protocollo d`intesa

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PROTOCOLLO D’INTESA
tra i Comuni di:
Campogalliano-Carpi-Novi-Soliera
e
Azienda USL di Modena - Distretto di Carpi
per l'integrazione ed il coordinamento
delle funzioni sociali e sanitarie
nel Servizio Sociale- Area Minori e Famiglie
PdZ 2009 – 2011
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PROTOCOLLO D’INTESA
per l'integrazione ed il coordinamento delle funzioni sociali e
sanitarie nel Servizio Sociale- Area Minori e Famiglie
ART. 1 OBIETTIVI DEL PROTOCOLLO
L’attuale quadro legislativo nazionale e regionale prefigura nell’area sociale “Minori e
Famiglie”, l'integrazione di interventi socio assistenziali, azioni di tutela del minore,
interventi sociali a valenza sanitaria e interventi sanitari a rilevanza sociale in un sistema
articolato e coerente finalizzato all'affermazione dei diritti delle persone e alla promozione
della salute.
I Comuni di Campogalliano, Carpi, Novi e Soliera, facenti parte del Distretto n. 1, e
l’Azienda USL di Modena- Distretto 1, sottoscrivono il presente Protocollo d’Intesa al fine
di sviluppare una rete integrata di servizi e interventi di natura sanitaria, sociale e
assistenziale, in risposta alla globalità dei bisogni dei bambini, degli adolescenti e delle
loro famiglie.
Obiettivo della presente Intesa è rideterminare l’impianto istituzionale in cui si attuano le
attività psico-sociali rivolte all’infanzia , all’adolescenza e alla genitorialità, nell’area della
tutela dei minori , confermando il modello organizzativo già consolidato nella precedente
Intesa e definendo ulteriori metodologie per conseguire il pieno sviluppo dell’integrazione
e per garantire la dovuta tutela dei minori e delle rispettive famiglie.
ART. 2 OGGETTO DEL PROTOCOLLO
Oggetto della presente intesa riguarda:
- la definizione delle attività sociali di competenza dei Comuni
- la definizione delle attività sanitarie di competenza dell'Azienda USL - Distretto n. 1
- la attivazione nell'ambito territoriale di modalità organizzative e tecnico-gestionali che
garantiscano la integrazione e coordinamento delle funzioni sanitarie e sociali nel
settore "minori e famiglie"
- la definizione di eventuali progetti integrati
- la definizione degli oneri economici a carico dei Comuni e dell'Azienda USL
ART . 3
ORGANIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI
I Comuni di Campogalliano, Carpi, Novi e Soliera esercitano direttamente , attraverso il
Servizio Sociale Area Minori e Famiglie, le funzioni socio - assistenziali relative alla tutela
della maternità, infanzia, età evolutiva e famiglie in applicazione della normativa in
materia: DPR 616/77; Legge 184/93; legge 216/96; legge 66/96; legge 269/98; legge
476/98
L'Azienda USL - Distretto n. 1 - assicura, per le attività psico-sociali che necessitano
dell'apporto di competenze psicologiche specifiche, l’intervento di psicologi con oneri a
proprio carico, di cui garantisce il coordinamento tecnico – scientifico all’interno dell’Unità
di Psicologia Dell'Area Nord.
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ART. 4 DEFINIZIONE DEGLI INTERVENTI
I Comuni di Campogalliano, Carpi, Novi e Soliera svolgono le funzioni socio-assistenziali
rivolte alla tutela della maternità, dell'infanzia, dell'età evolutiva e della famiglia sia su
accesso diretto del cittadino, sia a seguito di segnalazioni provenienti da altri Enti, sia su
richiesta della Magistratura minorile o ordinaria.
I Comuni, nell'area minori e famiglie, assicurano i seguenti interventi :
- Assistenza economica alle famiglie con figli minori ;
- Assistenza sociale alla gravidanza e maternità (L. n. 405/75 e L.R. n. 27/89);
- Consulenza e sostegno per problematiche familiari in situazioni ove sia presente una
condizione di rischio e disagio sociale del minore;
- Interventi connessi all’Affidamento familiare (L. n. 184/83 cosi’ come modifica dalla L.
n. 149/01)
- Interventi connessi all’Adozione (L. n. 184/83 cosi’ come modificata dalla L. n. 149/01;
L. n. 476/98);
- Interventi connessi all’affidamento dei figli in caso di separazione conflittuale;
- Vigilanza, protezione e tutela dei minori di fronte a difficoltà o carenze della gestione
del ruolo genitoriale ( T.U. ONMI- Art.9 L. 184/83)
- Inserimento di minori in Strutture educative residenziali o diurne;
- Gestione dei Provvedimenti emessi dai competenti Organi della Magistratura Minorile o
Ordinaria;
- Svolgimento delle funzioni di tutela giuridica dei minori deferita dal Tribunale per i
Minorenni ai Comuni;
- Interventi a favore di minorenni soggetti a provvedimenti dell’autorità giudiziaria
minorile
nell’ambito della competenza amministrativa e civile (DPR n.616/77 art.23);
- Interventi socio-educativi a favore di minori in difficoltà o in situazione di devianza;
- Attività di vigilanza sulle Strutture educativo-assistenziali che ospitano minori ;
- Interventi di emergenza assistenziale per minori, donne con figli, genitori in grave
difficoltà relazionale, sociale e materiale;
- Assistenza domiciliare a prevalente aiuto domestico di sostegno alle famiglie
- Interventi relativi al matrimonio di minori (Legge n.151 del 19.05.1975).
L'Azienda USL - Distretto n. 1 - fornisce le prestazioni sanitarie, riferite agli interventi di
protezione e tutela dei minori, ai Servizi Sociali di ciascun Comune tramite la figura dello
psicologo garantendo la integrazione psico-sociale a livello delle equipes territoriali.
Nello specifico lo psicologo opera nelle seguenti aree di intervento:
- Interventi connessi all'Adozione (Indagine psico – sociale per l’idoneità all’adozione;
vigilanza e sostegno nel post-adozione)
- Interventi connessi all'Affido Familiare (Istruttoria, vigilanza e sostegno)
- Matrimonio di minorenni
- Interventi connessi all'affidamento dei figli in separazioni conflittuali su segnalazione
e/o richiesta della magistratura minorile o ordinaria
- Valutazione e sostegno della genitorialità
- Interventi su famiglie multiproblematiche
- Valutazione della condizione psicologica del minore e del suo rischio evolutivo
- Consulenza e intervento per situazioni di abuso e maltrattamento su minori
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-
Consulenza per adolescenti in difficoltà o in situazioni di devianza soggetti a
provvedimenti dell'autorità giudiziaria minorile ("minori denunciati")
ART. 5 - INTEGRAZIONE PSICO-SOCIALE
In ogni Comune opera una équipe psico-sociale composta da Assistenti sociali, Educatori,
Psicologi e può aprirsi al contributo di altre figure professionali in relazione ai problemi
affrontati.
L'équipe psico-sociale è lo strumento di lettura della situazione; di valutazione dei bisogni,
rischi, potenzialità; di definizione del progetto di intervento; di attuazione degli interventi
diretti e indiretti secondo modalità e tempi adeguati alla natura del problema e alle risorse
disponibili; di raccordo con altri servizi socio-sanitari ed Enti ( es. scuola..) ; di
collaborazione con la Magistratura minorile ed ordinaria.
L’Assistente sociale assume all’interno dell’equipe funzioni di referente rispetto ai progetti
e agli interventi di cui l’intero gruppo operativo è corresponsabile.
In modo particolare si ritiene di dover assicurare l'intervento dello psicologo per svolgere
le seguenti funzioni/attività:
- Analisi delle dinamiche del nucleo familiare
- Osservazione psicologica del minore per eventuali invii mirati al servizio di NPIA per gli
interventi di competenza (cura, valutazione psicodiagnostica)
- Valutazione psicologica delle funzioni genitoriali
- Analisi delle dinamiche di funzionamento dell'adulto all'interno della coppia e del
sistema familiare connesse alla funzione genitoriale
- Consulenza clinica e sostegno psicologico agli adulti
- Valutazione diagnostica e prognostica sull'evoluzione del caso.
Lo psicologo oltre agli interventi consulenziali e di valutazione a livello individuale e
familiare, svolge anche attività di conduzione di gruppi, redazione di relazioni e
certificazioni cliniche, consulenza agli operatori e ad altre Istituzioni. Per l’ organizzazione
e attuazione di eventuali iniziative informative e formative ( conferenze, corsi di
formazione, ricerche….) , l’apporto professionale dello psicologo verrà definito sulla base
di specifici progetti concordati tra Comuni e Ausl –Servizio di psicologia.
L’equipe psico-sociale comunale provvede ad inviare ai Servizi sanitari dell’Ausl situazioni
di minori e/o adulti (genitori) per i quali si rende necessaria una valutazione psicodiagnostica e/o una presa in carico terapeutica. In particolare :
a- Il Servizio di Neuropsichiatria Infantile attiva interventi specialistici nei confronti di
minori per i quali nel corso del percorso di valutazione, vigilanza e sostegno
dell’équipe psico-sociale emergano bisogni e problematiche che richiedono una
valutazione psico-diagnostica ( spesso richiesta dalla stessa Magistratura) e/o una
presa in carico ;
b- Il Servizio di Psicologia Clinica attiva interventi specialistici nei confronti di adulti
(genitori o altri familiari) per i quali la Magistratura richiede una valutazione psicodiagnostica secondo le modalità previste dal protocollo/procedura aziendale “
Richieste valutazioni di psicodiagnosi e profili di personalità da parte dell’Autorità
giudiziaria ( Tribunale per i Minorenni e/o Tribunale ordinario) “
c- Altri servizi sanitari (Sert, CSM, Consultorio familiare…..) attivano interventi
specialistici nei confronti di adulti inviati dall’equipe psico-sociale a fronte di
disposizioni della Magistratura e/o a fronte di percorsi concordati e condivisi .
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ART. 6 - INTEGRAZIONE E GESTIONE COORDINATA DEGLI INTERVENTI
SOCIALI E SANITARI
Gli operatori sociali dei Comuni svolgono interventi di prima accoglienza, di informazione,
di consulenza sociale in ordine alle problematiche familiari, interventi di aiuto alla persona
e attività socio- educativa , attivazione delle risorse del territorio (volontariato,
associazionismo), interventi di emergenza assistenziale.
In particolare gli operatori sociali svolgono una prima lettura e valutazione della situazione
familiare e attivano l'intervento dello psicologo per quelle situazioni in cui si renda
necessario un intervento congiunto o una valutazione psicologica.
Nei casi previsti dalla normativa vigente e/o su richiesta della Magistratura l'apporto della
competenza specifica dello psicologo è attivato fin dall'inizio del lavoro psico-sociale .
In presenza di situazioni di grave difficoltà sociale in cui i genitori presentano patologie
rilevanti di carattere sanitario , psichiatrico, di tossicodipendenza e in cui si evidenziano
gravi disagi psicologici dei minori, il Servizio Sociale collabora e si avvale dei Servizi
Sanitari di competenza ( SERT- CSM- NPIA- Consultorio familiare- Servizio OspedalieroServizio di psicologia).
Qualora i piani di intervento sulle situazioni multiproblematiche suddette necessitano di
pluralità di competenze, il Servizio sociale Minori e Famiglie svolge un ruolo di case
manager e si rapporta con i servizi sanitari secondo le modalità previste dal Protocollo
aziendale “ La gestione integrata dei trattamenti diretti alle famiglie multiproblematiche” (
settembre 2006).
ART. 7 PROGETTI SOCIO-SANITARI INTEGRATI A VALENZA DISTRETTUALE
In relazione alle politiche per la tutela dei minori di cui al “Programma Provinciale per la
promozione di politiche di accoglienza e tutela dei minori” , i Comuni e l’Azienda Ausl –
Distretto n. 1 si impegnano a sviluppare progetti integrati a valenza Distrettuale allo scopo
di favorire:
 La qualificazione degli interventi a sostegno delle adozioni nazionali e internazionali:
 La promozione dell’affidamento familiare e della accoglienza in comunità
 La promozione di iniziative in materia di tutela dei minori e per le strategie di contrasto
e presa in carico delle situazioni di abuso , maltrattamento e violenza in danno ai
minori, compresa la “Violenza assistita”.
Tali progetti riguardano nello specifico:
1) Servizio Distrettuale per l’ Adozione di minori italiani e stranieri
Il servizio assicura gli interventi connessi alle 4 fasi del percorso adozione:
- Sportello Adozione di informazione sull’adozione
- Preparazione delle coppie aspiranti l’adozione attraverso l’organizzazione dei Corsi di
preparazione all’adozione
- Indagini psico-sociali delle coppie candidate all’adozione attraverso l’équipe
specializzata e centralizzata formata da assistente sociale e psicologo
- Accompagnamento dei nuclei adottivi della fase del post-adozione ( vigilanza e
sostegno ; gruppi di sostegno post-adozione)
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2) Promozione e qualificazione dell’Affido familiare, Accoglienza, Affiancamento
familiare
-
-

