Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca' Granda Servizio Qualità MCQ Direzione Infermieristica Tecnico Riabilitativo Aziendale - DITRA LA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DELLA FERITA CHIRURGICA Linee guida – Evidence Based Data elaborazione: giugno 2005 Data di revisione: giugno 2009 IL G.L.A.M. (Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare) Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda Anelli Carlo Capo Sala Rianimazione Cardiopolmonare Bevilacqua Luciana Direttore Servizio Qualità – M.C.Q.* Bollini Giovanna Direttore D.I.T.R.A.** Bottani Dolores Capo Sala D.I.T.R.A.** Caggese Liliana Direttore Malattie Infettive De Souza Eliana Infermiera Ostetricia e Ginecologia Iamele Francesco Dirigente Medico Neurochirurgia Gadda Giorgio Infermiere Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso Gambato Mariagrazia Infermiera Cardiologia 2 - Insufficienza Cardiaca e Trapianti Gesu Giovanni Direttore Microbiologia Grassi Giuseppe Dirigente Medico Chirurgia Generale 1 e Videolaparoscopia Lanfranconi Marco Dirigente Medico Cardiochirurgia Mazzola Ester Dirigente Medico Microbiologia Orcese Carloandrea Dirigente Medico Malattie Infettive Orfeo Nicola Dirigente Medico Direzione Sanitaria Piludu Giorgia Infermiera Chirurgia Generale 1 e Videolaparoscopia Scarcella Elisa Infermiera Chirurgia Generale 2 e dei Trapianti Venturelli Gabriela Responsabile Farmacista Vighi Giuseppe Responsabile Farmacovigilanza *Miglioramento Continuo della Qualità ** Direzione infermieristica tecnico riabilitativa aziendale 1 INDICE Gruppo di lavoro _______________________________ Pag. 1 Classificazione delle raccomandazioni ______________ Pag. 3 Obbiettivo _________________________________ Pag. 5 Premessa _________________________________ Pag. 7 Analisi letteratura ______________________________ Pag. 20 Target _________________________________ Pag. 23 Setting _________________________________ Pag. 26 Aspetti metodologici_____________________________ Pag. 26 Raccomandazioni ______________________________ Pag. 29 Bibliografia _________________________________ Pag. 33 2 CLASSIFICAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI Classificazione dello Scottish Intercollegiate Guideline Network per il livello di evidenza della raccomandazione e la forza della stessa.5 • Livello di evidenza: Ia Evidenza supportata da una metanalisi di ricerche randomizzate e controllate Ib Evidenza supportata da almeno una ricerca randomizzata e controllata IIa Evidenza supportata da almeno uno studio ben impostato e controllato senza randomizzazione IIb Evidenza supportata da almeno un altro tipo di studio ben impostato e quasi sperimentale III Evidenza supportata da studi descrittivi ben impostati non sperimentali, come studi comparativi, studi di correlazione e studi di casi IV Evidenza supportata da relazioni od opinioni di commissioni di esperti e/o da esperienze cliniche di riconosciuta autorità. • Forza della raccomandazione A. E’ richiesta almeno una ricerca controllata e randomizzata, all’interno di referenze bibliografiche di comprovata qualità, che esprima raccomandazione (livelli di evidenza Ia, Ib) 3 tale B. E’ richiesto il supporto di studi clinici ben impostati anche se non randomizzati relativi l’argomento della raccomandazione ( livello di evidenza IIa, IIb, III) C. E’ richiesta una evidenza supportata da relazioni od opinioni di commissioni di esperti e/o da esperienze cliniche di riconosciute autorità. Indica l’assenza di studi clinici di buona qualità direttamente applicabili (livello di evidenza IV) Livelli di evidenze per il “The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery.”16 Categoria IA Implementazione fortemente raccomandata; raccomandazione supportata da studi sperimentali, clinici, o epidemiologici ben disegnati. Categoria IB Implementazione fortemente raccomandata; raccomandazione supportata da alcuni studi sperimentali, clinici, o epidemiologici. Forte razionale teorico. Categoria II Implementazione suggerita; raccomandazione supportata da studi clinici od epidemiologici suggestivi o da razionale teorico. Mancanza di raccomandazioni: problema irrisolto: pratiche per le quali esistono insufficienti evidenze o non esistono sufficienti consensi. 