Città di Pescara
Medaglia d’oro al Merito Civile
MODELLO RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE ATTRAZIONI (GIOSTRE) ART. 69
TULPS
Domanda in bollo 14.62 €
Il sottoscritto _______________________________, nato a _______________, il ______________,
residente a____________________, Via ________________________, n. _______,
C.F.:________________________,
nella sua qualità di legale rappresentante della società/associazione/ente
_______________________________________________,
con sede in ____________________, Via________________________________________n.________p.i.
o c.f.___ _______________________tel.___________________ fax __________________
e-mail________________
Valendosi delle disposizioni di cui all'art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle pene stabilite per le
false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 c.p.
CHIEDE
L’autorizzazione ai sensi dell’art. 69 TULPS per l’installazione delle seguenti attrazioni:
____________________________ codice identificativo_______________________rilasciato dal
Comune di_______________________
____________________________ codice identificativo_______________________rilasciato dal
Comune di_______________________
____________________________ codice identificativo_______________________rilasciato dal
Comune di_______________________
____________________________ codice identificativo_______________________rilasciato dal
Comune di_______________________
____________________________ codice identificativo_______________________rilasciato dal
Comune di_______________________
____________________________ codice identificativo_______________________rilasciato dal
Comune di_______________________
____________________________ codice identificativo_______________________rilasciato dal
Comune di_______________________
____________________________ codice identificativo_______________________rilasciato dal
Comune di_______________________
____________________________ codice identificativo_______________________rilasciato dal
Comune di_______________________
Città di Pescara
Medaglia d’oro al Merito Civile
____________________________ codice identificativo_______________________rilasciato dal
Comune di_______________________
In località Pescara alla Via /Piazza______________________________________________
dal______________________al___________________
In Località Pescara alla Via/Piazza in area privata dal_________________al______________
Ai sensi degli artt. 16 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la
formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono
puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
DICHIARA
Di aver presentato richiesta al Servizio Demanio Marittimo e Occupazione Suolo Pubblico in
data______________________;
di avere stipulato idonea assicurazione per la copertura di eventuali danni che possano derivare
all’utenza dall’uso degli impianti;
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al d.lgs. n. 196/03 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Alla presente allega:
1. Relazione tecnica generale di un professionista iscritto all’albo dalla quale risulti la
rispondenza degli impianti alle regole tecniche di sicurezza, conformemente a quanto disposto
nel D.M.I. 19/08/1996 (se nell’area sono installate più di n. 3 attrazioni);
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2. Planimetrica del luogo o dell’area, in scala 1:200, indicante l’ubicazione delle strutture, la loro
distanza dai fabbricati circostanti, la viabilità esistente, le distanze che intercorrono tra una
attrazione e l’altra (chiaramente occorre una sufficiente distanza che consenta il passaggio di un
mezzo di soccorso), se l’area è appositamente circoscritta e le eventuali uscite di sicurezza e la
loro ampiezza;
3. Dichiarazione di conformità ai sensi del D.L.vo 37/08, redatta da tecnico qualificato, PER
OGNI SINGOLA GIOSTRA E/O PER TUTTO IL PARCO GIOCHI, con particolare
riferimento alle “messe a terra” – con le misure della Resistenza di terra oppure certificato di
rispondenza alle norme, per l’impianto elettrico DI OGNI GIOSTRA E/O PER TUTTO IL
PARCO COMPLESSIVAMENTE, redatto da tecnico abilitato, competente per la specifica
materia, con particolare riferimento alle “messe a terra” – con le misure della Resistenza di
terra.
4. Dichiarazione di corretto montaggio a firma o del titolare abilitato o altra figura abilitata (tale
documento è da presentarsi all’atto del sopralluogo o al ritiro dell’autorizzazione);
5. Certificato di idoneità statica delle strutture sopraelevate redatto da tecnico abilitato iscritto
all’Albo, con l’applicazione di quanto espresso nella Circolare Ministeriale prot. 1689 del
01/04/2011, in riferimento ai carichi sospesi.
6. calcoli statici delle attrezzature e degli allestimenti ovvero il collaudo annuale per le attrazioni
di spettacolo viaggiante da presentare in originale o copia conforme.
7. attestazione di versamento su c/c postale n. 34140632 di:
autorizzazione art. 69/80 TULPS: € 21.00 intestato a Comune di Pescara/SUAP causale:
pagamento dei diritti di istruttoria;
( Feste Patronali e/o parchi giochi ) autorizzazione art. 69 TULPS: € 21.00 intestato a Comune
di Pescara/SUAP causale: pagamento dei diritti di istruttoria ulteriore versamento di € 135.00
intestato a Comune di Pescara/SUAP causale: pagamento Commissione Comunale per i Locali di
Pubblico Spettacolo;
Per le singole attrazioni allegare:
1. attestazione di versamento su c/c postale n. 34140632 di:
autorizzazione art. 69 TULPS: € 21.00 intestato a Comune di Pescara/SUAP causale: pagamento
dei diritti di istruttoria;
2. dichiarazione di conformità ai sensi del D.M. 22/01/2008 nr. 37 redatta su specifico
modello ministeriale (all. 1 allo stesso decreto);
3. corretto montaggio dopo l’installazione dell’attrazione a firma di persona abilitata (anche il
titolare stesso se è abilitato)
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4. verbale di verifica dell’impianto di terra con le misure della resistenza (di terra) con la
dichiarazione di verifica di tutti i collegamenti – Equipotenziali delle masse metalliche che
possano venire in tensione (contro i contatti diretti);
5. collaudo annuale della struttura;
Pescara, li
Firma