-
-
Gli interventi si articolano in :
a- Attività di promozione:
Progetto, coordinato dal Centro per le Famiglie di Carpi, denominato “Famiglie-risorsa”
di promozione dell’affido e delle altre forme di sostegno a minori e famiglie in difficoltà
in collaborazione con Associazioni, Enti del terzo settore, associazioni di famiglie
affidatarie, gruppi di volontariato
sportello informativo “Informaffido” presso il Centro per le Famiglie
Organizzazione di percorsi di informazione/formazione per le famiglie disponibili
b-Servizio AFFIDO
Equipe psico-sociale centralizzata formata da assistente sociale e psicologo con
compiti di indagine psico-sociale e formazione per le famiglie disponibili all’affido con
equipe formata da assistente sociale e psicologo
Organizzazione con coordinamento provinciale di corsi di preparazione per famiglie
disponibili all’affido e per gli adulti accoglienti
Attivazione di Gruppo di sostegno per famiglie affidatarie
Creazione banca dati distrettuale
Progetto “La promozione di iniziative in materia di tutela dei minori e per le
strategie di contrasto e presa in carico delle situazioni di abuso , maltrattamento
e violenza in danno ai minori, “
Il programma di intervento prevede:
Qualificazione della “ Équipe dedicata” multiprofessionale formata da assistente
sociale, psicologo, educatore e psicologo del Servizio di NPIE con compiti di
consulenza in tutte le fasi del percorso di intervento, di presa in carico in accordo e in
collaborazione con le équipe psico-sociali territoriali, di promozione di iniziative
formative e informative (seminari, corsi di formazione…)
Progettazione di iniziative di informazione e formazione rivolte al mondo della scuola ,
agli operatori sanitari e alle forze dell’ordine
Formazione e aggiornamento delle équipe territoriali psico-sociali di base.
Applicazione Protocollo provinciale sugli interventi di emergenza per minori
Creazione di reti di accoglienza in situazione di emergenza e in particolare reti familiari
per bambini 0-6 anni.
ART. 8 PROGETTI INTEGRATI DI PREVENZIONE
I Comuni e l’Azienda Ausl concordano sulla opportunità di sviluppare progetti integrati di
sostegno alla genitorialità, di prevenzione del disagio adolescenziale-giovanile, di tutela e
sostegno alla maternità utilizzando le risorse e le esperienze che nei diversi ambiti sono
già presenti sul territorio
In particolare, per i sottoindicati progetti di prevenzione già in atto nel territorio
distrettuale, i Comuni e l'Azienda Usl attivano specifiche forme di collaborazione e di
coordinamento per attuare efficaci interventi sociali, educativi e sanitari
1) Area della Tutela della Maternità:

Progetto “Mamme Oltre il Blu”
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E’ un progetto , promosso da Consultorio Familiare, Commissione Pari opportunità del
Comune di Carpi, Unità Operativa Ostetricia e ginecologia, che fornisce assistenza,
sostegno e aiuto alle donne (e alle coppie/famiglie) nel periodo post partum, attraverso la
rilevazione e la risoluzione del disagio che può intervenire dopo la nascita di un bambino.
L’intervento psicologico e ostetrico è finalizzato a fornire informazioni, ascolto/counselling
sia dirette che telefoniche, favorendo un percorso e accessi facilitati a servizi specifici
(CSM, PdLS, MMG Servizi Sociali,), in un’ottica di integrazione con il Reparto ospedaliero
di Ostetricia e Ginecologia.
 Sostegno alle Gravidanze multiproblematiche
Il progetto ha l’obiettivo di coordinare l’intervento e l’assistenza alla gestante che presenta
fattori di rischio psicosociale, mettendo in rete l’intervento dei tre servizi (Consultorio
familiare, Servizio di psicologia e Servizio Sociale Minori) interessati, operanti sul territorio
comunale di Carpi.
L’intervento si rivolge a gravide in precarie condizioni socio-economiche o con anamnesi
positiva per patologie psichiatriche attualmente in trattamento o che mostrino difficoltà a
seguire i controlli clinici, a gravide che subiscono violenze familiari o nell’ambiente sociale,
a donne gravide di recente immigrazione, a giovani gravide adolescenti, o che presentino
forme di dipendenza (alcool o sostanze).
 Progetto “Scegliere di scegliere”
Un progetto che nasce da un gruppo di lavoro multidisciplinare composto da operatori
sanitari dell’Ausl (ospedale, consultorio familiare e medici di medicina generale), da
rappresentanti delle associazioni di volontariato, dal Consultorio diocesano e dal Comune
di Carpi (Servizi Sociali, Centro per le Famiglie, Commissione Pari Opportunità), si
propone di riflettere sul tema delle “Norme sulla tutela sociale della maternità e sulla
interruzione volontaria della gravidanza” (legge 194/78). Scopo diviene l’assistenza e la
tutela della donna gravida in difficoltà, supportata nello scegliere la strada per sé più
opportuna, attraverso un percorso che la metta in grado di conoscere e di poter fruire dei
servizi, pubblici e privati, presenti sul territorio, relativamente alla propria gravidanza (sia in
caso di interruzione che di proseguimento).
2) Area dell’Adolescenza:
 Centro ascolto adolescenti “Free – Entry”
Il progetto Free Entry distrettuale nasce dalla convinzione che i centri di aggregazione
giovanile presenti sul nostro territorio possano essere una risorsa importante per costruire
relazioni significative con gli adolescenti, come momento di affiancamento al ragazzo
nello sviluppo della propria personalità. Favorire momenti di ascolto di gruppo o individuale
rappresenta un primo contatto col giovane e con la sua capacità di avere un ruolo attivo e
consapevole nel suo progetto di vita.
 Centro di Psicologia Clinica per l’Adolescenza
Si rivolge ad adolescenti e giovani adulti di età compresa tra i 14 ed i 24 anni per un
intervento psicologico clinico in presenza di difficoltà e crisi evolutive nell’ambito del ciclo
vitale, in particolare sui disturbi del comportamento alimentare , realizzando la parte
preventiva e di diagnosi precoce del progetto aziendale sui DCA.
Si propone di fornire interventi di consulenza e di psicoterapia breve o di media durata,
differenziati ed adeguati alla fascia di età adolescenziale. E’ possibile coinvolgere gli stessi
genitori come parte dell’intervento di cura, migliorando l’accesso diretto, facilitando il
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percorso all’interno delle strutture del DSM e la fruibilità da parte di agenti esterni(Comuni,
Scuola, MMG, PdLS).
ART. 9- ONERI ECONOMICI
Costituiscono oneri a carico dei Comuni di Carpi, Novi, Soliera e Campogalliano:
- il finanziamento della figura dell'assistente sociale e dell'educatore professionale e di
tutto quanto necessario per l'attività del servizio sociale minori e famiglia
- i contributi economici a sostegno della famiglia
- ogni altro onere assistenziale ed educativo, di tipo domiciliare, semiresidenziale e
residenziale
Costituiscono oneri a carico dell'Azienda USL:
- il finanziamento dell' intervento professionale dello psicologo per un monte ore di n.
80 settimanali
- ogni altro onere di cura medico-sanitaria e riabilitativa diretta o indiretta ai sensi del
D.L. 19 giugno 1999 n. 229 e della Direttiva Regionale per l'identificazione degli
interventi sociali a rilievo sanitario a carico del Fondo Sanitario Nazionale.
L'intervento psicologico nel servizio sociale minori dei Comuni di Campogalliano, Carpi ,
Novi e Soliera viene cosi’ suddiviso nei singoli Comuni:
Comune
N° ore settimanali Psicologo
Campogalliano
Carpi
Novi di Modena
Soliera
10
50
10
10
80
Totale
Annualmente verranno definite e concordate tra Comuni e Ausl le modalità attraverso le
quali l’Azienda usl assicura lo svolgimento delle funzioni psicologiche oggetto del
presente protocollo.
ART. 10 DURATA DEL PROTOCOLLO
Il presente Protocollo d’intesa ha la durata prevista Dal Piano di zona ovvero anni 20092011.
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Protocollo
tra i Comuni di Campogalliano,
Carpi, Novi, Soliera
e
Distretto 1 Carpi dell'Azienda USL
di Modena
Area Disagio Adulto
PdZ 2009 - 2011
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1. OGGETTO DEL PROTOCOLLO
I Comuni di Carpi, Soliera, Novi e Campogalliano e l'Azienda USL - Distretto di
Carpi sottoscrivono un Protocollo per l'attivazione, il coordinamento e
l'integrazione delle funzioni sociali di competenza dei Comuni e le funzioni
sanitarie di competenza del Distretto n.1 dell'Azienda USL per l'area del disagio
adulto.
La finalità del presente Protocollo d’Intesa tra i Comuni del Distretto Carpi,
Campogalliano, Novi, Soliera e l’Azienda USL Distretto di Carpi è quella di
ottimizzare i rapporti di integrazione e coordinamento delle funzioni sociali e
sanitarie nel campo della tutela della salute mentale e della cura e
riabilitazione dei disturbi psichici e delle dipendenze patologiche. Ritengono
altresì di impegnarsi a promuovere un “patto per la salute mentale” che veda
coinvolti tutti i molteplici attori (sanitari e sociali, pubblici e privati, enti locali,
forme della cittadinanza attiva, risorse del territorio) presenti nel contesto della
realtà Distrettuale.
2. PREMESSA
I Comuni di Campogalliano, Carpi, Novi, Soliera e l’Azienda USL di Modena –
Distretto di Carpi condividono le attuali conoscenze che suggeriscono la messa
in atto di politiche integrate di tutela della salute mentale, di prevenzione del
disagio psichico, di cura delle malattie mentali e riabilitazione delle disabilità
psico-sociali.
L’esigenza di politiche integrate nel campo della Salute Mentale risiede sia in
ragioni relative al campo dei diritti, della equità e della solidarietà sociale, che
in quelle della scienza e dei saperi disciplinari.
Esistono oggi evidenze diffuse e validate a livello internazionale che
confermano tanto la natura multifattoriale del disturbo psichico quanto
l’efficacia di trattamenti integrati che considerino sia la sfera personale nelle
sue componenti bio-psico-sociali che il contesto familiare e sociale di vita.
Nella scelta di dar vita al presente accordo confluiscono pertanto sia esigenze
di solidarietà e sostegno verso persone deboli, sia di efficacia ed efficienza
nella erogazione delle prestazioni sociali e sanitarie nel campo della salute
mentale.
In questo settore, forse come in pochi altri del campo sanitario, esiste il rischio
di produrre trattamenti inefficaci e cronicizzanti. La scelta di integrazione degli
interventi risponde dunque alla esigenza di fornire alla intera rete dei servizi un