4 OBBIETTIVO Obbiettivo di questa linea guida è fornire raccomandazioni di comportamento clinico e assistenziale, allo scopo di orientare medici, infermieri e pazienti nel decidere quali siano le modalità più appropriate ed efficaci nella preparazione del paziente all’intervento chirurgico, al fine di prevenire l’infezione della ferita chirurgica. Questa linea guida rappresenta un aggiornamento e approfondimento della precedente linea guida aziendale “La prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica” prodotta in azienda nel 1998, che e’ da ritenersi superata. Il beneficio atteso dall’adesione alle raccomandazioni qui riportate consiste nel ridurre al minimo standard il rischio di sviluppare un’infezione della ferita chirurgica. Gli standard a cui si fa riferimento sono quelli ripresi dalla Cochrane nel 20044, definiti da Leaper come accettabili nel 1995: • 2% tasso di infezioni delle ferite chirurgiche, così dette pulite (vedi tabella 3) • 10% tasso di infezioni delle ferite chirurgiche, così dette contaminate-sporche (vedi tabella 3) 5 Questa linea guida risponde ai seguenti quesiti : 1. In quali situazioni è appropriato praticare la tricotomia preoperatoria? Quale deve essere l’estensione appropriata della tricotomia? 2. Con quali strumenti è appropriato praticarla? 3. Quale è l’ intervallo temporale appropriato tra la tricotomia e l’intervento chirurgico? 4. La disinfezione del sito chirurgico in quale modo e’ appropriato eseguirla ? 5. Qual è l’antisettico efficace? 6. La doccia preoperatoria con antisettico va eseguita? 7. Quando e quante volte va eseguita la preoperatoria? 8. Quale è l’antisettico più appropriato per eseguirla? 6 doccia PREMESSA L’infezione della ferita chirurgica è per frequenza la terza delle infezioni nosocomiali (Smith 2000). Si riportano di seguito i dati di prevalenza delle infezioni negli ospedali per acuti USA, dove dal 1970 il CDC (Centers for disease control e prevention) svolge un’attività di controllo e monitoraggio. 600.000 interventi chirurgici, dal 1986 al 1996: 15.523 svilupparono un’infezione (Magram 1999). Il costo aggiuntivo di una infezione della ferita chirurgica ammonta a 3.000 dollari; i costi sono attribuibili ai ricoveri in terapie intensive, a una più lunga degenza post-operatoria, ad un aumento delle riospedalizzazioni (Kirkland 1999)14. Non vengono considerati, in quanto difficilmente monetizzabili, due aspetti per nulla trascurabili, la sofferenza aggiunta del paziente e le ripercussioni legali. È per queste ragioni che negli USA la prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica è diventata una priorità . Nella Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda da diversi anni sono state avviate numerose ed articolate iniziative per la prevenzione delle infezioni nosocomiali ed istituito, rispondendo ad un obbligo di legge, il Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO). 7 Le aree sulle quali si è intervenuto con tutti gli strumenti ritenuti idonei al contesto aziendale, sono : Í eventi formativi per il “ lavaggio delle mani degli operatori” Í linee guida aziendali per la corretta gestione degli accessi venosi centrali Í linee guida aziendali per la corretta gestione dei cateteri uretrovescicali Í linee guida aziendali per la prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica. Il numero di interventi chirurgici che si eseguono nella Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda è circa 18.000 all’anno, distribuiti tra tutte le specialità chirurgiche. Nel 2004 è stato costituito un gruppo di lavoro per la revisione e stesura di una linea guida locale per la profilassi antibiotica perioperatoria. Alla fine del 2004, viene costituito un secondo gruppo che pone al centro del proprio interesse la preparazione del paziente all’intervento chirurgico. Si è partiti dal documento prodotto nel 1998, concentrando l’attenzione in particolar modo sulle cure igieniche del paziente. Le diverse definizioni adottate per infezione della ferita chirurgica (SSI, surgical site infection) sono riportate nella tab. 1. 