Cap1 Doc - Mente Attiva

Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
Perdere…se stessi
IL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
DI FABIO
1
Presentazione del caso
Primo Colloquio: Fabio è un ragazzo di 18 anni, abbastanza robusto che si presenta nel mio studio
accompagnato dalla mamma. Mi guarda con i suoi grandi occhi azzurri con uno sguardo tra il
curioso e lo spaventato.
Si presenta nel mio studio in seguito ad una telefonata della mamma che prende l'appuntamento
dopo aver letto su Internet che pratico il Training Autogeno, tecnica che la Signora ha praticato e
vorrebbe che Fabio la utilizzasse per il suo problema. Durate la telefonata inotre la mamma mi
riferisce di essere preoccupata per questo problema di Fabio ma di essere lei stessa molto in
difficoltà perché le richiese che il figlio le fa le impiegano molto tempo durante la giornata e spesso
le fanno saltare degli appuntamenti, dice di sentirsi molto stanca.
1.1
Storia personale e familiare
Fabio frequenta il quarto anno di Liceo Artistico presso lo stesso Istituto dove è stato bocciato già
due volte. I genitori sono divorziati e in questo periodo Fabio vive con il padre, Guido, progettista
meccanico e la compagna impiegata, dopo essersene andato dalla casa della madre, Adriana, un
anno e mezzo prima a causa di conflitti con il compagno della mamma. La mamma con il nuovo
compagno ha avuto altri due figli che anno 5 e 7 anni. Quando ci incontriamo la Signora Adriana è
in disoccupazione e percepisce solo il sussidio. Anche a casa del padre non si trova bene e dice di
avere problemi e discussioni con lui e la sua compagna Maria.
1.2
Storia del problema
Fabio si definisce una persona ansiosa, ricorda di aver avuto pensieri che gli mettevano ansia da
sempre, e da ormai quattro anni assume farmaci (Depachin ed Eutimil) sotto consiglio di un
neurologo che i genitori avevano contatto dopo che Fabio aveva cominciato a manifestare
comportamenti paurosi per strada riferendo di aver paura di poter pestare siringhe e cominciando a
guardare in modo assillate prima di fare anche solo un passo o di controllare se vicino al
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Il caso di Fabio
marciapiede o alla macchima parcheggiata ci fosse qualche oggetto pericoloso. Una volta rientrato a
casa (in quel periodo abitavo con la mamma e il compagno) riferiva di sentirsi agitato e di aver
paura di aver preso quanche malattia. Periodi di ansia maggiore e minore si sono alternati fino a
quando non si sono riacutizzati ("avevo proprio delle fissazioni" mi dice Fabio) durante una
relazione con una coetanea, in un anno coincidente con una bocciatura.
La stessa mamma afferma che anche lei quando era giovane aveva avuto un periodo in cui era
ossessionata da pensieri orribili e angoscianti di cui non riusciva a liberarsi. La madre inoltre dice
che i farmaci non le sembra stiano risolvendo il problema che anzi si sta ripresentando sempre più
ingravescente, mentre il padre insiste affinchè Fabio continui a prenderli.
1.3
Situazione attuale
Da almeno un anno Fabio ha ripreso ad effettuare controlli per strada, questa volta non per vedere
se ci sono siringhe ma controllando ogni pezzetto di carta o cose che gli somiglano, col dubbio che
possano cose che gli appartengono e che ha perso per strada o gli sono cadute dalle tasche, quali
documenti o foglietti con annotazioni personali e che questi lo possano compromettere in qualche
modo o fargli avere problemi con le autorità. Fabio è un consumatore occasionale di cannabis da
quache anno e dopo aver avuto un periodo in cui ne vendeva anche al parchetto agli amici ora ne
acquista solo per uso personale per fumare qualche „nota“ la sera prima di dormire. Per paura di
perdere qualche cosa per strada Fabio evita di infilare le mani in tasca o andare da solo per strada,
preferendo la compagnia della madre che lo rassicura perchè a detta di lui "mamma non
permetterebbe mai che qualche cosa di pericoloso rimanesse per strada e se perdessi qualche cosa lo
raccoglierebbe". Si fa accompagnare fin davanti alla porta dell'ascensore dalla madre a casa del
padre dove Fabio vive e questa mancanza di autonomia sta diventando sempre più ingestibile
soprattutto per la mamma che riceve telefonate continue da Fabio per farsi venire a prendere e
accompagnare a casa (sempre del padre) in qualsiasi momento. Una volta che Fabio è in casa si fa
problemi ad uscire e scendere di casa anche solo per commissioni nel quartiere perchè al rientro non
sarebbe accompagnato più dalla mamma e l'ansia di aver perso qualche cosa sarebbe insostenibile.
2
Valutazione psicodiagnostica
Ho effettuato la valutazione approfondendo i colloqui precedenti con l’analisi funzionale e
somministrando questionari. Per arricchire l’analisi di alcune situazioni con Fabio abbiamo deciso
di chiedere la collaborazione della mamma per identificare alcuni rituali che Fabio dava per scontati
e quindi non segnava nei diari.
Capitolo 1
2.1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
Questionari
•
CBA 2.0 (Sanavio, Bertolotti, Michelin, Vidotto, Zotti, 1997)
SCALE
PUNTEGGIO
RANGO PERCENTILE
STAI - X1
32
28.9
STAI - X2
54
93.6
EPQ/R – E
(ESTROVERSIONE)
10
68.5
EPQ/R – N
(INST. EMOTIVA)
11
95.2
EPQ/R – P
(DISAD SOCIALE)
3
64.3
EPQ/R – L
(DESID SOCIALE)
2
1.2
51
88.4
55
49.6
(MOLTISSIMO)
4
76.2
IP/R – 1
(CALAMITA’)
17
57.5
IP/R – 2
(CRITICHE RIFIUTO)
21
54.7
IP/R – 3 (ANIMALI REPELLENTI)
3
35.0
IP/R – 4 (ALLONTANAMENTO)
4
65.2
IP/R – 5 (SANGUE,INTERV CH)
6
80.6
QD
6
80.6
MOCQ/R
10
31.4
QPF/R
IP/R –F
(PAURE)
IP/R –PH
MOCQ/R – 1
(CHECKING)
6
82.8
MOCQ/R – 2
(CLEANING)
1
21.0
MOCQ/R – 3
(DOUBTING)
4
97.2
STAI – X3
20
86.1
STAI – DIFF
6
98.4
STAI ACC
Appropriato
-
INDICE IR
Appropriato
-
Breve sintesi del questionario:
STORIA EDUCATIVA
Ha trascorso parte dell'infanzia e/o dell'adolescenza senza uno dei genitori a causa della loro
separazione; i rapporti con questi erano discreti. Oltre ai genitori, anche nonni, insegnanti o
educatori hanno avuto un ruolo importante nella sua educazione. In generale valuta l'educazione
della madre buona e quella del padre discreta. In quest'ultimo periodo i rapporti con i suoi genitori
e/o fratelli sono discreti. Su alcuni punti c'è poca comprensione e si litiga. Potrebbe esserci più
affetto.
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Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
STORIA SCOLASTICA E PROFESSIONALE
Ha frequentato la scuola con un profitto sufficiente ripetendo una o più classi. Fa qualche lavoretto
saltuario come cameriere o aiutando un edicola e attualmente, deve stare attento alle spese e
limitarsi anche se nel passato non ha mai avuto gravi difficoltà economiche.
STORIA CONIUGALE E SESSUALE
Attualmente non ha una relazione affettiva importante e stabile e occasionalmente ha qualche
avventura sentimentale senza disturbi. Non ha mai avuto vere e proprie relazioni sessuali con
persone del suo stesso sesso.
GIUSTIZIA e STORIA MEDICA
Non ha mai avuto guai con la giustizie e non soffre di patologie o dolori in qualche modo limitanti.
Fuma molto e gli piacerebbe smettere di fumare. Uso di alcoolici: ogni tanto beve troppo ma senza
arrivare ad ubriacarsi. Uso di droghe leggere: abbastanza spesso. Uso di droghe pesanti: mai. Non
ha problemi di sonno e non usa sonniferi.
CAMBIAMENTI RILEVANTI
Ci sono stati cambiamenti rilevanti negli ultimi dodici mesi: nelle sue abitudini di vita e nelle
condizioni economiche. Nella sua vita ha avuto le seguenti esperienze che giudica particolarmente
negative o traumatiche: bocciatura, perdita del nonno.
ATTIVITA' DEL TEMPO LIBERO
Pratica sport o ginnastica ma solo in modo saltuario e i passatempi preferiti, in ordine di preferenza
sono: dedicarsi ai miei animali, computer, stare con amici e amiche, guardare film,arte.
DISTURBI PSICOFISIOLOGICI.
A volte mal di testa.
PROBLEMI PSICOLOGICI E TRATTAMENTI
Attualmente dichiara di avere moderati problemi psicologici.
Descrizione dei problemi che
attualmente disturbano il paziente: Insicurezza, incertezza su cose che possono sembrare stupide,
non ho autocontrollo. Maggiori inconvenienti che questi problemi determinano nella sua vita, non
posso essere indipendente; non posso svagare la mente più di tanto; devo sempre fare attenzione a
dove cammino; non posso salire a casa da solo. Ha frequentemente pensieri sgradevoli di cui non
riesce a sbarazzarsi. Si considera una persona tesa e nervosa. Dichiara di avere frequenti sbalzi di
umore. Tentativi di suicidio: no, mai. Visite psicologiche e/o psichiatriche: dichiara di essersi
sottoposto a visite, ma non aggiunge dettagli. Trattamenti psicologici e/o psicoterapie: dichiara di
aver intrapreso una terapia, ma non aggiunge dettagli. Uso di tranquillanti o psicofarmaci: con
regolarità, praticamente ogni giorno (Eutimil).
MOTIVAZIONI PER ESAMI E TRATTAMENTI
Ha deciso di sottoporsi a questo esame psicologico ascoltando il parere di altri (genitori) più che
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Il caso di Fabio
una sua convinzione. Se risultasse indicato un intervento di tipo psicologico sarebbe disponibile,
anche se fosse lungo e impegnativo. Il soggetto afferma di aver deciso di sottoporsi ad una
valutazione psicologica per i seguenti motivi: perchè ritiene di avere dei problemi psicologici che
vorrebbe affrontare; per le insistenze di qualcuno dei suoi familiari;perchè vuole conoscere meglio
alcune sue caratteristiche psicologiche.
