolano i Neuroni Dopaminergici
Mesolimbici ( direttamente o indirettamente )
Effetti della ricompensa cerebrale sul comportamento :
skinner box - la pressione del pedale produce 1 stimolo
elettrico che eccita attraverso l ’ elettrodo di metallo
impiantato nel fascio mediale del proencefalo, il sistema di
ricompensa cerebrale e determina autostimolazione per
diversi giorni trascurando acqua, cibo e sonno.
La curva del ’ oscilloscopio indica la progressione dello
stimolo.
James Olds, Peter Millner , 1951 Mc Gill University
Sardinian Alcol Preferring
11
12/01/2016
L ’ aumento della DA nell ’ accumbens “ dice ” al
cervello: “ attento! focalizza tutti gli elementi
ambientali associati e memorizzali nell’amigdala e
nell’ippocampo in previsione di eventi futuri” .
Aspetti Filogenetici: ruolo “naturale” del sistema
di reward
La funzione naturale del
sistema di gratificazione
cerebrale è quella di
“ incentivare ”
i
comportamenti importanti
per
la
sopravvivenza
dell’individuo o della specie
- vantaggio evolutivo - quali
Ippocampo
Amigdala
Amigdala
l’alimentazione, la sessualità/riproduzione, la vittoria sul
nemico .
Ippocampo
Natural Rewards Elevate Dopamine Levels
“ Ciò modifica l ’ importanza dello
stimolo ambientale che da neutro
diventa
carico
di
significati
(“salienza”) e in grado di scatenare il
comportamento impulsivo di ricerca
(craving).
100
Empty
50
Box
La DA serve infatti a dire al cervello che cosa è
importante per sopravvivere: segnali di allerta sul
sesso, il cibo, il piacere, ma anche il pericolo e il dolore
% of Basal Release
DA
DOPAC
HVA
Accumbens
10
5
120
Di Chiara et al., Neuroscience, 1999.
180
Female Present
Sample
Number
1
2
3
4
5
6
7
8
Mounts
Intromissions
Ejaculations
Fiorino and Phillips, J. Neuroscience, 1997.
Condizionamento Classico
COCAINE
Tali meccanismi sono alla base del condizionamento
classico Pavloviano .
DA
DOPAC
HVA
300
15
200
100
0
250
1
2
3
4
Time After Amphetamine
0
5 hr
0
NICOTINE
200
Accumbens
Caudate
150
100
250
% of Basal Release
% of Basal Release
% of Basal Release
400
100
0
60
Time (min)
Effects of Drugs on Dopamine Release
AMPHETAMINE
Feeding
150
0
0
Accumbens
DA Concentration (% Baseline)
150
200
Copulation Frequency
% of Basal DA Output
NAc shell
Quando re-incontra lo stimolo, il cervello dirà al
soggetto . “ il cibo/il partner sex è disponibile, devi
averne desiderio !! ”
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
SEX
FOOD
200
1
2
3
4
Time After Cocaine
Accumbens
5 hr
MORPHINE
Dose (mg/kg)
0.5
1.0
2.5
10
200
150
Pavlov
100
0
0
1
2
3 hr
Time After Nicotine
0
0
1
2
3
4
Time After Morphine
5hr
Di Chiara and Imperato, PNAS, 1988
12
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Che cosa succede nel cervello durante
il desiderio compulsivo, il craving?
Se Pavlov avesse potuto guardare
dentro al cervello del suo cane,
avrebbe probabilmente osservato
un aumento di dopamina ogni
volta che agli animali veniva
presentato lo stimolo associato
alla carne ( la loro gratificazione ).
L’abbinamento ripetuto fra
uso di droghe e altri stimoli
come denaro, luoghi e
persone, stati d ’ animo
( internal/ external cues ) fa
sì che nel tempo la sola
esposizione a
questi stimoli divenga
sufficiente a produrre un
craving molto intenso che
conduce spesso all ’ uso
della sostanza .
Anatomia umana del sistema di ricompensa
Nell ’ uomo il sistema di
ricompensa
mesolimbicocorticale dopaminergico è
formato da tre stazioni
neuronali e precisamente
dall’Area Ventro Tegmentale ,
dal Nucleo Accumbens
e dalla Corteccia Prefrontale cui afferiscono numerose
altre stazioni neuronali .