quadro unitario nella selezione delle prestazioni offerte, evitare i rischi di
psichiatrizzazione di bisogni di altra natura, garantendo nel contempo
l’effettiva fruizione di servizi che tutelino il diritto alla salute, in particolare per
le persone portatrici di patologie mentali severe, di disabilità psicosociali o
appartenenti a famiglie multiproblematiche.
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In sintonia con i documenti di programmazione nazionali e regionali questo
protocollo definisce come prioritario l’intervento integrato di prevenzione, cura
e riabilitazione dei disturbi mentali gravi, da cui possono derivare disabilità tali
da compromettere l’autonomia e l’esercizio dei diritti di cittadinanza, con alto
rischio di cronicizzazione ed emarginazione sociale.
3. STRUTTURA ORGANIZZATIVA
PER L’AZIENDA USL DISTRETTO DI CARPI
L’ Azienda USL di Modena in protocollo con le indicazioni di programmazione
nazionali e regionali, ha istituito il Dipartimento di Salute Mentale, articolando
in tre aree territoriali corrispondenti rispettivamente alle zone Nord, Sud e
Centro della Provincia. Nell’ambito territoriale i Comuni di Carpi,
Campogalliano, Novi e Soliera afferiscono al DSM area Nord Distretto di Carpi.
In ciascun ambito territoriale il DSM si articola nelle differenti componenti
organizzative: servizi territoriali, servizi ospedalieri, strutture residenziali e
semi-residenziali.
I Comuni del Distretto, attraverso il presente protocollo, partecipano, in
particolare, alla definizione e realizzazione di programmi di prevenzione e di
socializzazione ed assicurano la fruizione dei Servizi Sociali rivolti alla
generalità
dei
cittadini.
L’protocollo
diviene
parte
importante
dell’organizzazione dipartimentale per quanto riguarda l’area Nord – Distretto
di Carpi.
Il Dipartimento di Salute Mentale rappresenta il modello organizzativo atto a
garantire l’unitarietà degli interventi e la continuità terapeutica.
Il contesto di rete distrettuale si configura in maniera dinamica. Accanto ai
servizi coinvolti prevede il contributo dell’associazionismo, del volontariato,
delle imprese sociali, auspicando la nascita sul territorio distrettuale dell’
apporto di associazioni con interesse specifico. Si tratta di una scelta
organizzativa strategica che definisce un nuovo rapporto tra pubblico e privato.
Al pubblico si ritiene di riservare la funzione di indirizzo e controllo circa il
funzionamento dell’intero sistema e la diretta erogazione di specifiche e
speciali prestazioni di natura sociale o sanitaria. Al privato si riconosce un ruolo
paritario sia nell’attuazione di servizi offerti sia nella possibilità di interventi
integrati.
PER I COMUNI DEL DISTRETTO
Il Servizio Sociale è articolato per aree: minori e famiglie, adulti e disabili, anziani.
L’assistente sociale d’area di competenza effettua, attraverso un procedimento
metodologico, una prima analisi della situazione dell’individuo e del suo contesto
socio-ambientale, al fine di elaborare un progetto d’aiuto con obiettivi da realizzare e
risorse che possono essere attivate in collaborazione con altre figure professionali
coinvolte ed altre agenzie o enti presenti sul territorio.
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Per consentire all’assistente sociale di effettuare questo percorso molto
complesso si rende necessaria la raccolta di informazioni anche dal punto di
vista sanitario.
Elaborato il progetto si rende indispensabile da parte dell’assistente sociale e
del referente sanitario titolare del progetto, effettuare verifiche periodiche
(almeno semestrali) al fine di rivalutare gli obiettivi concordati ed
eventualmente ridefinire il progetto.
Obiettivo del lavoro professionale del Servizio Sociale è quello di favorire, nella
situazione della persona con disagio e della sua famiglia, una evoluzione
condivisa in termini di miglioramento della qualità della vita.
Nel percorso di aiuto l’attività dell’ assistente sociale si esplica prioritariamente
nella consulenza e nel sostegno della persona in riferimento anche ai temi della
casa, del lavoro, della socializzazione e del tempo libero.
4. ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI ED ORGANIGRAMMA
PER L’AZIENDA USL DISTRETTO DI CARPI
All’area Dipartimentale della Salute Mentale afferiscono il CSM e il Ser.T. Al fine
di assicurare l’unitarietà della programmazione ed erogazione degli interventi,
è assegnato un organico multiprofessionale a direzione unica. Fornisce attività
domiciliari, ambulatoriali, semiresidenziali, residenziali secondo lo schema
riportato nei documenti in allegato (n. 1 e 2) dove risultano le diverse
competenze.
PER I COMUNI DI CAMPOGALLIANO, CARPI, NOVI, SOLIERA
I Servizi Sociali dei Comuni del Distretto sono organizzati in area di
competenza: area adulti, area handicap, area minori e famiglie, area anziani,
avvalendosi inoltre dei servizi Ufficio Casa e Centro Servizi Immigrazione.
Mentre nel Comune di Carpi queste aree sono ben distinte, hanno risorse e
operatori propri, nei comuni più piccoli agli stessi operatori afferiscono più
servizi.
L’area adulti prende in carico persone adulte spesso svantaggiate, con
patologie psichiatriche o di abuso di sostanze, con difficoltà sul piano
relazionale, con gravi problemi economici e una difficoltà ad amministrare le
proprie risorse. Il servizio non si limita a dare una risposta univoca, ma si
attiva per una presa in carico, ovvero per articolare progetti e percorsi di vita
che aiutino le persone a maturare una maggiore autonomia ed una
consapevolezza del proprio bisogno.
L’area handicap prende in carico il disabile adulto e la sua famiglia. Offre
servizi diurni e residenziali, percorsi di avviamento al lavoro, informazioni e
consulenza rispetto a diverse problematiche. Accompagna la famiglia ad
orientarsi nella scelta dei servizi.
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L’area minori e famiglie si occupa di tutti i problemi relativi ai minori. Offre
informazioni per la vita quotidiana, sostegno alle competenze genitoriali,
accoglienza familiare e sviluppo di comunità. Attraverso progetti articolati
intende creare una rete di risorse e di opportunità per aiutare le famiglie in
difficoltà ed offrire consulenza ai genitori che hanno figli propri o si rendono
disponibili all’adozione e all’affido.
L’area anziani prende in carico gli adulti che hanno compiuto i 65 anni di età.
Offre servizi diurni, residenziali e domiciliari per dare risposte ai differenti
bisogni che presentano gli anziani e le loro famiglie, relativi all’accudimento,
all’assistenza, alla provvidenza economica.
L’ufficio casa si occupa dell’assegnazione di alloggi E.R.P. (edilizia residenziale
pubblica), del fondo sociale per l’affitto, come opportunità per i nuclei in
difficoltà, dell’affitto garantito.
Il centro servizi immigrazione assolve a funzioni distrettuali e ad altre
specifiche per il Comune di Carpi. Offre consulenza a operatori, cittadini e
associazioni in relazione alle problematiche legate all’immigrazione, organizza
progetti di mediazione culturale e iniziative interculturali.
Le risorse, le strutture ed i servizi attivi sul territorio dell’unione, nonché
l’organico che vi opera è riportato nello schema del documento qui allegato.
(allegato n. 3)
Per il Comune di Carpi, ai diversi servizi, si accede attraverso lo Sportello
Sociale Nemo, che filtra le richieste e fissa gli appuntamenti con le diverse
figure professionali delle aree del settore.
5. PERCORSO LAVORO
PER L’AZIENDA USL DISTRETTO DI CARPI - CSM –
Lo sviluppo di attività terapeutiche riabilitative connesse al mondo del lavoro sono da
diversi anni una modalità ampliamente documentata che corrisponde alla correlazione
tra mantenimento delle capacità di lavoro e disponibilità effettiva di lavoro e salute
mentale.
Principalmente il CSM opera su due ambiti:

Ergoterapie, interventi funzionali al percorso di cura, terapeutici,
propedeutici al processo di inserimento lavorativo, elaborati su progetti
personalizzati, con percorsi a termine, della durata massima di 3 anni.
Questa condizione non predispone alcuno sbocco lavorativo, ma viene
elaborata in una fase di sperimentazione della tenuta del paziente
relativamente a un approccio lavorativo.

Inserimenti lavorativi, sono previsti diversi percorsi:
1. PERCORSI MEDIO-BREVE TERMINE: postazioni presso aziende o
cooperative, destinati a pazienti con capacità residue medio-alte e hanno la
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durata da minimo 3 mesi a massimo 6, con un tetto di ore pari a 30
settimanali.
2. PERCORSI A LUNGO TERMINE: i destinatari sono utenti con competenze
medio–basse e con scarsa storia lavorativa. Questi percorsi hanno finalità di
creare un contesto di accoglienza e socializzazione con un alto livello di
protezione che consenta in un congruo tempo di elaborare una valutazione
personalizzata per una successiva progettazione. La durata di questi
percorsi è al massimo di 3 anni, con un tetto di ore massimo di 25/30
settimanali.
3. PERCORSI DI ORIENTAMENTO, da applicarsi in casi particolari da meglio
definire, come approfondimento della valutazione iniziale. I percorsi
prevedono l’affiancamento costante di un tutor, durata 4 mesi massimo non
rinnovabili, per massimo 15 ore settimanali.
CRITERI PER L’ACCESSO:

Presa in carico da almeno 6 mesi

Affiancamento di personale infermieristico o educativo per il periodo
necessario per la conoscenza e l’instaurarsi di una relazione di sostegno

Situazione di stabile compenso

L’organizzazione di queste strutture è articolata con procedura ed istruzione
operativa.
PER L’AZIENDA USL DISTRETTO DI CARPI
ALCOLOGICO
- SER.T / CENTRO
Gli inserimenti lavorativi sono da anni uno degli interventi qualificanti i
programmi terapeutico-riabilitativi rivolti ai soggetti in trattamento al Ser.T.
Si attuano solitamente durante il programma terapeutico ambulatoriale,
associati spesso a trattamenti farmacologici sostitutivi, e nella fase del
reinserimento dei programmi di tipo residenziale: hanno la finalità di
mantenere le capacità lavorative dell’utente e/o di acquisirne di nuove,
partendo dal raggiungimento di una stabile astensione dall’uso di sostanze.
Principalmente si individuano due tipi di percorso/intervento:
BORSE LAVORO, interventi funzionali al percorso di cura, terapeutici,
propedeutici al processo di inserimento lavorativo, elaborati su progetti
personalizzati, con percorsi a termine. Questi percorsi non prevedono
sbocchi lavorativi, ma hanno finalità di osservazione e sperimentazione
della tenuta del paziente relativamente a un approccio lavorativo.
Possono essere attivati presso ditte private, Enti pubblici e cooperative
sociali. Hanno una durata media di 6 mesi e vengono periodicamente
monitorati rispetto all’andamento clinico del programma terapeutico.
14
15
-TIROCINI FORMATIVI con possibilità di assunzione presso le Cooperative
sociali del territorio, mediante Borse lavoro predisposte dal Ser.T e rivolte a
utenti con capacità lavorative residue medio-alte, solitamente al termine di un
percorso riabilitativo comunitario e in condizione clinica stabilizzata . Hanno la
durata da minimo 6 mesi, massimo 9/12 mesi e un tetto orario pari a 30
settimanali .
PERCORSI DI SOSTEGNO ALL’INSERIMENTO LAVORATIVO DI SOGGETTI IN
TRATTAMENTO PER DIPENDENZA PATOLOGICA PORTATORI DI
PROBLEMATICHE COMPLESSE
Per utenti con particolari problematiche complesse (pazienti in doppia diagnosi, in
carico anche ad altro servizio sanitario e portatori di significative patologie croniche)
dal 2006 nel Distretto di Carpi è stato attivato il percorso di tutoraggio,
parallelelamente all’intervento di borsa lavoro diretta al singolo utente.
Alla Cooperativa sociale ospitante tale esperienza viene riconosciuto un
compenso mensile .
CRITERI PER L’ACCESSO:

Stabilizzazione della situazione clinica del paziente, con raggiungimento di
una condizione di astensione dalla sostanze da almeno 3 mesi

Valutazione in equipe del progetto di inserimento lavorativo ed
affiancamento con presa in carico da parte dell’operatore dell’area socioeducativa (assistente sociale ed educatore professionale)

Regolare effettuazione del programma ambulatoriale e dei relativi controlli
tossicologici
PER I COMUNI DI CAMPOGALLIANO, CARPI, NOVI, SOLIERA
Il Comune di Carpi ha affidato ad una cooperativa sociale il servizio di
inserimento lavorativo attualmente denominato “Point Job”. Questo servizio
svolge attività di formazione, addestramento e inserimento lavorativo per
soggetti considerati socialmente “ fragili”. Gli altri Comuni dell’Unione, invece,
al momento intervengono con educatori professionali ed assistenti sociali che
cercano la postazione più idonea in cui sperimentare un percorso di
inserimento lavorativo. In prospettiva si valuterà la possibilità di fruizione del
Point Job da parte di tutti i comuni dell’Unione.
Il Servizio Sociale, in collaborazione con il Point Job offre:

ATTIVITA’ DI ORIENTAMENTO: consistente nell’osservazione delle abilità
lavorative possedute dall’utente e verificate sia in postazioni individuali che
di gruppo. L’osservazione è propedeutica a sbocchi differenti in funzione
delle capacità emerse;

ATTIVITA’ OCCUPAZIONALI PROTETTE: sono postazioni fisse di lavoro
collettivo in cui si compiono azioni molto semplici di assemblaggio e
15
16
imbustaggio. E’ rivolto a persone con gravi disabilità, che si è valutato non
possono accedere a percorsi di maggiore autonomia;

TIROCINI FORMATIVI: sono progetti in collaborazione con Carpi Formazione
e finanziati dal Fondo Sociale Europeo. Accedono persone svantaggiate con
il riconoscimento della L.68/99;

BORSE LAVORO: sono progetti finanziati con risorse dei comuni e della
regione. Sono percorsi a termine con l’obiettivo di favorire l’assunzione di
un ruolo attivo e garantire il miglioramento della qualità di vita ai cittadini in
condizione di disagio sociale, riducendo gli interventi di natura
esclusivamente assistenziale e promuovendo opportunità per lo sviluppo e
la valorizzazione delle risorse della persona, anche allo scopo di ridurre
forme di dipendenza dai servizi territoriali; sono percorsi anche finalizzati
all’assunzione.
CRITERI PER L’ACCESSO:
 presa in carico e l’instaurarsi di una significativa relazione di sostegno e
supporto
 valutazione positiva in equipe del progetto di inserimento lavorativo con
relativo invio al Point Job per una definizione del progetto
 adesione e condivisione da parte dell’utente sul progetto proposto.
L’organizzazione di queste strutture è articolata con procedura ed istruzione
operativa.
Possono verificarsi circostanze in cui l’ accesso al Point Job è successivo ad un
percorso di ergoterapia o borsa lavoro dei servizi sanitari. Quando questa
circostanza si manifesta, la titolarità del progetto di inserimento lavorativo
passa al Servizio Sociale, pertanto, la a.s., assume il compito di responsabile
del caso. Tramite i propri operatori, i servizi sanitari referenti collaborano e
supportano il responsabile del caso nella definizione del progetto
individualizzato. Gli operatori incaricati devono garantire la partecipazione ai
momenti di verifica programmati. Il momento di verifica e di informazione
sull’andamento del progetto del singolo utente favorisce una lettura critica
sull’andamento dell’attività e un aiuto reciproco sulla lettura degli
atteggiamenti, dei punti di forza e di debolezza del progetto stesso. Le azioni
connesse alla realizzazione del progetto sperimentale saranno perseguite in
un’ottica di integrazione e di contributo multiprofessionale, prevedendo
l’apporto, per le specifiche competenze, dei servizi specialistici sanitari e delle
figure professionali interessate.
6. INTERVENTI ASSISTENZIALI ED ECONOMICI
PER L’AZIENDA USL DISTRETTO DI CARPI - SER.T / CENTRO ALCOLOGICO –
RIVOLTI AD UTENTI IN
REINSERIMENTO SOCIALE
COMUNITA’
TERAPEUTICA
E
NELLA
FASE
DI
16
17
L’inserimento dei soggetti in carico
nelle strutture semiresidenziali e
residenziali (queste ultime distinte nelle due tipologie, comunità di tipo
terapeutico/riabilitativo e comunità di tipo pedagogico/riabilitativo) è una fase
cruciale del percorso di recupero predisposto dal Ser.T e che presuppone una
stretta collaborazione tra il Servizio inviante e la Comunità che accoglie il
paziente.
Una apposita convenzione stabilisce gli aspetti economico-finanziari del
rapporto di collaborazione tra i due Enti (Azienda USL ed Ente Ausiliario):
standard qualitativi del programma, durata dello stesso nelle varie fasi, entità
della retta, collaborazione tra Servizi e Comunità sul progetto personalizzato e
relative modalità di verifica.
Durante il percorso e relativamente ai soggetti in condizioni di indigenza e/o di
scarse risorse economiche e familiari possono emergere esigenze di interventi
di supporto da parte del Comune di residenza del soggetto:

per il pagamento della quota mensile delle spese personali richiesta dalle
Comunità e non compresa nella retta corrisposta dall’Azienda USL,