•
YALE-BROWN OBSESSIVE COMPULSIVE SCALE (Goodman, 1989)
OSSESSIONI (Items da 1 a 5):
–
Tempo occupato da pensieri ossessivi
–
Interferenza dovuta ai pensieri ossessivi
–
Disagio causato dalle ossessioni
–
Resistenza alle ossessioni
–
Controllo sulle ossessioni
01234
01234
01234
01234
01234
Tot A: 12
COMPULSIONI (Items da 6 a 10):
–
Tempo tempo dedicato alle compulsioni
–
Interferenza dovuta ai comportamenti compulsivi
–
Disagio causato dai comportamenti compulsivi
–
Resistenza alle compulsioni
–
Controllo sul comportamento compulsivo
01234
01234
01234
01234
01234
Tot B: 9
PUNTEGGIO TOTALE (Items da 1 a 10):
Tot (A+B): 21
GRAVITA' GLOBALE
01234
AFFIDABILITA'
scarsa 0 modesta 1 buona 2 eccellente 3
Il risultato conseguito in questo questionario è di 21, perciò si può affermare che il Fabio rientra
all'interno del range che indica una moderata gravità del Disturbo Ossessivo Compulsivo. Questo
implica un moderato grado d'interferenza non tanto nelle personali attività quotidiano (la frequenza
a scuola è invariata così come le uscite con gli amici), quanto nella qualità delle relazioni sociali e
familiari e nella qualità di vita di Fabio e in particolare della mamma Adriana.
Capitolo 1
2.2
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
Concettualizzazione del caso ed analisi funzionale
ANALISI FUNZIONALE COGNITIVA
A (antecedente/situazione)
B (pensieri)
C (conseguenza)
Sono per strada e vedo un
pezzetto di carta a terra
"Sei sicuro che quel pezzetto di carta
non sia uno dei tuoi bigliettini dove
segni cosa compri di fumo? Non puoi
permetterti di perderli, potrebbe
succederti qualche cosa di brutto se lo
trovasse qualche d'uno e lo desse alla
polizia"
Ansia, disagio (da 0 a
100: 80 )
Impulso di controllare
Arrivo davanti al portone di
casa di mio padre
"Controlla sotto lo zerbino e in ogni
fessura dell'androne se stamattina
mentre uscivi di fretta non ti è caduto
qualche cosa di compromettente o
personale che se lo travano proprio qui
davanti lo collegano sicuro a te e
suonano subito per arrestarti"
Ansia, disagio (da 0 a
100: 90)
Impulso di controllare
ANALISI FUNZIONALE COMPORTAMENTALE
A (antecedente/situazione)
B (comportamento)
C (conseguenze)
Sono per strada e vedo un
pezzetto di carta a terra
Mi fermo per strada o torno indietro a
Ansia cala
controllare di cosa si tratti e controllo di
avere tutto quello che avevo prima in
tasca
Arrivo davanti al portone di
casa di mio padre
Controllo davanti al portone, nel
Ansia cala
citofono, sotto lo zerbino, dietro il
corrimano, sotto le cassette delle lettere,
nella piana e nelle fessure dell'ascensore
se vedo qualche cosa che potrei aver
perso, anche più volte.
CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO
Organizzando schematicamente le informazioni raccolte in fase di assessment organizzandole
secondo il modello proporto da ROvetto (2003), si può affermare quanto segue:
Fattori predisponenti:
madre ansiosa con possibile storia di DOC
situazione familiare instabile con frequenti cambiamenti di abitazione tra i genitori
divorziati
padre svalutante
Fattori precipitanti:
situazione scolastica non profiqua, paura di essere nuovamente bocciato
aver avuto notizia di un conoscente arrestato
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Il caso di Fabio
Fattori perpetuanti e di mantenimento:
mamma poco impositiva
uso di cannabis
relazione col padre assente
evitare di rientrare a casa da solo
evitare di passare per luoghi reputati pericolosi
Tipo di ossessioni
pensieri riguardanti la sua copromissione con la legge
pensieri di aver commesso qualche azione lesiva per se stesso o gli altri
Tipologia di compulsioni:
contollare di non aver perso nulla
controllare che le cose che vede per terra non siano sue
delegare il controllo alla madre
chiedere insistentemente conferma che ciò che pensa non si è verificato realmente
Elenco dei problemi attuali:
limitazione della propria autonomia e della libertà d'azione della mamma
presenza di ossessioni e ruminazione nei confronti di cosa potrebbe succedere se lo
arrestassero e cosa questo comporterebbe per la sua famiglia.
presenza di comportamenti di controllo di luoghi e oggetti.
2.3
Ipotesi diagnostica secondo DSM IV TR
Secondo il DSM IV TR le caratteristiche essenziali del Disturbo Ossessivo Compulsivo sono
ossessioni o compulsivi ricorrenti (criterio A), sufficientemente gravi da far impiegare tempo (cioè
richiedono più di un ora al giorno) o da causare disagio marcato o menomazione significativa
(criterio C). In qualche momento nel decorso del disturbo la persona ha riconosciuto che le
ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli (criterio B). Se è presente un altro
disturbo di asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non è limitato ad esso (criterio
D). Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici di una sostanza (per esempio una droga di abuso
o un farmaco) o di una condizione medica generale (criterio E).
Capitolo 1
ASSE I
ASSE II
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
Disturbi Clinici
F42.8 Disturbo Ossessivo
Compulsivo [300.3]
Altre condizioni di attenzione clinica
Nulla da rilevare
Disturbi di personalità
Nessuna diagnosi
Ritardo mentale
Nessuna diagnosi
ASSE III Condizioni mediche generali
Nulla da rilevare
ASSE IV Problemi psicosociali ed ambientali
- Problemi relazionali col padre
- Problemi di stabilità familiare
ASSE V Valutazione globale del funzionamento
VGF= 55
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
TEORIE COGNITIVO COMPORTAMENTALI E MODELLI SUL DOC
Le ipotesi comportamentali sulle cause d'origine e mantenimento del Disturbo Ossessivo
Compulsivo, si rifanno al concetto di "risposte fissate", ovvero risposte estremamenteresistenti
all'estinzione.
Le ipotesi comportamentali riguardanti il disturbo ossessivo compulsivo prendono spunto dal
modello animale utilizzato nell’ambito comportamentista, secondo cui venivano indotte attraverso
varie tecniche le “risposte fissate”, ossia le condotte stereotipate. Negli anni cinquanta studiosi
come Mayer, Wolpe e Fornberg, all’interno dei loro laboratori, condussero numerosi studi per
cercare la connessione tra apprendimento e risposte fissate. Anche Skinner (1948) indusse un
“comportamento superstizioso” nei piccioni, i quali produssero delle risposte ritualistiche che
potevano diventare estremamente resistenti all’estinzione.
Metzner (1963), sulla base di procedure sperimentali sulla scia dei precedenti autori, conclude che i
rituali ossessivi costituiscono una forma particolare di un comportamento di elusione, che provoca
la diminuzione dello stato d'ansia sperimentati dal soggetto. In particolare, egli identifica tre
processi attraverso cui le risposte condizionate, invece di estinguersi, si fissano e divengono
compulsive: 1) una risposta positiva di avvicinamento può fissarsi qualora divenga anche una
risposta di elusione; 2) una risposta di elusione può fissarsi in seguito a punizione, diventando,
dunque, un'inefficace risposta di elusione; 3) un comportamento di elusione può fissarsi in segito
alla presentazione di choc casuali, che impediscono l'individuazione di modalità più efficaci di
risoluzione del problema.
Il modello di Mowrer (1939, 1960) propone che normali pensieri intrusivi, immagini o impulsi si
associno ad ansia attraverso il condizionamento classico, così che, quando un pensiero intrusivo è
presente, l'ansia aumenta. La persona, in seguito, apprende, attraverso il condizionamento operante,
a ridurre l'ansia scappando o evitando gli stimoli che evocano i pensieri ossessivi. Il comportamento
compulsivo è quindi agito per scappare o evitare dall'ansia ed è alimentato dal rinforzo negativo
ovvero della riduzione dell'ansia che ne consegue.
Più avanti, Wolpe distinse le ossessioni che aumentano l’ansia da quelle che la riducono: nelle
prime le conseguenze moleste del pensiero o dell’atto provocano disagio nel paziente e quindi il
soggetto può mettere in pratica comportamenti neutralizzanti, riparativi, preventivi o restitutivi,
mentre nelle seconde l’atto compulsivo riduce l’eccitazione emotiva e quindi si autorinforza.
A proposito di ciò, una importante teoria comportamentale sulle ossessioni resta comunque quella
formulata da Rachman (Rachman et al., 1976; 1978; Rachman e De Silva, 1978) la cui
concettualizzazione teorica riassume in modo organico diverse osservazioni sopra riportate. In
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
particolare, Rachman sottolinea che gli impulsi ossessivi e lo stato di disagio ad essi conseguente,
solitamente decadono dopo circa un'ora dal loro inizio. Ciò confermerebbe l'ipotesi
comportamentale dei rituali e delle neutralizzazioni: qualsiasi atto compiuto dopo l'impulso
attivante può essere percepito come responsabile del solievo della tensione, che invece, è frutto di
un processo spontaneo autonomo. Tale processo vale anche per le neutralizzazioni covert, effettuate
cioè solo mediante processi cognitivi, molto simili comunque alle compulsioni overt, ossia
comportamentali (Rachman et al.,1996). Rachman e De Silva (1978) hanno inoltre dimostrato che i
pensieri ossessivi sono un'esperienza comune in tutti i soggetti non clinici, ma che essi possono
divenire frequenti, intrusivi e angosciosi in presenza di fattori predisponenti (per esempio
esposizione a stress, umore disforico, elevati livelli di autocritica derivanti da standard familiari
rigidi). In tali condizioni, i cerimoniali rappresentano i tentativi di elusione e se hanno successo
rinforzano se stessi, ogni volta che l’ossessione si presenta. In sintesi, essendo le ossessioni e gli
stimoli fobici resistenti all’assuefazione, anzi provocando sensibilizzazione, la quale sarà facilitata
dallo stress e dai disturbi dell’umore, si ipotizza che nel DOC gli eventi si susseguano in tal senso:
stimolo iniziale (interno/esterno)
formazione di immagine/pensiero
se il pensiero è accettabile, non vi è alcun disagio e tutto procede normalmente
se il pensiero viene giudicato inaccettabile o ripugnante, si crea l’alterazione fisiologica che
porta ad una riduzione della capacità di controllo, accompagnata dalla persistenza di fantasie
e di pensieri con sensazione di incontrollabilità. Ne risulta uno stato di disforia che aumenta
la sensibilità ai pensieri intrusivi e quindi il cerchio si chiude e si automantiene.
Le compulsioni, infine, costituiscono il tentativo di elusione del disagio, un mezzo per cercare di
conseguire il controllo e, producendo temporaneamente sollievo, si mantengono per rinforzo
negativo, ma contemporaneamente confermano l’inaccettabilità del pensiero, la necessità di un suo
controllo e, in ultima analisi, l’incapacità del soggetto di effettuare il controllo in modo completo e
definitivo (Déttore, 2003).
Negli anni settanta, Carr (1974) diede inizio agli studi ed all’elaborazione di modelli teorici che si
ispiravano al cognitivismo, definendo il DOC come una psicopatologia in cui è presente “una
valutazione anomala del rischio”, in quanto “in tutte le situazioni il nevrotico compulsivo presenta
una stima soggettiva anormalmente elevata della probabilità che si verifichi l’esito sfavorevole”.
In seguito, le più importanti ipotesi cognitive, inerenti il DOC, vennero elaborate nel 1979 da
McFall e Wollersheim e negli anni ottanta da Salkovsis.