8 Tabella 1. Criteri di definizione delle Surgical Site Infection19 (SSI) SSI superficiale L’infezione si presenta entro trenta giorni dall’intervento chirurgico e riguarda solo la cute o il tessuto sottocutaneo. Deve verificarsi inoltre una delle seguenti condizioni: > fuoriuscita di materiale purulento dalla porzione superficiale della ferita chirurgica, con o senza conferma di laboratorio; > isolamento di microrganismi da colture (ottenute in modo asettico) di liquido o tessuto proveniente dalla sede di incisione; > almeno uno dei seguenti segni o sintomi di infezione: - dolore spontaneo o dolore alla pressione - tumefazione localizzata - arrossamento - calore - riapertura intenzionale della ferita da parte del chirurgo (in questo caso la coltura deve essere positiva) - diagnosi di infezione superficiale della ferita formulata dal chirurgo o dal medico curante 9 Le seguenti condizioni non sono considerate SSI superficiali: 1. Microascesso dei punti di sutura (infiammazione minima e suppurazione limitata ai punti di sutura); 2. Infezione in sede di episiotomia o della sede della circoncisione dei neonati*; 3. Infezione di una ferita da ustione*; 4. Infezione che si estende alla fascia e ai muscoli vicini (vedi SSI profonda) * vengono utilizzati criteri specifici per identificare un’infezione di episiotomia, di circoncisione nel neonato o di una ferita da ustione 10 SSI profonda L’infezione si presenta entro trenta giorni dall’intervento chirurgico in assenza di impianto protesico oppure entro un anno, in presenza di impianto protesico, è correlata all’intervento e coinvolge i tessuti molli profondi (per esempio: fascia e muscoli adiacenti) Deve inoltre verificarsi almeno una delle seguenti condizioni: > Fuoriuscita di materiale purulento dalla porzione profonda della ferita ma non dagli organi/spazi limitrofi all’area chirurgica; > Deiescenza spontanea della sede profonda della ferita oppure riapertura intenzionale del chirurgo in presenza di uno dei seguenti segni o sintomi: - febbre >38 - dolore spontaneo localizzato - dolore alla pressione, e in questo caso la coltura deve essere positiva - presenza di un ascesso o altri segni di infezione nel corso di un esame diretto, durante un reintervento, oppure mediante esami istopatologici o radiologici - diagnosi di infezione profonda delle ferite formulata dal chirurgo o dal medico curante Un’infezione che coinvolge sia la porzione superficiale sia la sezione profonda della ferita viene definita come infezione profonda e un’infezione di organi/spazi (che fanno parte dell'area chirurgica) che drena attraverso l'incisione viene definita come infezione profonda. 11 SSI di organi/spazi L’infezione si verifica entro trenta giorni dall’intervento in assenza di impianto protesico oppure entro un anno in presenza di impianto protesico, è correlata all’intervento e coinvolge, oltre alla sede dell’incisione, un qualsiasi distretto anatomico (organo o spazio) che sia stato aperto o manipolato nel corso dell’intervento. Deve inoltre verificarsi almeno una delle seguenti condizioni: > fuoriuscita di materiale purulento da un tubo di drenaggio posto all’interno organo o spazio; > isolamento di microrganismi da colture (ottenute in modo asettico) di liquido o tessuto provenienti o appartenenti ad organi o spazi; > presenza di un ascesso o altri segni di infezione osservate all’esame diretto di organi o spazi, durante un reintervento, oppure mediante esame istopatologico o radiologico; > viene fatta diagnosi di infezione di organi o spazi da parte del chirurgo o del medico curante Nella tabella che segue sono riportati gli agenti patogeni che più frequentemente sono i responsabili delle infezioni della ferita chirurgica. 