per eventuali contributi economici in forma straordinaria che si rendano
necessari
Nella fase finale del percorso comunitario emergono invece bisogni legati alla
realizzazione del progetto di reinserimento sociale (lavoro, casa) che
richiedono solitamente una valutazione e la definizione del progetto congiunto
da parte del Ser.T e del Servizio sociale dell’Area Adulti dell’Ente locale.
PER I COMUNI DI CAMPOGALLIANO, CARPI, NOVI, SOLIERA
I Comuni del Distretto erogano contributi economici agli utenti in carico, su
progetto presentato dall’assistente sociale alla commissione di valutazione.
L’aiuto economico è uno degli strumenti che l’operatore sociale utilizza
nell’ambito di una presa in carico più articolata, volta a far uscire le persone
dal circuito dell’assistenza improduttiva per valorizzare le abilità residue di
ciascuno attraverso un accompagnamento ed un affiancamento che miri
all’autonomia. Il contributo ha una valenza di straordinarietà e risponde ad una
necessità documentata.
7. PERCORSO CASA
PER L’AZIENDA USL DISTRETTO DI CARPI - CSM –
Il CSM sviluppa gli interventi di riabilitazione psico-sociale in forma graduale,
articolata ed integrata.
In particolare è dimostrato che la efficacia riabilitativa in strutture residenziali
protette, organizzate sul modello di casa-famiglia, dipende anche dalla
possibilità di inserirle in una rete di strutture abitative che consentano di
modulare il grado di protezione-dipendenza in relazione all’evoluzione del
17
18
trattamento riabilitativo. Si sono dimostrate utili piccole unità abitative perché
nel tempo possono più facilmente strutturarsi come autonome comunità
“familiari”. Risulta pertanto di particolare interesse l’utilizzo di normali
appartamenti, reperibili sul mercato immobiliare, sia per il ridotto investimento
richiesto che per la loro collocazione nel contesto sociale. Essi infatti nel tempo
possono configurarsi come sede abitativa stabile ed autonoma per un piccolo
numero di persone.
Con le considerazioni sopra riportate si evidenzia lo sviluppo di una rete
articolata di appartamenti protetti,
semi protetti o in un futuro anche
autogestiti rivolti, in particolare, ai seguenti gruppi di potenziali utilizzatori:
persone con una lunga storia istituzionale (OP, OPG, Case di Cura)
nuovi “lungodegenti” che trascorrono la totalità dell’anno in strutture di
ricovero
persone con ripetuti ricoveri psichiatrici che iniziano un percorso di cronicità
(fenomeno porta girevole)
persone ospiti di strutture aspecifiche di vario tipo (pensionati, alberghi…)con
marcate e prevalenti disabilità psichiche.
Le strutture a oggi attivate sono:
Appartamento in via Sangallo, semiprotetto (11 ore al giorno, 7 giorni su 7)
che ospita n. 6 persone, appartamento tutto compreso gestito con appalto;
Appartamento in via Magazzino, protetto (24 ore al giorno, 7 giorni su 7) che
ospita n.6 persone, appartamento tutto compreso gestito con appalto
Appartamento in via Vanvitelli, con percorso riabilitativo diurno (8 ore al
giorno, 7 giorni su 7) che ospita n.6 persone, appartamento dato in comodato
d’uso gratuito dal Comune di Carpi, il quale ha in carico anche le utenze,
mentre l’assistenza in appalto è a carico del CSM.
CRITERI PER L’ACCESSO
grave patologia psichiatrica, elemento dominante
gravi difficoltà o impossibilità a rimanere nel contesto familiare
mancanza di requisiti per vivere da solo, autonomamente
percorsi di deistituzionalizzazione (OPG)
età sotto la soglia indicata per inserimenti presso Case di Riposo
situazione di relativo compenso
predisposizione alla vita comunitaria
L’organizzazione di queste strutture è articolata con istruzione operativa.
PER I COMUNI DI CAMPOGALLIANO, CARPI, NOVI, SOLIERA
18
19
L’Assistente sociale non è competente per la ricerca e l’assegnazione della
casa, ma le compete un lavoro di consulenza ed orientamento all’autonomia.
Suo compito è quello di:
Fornire informazioni su eventuali bandi di alloggio popolare (ERP), nominativi
di affittacamere, bando per accedere al Fondo Regionale Sociale a sostegno
delle spese d’affitto
Erogare eventuali contributi economici straordinari o prestiti sociali, quali
strumenti all’interno di un progetto di aiuto terapeutico
Attivare, in casi eccezionali, a fronte di gravi problematiche alloggiative e
sanitarie momentanee (con possibilità comunque di una evoluzione della
situazione, per periodi brevi, permanenze presso alberghi cittadini sempre
all’interno di un progetto di aiuto)
Attivare il Servizio di Assistenza Domiciliare del territorio, in collaborazione
con figure dei servizi sanitari ove necessario
Attivare come strumento di aiuto il contributo economico anche sottoforma di
buono spesa, buono mensa, teleassistenza/telesoccorso, esenzioni, ecc., o, nei
casi più gravi, ricorrere al cosiddetto (minimo garantito). Tutto ciò per
fronteggiare situazioni a carattere transitorio o di più lungo periodo di non
autosufficienza economica, per mantenere la qualità di vita accettabile,
prevenire la solitudine, l’isolamento ed il degrado sia della persona che
dell’alloggio, a sostegno del progetto condiviso. Tale contributo deve essere
comunque sempre orientato alla riappropriazione di capacità della persona, per
quanto residue, a vivere una qualche autonomia
Informare relativamente al progetto “Affitto agevolato” e valutare la presenza
dei criteri d’accesso.
19
20
8. LA SOCIALIZZAZIONE ED IL TEMPO LIBERO
PER L’AZIENDA USL DISTRETTO DI CARPI - CSM –
Le attività di socializzazione sono parte integrante di un percorso di cura, dove
la malattia mentale spesso è invalidante nei confronti dei rapporti sociali.
Pertanto all’interno di un percorso terapeutico l’aspetto di ripristino dei rapporti
sociali determina il miglioramento del quadro sintomatologico. Con queste
finalità si individuano di volta in volta con modalità estemporanee i contesti
territoriali disponibili a sperimentare percorsi per pazienti ritenuti idonei.
CRITERI PER L’ACCESSO
° Persona affetta da patologia psichiatrica,
° difficoltà o impossibilità ad inserirsi autonomamente in contesti sociali quali il
lavoro
° scarsi rapporti esterni, vita sola ed impoverimento della rete sociale
° età giovane o relativamente giovane, con possibilità di migliorare la qualità
della vita
° situazione di relativo compenso
° predisposizione alla relazione con “l’altro”
° attivazione dei diversi prodotti del CSM come il CD o la presa in carico
domiciliare, con esito positivo per la relazione, ma senza possibilità di
ulteriore sbocco.
° prospettiva involutiva di grave ritiro sociale con aggravamento della
psicopatologia
PER I COMUNI DI CAMPOGALLIANO, CARPI, NOVI, SOLIERA
Le attività per il tempo libero sono organizzate allo scopo di arricchire la
relazione delle persone con storia
di disagio nel loro contesto socioambientale, per superare forme di isolamento e solitudine che possono portare
al peggioramento delle condizioni di qualità della vita.
Compito dell’assistente sociale è quello di:
-Collaborare con i servizi sanitari e le agenzie private (associazioni o singoli
cittadini) del territorio a promuovere la progettazione di forme di
socializzazione, gruppi di mutuo aiuto, vacanze estive, uscite
-Favorire l’invio di persone con storia di disagio a tali attività con eventuali
oneri parziali o totali a carico del Comune a seguito di richiesta
dell’interessato e dei familiari e di valutazione socio-economica sempre
all’interno di un progetto di aiuto condiviso con il referente sanitario del
caso
20
21
-Promuovere l’inserimento della persona
socializzazione presenti sul territorio.
all’interno
dei
gruppi
di
CRITERI PER L’ACCESSO
Persona in condizione di disagio psicosociale con situazione di buon compenso
difficoltà o impossibilità ad inserirsi autonomamente in contesti sociali di
tempo libero
scarsi rapporti esterni, isolamento,
problemi nei rapporti della rete familiare
impoverimento
della
rete
sociale,
richiesta più o meno esplicitata da parte dell’utente di frequentare contesti di
socializzazione
disponibilità a collaborare con gli operatori sociali per predisporre un progetto
calendarizzato con attività, proposte, uscite, accompagnamenti.
Valutato quanto sopra
si stipula il seguente
PROTOCOLLO D’INTESA
1.EQUIPE MULTIPROFESSIONALE
Viene istituita l’equipe multiprofessionale, così definita e composta
L’equipe multiprofessionale è formata, con composizione variabile in funzione
ai diversi Servizi e/o figure coinvolte o coinvolgibili, tenuto conto inoltre del
progetto d’intervento per la gestione integrata dell’utenza multiproblematica
(settembre ’06), da:

Psichiatra, responsabile del progetto e della presa in carico terapeutica

Operatore referente del CSM
 Medico referente del progetto del SERT responsabile del progetto e della
presa in carico

Operatore referente del SERT

Responsabile Funzione Handicap Adulto o suo delegato
 Dall’Assistente Sociale del territorio di residenza della persona, responsabile
per la parte sociale
 Da tutti gli operatori di servizi diversi che concorrono alla gestione del caso(
MMG, NPI, PSICOLOGIA CLINICA, SERT, HANDICAP ADULTO,ecc)
21
22
L’equipe operativa si occupa della progettualità integrata del caso, in
riferimento al Protocollo gestione dei Casi Multiproblematici in uso all’AUSL.
2. UFFICIO DI COORDINAMENTO TECNICO SUL DISAGIO ADULTO
I contraenti del Protocollo costituiscono l’Ufficio di Coordinamento Tecnico sul
Disagio Adulto nelle persone di:

Responsabile CSM o suo delegato

Responsabile SERT o suo delegato

Responsabile Funzione Handicap Adulto o suo delegato

Responsabile dell’Area Disagio Adulto dei Comuni del Distretto
Tale Ufficio di Coordinamento assicura la gestione integrata delle funzioni
sanitarie e sociali nelle aree operative prese in considerazione dal presente
protocollo.
3. FUNZIONI DELL’UFFICIO DI COORDINAMENTO TECNICO DELL’AREA DISAGIO
ADULTO
L’ufficio di Coordinamento Tecnico sul Disagio Adulto ha il compito generale
della gestione dei contenuti del presente protocollo ed in particolare:
−assicura la
intervenendo
organizzativi,
problematiche
corretta attuazione dei contenuti del presente protocollo,
ogni volta si presentino esigenze di approfondimenti
formulando indirizzi condivisi sanitari e sociali sulle
di comune interesse;
−valuta l’attività dei servizi coinvolti, in special modo per quanto si riferisce agli
aspetti dell’integrazione;
−provvede ad analizzare i bisogni socio-sanitari espressi dalle comunità
territoriali, utilizzando al riguardo le informazioni provenienti dai sistemi
informativi dei diversi servizi, da sottoporre al Comitato dei Sindaci;
−concorre alla programmazione dei servizi sanitari e sociali rivolti all’utenza
presa in esame dal presente protocollo per adeguare e qualificare le risposte
assicurate dai servizi competenti;
−promuove programmi di collaborazione tra la rete dei servizi pubblici e
l’attività degli altri soggetti del “terzo” settore, associazioni di familiari,
interessati alle attività del presente protocollo;
−verifica i risultati ottenuti dalle attività integrate realizzate nell’ambito del
presente protocollo;
22
23
4. FASE TRANSITORIA
Nella fase di avvio del Protocollo, l’Ufficio di Coordinamento assume altresì il
compito di riesaminare le situazioni complesse pregresse al fine di verificare le
corrispondenze degli interventi in corso con le necessità assistenziali, sociali e
sanitarie attuali, proponendo conseguentemente progetti adeguati.
5. RIPARTIZIONE ECONOMICA TRA GLI ENTI
Le risorse e gli oneri finanziari, che ricadono sul bilancio sociale e sanitario
saranno disciplinati da apposita convenzione tra i comuni e l’Azienda AUSL del
Distretto n.1 in conformità alla legislazione vigente come parte integrante al
seguente documento.
6. DURATA DEL PROTOCOLLO
Il presente Protocollo ha validità, a partire dall’approvazione del Piano di Zona
per la salute e il benessere sociale 2009-2011 e per tutta la sua durata fatte
salve nuove direttive Regionali.
7. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO E ALLEGATI

Schema competenze CSM (allegato n.1)

Schema competenze Ser.T. (allegato n. 2)