McFall e Wollersheim (1979) rielaborarono in chiave cognitiva alcune ipotesi psicoanalitiche,
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Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
mettendo in risalto l’importanza della mediazione dei processi cognitivi nella valutazione della
minaccia. In particolare, dopo aver eseguito una valutazione primaria, un’alterata valutazione
secondaria porta a sottostimare le risorse di coping, con conseguenti sensazioni di incertezza, di
perdita di controllo e di elevati livelli d’ansia. In questa fase, secondo gli autori, varie convinzioni
irrazionali influenzano la valutazione secondaria e le strategie di coping tipiche degli ossessivi.
Inoltre, le assunzioni tipiche come per esempio “sbagliare significa meritare critiche”, “senza le mie
regole e rituali crollerò come una pila scarica”, sono accompagnate da distorsioni cognitive, come
doverizzazioni, catastrofizzazioni, pensiero dicotomico.
Salkovsis (1985) rilevò a tal proposito le differenze e le similitudini tra i pensieri ossessivi ed i
pensieri negativi automatici. Inoltre, secondo l’autore, l’ambiente esterno presenta una moltitudine
di stimoli potenziali in grado di indurre pensieri ossessivi ed intrusivi e che la reazione del soggetto
dipende dal significato che essi assumono per lui. Ma il merito di questo autore consistette
nell’integrare aspetti cognitivi e comportamentali nell’interpretazione cognitiva dei problemi
ossessivi, combinando caratteristiche tipiche di modelli precedenti, quali il concetto di
responsabilità (Rachman, 1976) e le credenze riguardanti pensieri ed azioni (McFall e Wollersheim,
1979) con principi comportamentali. In seguito, Salkovskis (1989) elaborò ulteriormente il ruolo
della valutazione della responsabilità nel DOC, secondo cui i pazienti ossessivi interpretano la
presenza di pensieri intrusivi come indice della loro diretta responsabilità nel causare i danni, a
meno che non intervengano attivamente per prevenirli. Inoltre, le valutazioni negative delle
intrusioni si presentano come pensieri automatici negativi e sono amplificati dagli stati emotivi
depressivi a causa dell’accresciuta accessibilità a schemi negativi. Quindi, le risposte neutralizzanti
altro non sono che tentativi di ridurre il disagio ed il senso di responsabilità del soggetto, per il
quale essi assumono un’ importanza rilevante, ma creano un circolo vizioso centrato sul
mantenimento dei pensieri intrusivi, in quanto i tentativi di scacciare i pensieri indesiderati
facilitano il loro ripetersi (Wegner e coll., 1987). Nel 1994 Wells e Matthews proposero un modello
prototipico del DOC, suggerendo che le intrusioni attivano credenze riguardanti il significato delle
stesse, anche riguardo ai rituali. Partendo dal concetto teorico di fusione pensiero-azione di
Rachman, il modello metacognitivo di Wells e Matthews sosteneva che uno stimolo, come un’idea
intrusiva o un dubbio può scatenare le credenze del soggetto riguardanti il significato dello stimolo
stesso. Le rappresentazioni dei pericoli e dei vantaggi delle risposte disponibili influenzano la
selezione e l’implementazione dei comportamenti e condizionano l’intensità delle reazioni emotive
a breve termine. L’ansia e le altre reazioni emotive negative che conseguono alla valutazione dei
pensieri intrusivi, possono essere oggetto di interpretazioni negative. Le risposte emotive, d’altra
parte, incrementano la probabilità di ulteriori intrusioni.
Capitolo 1
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Il caso di Fabio
Nel 2001, Mancini propone alla comunità scientifica un ulteriore modello cognitivo del DOC, che si
rifà alla teoria di Carr (1974), secondo cui alla radice del DOC, non vi è tanto la previsione di una
minaccia aspecifica, quanto piuttosto l’anticipazione di una colpa per irresponsabilità. In tal senso
sarebbero coinvolti, sia nella genesi che nel mantenimento del DOC, scopi morali e credenze che
riguardano o la possibilità di agire/omettere in modo da causare un danno ingiusto o la trasgressione
di una norma morale. Per cui il soggetto affetto da DOC focalizza l’ipotesi di una propria colpa per
irresponsabilità senza considerare le possibilità alternative o, se le considera, richiede molte più
prove per rigettare l’ipotesi di colpa che per accettarla. Nel modello si attribuisce notevole
importanza al ruolo di valutazione negativa che il soggetto dà della sua stessa attività ossessiva ed
agli atteggiamenti controproducenti prodotti da tentativi di contenere e limitare le ossessioni e le
compulsioni. L’intervento di un metalivello valutativo contribuisce a rendere ragione
dell’egodistonia caratteristica del disturbo. (Mancini, 2001)
Sul piano scientifico, un’altra prospettiva cognitivista degli ultimi decenni è quella costituita dalle
numerose ricerche del gruppo di studiosi dell’ Obsessive Compulsive Cognitions Working Group
(OCCWG), i quali individuarono sei costrutti o “domini cognitivi” di interesse cruciale nella clinica
dei fenomeni ossessivi compulsivi. Tali costrutti costituiscono dei belief molto vicini agli schemi
cognitivi e riguardano:
iper-responsabilità: secondo cui il paziente DOC disporrebbe di un grado speciale di
responsabilità nel prevenire o determinare effetti dannosi nel mondo reale o morale ed il fatto di
non riuscire a prevenire i danni è considerato alla stregua di una colpa oggettiva
eccessiva importanza attribuita al pensiero, caratterizzata dagli aspetti tipici della fusione
pensiero e azione, dalla superstizione e dal pensiero magico
necessità di un controllo totale sui pensieri e quindi seguire regole rigide, che porta ad uno stato
di ipervigilanza ed una particolare attenzione alle conseguenze morali
intolleranza all’incertezza: che prevede la necessità di essere certi di poter sempre far fronte ad
ogni mutamento
ipervalutazione della minaccia rispetto al rischio, al danno, alla gravità della probabilità di essa
perfezionismo, caratterizzato da un’eccessiva preoccupazione per gli eventuali errori e dalla
convinzione che esista una soluzione perfetta di ogni problema e che sia necessario ed
obbligatorio trovare e realizzare tale soluzione.
Infine, uno degli ultimi modelli teorici cognitivo-comportamentali, risalente al 1996, è quello di
Schwartz, il quale riprendendo la “teoria del fronte striato” di Baxter, propone “la teoria del
cervello bloccato”, rifacendosi alle ipotesi che vedono il DOC strettamente correlato ad uno
squilibrio biochimico. Secondo lo studioso quattro strutture encefaliche si fondono in un unico
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Il caso di Fabio
blocco ed il cervello comincia ad inviare messaggi falsi che la persona non riesce più a riconoscere
come non veritieri. In particolare, nucleo caudato e putamen, paragonati alla leva del cambio di
un’auto, si bloccano nell’invio dei messaggi verso la corteccia cerebrale, ed il cervello va in tilt. Il
nucleo caudato funziona come un sistema di trasmissione automatica collegato a quella parte della
corteccia associata al pensiero e lavora col putamen, che invece funge da trasmissione per la zona
cerebrale che controlla l’attività motoria del corpo. Nel caso del DOC i messaggi inviati dalla
corteccia cerebrale si fermano lì ed il cervello non riesce a passare al pensiero successivo.
Il ciclo del DOC
Pensiero Intrusivo
↓
Valutazione negativa
↓
Aumento dell'ansia e
della preoccupazione
↓
Ipercontrollo
↓
Ipervigilanza, dubbio
Comportamento elusivo
(covert o esplicito)
Verifica
↓
Riduzione temporanea
dell'ansia
↓
Nuovo inizio del ciclo
(loop)
Nel 1985 Salkovskis ha proposto un'analisi cognitivo-comportamentale del DOC nella quale la
valutazione dei pensieri intrusivi, e in particolare la valutazione della responsabilità, è alla base dei
comportamenti compulsivi.
Secondo questo modello le persone con problemi ossessivi valutano normali pensieri ossessivi,
immagini e impulsi come un segnale che: a) c'è il rischio serio di far male a sé o agli altri b) essi
sono responsabili di questi danni (Salkovskis & McGuire, 2003).
Anche in questo modello si ritiene che di per sé i pensieri intrusivi siano eventi mentali normali, la
maggior parte delle persone presta poca attenzione a questi pensieri come indicativi di una
responsabilità personale faranno esperienza di emozioni di disagio e comportamenti compulsivi che
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Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
caratterizzano il DOC.
Questo tipo di interpretazioni genera una serie di conseguenze:
a) aumenta il disagio;
b) aumenta l'attenzione verso le intrusioni e gli stimoli esterni che possono attivare le intrusioni;
c) aumenta la facilità di accesso all'intrusione originaria e ad altre idee correlate;
d) rende più probabili comportamenti compulsivi, di neutralizzazione o evitamento, ricerche di
rassicurazione, e soppressione del pensiero come tentativi di ridurre o rifuggire la responsabilità.
Il risultato è che la persona non può disconfermare le proprie valutazioni circa l'intrusione, aumenta
la preoccupazione per le stesse e aumentano le compulsioni legate all'ansia che non è stata estinta in
modo naturale (Salkovskis, Shafran, Rachman & Freeston, 1999):
un precoce sviluppo di un eccessivo senso di responsabilità che è deliberatamente o
implicitamente incoraggiato o promosso durante l'infanzia;
codici di condotta e dovere rigidi ed estremi;
esperienze infantili nelle quali la sensibilità all'idea di responsabilità si sviluppa come
risultato di non essersi mai confrontati con essa, ad esempio a causa di genitori
iperprotettivi;
un incidente nel quale le azioni o le non-azioni hanno realmente contribuito in modo
significativo a una grave sciagura;
un incidente nel quale è sembrato che i pensieri e le azioni o le non-azioni hanno contribuito a
causare gravi sciagure o gi eventi negativi.
Queste esperienze predispongono a dare valutazioni negative quando normali pensieri intrusivi non
voluti si presentano.
L'Obsessive Compulsive Cognitions Working Group inoltre ha individuato alcune convinzioni
fondamentali nel DOC (Steketee,1997) in grado di schematizzare gli obiettivi degli interventi
cognitivi e comportamentali:
eccessiva importaza attribuita al pensiero caratterizzata dalla fusione tra pensiero e azione
(pensare qualche cosa equivale a metterla in pratica), dalla supervisione e dal pensiero
magico;
senso di responsabilità eccessivo, relativo alle colpe di commissione e ancor più, a quelle di
omissione;
necessità di controllo totale sui pensieri e di regole rigide, ipervigilanza ed attenzione alle
conseguenze morali;
ipervalutazione della minaccia, rispetto al rischio, al danno, alla gravità ed alla probabilità di
essa;
intolleranza all'ambiguità e dell'incertezza;
perfezionismo, eccessiva preoccupazione per eventuali errori e convinzione dell'esistenza di
una soluzione perfetta per ogni problema.