12 Tabella 2. Distribuzione degli agenti patogeni isolati* dai SSI 2 (dati USA) Percentuale di patogeni isolati Agenti patogeni 1986-1989 1990-1996 N° 16.727 N° 17.671 Staphylococcus aureus 17 20 Staphylococchi coagulasi-negativi 12 14 Escherichia coli 10 8 Enterococcus spp. 8 2 Pseudomonas aeruginosa 8 8 Enterobacter spp. 8 7 Proteus mirabilis 4 3 Klebsiella pneumoniae 3 3 Streptococcus spp 3 3 Candida albicans 2 3 Streptococchi del gruppo D 2 Altri aerobi gram-positivi 2 Bacteroides fragilis 2 *1 patogeni che rappresentano meno del 2% tra quelli isolati sono stati esclusi Lo Staphylococcus aureus è il patogeno più frequentemente responsabile delle SSI; fa parte dei cosiddetti germi commensali, che a differenza di quelli transitori, sono più difficili da rimuovere e possono essere responsabili di infezioni dannose, se viene loro permesso di moltiplicarsi4. Al fine di definire in modo più preciso e attendibile il rischio che una ferita chirurgica ha di sviluppare un’infezione, il CDC ha classificato le ferite chirurgiche come riportato in tab. 3. 13 Tabella 3. Classificazione delle ferite chirurgiche2 • Classe I/Pulite: Ferite chirurgiche in cui non si ha alcuna infiammazione e in cui l’intervento non ha interessato i tratti respiratorio, alimentare, genito-urinario. Le ferite pulite generalmente guariscono di prima intenzione e, se necessario, viene posizionato un drenaggio chiuso. Le ferite da incisione per trauma non penetrante, dovrebbero essere incluse in questa categoria. • Classe II/Pulite-Contaminate Ferite chirurgiche in cui i tratti respiratorio, alimentare, genitourinario sono stati incisi in condizioni controllate e senza contaminazioni impreviste. In particolare, sono inclusi in questa categoria gli interventi chirurgici che coinvolgono il tratto biliare, l’appendice, la vagina e la cavità orofaringea, almeno nei casi senza infezioni evidenti o senza gravi problemi tecnici durante l’intervento. • Classe III/Contaminate Ferite accidentali, fresche, aperte. Rientrano in questa categoria, anche gli interventi dove è stato impossibile applicare correttamente le tecniche di sterilità (ad esempio, massaggio cardiaco a cuore aperto), oppure si è verificata contaminazione con materiale gastrointestinale, oppure si è incontrato un focolaio infiammatorio acuto non purulento. 14 • Classe IV/Sporche-Infette Ferite traumatiche non recenti con presenza di tessuto necrotico o ferite che coinvolgono un’infezione clinica esistente o una perforazione dei visceri. Questa definizione indica che il microrganismo causa d’infezione post-operatoria era già presente prima dell’intervento stesso. Dai dati disponibili in letteratura, è possibile prevedere quale sia il patogeno con maggior probabilità di provocare infezione della ferita, a seconda della sede di intervento (tab.4) divisi per classe. 15 Tabella 4.Tipo di intervento chirurgico e patogeni probabili per SSI2 Puliti (Classe I) Tipi di intervento Endogeni esogeni Inserzione di tutti i trapianti, protesi o impianti S.aureus,S.epidermidis Cardiochirurgia S.aureus, S.epidermidis Neurochirurgia* S.aureus, S.epidermidis Oftalmologia ° S.aureus,S.epidermidis, streptococchi Enterobatteri gram-negativi Ortopedia: Sostituzione articolare totale Riduzione di fratture/utilizzo di chiodi, placche ossee e altri mezzi per il fissaggio interno S.aureus, S.epidermidis Riparazione funzionale senza l’utilizzo di impianti o altri strumenti traumi Toracica non cardiaca: S.aureus, S.epidermidis Streptococcus pneumoniae Enterobatteri gram-negativi Toracica (lobectomia, pneumonectomia, resezione cuneiforme, altre procedure mediastiniche non cardiache) Toracotomia Vascolare S.aureus, S.epidermidis *Se l’approccio avviene attraverso il nasofaringe o il seno transfenoidale l’intervento è di Classe II ° i dati disponibili sono limitati alle procedure comunemente utilizzate quali la resezione del segmento anteriore e la vitrectomia 16 Puliti Contaminati ( Classe II) Tipi di intervento Endogeni - Esogeni Appendicectomia Enterobatteri gram-negativi ed anaerobi Biliare (colecistectomia)* Enterobatteri gram-negativi ed anaerobi Colorettale Enterobatteri gram-negativi ed anaerobi Gastroduodenale Enterobatteri gram-negativi ed anaerobi Testa e Collo° S. aureus, streptococchi anaerobi orali Ostetricia e Ginecologia °° Vaginale e Addominale Bacilli gram-negativi enterici, enterococchi Urologia-prostata Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudoinonas Laparotomia esplorativa Coliformi aerobi Traumi addominali penetranti Bacteroides fragilis e altri anaerobi * nel caso di pazienti ad alto rischio (per es, età >65, colecistite acuta, ittero coledocolitiasi, o pregressa chirurgia biliare) e a basso rischio ° (la maggior parte degli interventi prevedono un’ incisione attraverso la mucosa orale o faringea) °° taglio cesareo basso ed alto rischio (alto rischio = prolungato rottura delle membrane, nessuna preparazione pre-parto, esplorazioni vaginali multiple, cesareo d’emergenza, monitoraggio invasivo frequente) - isterectomia 17 La probabilità che una ferita chirurgica vada incontro ad una infezione dipende, oltre che dalle variabili già citate, anche dallo stato di salute del paziente e per categorizzare il quale in tutto il mondo si utilizza la classificazione ASA, riportata in tab. 5. Tabella 5. Classificazione dello Stato Fisiologico secondo l’American Society of Anaesthesiologist (ASA)2 Codice Stato fisico del paziente prima dell’intervento chirurgico 1 Paziente in buono stato di salute 2 Paziente con malattia sistemica non grave 3 Paziente con grave patologia sistemica, ma non disabilitante 4 Paziente con patologia sistemica disabilitante a rischio di vita 5 Paziente moribondo che si ritiene non sopravviverà più di 24 ore, con o senza intervento chirurgico Dalla letteratura emergono altri fattori da considerare come predittivi della rischiosità di infezione del sito chirurgico; tali fattori considerano alcune variabili dovute al paziente (intrinseci) ed altre relative alla procedura (estrinseci) riportati di seguito in tab 6 . 18 Tabella 6. Fattori che influenzano il rischio di SSI8 INTRINSECI (relativi al paziente) - Età - Stato nutrizionale - Diabete - Fumo - Obesità - Infezione a distanza del sito chirurgico - Microrganismi endogeni nelle mucose - Risposta immunitaria alterata - Situazione preoperatoria/gravità della malattia ESTRINSECI (relativi all’intervento) - Tempo impiegato dal chirurgo nel lavaggio preoperatorio della mani - Disinfezione della cute - Depilazione preoperatoria - Preparazione preoperatoria della cute - Abbigliamento chirurgico - Delimitazione sterile del campo operatorio - Durata dell’intervento - Profilassi antimicrobica - Ventilazione - Sterilizzazione degli strumenti - Materiale esterno - Drenaggio chirurgico - Tipo di incisione 3 19 ANALISI LETTERATURA Per poter rispondere adeguatamente ai quesiti posti inizialmente e intervenire su alcuni dei fattori estrinseci (evidenziati in corsivo nella tab.6), secondo i criteri EBM e EBN, si è condotta una revisione delle linee guida, delle revisioni sistematiche e delle metanalisi, contestualizzandole alla realtà aziendale. TRICOTOMIA La tricotomia trova ragione d’essere nel fatto che i peli ed i capelli sono fonte di infezione, possono ostacolare una chiara e completa visualizzazione della zona da incidere, e interferire successivamente con la ferita , con la sutura e con la medicazione adesiva. Di contro è stato dimostrato che durante il processo di rasatura la cute va incontro a tagli e abrasioni, che possono essere sede di colonizzazione da parte dei microrganismi e quindi contaminare la ferita chirurgica causando infezioni nel post operatorio (Briggs 1997); l’essudato delle abrasioni rappresenta inoltre un terreno favorevole alla crescita di microrganismi (Seropian 1971). La rasatura effettuata con i rasoi elettrici evita il contatto diretto con la cute, e permette di tagliare peli e capelli senza causare tagli o abrasioni alla cute (Fogg 1999).12 Per la stessa ragione viene raccomandato l’uso delle creme depilatorie7,8,12 alcune delle quali dimostrano anche proprietà batteriostatica e/o battericida3. Le reazioni allergiche alla crema depilatoria si verificano molto raramente e solo in individui già sensibilizzati al prodotto, entro i primi sei mesi dal suo utilizzo, per cui è presumibile che il paziente ne sia al corrente. 