QUANDO LA SOGIA UDITIVA NON CONVINCE
Elisabetta Genovese
Modena
Nella pratica clinica spesso giungono al nostro ambulatorio bambini
con quadri di patologie uditive e/o del linguaggio apparentemente
contrastanti. I genitori conducono il loro figlio ad una valutazione
audiologica perché convinti che il loro bambino ha una scarsa
reattività agli stimoli sonori, o nel caso sia già protesizzato
perché le protesi acustiche non mostrano benefici significativi.
Ad una prima osservazione clinica questi bambini possono presentare
quadri clinici diversi:
–Difficoltà espressive di linguaggio a diversi livelli
–Difficoltà nella comprensione del linguaggio parlato
–Difficoltà di comprensione verbale in ambiente rumoroso
–Difficoltà di memoria
–Difficoltà di attenzione
–Difficoltà nella discriminazione tra i suoni del parlato
–Disordini comportamentali
- ecc….
Ai test audiometrici la ricerca della soglia tonale spesso evidenzia
livelli uditivi ai limiti della norma o ipoacusie di tipo
neurosensoriale di grado lieve o medio che contrastano con la
significativa
riduzione
o
assenza
di
intelligibilità
verbale
all’audiometria vocale, qualora questo test sia somministrabile.
Un bambino con segni clinici paragonabili ad un quadro di ipoacusia
periferica di entità grave, contrastante con i dati audiometrici
riferibili ad una ipoacusia di minore entità o ad una normoacusia,
pone spesso quesiti diagnostici di non facile risoluzione e che
richiedono un approccio multidisciplinare costituito da audiologifoniatri e psicologi, in quanto altri disordini dell’infanzia possono
presentare le stesse caratteristiche cliniche come ad esempio:
• La neuropatia uditiva
• Un disordine del processing uditivo (APD)
• Un disturbo dell’attenzione ed iperattività (ADHD)
• Un disturbo dello spettro autistico
• Un quadro di ritardo mentale non ancora
• Un disturbo specifico del linguaggio
• Un disturbo specifico di lettura
• ecc..
Durante il percorso dello stimolo sonoro dall’orecchio esterno,
attraverso le strutture uditive periferiche fino al lobo temporale
della corteccia cerebrale, attraverso il troncoencefalo, avviene la
decodifica del messaggio uditivo e verbale. A livello delle vie
uditive centrali infatti il suono viene elaborato, e l’elaborazione
permette all’ascoltatore di determinare la direzione della fonte
sonora, di identificare il tipo di suono, di separare il suono dal
rumore, e di riconoscere il segnale verbale.
Un disordine uditivo a questo livello viene definito “auditory
processing disorder” (APD) ed è la causa delle difficoltà a
discriminare, ricordare, riconoscere, o comprendere una informazione
presentata attraverso il canale uditivo, in un soggetto con una
soglia uditiva ai limiti della norma (Keith, 1995). La prevalenza di
un APD nei bambini è stimata tra il 2 e 3% (Chermak & Musiek,1997),
ed è più frequente nei maschi.
Un quadro clinico simile all’APD, ma con una compromissione della
soglia uditiva di diversa entità, è significativo di un quadro di
neuropatia uditiva. In questa patologia viene alterata la sincronia
di trasmissione del segnale lungo le fibre nervose, senza alterazioni
della
funzione
di
amplificazione
dell’orecchio
interno,
come
dimostrato dalla presenza delle otoemissioni acustiche evocate e da
una
grave
alterazione
o
totale
assenza
della
risposta
troncoencefalica.
Clinicamente
questi
pazienti
presentano
una
ipoacusia
accompagnata
da
una
significativa
riduzione
della
intelligibilità verbale.
La registrazione dell’EcochG può essere molto utile nei pazienti con
neuropatia uditiva, in quanto fornisce ulteriori informazioni sulla
periferia uditiva, soprattutto nei bambini in cui l’audiometria
vocale
non
è
somministrabile
e
la
diagnosi
si
basa
solo
sull’associazione di otoemissioni acustiche evocate presenti/ ABR
assente. In questi pazienti l’EcochG rappresenta l’unico strumento
diagnostico per differenziare una lesione periferica da una
disfunzione dei generatori centrali.
In tutti i disturbi dell’elaborazione uditiva le difficoltà
percettive si accentuano in particolari situazioni ambientali come in
presenza di rumore, quando l’ascoltatore è a grande distanza della
fonte sonora o in condizioni di produzione verbale accelerata (Sloan,
1998).
Così come nelle decadi passate è stata dimostrata l’importanza di
diagnosticare precocemente le lesioni uditive periferiche e attuare
il giusto intervento terapeutico, altrettanto importante è oggi
diagnosticare anche i disturbi dell’elaborazione centrale per attuare
un corretto approccio diagnostico-terapeutico.
Attraverso l’uso di una batteria di test l’audiologo può giungere
alla diagnosi corretta(Jerger & Musiek, 2000).
I test possono basarsi su metodiche oggettive, attraverso l’utilizzo
delle seguenti prove:
1.
Esame impedenzometrico
2.
Emissioni otoacustiche
3.
Potenziali del troncoencefalo
4.
Elettrococleografia
5.
Risposte a media latenza
6.
7.
Risposte corticali
Mismatched negativity
Anche metodiche soggettive, che richiedono la collaborazione del
bambino, possono essere utilizzate in questi quadri clinici. In
questo ambito in lingua italiana possediamo solo una batteria
sperimentale in grado di valutare un disordine del processing
centrale, mentre vengono ormai di routine utilizzati i test di
percezione verbale, messi originariamente a punto per la valutazione
delle
abilità
di
decodifica
dei
bambini
protesizzati.
Essi
rappresentano una procedura importante, insieme alla valutazione
della soglia uditiva tonale, per l’inquadramento delle ipoacusie
infantili e nel follow-up della protesizzazione.
Il Dipartimento di Audiologia e Foniatria dell’Università di Padova
Ha elaborato la versione italiana dell’ “Early Speech Perception”
(ESP) o “ Test delle Prime Categorie Percettive” (P.Ca.P);
del
“Northwestern University-Children’s Perception of Speech” (NU-CHIPs),
o “Test di Identificazione di Parole Infantili” (T.I.P.I. 1); e del
“Word Intelligibility by Picture Identification (WIPI) o “Test di
Identificazione di Parole Infantili a differenziazione consonantica”
(T.I.P.I. 2). Recentemente ha implementato un sistema computerizzato
con il quale è possibile la somministrazione dei test nelle modalità
uditiva, uditivo-visiva o visiva(Arslan e al. 2001)in gradi di
controllare l’intensità di erogazione dello stimolo e consentendo la
somministrazione con rumore di competizione ad intensità variabile.
I bambini con una soglia uditiva normale sono in grado di
identificare il messaggio verbale anche con rapporto S/R ratio di +10
dB (Crandell, Smaldino, Flexer, 95) mentre i bambini ad elevato
rischio di disturbi della elaborazione uditiva necessitano di un
rapporto S/R maggiore: da +12 a +20dB.