Capitolo 1
2.4
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
Contratto terapeutico ed obiettivi di lavoro
In seguito alla restituzione dei questionari a Fabio, gli espongo le possibilità terapeutiche per
affrontare il problema fornendogli alcune informazioni per modificare le sue aspettative circa il
proprio disturbo e la possibilità di trattamento. Per normalizzare il concetto che Fabio ha del proprio
disturbo, sottolineo l’efficacia dell’intervento cognitivo- comportamentale nel ridurre ed
eventualmente eliminare le ossessioni e le compulsioni. Faccio notare però che essendo un disturbo
ad andamento cronico, si potranno sperimentare anche nel futuro e per il resto della vita, un certo
livello di ansia fino a raggiungere in certi periodi livelli talmenti elevati che potranno nuovamente
sfociare in comportamenti DOC, ma sarà a quel punto attrezzato di strumenti e conoscenze
adeguate per riconoscere i sintomi e mettere in atto tecniche ed esercizi affinchè il problema venga
gestito e ridimensionato il più possibile autonomamente e rapidamente.
Su queste basi concordiamo gli obiettivi terapeutici:
imparare il funzionamento del DOC e come fare per riconoscerlo e gestirlo
imparare tecniche per la gestione dell'ansia
modificare le valutazioni e le credenze disfunzionali relative alle ossessioni
apprendere la capacità di attuare una accettazione distaccata dei pensieri intrusivi
estinzione delle compulsioni e degli evitamenti
adottare uno stile di comportamento più assertivo.
Motivazione: Fabio dimostra formalmente molto motivato, ma la sua storia passata e alcuni
atteggiamenti fanno capire che è consapevole di essere una persona molto incostante e per questo è
titubante sulla possibilità di riuscire a portare avanti il trattamento nel tempo.
Quali sono i vantaggi della terapia?
Quali sono gli svantaggi?
- Non stare più male e in ansia come ora
- La fatica e l'impegno che comporta cambiare
- Poter fare ciò che fanno i miei coetanei senza - L'ansia a cui sarò esposto
sentirmi in difetto o in ansia
- Il costo economico della terapia
- Essere più indipendente
Capitolo 1
3
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
TRATTAMENTO
Il trattamento è durato circa un anno, con sedute più ravvicinate all'inizio (2 volte a settimana per le
prime 2 settimane) e successivamente più dilatate nel tempo, una a settimana della durata di un ora
(fatta eccezione per quelle effettuate al domicilio o in esterna per l'esposizione in vivo). Il
protocollo di riferimeto utilizzato fa uso delle principali tecniche e strategie consigliate in letteratura
secondo le linee guida tratte dall'OCD Center of Los Angeles e dal National Institut of Clinical
Excellence per il disturbo ossessivo compulsivo e che è consistito nelle seguenti fasi:
A)
Fase psicoeducazionale per comprendere il funzionamento del DOC
informazioni sul disturbo e sul circolo dell'ansia
biblioterapia (materiale divulgativo dell'OMS e del National Institute of Mental Health;
libro di Schwartz "Il cervello bloccato" e di Melli "Vincere le ossessioni")
B)
Tecniche di gestione dell'ansia
esercizi di respirazione addominale
rilassamento muscolare di Jacobson
C)
Acquisizione della consapevolezza del DOC
Diario di automonitoraggio
Trascrizione dei pensieri Doc/pensieri competitivi
D)
Riduzione frequenza, intensità e durata delle ossessioni
Tecnica dei "quattro gradini" di Schwartz
Esposizione ai pensieri intrusivi (ascolto traccia audio)
E)
Creazione di una scala soggettiva di disagio per le situazioni evitate
F)
Esposizione in vivo alle situazioni ed ai pensieri
G)
Ristrutturazione cognitiva
H)
Rafforzamento delle abilità apprese e prevenzone delle ricadute
Analisi degli episodi di vita quotidiani
Analisi e riepilogo delle strategie apprese nel corso della terapia
I)
Prevenzione delle ricadute
3.1
Fase psicoeducazionale
I primi incontri della terapia sono stati dedicati ad offrire informazioni al paziente mediante un
intervento di psicoeducazione sulla natura e sul funzionamento dell'ansia, al fine di incoraggiarlo e
motivarlo a fronteggiare l’emozione nel corso del trattamento.
Ricordando a Fabio la natura collaborativa su cui si basava il trattamento e l'importanza di porci
entrambi in un’ottica possibilistica (Wells, 1999), comincio la fase psicoeducazionale fornendo una
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
spiegazione psicologica del suo disturbo.
Per prima cosa gli ho illustrato come funzionano i meccanismi dell’ansia, in modo tale che lui
potesse capire perché provava una serie determinata di sintomi fisiologici e perché il suo cervello si
mettesse in allerta. In questo modo Fabio si è reso conto che l’ansia può rivelarsi utile per le
persone ma solo se si mantiene entro certi livelli, e che alcuni suoi comportamenti, che
apparentemente lo facevano sentire meglio, si rivelavano poi svantaggiosi perché mantenevano di
fatto il suo problema.
Ho spiegato al paziente le caratteristiche del Disturbo Ossessivo Compulsivo, la differenza tra
ossessioni e compulsioni e il ruolo di quest’ultime nel mantenimento del DOC.
Le prime sono definite come pensieri, idee, impulsi o immagini ricorrenti, vissuti come intrusivi ed
inappropriati che causano ansia o disagio marcati. Chi ha le ossessioni si rende conto come esse non
siano sotto il proprio controllo, anche se è consapevole che provengono dalla propria mente. Proprio
per questo motivo, la persona cerca in tutti i modi di ignorarle, sopprimerle o placarle ricorrendo
spesso ad altri pensieri e/o azioni. Qui entrano in gioco le compulsioni, ossia comportamenti
ripetitivi (nel caso specifico di Fabio controllare ripetutamente) o azioni mentali (contare,
ripercorrere mentalmente le azioni, etc.) il cui obiettivo è quello di prevenire o ridurre l’ ansia o il
disagio derivato dalle ossessioni.
Secondo il modello di Rachman (1972), ho spiegato a Fabio come tutti siamo occasionalmente
assaliti da pensieri intrusivi, irrazionali e insensati, ma che generalmente non diamo eccessiva
importanza ad esse, le riconosciamo come insensate, e anche se suscitano un pò di disagio, le
accettiamo e attendiamo che se ne vadano spontaneamente. Chi soffre di disturbo ossessivocompulsivo, invece, prende molto sul serio i pensieri negativi che arrivano alla sua mente, è subito
assalito dall'ansia e, se riesce a fare qualcosa per tranquillizzarsi, in termini di comportamento
esplicito o di atto mentale, fa involontariamente si che questo pensieri si ripresentano in simili
situazioni, erogando un involontario rinforzo operante. Rende, inoltre, progressivamente sempre più
necessaria l'emissione del rituale, per “esorcizzare” il rischio che il contenuto del pensiero si avveri.
La compulsione non evita che possa accadere qualcosa di terribile, ma riduce rapidamente l'ansia
che il pensiero ha prodotto. Produce sollievo e ripristina un senso di relativa sicurezza, anche se per
poco, innescando un circolo vizioso che rende le persone sempre più dipendenti dal comportamento
compulsivo e sempre più assillate dal pensiero ossessivo. (Dèttore, 2003; Melli, 2003).
Anche le strategie di evitamento sono state inquadrate, secondo il modello, come degli espedienti
controproducenti, in quanto, pur producendo momentaneo sollievo ed aiutando a controllare l'ansia,
rendono il soggetto sempre meno capace di gestire le proprie preoccupazioni in altro modo e
sempre più tendente a spaventarsi alla loro comparsa.
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
Fabio ha compreso che chi soffre di DOC non è anormale. E’ nella natura del DOC provocare
pensieri inappropriati e che si attacchi a qualsiasi cosa che risulti completamente inaccettabile o fare
o pensare sulla base delle proprie credenze e dei propri valori. In questa fase ho fornito a Fabio del
materiale da leggere a casa che l’ha aiutato in modo decisivo a comprendere meglio quanto la sua
vita fosse limitata dall’ansia e dalle preoccupazioni presenti quotidianamente e quali erano le
possibilità per uscire da questo circolo vizioso.
Per rispondere alla domanda di Fabio “ma perché non riesco a non avere questi pensieri che mi
assillano tutto il giorno e con tanta forza?” gli ho spiegato l' effetto della "soppressione del
pensiero" che è stata introdotta dallo psicologo Daniel Wegner (illustrato nel suo libro "Orsi bianchi
e altri pensieri automatici"). Alcuni studenti di un college vennero invitati da Wegner a sforzarsi di
non pensare a degli orsi bianchi durante un' esperimento.
Non c'è bisogno di aggiungere che la maggior parte degli studenti ha avuto difficoltà nell'evitare di
pensare a degli orsi bianchi, malgrado o meglio, proprio a causa dei loro sforzi.
Quello che è più interessante notare è che c'è stato un effetto "di rimbalzo". Più si sforzavano di non
pensare agli orsi bianchi più questo pensiero assaliva la loro mente molto più che se fosse stato
chiesto loro di pensarci. La tendenza a sopprimere i pensieri intrusivi deriva semplicemente dal
fatto che chi ne soffre li interpreta come un presagio della loro stessa natura. Ritengono che in loro,
in profondità, ci sia davvero qualcosa che non va.
Per i pazienti che giungono a tali conclusioni, la soppressione del pensiero appare davvero l'unica,
logica, soluzione, perchè, nella loro mente, ritengono di dover bloccare tutti i tentativi di questa loro
seconda diabolica natura che sta cercando di uscire fuori allo scoperto, di imporsi alla parte
cosciente.
Questa spiegazione ha aiutato Fabio a capire come questi pensieri non significano assolutamente
nulla e che tentare di sopprimerli non fa altro che rafforzarli.
Per far provare a Fabio cosa realmente significasse quello che stavamo dicendo gli ho fatto fare
“l’esperimento della soppressione del pensiero”. Inizialmente gli ho chiesto di pensare ad un
elefante rosa in maniera continuativa per circa 1 minuto e di alzare un dito tutte le volte in cui
l'immagine dell’elefante non si presentava alla sua mente.
Come previsto, Fabio aveva difficoltà a concentrarsi sull'immagine dell’elefante per 1 minuto
intero, ecco per cui si ritrova ad alzare il dito più e più volte.
Invertiamo dunque l'esperimento: ora non avrebbe dovuto pensare all'immagine dell’elefante rosa
per 1 minuto intero.
Come risultato, Fabio si trova a pensare all'animale quasi per l'intero minuto, ecco perché
continuava ad alzare ancora una volta il dito più e più volte.
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
Quindi, più si sforzava di sopprimere l'immagine dell’elefante rosa, più questa stessa immagine si
ripresentava in continuazione.
Sorridendo, Fabio ha compreso come sopprimere il pensiero fosse impossibile, fuori dal suo
controllo e dalla sua volontà e come questo ne provocasse l’aumento.
Per spiegare a Fabio cosa accade nel cervello di chi soffre di DOC, gli ho illustrato il modello di
Schwartz J. M. (1996). Secondo l’autore il disturbo ossessivo compulsivo è legato ad un lavoro
eccessivo della corteccia orbitofrontale e del corpo striato che si surriscaldano.
