Il punto sulle soluzioni ipertoniche

 Firenze 9-
10
novembre
2012
Il punto sulle
soluzioni
ipertoniche
Angela Pasinato
10/11/12
Saline Solution, Hypertonic (pubMed)
12
Numero di articoli
10
8
6
4
2
0
1966
2012
10/11/12
Soluzioni saline ipertoniche
 Meccanismo di azione della
soluzione ipertonica usata per
via aerosolica
 La soluzione ipertonica nella bronchillite
 La soluzione ipertonica nella FC
 La soluzione ipertonica nelle alte vie
respiratorie
10/11/12
Meccanismo di azione della soluzione
ipertonica aerosolica
La mucosa delle vie respiratorie, è
formata da

epitelio di rivestimento cilindrico pseudostratificato
con cellule caliciformi mucipare; le cellule più alte
presentano ciglia vibratili.

A livello delle alte vie aeree, l’’aria viene

preriscaldata

umidificata

depurata
10/11/12
Mucosa respiratoria nasale
10/11/12
© 2006 ElsevieANATOMIA DELL’’APPARATO
Clearence muco ciliare
 L’epitelio delle vie aeree è ricoperto da un
sottile strato detto airway surface liquid
(ASL).
 L’ASL consiste di uno strato acquoso periciliare
(SOL) e di uno strato mucoso (GEL)
sovrastante.
 Le ciglia sono inglobate nello strato
acquoso(SOL) e con il loro movimento fanno
scorrere lo strato mucoso sovrastante(GEL).
 Fra le funzioni più importanti delle cellule
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Clearence muco ciliare
 Il meccanismo d’azione delle soluzioni saline
ipertoniche si realizza principalmente
attraverso lo spostamento osmotico di
liquidi dallo spazio intracellulare a quello
extracellulare
 L’idratazione è la variabile dominante che
regola la clearence muco ciliare (MCC) sia
nelle malattie respiratorie sia nel soggetto
Am.J.Respr.Crit.Care
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Clearence muco ciliare
 Una clearence efficiente richiede una
interazione/coordinazione dei due strati che
formano lo strato liquido superficiale delle
vie respiratorie airway surface liquid (ASL)
10/11/12
Clearence muco ciliare
Boucher R.C.,Randell S.H.: Am J Cell Mol Biol. 2006 july; 35(1): 20:28
10/11/12
Differenze fra mucosa sana e
mucosa nelle malattie respiratorie
Avigdor Mandelberg, Israel Amirav: P. Pulmonology
45:36–40 (2010)
10/11/12
Azione della soluzione ipertonica
 Le esacerbazioni di molte malattie delle vie
respiratorie risultano da una alterata
attività della clearence muco ciliare
dovuta alla disidratazione dello strato liquido
superficiale (ASL) che ingloba le ciglia, spesso
stimolata da infezioni virali.
 Mantenere una normale idratazione della
superficie liquida rappresenta una
importante azione terapeutica
Daviskas 2006, Randell 2006
10/11/12
Soluzioni saline ipertoniche
 Meccanismo di azione della soluzione
ipertonica usata per via aerosolica
 La soluzione ipertonica nella
bronchiolite
 La soluzione ipertonica nella FC
 La soluzione ipertonica nelle alte vie
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Bronchiolite

Infiltrazione mononucleata peribronchiale

Necrosi delle cellule epiteliali

Edema della sottomucosa

Aumento del rapporto mucina/acqua che porta ad
una relativa disidratazione dello strato mucoso
10/11/12
Azione RSV
RSV incrementa i livelli di ATPasi
extracellulare e la diminuzione di ATP produce
una mancata inibizione della pompa del sodio e
una mancata stimolazione della pompa del
cloro.
In questo modo una maggiore quantità di
acqua si sposterà dal comparto extracellulare a
quello intracellulare e poi da qui alla
sottomucosa
10/11/12
 Aumenta la concentrazione ionica nel muco
 Idrata lo strato liquido/mucoso (ASL)