Fonte: Nestler EJ 2002
Ruolo della corteccia prefrontale
Conseguenze
1) Riduzione del numero di associazioni stimolodroga necessari per l’acquisizione di nuovi incentivi
2) Resistenza all’estinzione delle proprietà incentive
di stimoli condizionati alla droga
3) Facilitazione, o ripristino dopo prolungata
astinenza, del comportamento di ricerca e consumo
della droga in seguito a stimoli incentivi imprevisti .
Nell ’ uomo il sistema di
ricompensa
mesolimbicocorticale dopaminergico è
formato da due stazioni
neuronali e precisamente
1) dall ’ Area Ventro
Tegmentale e dal Nucleo
Accumbens e 2) dalla Corteccia Prefrontale cui
afferiscono numerose altre stazioni neuronali .
Fonte: Nestler EJ 2002
13
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La storia di Phineas Gage
Accanto alla VTA ed alla NAc le droghe stimolano anche
altre aree del cervello .
La presenza di stimoli salienti stimola infatti anche
l’area prefrontale orbito-frontale ( in fondo all’occhio ).
Per capire in che modo quest’area cerebrale concorra a
produrre il quadro clinico della dipendenza dobbiamo
ricordare il celebre caso di Fineas Cage.
Dimenticò di coprire la polvere da
sparo con della sabbia e quando
spinse il cilindro nella roccia, la
polvere esplose. Il cilindro venne
sparato indietro come un razzo e
trapassò il cranio di Phineas da parte a
parte: un carotaggio che lesionò
l’area prefrontale ventro-mediale .
L'uomo cadde a terra,
mormorò qualcosa, si
rialzò e andò a cercare un
dottore, sotto gli occhi
sbalorditi dei compagni.
La sua esperienza aprì nuovi
orizzonti
alle
neonate
neurochirurgia e neurobiologia
gettando luce sulle funzioni di
quest’area ma anche su come
agiscono le droghe sul cervello.
L’area pre-frontale è infatti associata con la capacità di
assumere decisioni vantaggiose sul lungo periodo:
Lesioni di quest ’ area determinano ipersessualità,
relazioni sociali povere, tendenza al gambling, all’abuso
di alcol, scarsa lealtà, assenza di sensi di colpa .
Nel 1848 Phineas faceva il caposquadra addetto alla
posa dei binari per la Rutland and Burlington Railroad di
San Francisco.
Era uomo efficiente, integrato,
affettuoso, 25 anni e “un cuore così”. Ma il 13 settembre
, preparando le mine per livellare il percorso dei binari
commise un errore.
La roccia veniva sapientemente scavata con lunghi fori
nei quali la polvere da sparo veniva compressa con un
calcatoio, un cilindro di ferro lungo più di un metro e del
diametro di 3 centimetri.
La cosa interessante fu che Fineas non morì ( nel 1948
non c’erano gli antibiotici ) : l'asportazione di parte
del suo cervello non
aveva prodotto danni alla
sua intelligenza né alle sue capacità motorie, però
aveva lasciato il segno.
Da morigerato e rispettoso che era
divenne
alcolista,
aggressivo,
intollerante, volgare , diceva parolacce,
voleva tutto e subito. Fu licenziato e
dodici anni dopo morì.
L ’ attivazione protratta del sistema dopaminergico,
causata dall’uso cronico di droghe, incluso il THC,
infatti porterebbe nel tempo ad una disfunzione della
corteccia orbito frontale con ipofunzionalità delle aree
corticali che presiedono alle funzioni cognitive.
La conseguenza è un ridotto controllo della pulsione
che si tradurrebbe in una incontrollata assunzione di
sostanze .
14
12/01/2016
Addiction Changes Brain Circuits
Non-Addicted Brain
Siamo abituati a far diagnosi di tossicodipendenza in
termini di comportamento tossicomanico (vedi criteri
DSM): in realtà occorrerebbe farlo in termini più ampi
come incapacità di posporre la gratificazione) che è ciò
che provoca aggressività nella gente comune : (es. fila
alle poste ).
Addicted Brain
Control
Control
Saliency
Drive
NOT
GO
Saliency
Drive GO
Memory
Memory
Source: Adapted from Volkow et al., Neuropharmacology, 2004.
Fattori di vulnerabilità individuali
ed ambientali combinati con gli
effetti neuroplastici di droghe
e/o alcol determinano la
transizione all'addiction
Social Use: fenomeni di
neuroplasticità
transitori
indotti dall ’ uso di droghe ,
reversibili se l'uso cessa .