La corteccia orbito-frontale, ripiegata sotto la parte anteriore del cervello, sembrerebbe destinata al
controllo di ciò che è fuori posto. Una sorta di rilevatore neurologico di errori, l’equivalente
cerebrale di un correttore ortografico. Quando è iperattiva, come nei pazienti affetti da disturbi
ossessivo-compulsivi, inonda il resto del cervello con i suoi messaggi e genera l’allarmante
sensazione che qualcosa sia pericolosamente in disordine. Il corpo striato è annidato nella
profondità del cervello, poco più avanti rispetto alle orecchie. Riceve gli input da altre regioni,
come la corteccia orbitofrontale e l’amigdala, legate agli stati emotivi dell’ansia e della paura.
Nell’insieme, il circuito cerebrale, che include la corteccia orbitofrontale e lo striato, è stato
soprannominato il “circuito della preoccupazione” o il circuito del DOC.
Per avere una visione più chiara gli ho mostrato delle immagini del cervello, ottenute mediante una
tecnica che si chiama Risonanza Magnetica Nucleare. Tramite di essa è possibile osservare le aree
cerebrali coinvolte nelle attività che stiamo svolgendo, le quali sembrano, per così dire, “accese”.
Fabio ha potuto constatare che l’immagine del cervello al computer di coloro che soffrono di DOC
evidenziavano come le aree della corteccia orbitofrontale e del corpostriato, risultino surriscaldate.
Al paziente è stata fornita la scheda con una descrizione dei "quattro gradini" di Schwarz su cui
avremmo poi lavorato nel corso del trattamento che riporto qui di seguito:
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
RIDEFINIRE: "non sono io, è il mio DOC"
Riconoscere che i pensieri assillanti ed intrusivi sono il risultato del Disturbo
Ossessivo Compulsivo.
RIATTRIBUIRE: “non sono io ad esser sbagliato, è il mio cervello che funziona male”
E' il rispondere alla domanda: perchè non vanno via? La persistenza di questi
pensieri è dovuta ad uno squilibrio biochimico cerebrale.
RIMETTERE A FUOCO: “è importante ciò che fai, non ciò che pensi”
Aggirare i pensieri indotti dal DOC focalizzando l’ attenzione su qualcos’altro
per alcuni minuti. Non cedere alla compulsione, ma adottare un comportamento
diverso e piacevole.
RICONSIDERARE: “i pensieri sono solo pensieri”
Non prendere il pensiero ossessivo per ciò che sembra essere. In sé esso non
ha nessun significato e devono essere trattati come elementi da svalutare e
non considerare.
3.2
Tecniche di gestione dell'ansia
Esercizi di rilassamento muscolare progressivo e di respirazione
Il
Disturbo
Ossessivo
Compulsivo
determina
in
Fabio
reazioni
emozionali intense
caratterizzate soprattutto da una sensazione diffusa di tensione muscolare che gli causano
nervosismo. Per questo motivo ho scelto di insegnargli una tecnica per saper gestire l’ansia anche
sul piano fisico cioè il Rilassamento Progressivo Muscolare che il suo ideatore Jacobson ha
elaborato nel 1930-1934 (Jacobson 1928) e la Respirazione Diaframmatica. Ritengo importante
far capire alla persona le basi scientifiche e razionali di ogni tecnica utilizzata e che ci si accinge
ad imparare in modo che la persona sia motivata al suo utilizzo. In questo caso spiego perciò a
Fabio che visto che l’ansia crea tensioni muscolari, ad esempio nelle spalle, nel collo o agli arti, lo
scopo del training sarà imparare a riconoscere e attenuare le tensioni muscolari percepite nei
diversi distretti corporei. Con Fabio scegliamo di cominciare ad esercitarci in un primo momento
effettuando gli esercizi nella posizione più comoda, cioè quella coricata in studio o a casa in un
ambiente rilassante, per poi mettersi alla prova anche in posizioni e contesti più difficili quali in
piedi e in ambieti meno ritirati.
Assegno a Fabio il compito di esercitarsi quotidianamente a casa sugli esercizi provati assieme
(homework).
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
Dato che prima di iniziare gli esercizi di rilassamento muscolare si effettuano alcune ampie
respirazioni, colgo l'occasione per spiegare a Fabio il ruolo chiave della respirazione nella gestione
dell'ansia e nel favorire la sensazione di rilassamento.
3.3
Acquisizione della consapevolezza del DOC
Diario di automonitoraggio dei pensieri ossessivi
Per far acquisire una migliore consapevolezza del disturbo e die pensieri che lo compongono, ho
chiesto a Fabio di trascrivere quotidianamente, su un diario di automonitoraggio, ciò che il DOC
gli faceva venire in mente secondo la seguente istruzione: scrivere i pensieri ossessivi nella
colonna “pensieri”, poi registrare il grado di disagio quantificandolo da 0 a 100. A questo punto,
cercare di ricordare cosa stava facendo e dove si trovava prima dell'insorgere del pensiero,
trascrivendolo nella colonna “antecedenti”.
Infine, trascrivere nella colonna “conseguenze” cosa ha pensato o fatto dopo l’ insorgere del
pensiero.
Di seguito riporto uno stralcio del diario di Fabio:
DATA
04/05
04/05
PENSIERI O IMMAGINI
INTRUSIVI/ DISTURBANTI
Devo controllare che non mi sia
caduto nulla nelle fessure
dell’ascensore
Controlla di avere tutto quello
che avevi prima in tasca e
quando siamo a casa controlla in
tutto l’androne che non ti sia
caduto nulla
ANSIA
ANTECEDENTI
(0-100 in (pensieri o comportamenti
che hanno proceduto
Unità
l’insorgenza
del pensiero)
soggettiva di
disagio)
90
Rientravo da scuola dove
avevo discusso con un
insegnante
100
Tornado a casa sono dovuto
passare vicino a dei
giardinetti dove mi ha
salutato un amico che fuma
CONSEGUENZE
(cosa ha pensato o fatto
dopo l'insorgere del
pensiero)
Non essendoci mia
mamma ho dovuto
controllare più volte
nelle fessure
dell’ascensore
Ho dovuto controllare
tutto l’androne, sotto
le cassette delle lettere
e l’ascensore più volte
Per aiutare Fabio nell’identificare e distinguere i suoi pensieri ossessivi dal resto die pensieri, ho
introdotto il concetto di “spettatore imparziale”.
Ogni essere umano ha la capacità di diventare “spettatore imparziale” dei propri pensieri, sentimenti
e comportamenti. Per riuscire a farlo è necessario molto esercizio:
Nel prestare attenzione al dialogo interno coi propri pensieri;
Nel permettere ai pensieri intrusivi di esserci, ma senza far si che prendano il controllo;
Nel prendere parte attiva e sostituendo il proprio dialogo interno negativo con affermazioni
funzionali.
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
Per imparare a ridefinire, è essenziale che intervenga la percezione cosciente. Questa differisce dalla
semplice consapevolezza superficiale in quanto esige che venga riconosciuta a livello conscio
quella sgradevole sensazione, se ne prenda nota mentalmente e venga ridefinita come un sintomo
del DOC, causato da un falso messaggio inviato dal cervello.
Ho aiutato Fabio a riconoscere tale sensazione e a parlarsi in questo modo: “non credo che possano
venire ad arrestarmi così, invece ho l’ossessione che sia cosi” o “non avverto il bisogno di
contollare più e più volte l’androne o l‘ascensore; invece sto provando un impulso coatto a farlo”.
Gli ho ricordato che questo non farà svanire lo stimolo, ma preparerà il terreno al riuscire a
resistente ai pensieri e agli impulsi ossessivi-compulsivi.
Quindi ho cercato di far passare alcuni messaggi fondamentali:
L’importanza di accrescere la percezione cosciente che questi pensieri e impulsi
incoercibili sono sintomi di un disturbo patologico
L’impegno e lo sforzo per capire a fondo che quella sensazione così assillante è in realtà
una ossessione o una spinta compulsiva.
Per rafforzare la capacità di Fabio a ridefinire i pensieri abbiamo individuato le modalità
attraverso le quali il suo DOC regola il suo dialogo interno:
L’ IMPOSIZIONE→”Se non lo fai ti succede che…”
Il DUBBIO→”Come fai ad essere sicuro?”
Il COMPROMESSO→”Ti verrà l’ansia, seguimi una sola volta, starai meglio!”
LA COLPA→”Se non vuoi farlo per te, fallo almeno per gli altri…”
3.4
3.4.1
Riduzione della frequenza, intensità e durata delle ossessioni
Tecnica dei "quattro gradini"
Alla luce delle conoscenze apprese dalla lettura del libro “Il cervello Bloccato” di Schwartz da me
assegnatogli, propongo a Fabio di lavorare sulla tecnica dei 4 gradini come premessa e strumento
utile per i successivi esercizi di esposizione e prevenzione della risposta, con lo scopo di favorire la
presa di consapevolezza e distacco dal disturbo.
Innanzitutto ho spiegato a Fabio il significato dell'impiego di tale tecnica dicendogli che ci avrebbe
aiutato a riconoscere il DOC proprio nel momento in cui agisce per poi riuscire a prenderne le
distanze.
Illustro poi in cosa consistono nello specifico i 4 gradini.
Tale tecnica è stata studiata e messa a punto alla facoltà di medicina dell’università di Los Angeles
ed è capace di produrre modificazioni a livello chimico del cervello e dare buoni risultati nella
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
risoluzione dei sintomi del DOC con un conseguente incremento dell’autocontrollo,
dell’autostima, ed un rafforzamento della volontà.
Spiego a Fabio che l’obiettivo da perseguire è quello di cambiare il nostro modo di comportarci in
seguito ai pensieri ossessivi: i comportamenti compulsivi non fanno altro che rinforzare le
ossessioni invece di liberarci dalle penose sensazioni di angoscia legate ad esse.
Adottare un nuovo comportamento, crea il terreno necessario per incominciare a resistere e a non
comportarci come ci viene suggerito dai pensieri ossessivi. E’ vero che fare cio’ richiede un
impegno molto forte, ma del resto lo stesso Fabio si rende conto che anche la ripetizione di un
comportamento compulsivo lo sfinisce.
La messa in atto di un comportamento costruttivo produce una differenza nel modo di funzionare
del cervello che costituisce un elemento fondamentale per vincere questa dura battaglia.
Il primo gradino consiste nel “Ridefinire” i pensieri e i comportamenti che ci angosciano,
riconoscendoli per quello che sono, ossessioni e compulsioni, e soprattutto rendendoci conto che il
bisogno di continue verifiche per cercare di eliminare l’ansia sottostante non deriva da un’esigenza
reale.
La domanda è “Cosa sono questi pensieri? Cosa mi sta succedendo?, come gestirli?”
E’ importante conoscere che quella spiacevole sensazione è un sintomo del DOC, derivante da un
falso messaggio.
E’ stato importante chiarire a Fabio che questa fase di riconoscimento non è qualcosa di semplice nè
qualcosa di superficiale. Mentre la semplice percezione dei fatti della vita quotidiana è qualcosa di
automatico e, solitamente, abbastanza superficiale, la percezione cosciente è più profonda e precisa
e viene acquisita soltanto grazie a uno sforzo focalizzato. Richiede il riconoscimento consapevole e
la registrazione mentale del sintomo ossessivo o compulsivo. Per facilitare l’acquisizione di questa
abilità ho utilizzato diversi strumenti.