Riduzione del cross-linking e della conformazione
aggrovigliata del muco

Migliora le proprietà reologiche del muco(viscosità ed
elasticità) portando al miglioramento della clearence
mucociliare
 Aumenta la frequenza del battito ciliare
 Riduce l’edema della submucosa
10/11/12
Meccanismi d’azione della soluzione salina
ipertonica
Azione di diversi tipi di terapia aerosolica
salina
Avigdor Mandelberg and Israel Amirav: Pediatric. Pulmonology
45:36–40 (2010)
10/11/12
Terapia della bronchiolite
 La soluzione salina ipertonica al 3% deve
essere considerata sicura usata insieme al
broncodilatatore.
 La soluzione fisiologica allo 0,9% può essere
efficace se nebulizzata ad alti volumi.
 Il miglioramento della clearence muco-ciliare
non è in funzione della concentrazione salina
ma piuttosto va visto come il risultato della
massa totale di NaCl che raggiunge la
superficie delle vie aeree.
Avigdor Mandelberg and Israel Amirav: Pediatric.
10/11/12
Pulmonology 45:36–40 (2010)
Terapia della bronchiolite
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants Linjie Zhang, Raúl A MendozaSassi, Claire Wainwright, Terry P Klassen
Editorial Group
Cochrane Acute Respiratory Infections Group
Published online 7oct 2009
Current evidence suggests nebulized 3% saline may
significantly reduce the length of hospital stay among infants
hospitalized with non-severe acute viral bronchiolitis and
improve the clinical severity score in both outpatient and
inpatient populations.
10/11/12
Terapia della bronchiolite
It is recommended that hypertonic saline
inhalations NOT be given for the routine
treatment of bronchiolitis due to
inconsistent evidence regarding its
effectiveness.
Evidence-based care guideline for management of first
time episode bronchiolitis in infants less
than 1 year of
10/11/12
Wheezing e soluzione ipertonica
RCT di 41 bambini con età 1-6 anni( media 32
mesi). A tutti un primo aerosol con salbutamolo
poi altri due aereosol con salina a distanza di 20
min.
 16
con salbutamolo + soluzione salina
ipertonica 5%
 25
con salbutamolo + soluzione salina allo
0,9%
Nei trattati con ipertonica:
10/11/12
Soluzioni saline ipertoniche
 Meccanismo di azione della soluzione
ipertonica usata per via aerosolica
 La soluzione ipertonica nella
bronchiolite
 La soluzione ipertonica nella FC
 La soluzione ipertonica nelle alte vie
10/11/12
Meccanismo patogenetico della
soluzione ipertonica nella Fibrosi Cistica
 La inadeguata idratazione causa l’adesione del
muco alla superficie epiteliale ostruzione e
infiammazione
 Il muco denso e aderente diventa il luogo di crescita
batterica cronica
 I batteri possono adattarsi e sopravvivere nel muco
 L’interazione fra batteri e muco diventa complessa.
 Stimoli che sono insufficienti a indurre
infiammazione in un polmone normale, possono
causare infiammazione e auto-rinforzo delle sequele
patologiche
in un polmone
diminuita
clearence
Randell
e Boucher:
Effectivecon
mucus
clearence
is
essential for respiratory health. Am10/11/12
J Respir Cell Mol
Meccanismo patogenetico della
soluzione ipertonica nella Fibrosi Cistica
 La riacutizzazione, risultata dal fallimento della
clearence del muco, spesso è dovuta ad una
infezione virale.
 Le infezioni virali down-regolano le ATPasi,
diminuiscono l’ATP extracellulare che provoca il
decremento della secrezione di Cl e una inferiore
idratazione dello strato liquido periciliare.
 In questo scenario i batteri residenti colonizzano in
queste nuove aree di adesione/ostruzione del muco
risultando in una malattia più diffusa e in un
aumento della carica batterica.
10/11/12
Meccanismo patogenetico della
soluzione ipertonica nella Fibrosi Cistica
 Chemokine, citochine, proteasi, iperplasia delle
cellule globulari e ipersecrezione di muco risultanti
da infezioni virali contribuiscono ulteriormente alla
spirale verso il basso della patologia delle vie aeree.
 La terapia di mantenere una adeguata
clearence del muco rappresenta una valida
opzione per mitigare gli effetti negativi delle
infezioni virali sulla funzionalità del polmone e
per minimizzare le esacerbazioni delle malattie
croniche delle vie respiratorie.
10/11/12
Fibrosi cistica e soluzione ipertonica
1
Donaldson e collaboratori (Mucus clearance and
lung function in cystic fibrosis with hypertonic
saline. N Engl J Med 2006, 354:241-50)

RCT di 24 pazienti > 14 anni:
 un
trattamento con inalazione di 5 ml di una
soluzione di NaCl al 7% di cloruro di sodio
per 4 volte al giorno con trattamento con
amiloride.
 un
trattamento con inalazione di 5 ml di una
10/11/12
Fibrosi cistica e soluzione ipertonica
H.Randell, R.C.Boucher: Effective Mucus Clearence Is
Essential for Respiratory Health. Am J 10/11/12
Respir Cell Mol Biol.
Fibrosi cistica e soluzione ipertonica
2
Elkins e collaboratori (A controlled trial of longterm inhalated hypertonic saline in patients with
cystic fibrosis. N Engl J Med 2006, 354:229-40)