Regulated
Relapse:
fenomeni
neuroplastici
transitori di maggior durata
giorni/mesi ancora reversibili
Compulsive
Relapse:
fenomeni
neuroplastici
stabili, reversibili solo
parzialmente
3) Fattori legati all’individuo
Fattori di vulnerabilità
individuale
1) Familiarita/genetica
2) Legami di attaccamento insicuro
3) Comorbilità Psichiatrica ( depressione >, disturbi
Bipolari, d'ansia, ecc. )
Jacobs DF,1989 modificato
15
12/01/2016
b) Stili di attaccamento :
L’attaccamento sicuro
a) Familiarità
Il 20% dei soggetti con dipendenze ha familiarità .
Ibanez 2002, Gambino 1993
La
capacità
di
costruire
legami
significativi
e
di
vivere le relazioni
come dei luoghi sicuri
si costruisce già nei
primi mesi di vita
attraverso
la
relazione
con
la
madre .
Un legame sicuro
Una madre responsiva e sensibile ai bisogni del
proprio bambino , cioè in grado di intuire i bisogni
del bambino ( es. i motivi per cui piange : fame ,
paura , bisogno di essere cambiato …. ) costruirà un
legame sicuro ed il bambino sarà tranquillo ( sa che
c’è un adulto che si prende cura dei suoi bisogni ) .
L’attaccamento insicuro ansioso-ambivalente
A volte però questo
processo non funziona così
bene e ciò accade quando
il genitore non è rifiutante
ma imprevedibile : a volte
c’è ed a volte non c’è .
Ciò genera nel bambino l’idea che , quando avrà
bisogno, non sa se ci sarà qualcuno che si prenderà
cura di lui .
Ciò permetterà al bambino, diventando più grande,
di poter esplorare il mondo e allontanarsi anche
dalla sua figura di attaccamento , perchè sa di poter
tornare indietro, perchè ha una base sicura .
A questo punto il bambino che non
sa se il genitore arriverà o no sarà
un bambino ansioso e insicuro e
attiverà lui dei comportamenti per
richiamare il genitore (capricci,
agitazione, ecc.).
Che modello di sè stesso costruirà questo bambino ?
Non quello di una persona sicura ma di una persona
vulnerabile che è amabile in modo intermittente , che
il più delle volte non è amabile …… che l’amore va
sempre conquistato , e perciò lui è sempre a rischio di
abbandono .
16
12/01/2016
La radice della pianta
A volte viene da chiedersi :
perchè una persona fragile
non va a scegliersi una
persona sicura, una persona
solida ?
Queste ferite che ci portiamo dentro condizionano
anche successivamente la nostra lettura del mondo
adulto .
Generalmente in base a come abbiamo imparato a
costruire i legami, andremo a sceglierci delle persone
che ci richiamano qualcosa che già conosciamo .
In realtà è difficile che questo succeda perchè di
solito riscegliamo esattamente le cose che abbiamo
già vissuto, perchè questo ci rassicura ( partner che
hanno le stesse modalità di funzionamento ) .
Ad es. solitamente i bambini maltrattati scelgono
coniugi maltrattanti .
La paura di essere abbandonato inoltre porterà a
comportamenti finalizzati a non essere lasciati :
gelosie patologiche , bisogno di controllo , ecc .
Le dipendenze possono costituire un tentativo di
self-medication del senso di mancanza e della
sofferenza conseguenti a questi bisogni affettivi
insoddisfatti ed alle conseguenti difficoltà nelle
relazioni affettive .
Condizionamento classico
Condizionamento
Operante
La “piacevolezza” dell’esperienza rappresenta un
rinforzo.
La dipendenza può essere visto come un
comportamento che viene rinforzato dai suoi stessi
effetti piacevoli
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Strumenti terapeutici
Grazie dell’attenzione !
Il processo terapeutico si basa ed utilizza gli stessi
Per questi
meccanismi
di
apprendimento
che
hanno
aspettate
i
determinato l’insorgenza e il mantenimento
del
prossimi
comportamento di gioco .
anni….
Modellamento
SKILLS TRAINING
C. Operante
ANALISI FUNZIONALE
C. Classico
ESTINZIONE DELLE RC
Vincenzo Marino
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