In
questa
prima
parte del lavoro Fabio ha cominciato a chiamare i suoi pensieri e le sue
azioni con il loro vero
nome: ossessioni e compulsioni. Ha cominciato a capire che, per quanto
potevano sembrare reali, ciò che dicono le ossessioni non ha nulla a che fare con la realtà.
Rietichettando con decisione, Fabio ha cominciato a capire che quella sensazione è soltanto un falso
allarme.
Nella fase di ridefinizione sono importanti due aspetti, che potremmo definire “le due A”:
anticipare ed accettare. Anticipare significa “essere preparati”, sapere che il pensiero sta per
arrivare, in modo da non farsi cogliere di sorpresa.
Ho poi spiegato a Fabio che anticipando il suo particolare pensiero ossessivo, potrà riconoscerlo
non appena si presenta e ridefinirlo immediatamente. Gli sottolineo che non potrà far sparire il
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
pensiero, ma non è neppure necessario che focalizzi su di esso tutta la sua attenzione. Potrà
imparare a passare ad un altro comportamento. Non c’è bisogno di fissarsi sul pensiero. Andare
oltre, accettare e entrare in azione.
Il secondo gradino sta nel “Riattribuire” l’angoscia derivante dal DOC ad uno squilibrio
biochimico del cervello.
La domanda è “ Come mai questi pensieri intrusivi, questi comportamenti e queste sensazioni
spiacevoli non vanno via?”
Fabio è riuscito subito a capire quale fosse la risposta più appropriata e soprattutto funzionale “Se
mi chiedo a cosa deve il fatto che questi pensieri continuano ad assillarmi posso rispondermi che
è il cervello a non filtrare in modo appropriato i miei pensieri e che continuo a reagire in modo
sbagliato, cioè mettendo in atto continuamente i comportamenti compulsivi che l’ossessione mi
suggerisce. Quindi dovrei dirmi che non sono io ad essere sbagliato ma è il mio cervello”.
Il terzo gradino ci dà la possibilità di “Rimettere a fuoco”, cioè di fare qualcosa di diverso che sia
utile e piacevole rispetto a quello che ci viene suggerito dal DOC. E’ un po' come aggiustare un
disco rotto che ripete sempre la stessa nota musicale perché si è inceppato in quel punto.
Impegnarsi nella pratica di ciò è molto importante. E’ impossibile reprimere i pensieri assillanti
perché tendono sempre a riemergere; occorre quindi che siamo noi a scansarci mettendo in atto
altri comportamenti, rivolgendo la nostra attenzione a qualcosa di funzionale, piacevole,
divertente, come ad esempio correre, ascoltare musica, passeggiare, nuotare, parlare con qualcuno,
eseguire un’altra attività in modo da smorzare l’intensità dell’impulso ad agire in modo coatto cioè
senza la libertà di scelta. Può darsi che ci occorra meno tempo, ma l’importante è non rimanere a
rimuginare sui pensieri che assillano. Ricordo a Fabio come questo modo di agire lo conduce a
rivolgere la mente di nuovo alla realtà: si tratta di aggirare i pensieri ossessivi per concentrarsi sui
comportamenti sani e costruttivi; possiamo farlo in modo graduale, un passo alla volta, senza
scoraggiarci o arrenderci.
Dopo la mia spiegazione, chiedo a Fabio di farmi un esempio per condividere con me la sua
comprensione: “se sento l’impulso a rifare un ‘azione senza avere l’immagine del ragazzo, potrei
identificare tale pensiero ed etichettarlo come ossessivo; dirmi che non sono io il responsabile ma
il Doc, un disagio che posso combattere e vincere, potrei fare una attività gratificante, in grado di
attrarre la mia attenzione”. Fabio quindi sta cominciando a comprendere che il semplice fatto di
interessarsi ad altro, di spostare l’attenzione su cose diverse, provoca modificazioni a livello
cerebrale che lo portano a superare lo squilibrio biochimico che causa il DOC. Quando non si
presta più attenzione all’impulso ad agire esso tende a diminuire d’intensità.
Quando si sente l’impulso ad agire in modo coatto, si potrebbe utilizzare la tecnica della dilazione
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
della risposta o come definita da Schwartz la “regola del quarto d’ora”, cioè attendere 15 minuti
prima di agire, mentre ripetiamo a noi stessi che non si tratta di pensieri reali ma di falsi messaggi.
Verificando che l’intensità dell’impulso può decrescere nel giro di un quarto d’ora si comprende
che si può vincere la battaglia contro il DOC.
Stralcio del diario che evidenzia l’esito dell’applicazione della tecnica dei quattro gradini
Data: 24/06
Antecedente: Mi preparo per uscire con un mio amico a bere qualcosa in un pub
Ossessione: “contolla bene che cosa hai intasca prima di uscire in modo da poterlo controllare
durante la serata una volta rientrato a casa per vedere se hai perso qualche cosa ”
Rimettere a fuoco: “questo è il Doc e se lo ascolto finirà che mi rovinerai anche questa serata in
cui posso godermi il mio amico che non vedo da un bel po’ di tempo, per cui mentre mi preparo
chiamo una mia amica e mi distraggo”
Conseguenza: ho resistito a tutto tranne allo sputare mentre mi lavavo i denti. Sono comunque
contento di non aver ceduto alle altre compulsioni, cosi sono arrivato puntuale all’appuntamento.
Ero un po' ansioso ma prima di entrare in macchina del mio amico, ho fatto un po' di respirazione
e poi mi sono distratto parlando con lui”.
Il quarto gradino consente di “Riconsiderare” le ossessioni e le compulsioni come falsi messaggi,
privi di significato e non meritevoli di attenzione. La padronanza dei tre gradini precedenti,
conduce quindi alla consapevolezza che i pensieri ossessivi e le compulsioni non hanno alcun
senso e che sono da ignorare completamente, elementi da svalutare fino al punto in cui iniziano a
perdere di intensità nel presentarsi alla mente: quanto più percepiamo quello che sono in realtà i
sintomi del DOC, tanto più riusciamo ad accantonarli. La paura e l’angoscia lasciano il posto ad
una nuova consapevolezza, quella di essere capaci di ignorarli e di considerarli come un semplice
fastidio che si va attenuando sempre di più. Un suggerimento potrebbe essere quello di suddividere
l’intervallo di tempo di 15 minuti, che mettiamo tra l’impulso e l’azione, in altri più piccoli in
modo da distribuire lo sforzo in piccole parti più facili da gestire.
3.4.2
Saturazione ai pensieri intrusivi (esposizione con traccia audio)
In associazione al metodo dei 4 gradini abbiamo utilizzato una serie di tecniche comportamentali
al fine di incrementare la sua capacità di gestione del disturbo.
Per aumentare la consapevolezza dei pensieri ossessivi, imparare a ridefinirli e ridurre l' emozione
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
derivante da pensiero abbiamo effettuato la saturazione, utilizzando il registratore.
Questa semplice ed efficace tecnica è stata ideata in Inghilterra da due medici, Paul Salkovskis e
Isaac Marcks. Il concetto consiste nell’esporre il paziente, per periodi prolungati ai pensieri o alle
immagini ansiogene. La caratteristica di tale procedura è la monotona reiterazione mentale e non
tanto l’induzione di elevati livelli di ansia, come nel caso del flooding, delle teoria implosiva o del
blow up. Le tecniche di saturazione sono adeguate solo alla riduzione delle ossessioni e non delle
compulsioni mentali.
Ho suggerito a Fabio di metter per iscritto, sotto forma di breve racconto, le ossessioni, prima di
registrarle, creando una specie di sceneggiatura, in cui le conseguenze temute venissero messe ben
in risalto. L'obiettivo è far sembrare l'ossessione quanto più stupida e ridicola.
Successivamente avrebbe dovuto ascoltare la registrazione più volte nell’arco della giornata,
arrivando al punto di non farcela più ad ascoltare, non perchè il messaggio sia troppo ansiogeno,
come può accadere inizialmente, ma perchè è troppo noioso, con l’obiettivo di desensibilizzare il
suo cervello dai messaggi inviati dal DOC e per ridurre le risposte emozionali. Consiglio a Fabio
di utilizzare nella fase iniziale, il rilassamento dopo l’ascolto. Di seguito riporto uno stralcio di
registrazione su Mp3 del dialogo del DOC:
DISCORSO DEL DOC
"Ecco Fabio, stiamo per partire per le vacanze con gli amici, sei sicuro di voler andare?
E se vai e combini qualche cavolata? E se nemmeno te ne ricordi e il giorno dopo ti vengono a
cercare e ti arrestano? Sicuramente berrai qualche coctail, e se ti ubriachi e commettera qualche
cosa di grave che nemmeno riuscirai a ricordare? Se ti scopriranno poi ti arresterranno e
salteranno fuori anche tutte le cose che hai commesso in passato o che potresti aver commesso ma
che non ricordi. Pensa se salta fuori la faccenda del capodanno a casa di Michele, lui l’avviso di
garanzia l’ha già ricevuto ed è indagato. Michele poiè solo una delle persone pericolose che hai
frequentato. Basta solo che qualcuno con cui andavi in giro prima si metta nei guai che tu ne verrai
sicuramente coinvolto. E allora ti arresterranno, tiporteranno in carcere, la tua reputazione sarà
rovinata per sempre, la tua famiglia si vergognerà di te, non vedrai più tua mamma che morirà di
dolore dopo tutti i sacrifici che ha fatto per te.; tu impazzirai e dovrai passare le tue giornate
chiuso in una cella. Dopo tutto hai ià lasciato prove inconfutabili in giro: Michele, accusato di
omicidio, aveva i tuoi coltellini che potrebbe aver usato per commettere qualche crimine. Sei
proprio sicuro quindi di voler partire ed andare invacanza con i tuoi amici?
Fabio dopo una iniziale difficoltà ad eseguire il compito a casa ha accettato di buon grado di
esercitarsi con me in seduta, per poi riuscire a farlo da solo, annotando dopo ogni ascolto le
proprie impressioni ed il livello d’ansia, come si può osservare da questo esempio di tabella.
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
DATA
3.4.3
Il caso di Fabio
DISAGIO DURANTE
L' ASCOLTO
DISAGIO DOPO IL
RILASSAMENTO
04/07 h. 11.00
80
40
04/07 h. 22.30
60
20
05/08 h. 10.30
50
20
05/08 h. 19.00
40
20
Tecnica dell‘arresto del pensiero
Questa tecnica, sviluppata da Wolpe (1969), è stata utilizzata al fine di bloccare la tendenza di Fabio
a fare compulsioni mentali, come per esempio sostituire l’immagine del ragazzo con immagini
positive che hanno come obiettivo quello di diminuire l’ansia.
Abbiamo individuato quelle che erano le compulsioni mentali più frequenti riportate qui di seguito:
ripercorrere la strada fatta col pensiro
visualizzare sua mamma che controlla
A questo punto ho spiegato a Fabio quale fosse la procedura per questa tecnica e poi l’ abbiamo
applicata in seduta. Alla presenza del pensiero compulsivo Fabio doveva segnalarmelo ed io
dovevo urlare STOP, successivamente doveva essere lui ad urlare STOP, poi farlo a voce bassa ed
infine pensare di dire STOP.