RCT di 164 pazienti >6 anni:
 un
trattamento con 4 ml di una soluzione di
NaCl al 7%, due volte al giorno per 48
settimane, insieme a una soluzione di
chinino solfato (0,25 mg/ml) per mascherare
il sapore;
10/11/12
Fibrosi cistica e soluzione ipertonica
Ratjen F. :Restoring airway
surface liquid in cystic fibrosis.
N. Engl J Med 2006, 354:291-3
10/11/12
Fibrosi cistica e soluzione ipertonica
 La soluzione ipertonica per via aerosolica :

è efficace nell'aumentare il volume del liquido di
superficie endo-bronchiale

permette una migliore detersione delle vie aeree
(clearance mucociliare)

Si associa ad un minor rischio di riacutizzazioni
broncopolmonari dovute a germi che colonizzano
cronicamente le vie respiratorie
10/11/12
Fibrosi cistica e soluzione ipertonica
 Margaret Rosenfeld e collaboratori( Inhaled
Hypertonic Saline in Infants and Children
Younger Than 6 Years With Cystic FibrosisThe
ISIS Randomized Controlled Trial JAMA.
2012;307(21):2269-2277).

344 pazienti fra 4 e 60 mesi

un trattamento con una soluzione di NaCl al 7%, due
volte al giorno per 48 settimane, con broncodilatatore
prima di ciascuna dose

un trattamento con una soluzione di NaCl allo 0,9%,
due volte al giorno per 48 settimane, con
broncodilatatore prima di ciascuna dose.
10/11/12
Soluzioni saline ipertoniche
 Meccanismo di azione della soluzione
ipertonica usata per via aerosolica
 La soluzione ipertonica nella
bronchiolite
 La soluzione ipertonica nella FC
 La soluzione ipertonica nelle alte
10/11/12
La soluzione ipertonica nelle alte vie
respiratorie
Questionario sul lavaggio nasale
818 pediatri hanno risposto
38,17% lo consiglia al 50-75% dei pazienti
42,62% lo consiglia al 100% dei pazienti
80,89% dei pediatri consiglia il lavaggio nasale
10/11/12
La soluzione ipertonica nelle alte vie
respiratorie
 Saline nasal irrigation for acute upper
respiratory tract infection
 3 RCT con 618 partecipanti
 NON differenze fra trattamento con salina e
controlli
10/11/12
La soluzione ipertonica nelle alte vie
respiratorie
Nasal saline
irrigations for the
symptoms of
chronic
Cochrane Database Syst
Rev. 2007 Jul 18;
10/11/12
La soluzione ipertonica nelle alte vie
respiratorie
1. L’irrigazione nasale è spesso usata sia da
sola che in aggiunta ad altre terapie nel
trattamento delle malattie rino-sinusali
incluse la rinite allergica e la rinosinusite cronica.
1. Ha contribuito alla riduzione della
infiammazione e della diminuzione dei
sintomi nasali.
10/11/12
La soluzione ipertonica nelle alte vie
respiratorie
3. La tecnica di lavaggio ottimale non è ancora
evidente, poiché gli studi hanno impiegato
diversi dispositivi e diverse concentrazioni di
saline con conseguenti differenti effetti sulla
clearence muco-ciliare e sui mediatori
dell’infiammazione.
3. I dati sembrano complessivamente
dimostrare alcuni benefici delle irrigazioni
nasali con soluzioni saline.
10/11/12
La soluzione ipertonica nelle alte e basse vie respiratorie
L’igiene delle vie aeree con soluzioni
iper-osmotiche rappresenta una terapia
non antibiotica diretta a mobilizzare ed
eliminare le secrezioni infiammatorie
dall’albero bronchiale e dai seni
paranasali.
10/11/12
Broncospasmo indotto da
soluzione salina ipertonica
 La soluzione ipertonica per via aerosolica
può determinare una bronco ostruzione.
 La soluzione ipertonica può essere usata
come test challenge indiretto aumento di
osmolarità liberazione di mediatori e
broncoostruzione.
 Il challenge test con ipertonica è attuato
con salina al 4,5%.
10/11/12
Grazie per l’attenzione
10/11/12