20 DISINFEZIONE DELLA CUTE La disinfezione della cute preoperatoria ha origini antiche. Lister agli inizi del 900 sosteneva che poichè le ferite contaminate guarivano bene con l’utilizzo di antisettici, le ferite da incisione chirurgica avrebbero dovuto beneficiare dell’applicazione dell’antisettico, e che una disinfezione della cute prima dell’incisione chirurgica avrebbe potuto prevenire l’infezione della ferita stessa.11 Vi sono diversi studi di tipo comparativo che valutano l’efficacia di un antisettico rispetto ad un altro, ma non esistono evidenze che dimostrano l’efficacia della disinfezione della cute versus la non disinfezione.4 La stessa revisione sistematica conclude che, la rimozione dei batteri transitori e la riduzione di quelli commensali, con l’utilizzo di antisettico prima dell’intervento chirurgico, è raccomandata da importanti organizzazioni: Royal College of Surgeons of England, Centers for Disease Control and Prevention e Association of periOperative Registered Nurses (AORN), anche se di fatto non vi è sufficiente evidenza per supportare o rifiutare l’uso di un antisettico piuttosto di un altro. I prodotti per la disinfezione della cute devono essere scelti con attenzione partendo dalle condizioni del paziente8. I produttori ritengono che l’applicazione dell’antisettico può avvenire con guanti puliti, non necessariamente sterili, ma al momento vi è un solo studio che evidenzia che un set pulito per la disinfezione è altrettanto efficace che uno sterile . 1 21 DOCCIA PREOPERATORIA L’efficacia della doccia preoperatoria con antisettico nel ridurre le infezione della ferita chirurgica non trova sostegno alcuno nei dati di letteratura.4 E’ stato invece dimostrato in uno studio di coorte con oltre 700 pazienti, che l’effettuazione della doccia utilizzando clorexidina la sera prima dell’intervento e la mattina dello stesso, permette di ridurre la presenza di batteri cutanei anche di nove volte14 A questo scopo vengono abitualmente utilizzati Clorexidina al 4% in detergente (Hibiscrub o Hibiclens) o un preparato con triclosan . 22 LINEA GUIDA TARGET Il target identifica la tipologia di pazienti a cui è indirizzata la linea guida. • Sono considerati i pazienti sottoposti ad intervento d’elezione e quelli sottoposti ad intervento con carattere d’urgenza. • Le raccomandazioni si riferiscono al paziente chirurgico, sottoposto ad intervento di chirurgia pulita (classe I), interventi di chirurgia pulita-contaminata (classe II) anche se per la seconda classe non vi è la stessa evidenza. • L’applicazione di queste raccomandazioni a pazienti con ferite contaminate (classe III) o sporche-infette (classe IV) non ha la stessa efficacia evidenziata per gli altri gruppi. In tab 7 vengono elencati i vari tipi di intervento chirurgico suddivisi per specialità, a cui si applicano le raccomandazioni. 23 Tab. 7 Elenco per specialità SPECIALITA’ Chirurgia cardiaca e toracica INTERVENTI O SEDI ANATOMICHE Interventi con apertura del pericardio Interventi con apertura delle cavità pleuriche Inserzione di pace maker cardiaco Chirurgia testa e collo, contaminata e pulitacontaminata Chirurgia otorinolaringoiatra Chirurgia orecchio pulita Chirurgia testa e collo pulita Chirurgia naso e seni paranasali Tonsillectomia Testa collo Colon retto Appendicectomia Biliare aperta Mammella Chirurgia generale Gastrostomia endoscopica Stomaco duodeno Esofago Intestino Ernia laparoscopica Colecistectomia laparoscopica Altre procedure pulite-contaminate Chirurgia del rachide Neurochirurgia Craniotomia Craniotomia pulita-contaminata Derivazione liquorale cerebro-spinale 24 SPECIALITA’ Ostetricia Ginecologia INTERVENTI O SEDI ANATOMICHE Cesareo elettivo Cesareo non elettivo Isterectomia addominale e vaginale Meniscectomia Artroprotesi d’anca e ginocchio Ortopedia Fissazione di frattura chiusa Chirurgia del rachide Fissazione di fratture esposte Chirurgia della mano Biopsia prostatica trans-rettale Urologia Resezione prostatica transuretrale Resezione transuretrale di tumori vescicali Nefrectomia Arto amputato Vascolare Vascolare arteriosa addominale e dell’arto inferiore TEA della carotide Vascolare venosa degli arti inferiori 25 SETTING Le raccomandazioni di questa linea guida sono rivolte a tutti gli operatori di area chirurgica (medici ed infermieri) che operano nei diversi livelli assistenziali (degenza, day hospital, ambulatorio) e ai pazienti . ASPETTI METODOLOGICI Il metodo che è stato seguito è quello riportato nel Piano Sanitario Linee guida19 e in parte ripreso e suggerito nel V forum internazionale sull’EBN.6 1. definizione di priorità: la preparazione del paziente all’intervento chirurgico, con particolare attenzione alle cure igieniche. 