Dopo aver bloccato i pensieri in corso con la tecnica sopra descritta, abbiamo deciso di sostituire i
pensieri compulsivi con altri neutri, di solito privi di senso. Il cui scopo è quello di tenere la mente
occupata. Con Fabio ci siamo allenati ad utilizzare calcoli a mente o la visualizzazione di un
pallino che si muove velocemente a destra e sinistra o sopra o sotto.
Ho raccomandato di esercitarsi anche a casa, notando se avvertiva una riduzione delle risposte
emozionali.
3.5
3.5.1
Esposizione
Creazione di una scala soggettiva di disagio
Spiego a Fabio in cosa consiste la tecnica dell’esposizione e il suo scopo, dicendogli che ci
saremmo esposti alle situazioni da lui temute in quanto scatenano le ossessioni e richiedono la
messa in atto del comportamento compulsivo. Il principio generale su cui si basa la tecnica
dell’esposizione graduale in vivo è quello dell’abituazione delle risposta ansiosa, allorchè il
paziente sia ripetutamente esposto per lungo tempo allo stimolo che ha scatenato l’ansia.
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
In pratica il compito di Fabio era quello di esporsi allo stimolo ansiogeno e tollerare l’ansia senza
mettere in atto evitamenti, fughe o rituali compulsivi fino a che l’ansia fosse diminuita
spontaneamente. Di fatto, spiego che l’obiettivo da raggiungere, non è tanto quello di dimostrare
l’inutilità dei rituali e degli evitamenti, quanto di esporsi agli stimoli ansiogeni ed imparare ad
esercitare un controllo, tollerando l’ansia (anche attraverso l’addestramento ad uno stato
fisiologico antagonista). Lo scopo è alterare il legame tra lo stimolo attivante (situazioni che
generano ansia) ed il comportamento disadattivo (compulsioni), oltre a restituirgli identità
attraverso la percezione di una maggiore controllabilità degli eventi.
Spiego che durante le esposizioni metteremo in atto una ulteriore tecnica elaborata da Meyer
(1966),
chiamata
“prevenzione
della
risposta”. Tale
tecnica
consisterà
nell’astenersi
deliberatamente dal fare quello che normalmente serve per alleviare il disagio causato
dall’ossessione, ovvero qualunque forma di rituale. Lo tranquillizzo specificando che inizialmente
se la prevenzione della risposta dovesse essere in alcuni momenti difficile, avremmo potuto
rendere i passaggi più graduali utilizzando la tecnica che aveva gia imparato ad usare, la dilazione
della risposta.
Visto che le esposizioni dovranno essere graduali gli dico che partiremo con il definire una
gerarchia di situazioni ansiogene. A questo scopo insieme individuiamo e scriviamo le cose che
normalmente evita oppure che scatenano un rituale; gli chiedo di provare ad immaginare per
ciascuna quanto si sentirebbe a disagio dovendole affrontare senza rituali, assegnando un valore
numerico da 0 a 100. A questo punto abbiamo trasformato ogni item della scala in un concreto
esercizio di esposizione. Ecco la gerarchia di esposizione a cui siamo giunti:
SITUAZIONE
Perdere qualche cosa mentre accompagno il cane ai giardinetti dove si
fuma
Rientrare a casa un pò brillo la notte e percorrere androne e ascensore da
solo
Rientrare a casa la sera e percorre androne e ascensore da solo
ANSIA(010
0)
100
90
80
Rientrare a casa di giorno percorrendo androne e ascensore da solo
70
Via xy vicino a scuola da percorrere velocemente perchè sono in ritardo
60
Giardinetti vicino scuola
50
Fermata autobus 5
40
Percorso fermata casa
30
Scendere di casa 10 minuti con solo 5£ in tasca per andare dall’estetista e
risalire
Rientrare in casa accompagnato da mio papà
20
10
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
Conclusa la parte di pianificazione, siamo passati alla concreta realizzazione delle esposizioni.
Tutte le situazioni sono state affrontate prima insieme e solo successivamente date come
homeworks, coinvolgendo in alcune anche la madre. Per gli stimoli meno ansiogeni sono state
sufficienti poche esposizioni con me, mentre le più difficili sono state ripetute insieme più volte.
Abbiamo lavorato in studio, a casa e anche all’esterno in base alle necessità.
3.5.2
Esposizione in vivo
Per ogni azione compiuta, chiedo a Fabio di autovalutare il livello di ansia da 0 a 100. In alcuni
momenti, nonostante il riconoscimento dei pensieri DOC è tentato a cedere “l’ansia è troppo forte,
non so se ce la faccio”.
Propongo a Fabio di tornare in casa e fare un pò di cyclette che ha a disposizione fino a quando
sente l’ansia abbassarsi. Questo perché l’allenamento aerobico ha effetti ansiolitici ed antidepressivi
ed influisce su una serie di neurotrasmettitori cerebrali importanti e prolunga la vita dei neuroni
stimolando l’emissione di fattori neurotrofici.(Clinical Psychology, Volume 21, nel Febbraio
2001,”Effects of physical exercise on anxiety, depression, and sensitivity to stress: A unifying
theory”, P. Salmon, University of Liverpool, Liverpool, UK).
Gli ricordo che in quel momento il nostro compito è quello di “rimettere a fuoco”. L’ansia scende
da 90 a 50. Riprendiamo l’esposizione e durante la discesa delle scale, chiedo a Fabio di sottrarre
da 300 sempre 7 fino ad arrivare a zero e di farlo il più velocemente possibile. Fabio si mette a
ridere anche se la sua ansia è troppo alta “ il mio Doc non apprezza questo modo distratto di
scendere… non so se riesco, sto facendo tante cose strane!... però per sapere se riesco devo prima
provare, lo so, in fondo oggi sto già facendo un sacco di cose che non mi sarei aspettato…certo il
DOC mi sta martellando la testa, ma io posso distrarmi, in questo momento non sto facendo cose
strane, sto facendo cose che a me appaiono strane perché il DOC ha cambiato le mie abitudini di
vita e le cose che sto facendo adesso mi consentono di riprendere a vivere la mia vita, di
recuperare la possibilità di scegliere”.
Ricordo a Fabio l’importanza di questo dialogo interno positivo e che l’ansia che sta provando in
quel momento è solo ansia e il DOC nasce da un pensiero che è un “falso messaggio”.
Al termine dell’esposizione Fabio è stanco ma soddisfatto “è una dura lotta, ma ho fatto talmente
tante cose che neanche mi sarei mai sognato di fare che non capisco più nulla! Ogni nuova
esposizione annulla l’effetto della precedente. Non so neanche più per cosa sto provando ansia. In
effetti adesso mi sento abbastanza tranquillo”.
Aiuto Fabio a focalizzare l’attenzione sulla “lotta” che sta conducendo contro i pensieri DOC. Gli
spiego che possiamo utilizzare anche questa metafora, ma dobbiamo renderci conto che non si tratta
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
di un faccia a faccia sul ring tra lui e il suo DOC, bensì di una battaglia molto più raffinata che
passa attraverso l’accettazione di tali pensieri. La regola delle due “A” dovrà guidarlo per tutto il
corso delle esposizioni e probabilmente per la sua vita. Anche quando i sintomi saranno attenuati, i
pensieri disturbanti che come abbiamo già detto attraversano la mente di tutti gli esseri umani
saranno sempre il suo punto debole. Tenderà a prestarci più attenzione di un’altra persona che non
soffre di DOC. “Anticipare” e “Accettare” saranno le due “armi della battaglia”. Come dire, è
importante essere consapevoli che alcune situazioni generano ansia, determinati pensieri, risposte
emozionali e che conducono a comportamenti compulsivi. Questi pensieri si anticipano e tuttavia si
accettano, non tentando di scacciarli dalla mente, ma etichettandoli per quello che sono “ossessioni”
e rimettendo a fuoco il comportamento. Per fare tutto ciò deve aumentare la tolleranza della
consapevolezza del rischio. Ricordo a Fabio che pretendere di annullare ogni rischio lo renderà più
vulnerabile al meccanismo del DOC. Fabio gratificato dal successo ottenuto riferisce “ so come
devo competere”. Chiedo a Fabio di registrare i suoi successi sul diario per tre motivi. Anzitutto,
nella furia della battaglia contro il DOC non è sempre facile ricordare quale comportamento di
rifocalizzazione si sia rivelato in precedenza più efficace; in secondo luogo, un resoconto scritto lo
aiuterà ad imprimersi nella mente più saldamente i comportamenti utili e terzo, il veder aumentare
l’elenco dei successi servirà a rafforzare la fiducia in se stesso.
Qui di seguito uno stralcio di diario di Fabio:
DATA: 15.08
HO VINTO! Questa domenica è da ricordare. Ho deciso che dal momento in cui fossi entrato in
bagno avrei lasciato il DOC fuori da quella e ci sono riuscito. La faccia di mia madre era da
fotografare...”allibita”, non poteva crederci! Ho impiegato metà del tempo che di solito ci mettevo
e per ironizzare lei mi ha detto “ecco non ho più una figlia femmina in bagno”.
Non nascondo che in alcuni momenti sentivo il DOC gridare fuori dalla porta, la sua voce si
sentiva bene e l'ansia mi saliva, ma ho trovato una geniale, anche se poco piacevole, soluzione per
non farmi fregare da lui e tornare sulla realtà. Ogni volta che mi saliva l'ansia...un bel getto di
acqua fredda! Pazzo forse...ma contento!
DATA: 17.08
CE L'HO FATTA. Oggi pomeriggio ancora una sfida vinta. Ho acceso il computer per iscrivermi
all'esame. Ormai la lotta non è solo con il DOC ma con il tempo. Ci ho messo 10 minuti.
Finalmente anche il mio pc ha tirato un sospiro di sollievo e forse questo mi durerà un po di più.
DATA: 20.08
Un' altra data da ricordare. Dopo non so quanto tempo ho mangiato i miei biscotti preferiti.
Sapevo che mia madre oggi andava a P. e le ho chiesto di passare dalla panetteria del centro e
prendermi i biscotti alle mandorle. E' stata così contenta, perchè sappiamo cosa significa
mangiare quei biscotti meravigliosi, che ne ha presi una quintalata. E' stato un momento
bellissimo, sia perchè ho potuto rimangiarli senza fare compulsioni e sia perchè mia madre mi ha
coccolato e abbiamo fatto insieme la merenda... sono tornato un po' bambino ma sopratutto libero
dal mio nemico!
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
Per sostenere Fabio nelle esposizione che doveva fare da solo, di comune accordo abbiamo deciso
di coinvolgere la madre, sia perché lo era già in una modalità disfunzionale nei rituali di Fabio e
sia perchè era suo desiderio aiutare il figlio nel trattamento imparando a conoscere le corrette
strategie da adottare.