2. costituzione del gruppo di lavoro, denominato GLAM (Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare). 3. adozione del metodo F.A.I.A.U.: Finding: ricerca di linee guida. Il Gruppo, attraverso una strategia di ricerca13, ha raccolto le linee guida disponibili in letteratura . parole chiave utilizzate 1. Hair removal 2. Skin preparation 3. Prevention 4. Surgical wound infection 26 banche dati interrogate 1. Medline 2. Cinahl 3. Embase 4. Cochrane motori di ricerca È stato utilizzato il sistema bibliotecario informatizzato lombardo20 e OVID. Appraising: valutazione critica delle LG. Tale fase consiste nella selezione delle linee guida che soddisfano maggiormente criteri predefiniti di valutazione di qualità di linee guida (utilizzati criteri AGREE.15,17,18). criteri di inclusione Dalle ricerche effettuate sono stati individuati 29 lavori e di questi ne sono stati presi in considerazione 9 fra cui “Guideline for prevention of surgical site infection” per l’autorevolezza della fonte, anche se pubblicato nel 1999. Per gli altri sono stati seguiti i seguenti criteri di inclusione: Articoli e/o revisioni e linee guida dal 2000 reperibili gratuitamente dalla banche dati. Libri di testo pubblicati a partire dal 2002 Documenti prodotti e resi disponibili gratuitamente da altre aziende ospedaliere, e/o atti di convegni a partire dal 2002 27 Dopo la valutazione della qualità metodologica delle linee guida reperite e dopo la valutazione consensuale, il GLAM seleziona e definisce le raccomandazioni di riferimento. Integrating: Integrazione delle LG. Ha l’obbiettivo di approfondire ed integrare alcuni aspetti della linea guida di riferimento attraverso una ricerca bibliografica. Adapting: adattamento della LG alla realta’ locale .Questa e’ la fase più delicata, in quanto si devono considerare tutti i fattori che possono influenzarne l’utilizzo. Upgrading: aggiornamento della LG. In questa fase il GLAM stabilisce un programma di aggiornamento della linea guida definendo la data di scadenza entro la quale deve essere revisionata. Il GLAM concorda come anno di aggiornamento il 2009, considerando la validità della linea guida cinque anni, con sorveglianza annuale dei dati della letteratura. 28 RACCOMANDAZIONI 1. In quali situazioni è appropriato praticare la tricotomia preoperatoria e con che estensione? 1. Provvedere alla tricotomia solo nella zona di incisione chirurgica e in caso di necessità, ovvero quando la presenza dei peli ostacola materialmente l’esecuzione dell’intervento. La necessità dipende anche dalla quantità di peli presente. (evidenza Ia forza A)9 2. Con quali strumenti è appropriato praticarla? 1. Preferire le forbici o il rasoio elettrico o le creme depilatorie per la tricotomia. ( evidenza Ib forza A)9 2. Utilizzare un rasoio elettrico con lama monouso o rimovibile e sterilizzabile (evidenza IV forza C) 9 3. Quale tempestività deve avere la tricotomia rispetto all’intervento chirurgico? 1. Se la tricotomia è eseguita con rasoio elettrico (tagliacapelli) il tempo che trascorre dall’esecuzione della stessa all’intervento deve essere il più breve possibile. La tricotomia con rasoio elettrico è preferibile eseguirla due ore prima per prevenire il rischio di infezione chirurgica (categoria IB) 16 29 2. Se si utilizza la crema depilatoria si raccomanda di utilizzarla il giorno prima dell’intervento (British Hospital Infection Society Working Party)12. Se si utilizza la crema depilatoria si raccomanda: Eseguire un test di sensibilità cutanea (applicare con metodica patch test la crema sul dorso 48h) prima dell’applicazione, secondo le indicazioni del produttore (evidenza Ib forza A)9 4. La disinfezione del sito chirurgico in che modo va eseguita? 