Non appena Fabio ha acquisito un pò di dimestichezza con gli esercizi di esposizione, abbiamo
fato partecipare la madre ad alcune sedute prima da osservatrice e poi conducendo lei stessa
l’esposizione. Dopo l’esperienza pratica, abbiamo discusso sugli atteggiamenti corretti da tenere
consegnandole un promemoria “ Come aiutare un familiare affetto da DOC”. (Melli, 2003)
Non fare commenti negativi o critiche, visualizza i
comportamenti ossessivi compulsivi del tuo familiare come
sintomi di un disturbo e non difetti del carattere
Non sgridare il tuo familiare o non arrabbiarti quando fa un
rituale compulsivo, ma siate più gentili e pazienti possibile
Non prendere parte a suoi rituali e non fornirgli
rassicurazioni, non faresti altro che rinforzare il suo
problema
Richiedi con fermezza al tuo familiare di esporsi agli stimoli
ansiogeni concordandoli insieme senza entrarci in contrasto
Ricordagli che l’ansia a poco a poco decresce
fisiologicamente anche se non fa il rituale
Sottolineare e incoraggiare i suoi progressi, premiandolo
Condividere con lui alcune attività distraenti
Utilizza l’ironia insieme al sostegno; le persone con il Doc
sono consapevoli dell’assurdità dei propri pensieri e sanno
spesso vedere il lato comico del loro disturbo, fintanto che
l’umorismo venga presentato nei limiti del rispetto;
l’umorismo può aiutare il familiare a prenderne il distacco
Ricorda che i sintomi del Doc possono acuirsi e scemare. In
alcuni giorni il familiare può non farcela ad affrontare i suoi
pensieri ossessivi. Ogni persona ha bisogno di superare i
problemi passo dopo passo, anche se questo richiede un
processo lungo
Dopo il passaggio intermedio costituito dall’aiuto della madre, Fabio è arrivato a svolgere gli
esercizi di esposizione da solo. Oltre a ripetere in autonomia quelli già stabiliti, gli ho consigliato di
allenarsi particolarmente sui tipi di compulsioni più frequenti che avevano ormai acquisito
un’autonomia funzionale.
Capitolo 1
3.6
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
Ristrutturazione cognitiva
Come per altri casi, nel corso di questo intervento le tecniche cognitive e comportamentali, qui
suddivise per ragioni espositive, non sono state considerate come elementi a sé stanti e separate.
Ci siamo concentrati su alcune assunzioni e credenze di Fabio riguardo l'interpretazione delle
ossessioni che contribuivano in modo determinante all'automantenimento del problema.
Le persone che soffrono di DOC hanno forti convinzioni circa la possibilità che determinate
situazioni possano essere pericolose o disagevoli per se stessi o per gli altri.
Tali credenze non sono però sostenute da prove e questo le rende ingannevoli. Un gruppo
internazionale di ricercatori (Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group [OCCWG], 1997,
2003, 2005) ha identificato i domini di credenze disfunzionali connesse alle ossessioni ed ai
comportamenti ritualistici. La terapia cognitiva diretta specificatamente alle credenze relative a
ciascuno di questi domini ha prodotto risultati promettenti (Wilhelm et al., 2005) ed è in grado di
migliorare la compliance e l’apprendimento durante lo svolgimento della tecnica di Esposizione
con Prevenzione della Risposta.
Per far comprendere a Fabio come alcune sue assunzioni o credenze riguardo l’interpretazione
delle sue ossessioni contribuiscono in modo determinante all’automantenimento del problema, gli
ho presentato alcune delle tipiche false credenze che caratterizzano le persone con DOC:
Iper responsabilità (non agire per evitare un danno e come volerlo provocare)
Fusione pensiero – azione (pensare una cosa è come volerla fare)
Dubbio persistente
Controllo dei pensieri (tutti hanno il dovere e la capacità di farlo)
Sovrastima della minaccia, ipervalutazione del rischio
Intolleranza all’incertezza
Intolleranza dell’ansia
Perfezionismo
Tendenza a prendere tutto alla lettera, scarso senso del traslato
Ambizione a funzionare in termini di algoritmi e non euristiche
Pensiero negativo aumenta probabilità che si verifichi
Alterazione del ragionamento epistemologico (ogni situazione è pericolosa fino a prova
contraria)
Pensiero bianco/nero o tutto/nulla
Abbiamo poi individuato le distorsioni nelle quali Matteo si riconosceva maggiormente:
Sovrastima della minaccia, ipervalutazione del rischio: “Devo proteggere me stesso
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
anche se ci fosse una remota possibilità che qualcosa di brutto possa accadere”
Dubbio persistente: “forse non sono stato abbastanza attento, non l’ho fatto bene e
qualcosa potrebbe accadere”
Pensiero “e Se?”: “e cosa succederebbe se sbagliassi, se non facessi in un certo modo?”
Pensiero superstizioso: “facendo i rituali posso evitare che succeda qualcosa di brutto”
Fusione pensiero – azione: “se ho quel pensiero allora succederà realmente”
Intolleranza all’incertezza: “devo essere certo al 100% di tutto e che andrà tutto bene.
Non tollero di rischiare”
Intolleranza dell’ansia: “Non sopporto di essere in ansia, neanche per brevi momenti,
farei qualsiasi cosa per non stare male”
Una volta individuate, abbiamo iniziato insieme in seduta a riformularne alcune. Ecco un esempio:
CREDENZA ERRONEA
“Non devono venirmi in mente questi brutti
pensieri! Non è possibile che un pensiero sia
più forte di me e mi venga in mente contro la
mia volontà! Devo essere più forte io e non
farmelo venire in mente!”
RIFORMULAZIONE RAZIONALE
“Pensieri negativi, anche stupidi, vengono in
mente a tutti e, come ho provato con
l’elefante rosa, è umanamente impossibile
imporsi di non farsi venire in mente una
cosa, posso però decidere cosa fare dopo di
questo pensiero”
“Se ho questa sensazione di negatività vuol
dire che può succedere davvero qualcosa di
brutto, posso influenzare negativamente gli
eventi quindi è meglio che neutralizzi la
negatività con un rituale per essere più sicuro”
“Se ci ragiono so bene che il fatto di pensare
una cosa non può cambiare certo cosa
succede nella realtà, il pensiero è solo un
pensiero e non è un’azione o un fatto; poi le
preoccupazioni momentanee capitano a tutti
e vengono casualmente, non significa che
stia realmente per succedere qualcosa di
Dopo questo lavoro svolto in seduta, ho chiesto a Fabio di allenarsi a casa, trascrivendo i pensieri e
riformulando spiegazioni alternative più realistiche e funzionali.
3.7
Rafforzamento delle abilità apprese e prevenzione delle ricadute
Nella fase di prevenzione delle ricadute abbiamo rivisto le strategie apprese, soprattutto in vista di
eventuali difficoltà future. Durante il percorso terapeutico Fabio, pur in quadro di graduale
miglioramento, si è abituato a sperimentare l’alternanza tra successi e parziali insuccessi come
parti normali e necessarie di ogni processo di cambiamento e di lotta contro un disturbo. Ho
ribadito con chiarezza che avere degli “scivoloni”, soprattutto nei momenti di stress, è una cosa
che può capitare e non costituisce una “ricaduta” nella patologia intesa come ritorno al punto di
partenza. Fabio sembra convinto di questo: “Certo vorrà solo dire che il DOC ha vinto una partita,
ma non certo la mia battaglia verso la libertà. Tanto tutto quello che ho imparato è mio e posso
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
sempre riprendere in mano le armi che ormai conosco e riattaccarlo. Non sarà mai più difficile
come quando ho iniziato”.
Data la difficoltà del mantenimento del miglioramento a lungo termine dei disturbi ossessivicompulsivi, la fase della prevenzione delle ricadute ricopre un ruolo fondamentale.
A tal fine ho illustrato il modello cognitivo comportamentale di ricaduta tratto dal modello classico
di Marlatt e Gordon (1980, 1985) e proposto da Emmelkamp et al. (1992) specificatamente per il
DOC.
Durante questa fase ho sottolineato a Fabio la necessità di disporre di un efficace programma di
mantenimento secondo il modello cognitivo comportamentale della ricaduta (Dèttore, 2003).
Ho quindi accompagnato la presentazione di tale modello stilando, con la collaborazione di Fabio,
il seguente “zainetto del pronto soccorso”, utile al mantenimento del cambiamento:
4
•
Automonitorare in modo costate le aree di potenziale vulnerabilità
•
riformulare le eventuali perdite di controllo come scivolate e non come ricadute;
•
non drammatizzare le eventuali perdite di controllo, evitando di considerarsi debole o
incapace
•
procedere nell’applicazione di quanto appreso
•
contattarmi ai primi eventuali segnali di ricaduta
Relazione terapeutica
Con Fabio si è instaurata una buona relazione fin da subito, è un ragazzo intelligente e curioso e
questo lo ha portato ad interessarsi a ciò che facevamo. E‘ un ragazzo giovane e ha l’insicurezza
propria della sua età e questo lo ha fatto vacillare spesso nel percorso. Si è sempre sentito libero di
chiedere consigli rispetto a ciò che gli capitava e qunado si sentiva scoraggiato sentiva comunque di
potersi rivolgere a me. Su alcuni punti invece risultava più resistente, alcune cose che riguardavano
l’organizzazione economica o alcune dinamiche famigliari, in paricolare con la mamma, sono state
taciute quasi a voler proteggere un legame speciale. Ia coppia madre-figlio gli conferisce molta
forza e all’insaputa del padre e del compagno della madre Fabio e la mamma stanno provando a
mettere da parte qualche soldo per „progetti futuri“ di cui però non parlava in modo esplicito.
Questo a posto alcune difficoltà nel momento in cui c’è stato il convolgimento della madre come
co-terapeuta in quanto su alcune dimìnamiche o nello spiegare alcune tecniche il commento era
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
stato „beh Fabio poi ci aggiustimo a modo nostro“. A parte qualche rallentamento e alcune
incomprensioni comunicative questo non ha costituito un grave problema per lo svolgimento della
terapia.
5
Esito del trattamento e follow up
Ho rivisto Fabio due volte, dopo la conclusione del trattamento, la prima dopo un mese e la seconda
dopo tre mesi, riscontrando un buon mantenimento dei risultati.
Si sveglia più tardi al mattino in quanto impiega molto meno tempo a rientrare in casa e fare un
percorso per strada. A tal proposito, fiero della sua iniziativa Fabio mi racconta di voler raggiungere
un record, ossia da quando esce da scuola a casa, ci vuole impiegare 20 minuti (mezzi permettendo)
e si sta cronometrando per raggiungerlo. Riporta anche un miglioramento fisico, riportandomi una
netta diminuzione delle cefalee e dei dolori addominali, grazie ai quotidiani esercizi di rilassamento.
Il DOC di Fabio certamente non è sparito ma è decisamente ben gestito: Fabio lo riconosce quasi
sempre quando si presenta e sa impiegare strategie adeguate per fronteggiarlo.
I suoi miglioramenti hanno trovato riscontro anche nei re-test illustrati alla fine del trattamento.
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
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Angeli Editore.
Capitolo 1
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il caso di Fabio
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WEBSITE:
http://www.ocdla.com (OCD Center of los
http://www.nice.org.uk ( National
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Institute of Clinical Exellence)