1. Prima di applicare soluzioni antisettiche, lavare con soluzione detergente a fondo i siti di incisione e le zone circostanti per rimuovere eventuali contaminazioni (categoria IB) 8 2. Applicare la preparazione antisettica della cute mediante movimento circolare centrifugo dal centro alla periferia. L’area preparata deve essere abbastanza ampia da consentire l’estensione dell’incisione prevista e/o di applicare eventuali drenaggi, se necessario (categoria II)8 3. Rispettare i tempi di asciugatura dell’antisettico utilizzato, in linea con le indicazioni fornite dal produttore. Si consiglia di effettuare la manovra con materiale sterile (evidenza Ib forza A)9 30 4. La preparazione della cute avviene in modo da preservare l’integrità della cute. Selezionare gli antisettici basandosi sulle possibili allergie e sensibilità cutanee del paziente, sul sito di incisione e sulle condizioni della cute. L’adeguata preparazione della cute deve avvenire con le seguenti modalità: • la preparazione delle aree ad alta carica microbica (ombelico, pube, ferite aperte) va eseguita per ultima; • l’isolamento del sito di colostomia, con preparazione e copertura con garza imbevuta di antisettico, va eseguita per ultimo; • la preparazione di aree ustionate, scorticate o traumatizzate deve avvenire con normale soluzione salina; • evitare l’uso di clorexidina gluconato e prodotti a base alcolica su membrane mucose; • rispettare i tempi di contatto degli agenti antisettici prima di applicare i panni sterili, per garantire la massima efficacia dell’antisettico; • rispettare i tempi necessari alla completa evaporazione degli agenti antisettici infiammabili per ridurre il rischio di incendi; • evitare che l’antisettico si depositi in aree corporali soggette a decubito, come ad esempio al di sotto di laccipneumatici, elettrodi, e placche elettrodispersive, 31 al fine di prevenire il rischio di ustioni chimiche (evidenza Ib forza A)9. 5. Qual è l’antisettico più appropriato o efficace? 1. Utilizzare una soluzione antisettica appropriata per la disinfezione della cute (categoria IB)8 Si consiglia: alcool 70%, clorexidina 2% in soluzione alcolica 70%, iodofori.9,10,16 6. La doccia preoperatoria con antisettico va eseguita? Quando e quante volte va eseguita? Qual è l’antisettico più appropriato per eseguirla? 1. Nella programmazione di un intervento chirurgico, è necessario prevedere una doccia o un bagno preoperatorio. (CATEGORIA II) La preparazione della cute del paziente prima dell’intervento chirurgico deve essere documentata. La documentazione include: a) le condizioni delle cute (rossore, eruzioni, abrasioni) b) metodo utilizzato per la tricotomia, con segnalazione di eventuali abrasioni arrecate c) il nome degli agenti detergenti e degli antisettici utilizzati d) il nome della persona che ha effettuato le cure igieniche (requisito richiesto dalla documentazione clinica ) 9 32 normativa vigente sulla BIBLIOGRAFIA 1. AORN Board of Directors. Recommeded Practices for the Evalutation and Selection of products and Medical Devices Used in Perioperative Practice Setting. AORN Journal, Volume 67(1), January 1998 2. AORN Board of Directors. Racommended Practices for Skin Preparation of Patients. AORN journal, Volume 75(1), January 2002 3. Edlich R, Jackson E, Neal J, Kron I. A scientific basis for choosing the technique of hair removal used prior to wound closure. Journal of Emergency Nursing, Volume 26(2), April 2000 4. Edwards PS, Lipp A, Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane, May 2004 5. Grilli R, Penna A, Liberati A. Migliorare la pratica clinica. Il Pensiero Scientifico Editore, 1995 6. Il processo di trasformazione culturale per promuovere l’eccellenza. Atti del V forum internazionale sull’EBN, Milano 25-26 Novembre 2004 7. Kjonniksen I, Andersen B, Sondenaa V, Segadal L. Preoperative Hair Removal-a Systematic Literature Review. AORN Journal, Volume 75(5), May 2002 33 8. Magram A et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1999 9. Rigon L, Thiene E. Assistenza infermieristica in sala operatoria. Casa Editrice Ambrosiana , 2003 10. Seal L, Paul- Cheadle D. A systems approach to preoperative surgical patient skin preparation. American journal of Infection Control, Volume 32(2), April 2004 11. Segal C, Anderson J. Preoperative Skin Preparation of Cardiac Patients. 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