Schema competenze Servizi Sociali dei Comuni (allegato n. 3)
I documenti citati sono negli atti dei singoli servizi e consultabili.
8. GLOSSARIO
CSM = Centro Salute Mentale
FSM = Fondo Sociale Europeo
DSM = Dipartimento Salute Mentale
IO = Istruzione Operative
SERT = Servizio Tossicodipendenze
MMG = Medico Medicina Generale
NPI = Neuropsichiatria Infantile
ERP = Edilizia Residenziale Pubblica
23
24
Schema competenze CSM
24
25
Schema competenze Ser.T
Azienda USL di Modena
Dipartimento Salute Mentale
Settore Dipendenze
Patologiche
Modello di Accreditamento della
Regione Emilia Romagna
Sez.2.3
Pag. 17 di 1
PIANIFICAZIONE
Codice
4DO02CSDP
Catalogo
dei prodotti e delle prestazioni
Standard di Prodotto
Rev 01 del 06/07/2007
INDICE
MODIFICHE
SCOPO
CAMPO DI APPLICAZIONE
CONTENUTO
PRINCIPALI SERVIZI E PRESTAZIONI EROGATE
SEDI DI EROGAZIONE (TERRITORIO DISTRETTUALE DI EROGAZIONE)
FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE
STANDARD DI PRODOTTO
Verifica
Approvazione
Referente Qualità Settore Direttore Settore Dipendenze
Dipendenze Patologiche
Patologiche
Dr.ssa C. Gabrielli
Dr. C. Ferretti
Emissione
Referente Qualità Settore
Dipendenze Patologiche
Dr.ssa C. Gabrielli
Data di emissione
06/07/07
25
26
Modifiche
Rev.
0
1
Approvazione
Data
Visto
04/06/07
06/07/07
Pagine
Modificate
8-9
Tipo – natura della modifica
Prima emissione
Aggiornamento indicatori
Scopo
Scopo del presente documento è la pianificazione delle caratteristiche dei principali prodotti erogati,
l'individuazione degli standard, la definizione di indicatori che permettano di verificare il livello qualitativo.
Campo di applicazione
Il presente documento si applica alle U.O. afferenti al Settore Dipendenze Patologiche del Dipartimento
Salute Mentale – Azienda USL di Modena.
Contenuto
Il presente documento contiene la descrizione dei prodotti erogati e le prestazioni ad essi associate.
Per ciascun prodotto sono elencate inoltre le sedi di erogazione ed il personale coinvolto.
Il Dipartimento definisce caratteristiche e indicatori da monitorare, seguendo prioritariamente una logica di
trasversalità, in quanto è obiettivo primario la garanzia di livelli qualitativi il più possibile uniformi a livello
provinciale.
Indirizzi per la selezione degli indicatori possono derivare inoltre da indicazioni regionali, aziendali o
dipartimentali.
Principali servizi e prestazioni erogate
Definizione di progetti di prevenzione anche in collaborazione con altri Servizi ed Enti
Progettazione e produzione di materiali informativi e gestione di stand
Interventi professionali in ambito associazionistico su gruppi o/e singoli casi
Prevenzione
Interventi professionali in ambito scolastico su gruppi di studenti, genitori o insegnanti o/e
singoli casi
Counselling a potenziali utenti o familiari
Attività di Strada (Primi contatti, Informazioni, Distribuzione siringhe-profilattici-alimentivestiario)
Comprende attività di prevenzione primaria, secondaria, terziaria sulla popolazione generale, sui
consumatori, su consumatori problematici ed utenti (servizi di prossimità, riduzione del danno).
Parte importante è da attribuirsi alla progettazione, coordinamento, attività formative e di addestramento
all'interno di percorsi di prevenzione sul territorio, in collaborazione con gli Enti Locali (Piani di Zona), gli
altri Servizi Sanitari, le Forze dell'Ordine, il Privato Sociale, i gruppi di auto-mutuo aiuto, la Società Civile
(esercenti, sindacati, gruppi di volontariato, associazioni).
Contatti telefonici con nuovo utente
Accoglienza
Colloquio di accettazione (contiene Accoglimento della richiesta, informazione sul
Servizio e sulla rete dei Servizi, informativa privacy)
Discussione ed attribuzione del caso in equipe
Consulenza
26
27
Il colloquio di accettazione sancisce il primo contatto personale con l'utente ed è il primo momento in cui il
Servizio viene descritto all'utente nelle sue potenzialità, limiti e risorse.
Viene sottolineata soprattutto la sua caratteristica di multidimensionalità dell'approccio e la capacità di
mettere in rete le risorse socio-sanitarie per la cura: questo anche ai fini della informativa sulla privacy che
contestualmente viene proposta all'utente insieme al modulo di firma del consenso alle cure ed al follow-up.
La attribuzione di operatori di riferimento (nuovi se caso nuovo, gli stessi, ove possibile, se utente in rientro)
consente il passaggio alla fase di osservazione e diagnosi.
L'accoglienza può essere attuata anche durante (a motivo di) una consulenza richiesta da una struttura
ospedaliera o da un altro Servizio Socio-Sanitario.
Visita medica
Esami chimico-clinici e strumentali
Colloqui psicologici/Counselling
Colloqui socio-educativi
Osservazione –
Diagnosi
Somministrazione ed analisi test
Formulazione della diagnosi multidimensionale
Discussione del caso e predisposizione/revisione del progetto terapeutico individuale e
della contrattualità terapeutica da parte dell’equipe multiprofessionale, con presa in carico
del paziente
Consulenza ai Servizi invianti
Il processo di accettazione ed osservazione e diagnosi (OD) non può essere isolato come fase “preterapeutica”, ma è coscienza degli operatori che ogni intervento rivolto all'utente ed ai suoi familiari ha di per
sé una valenza di intervento terapeutico.
Fatta questa doverosa sottolineatura, è comunque opportuno mantenere questa fase separata concettualmente
perchè all'interno dei primi mesi di visite e colloqui conoscitivi con il paziente, si producono confronti tra gli
operatori, riflessioni e progettualità irripetibili nel processo di cura, che spesso segnano la relazione tra utente
e Servizio e la progettualità su quell'utente.
In questa fase la valutazione si concentra sugli aspetti relativi alle sostanze ed alle aree funzionali (psicosocio-relazionali, della cura di sè, della salute) dell'utente e può essere registrata e misurata come Tempo
zero attraverso le schede di Valutazione dei Risultati (in fase sperimentale nell'AzUSL di Modena su
mandato regionale).
L'esito di questo processo è registrato su SISTER sia come produzione della data di fine OD e della codifica
della diagnosi, sia come definizione degli obiettivi di programma (uso sostanze, condizione di salute,
condizione psico-patologica, lavoro, comportamenti compulsivi, comportamenti a rischio per la salute,
capacità di gestione dei rapporti relazionali, integrazione sociale, compliance ai trattamenti) e dei tempi di
verifica.
Parte finale del processo che accompagna al “cosiddetto” trattamento, è la definizione in equipe (SDP o
allargata) dei trattamenti e delle rispettive responsabilità.
La restituzione all'utente della diagnosi e la definizione di un contratto/protocollo terapeutico sui trattamenti,
sanciscono schematicamente il passaggio alla fase trattamentale.
Il percorso OD può essere svolto per rispondere alla richiesta di un altro Servizio relativamente alla presenza
o meno di un disturbo da uso incongruo, abuso o dipendenza di sostanze (consulenza a cui può o no seguire
una presa in carico trattamentale).
Orientamento, consultazione e/o sostegno psicologico
Trattamenti terapeutici
Psicoterapia (individuale, familiare, gruppale)
27
28
Gruppi info-educativi rivolti ad utenti e/o familiari
Colloqui ed attività di sostegno sociale/educativo
Prestazioni socio-economiche
Formazione professionale e scolastica
Inserimento lavorativo
Inserimento in strutture residenziali riabilitative/terapeutiche
Progetti integrati con altri Servizi Sanitari per il trattamento della multiproblematicità
Trattamento in struttura semiresidenziale
Controlli stato salute, analisi ematochimiche e tossicologiche
Terapie farmacologiche
Eventuali attivazioni di interventi medico-specialistici complementari
Attivazione di DH / ricovero ospedaliero
Trattamenti ed interventi sui detenuti
Invio o/e gestione di gruppi di auto-mutuo aiuto
Progetti integrati con EELL ed altri Servizi
Consulenza ai Servizi invianti
I trattamenti terapeutici prodotti dalle aree mediche, psicologiche e socio-educative dei Servizi sono descritte
nei protocolli specifici .
I trattamenti sono sempre integrati, e discussi in equipe multiprofessionale nei momenti di verifica
(SISTER).
Somministrazione test o questionario per verifica/valutazione dei risultati (Valutazione dei
Risultati)
Verifica del trattamento
terapeutico
Elaborazione/analisi di test, interviste e questionari di verifica/valutazione dei risultati
(obiettivi del progetto
individualizzato)
Discussione in equipe multiprofessionale dei risultati verificati sul paziente/caso e
conferma/revisione del progetto terapeutico individuale e della contrattualità terapeutica
La costante attenzione alla valutazione ed alla verifica dei risultati ha sempre connotato il lavoro degli
operatori SDP dell'AzUSL di Modena.
Infatti la sperimentazione del test di Valutazione dei Risultati e la sperimentazione di SISTER furono
proposti alla nostra azienda. SISTER attualmente è in uso in tutta la regione ed il test Valutazione dei
Risultati sarà inserito come test quantitativo di risultato nel SISTER seconda versione.
Per tale ragione abbiamo voluto sottolineare il tema della verifica dei trattamenti rispetto agli obiettivi di
programma individualizzato, che rispetto ai trattamenti assume l'importanza di prodotto a favore dell'utenza.
Sedi di erogazione (territorio distrettuale di erogazione)
28
29
Vignola
Pavullo
Sassuolo
Castelfranco
Modena
Mirandola
x
x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
೦
೦
xx
x x x x x x
x
x
x
x x x x x x
x
x x x x x x
x
−Secondaria
x x x x x x
x
−Terziaria
x x xx x x x
x
Carpi
x x x x x x
x x x x x x
Accoglienza
Osservazione e diagnosi
Trattamento
Farmacologico
Psicologico
Socio-educativo
-Residenziale
-Semiresidenziale
-Integrato con EELL ed altri Servizi*
Verifica del trattamento terapeutico
(obiettivi del progetto individualizzato)
Prevenzione
−Primaria
x
* Si intende l'applicazione dei protocolli territoriali dei PdZ ed aziendali sui casi multiproblematici
೦
Erogato da strutture in convenzione su quei territori
x
Erogato da strutture USL
xx
Erogato da strutture USL con personale in convenzione
Erogato in progetti integrati con altri Enti (Ente Locale soprattutto)
Figure professionali coinvolte
Educatore
Ass Sociale
Psicologo
x
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x
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x
x
x
Amministr.
Infermiere
-Residenziale**
-Semiresidenziale**
-Integrato con EELL ed altri Servizi*
Verifica del trattamento terapeutico
(obiettivi del progetto individualizzato)
Prevenzione
-Primaria
-Secondaria
-Terziaria
Medico
Accoglienza
Osservazione e diagnosi
Trattamento
Farmacologico sostitutivo
Psicologico
Socio-educativo
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x
29
30
* Si intende l'applicazione dei protocolli territoriali dei PdZ ed aziendali sui casi multiproblematici
** Si intendono i compiti degli operatori SDP nell'interfaccia con le CT
30
31
Standard di prodotto
Prodotto
ccoglienza
Fattore di qualità
tempestività
completezza/eticità
appropriatezza
Osservazione e
iagnosi
tempestività/efficienza
appropriatezza
appropriatezza
rattamento
efficacia/ritenzione in
trattamento
partecipazione del
cliente
erifica del
attamento
erapeutico
Prodotto
equità/miglioramento
Fattore di qualità
efficienza
revenzione
erziaria
efficacia
revenzione
rimaria e
econdaria
efficienza
Indicatore
Tempo medio tra la data del primo contatto e la data
dell'accettazione
N° moduli privacy compilati/N° nuovi e reingressi
N° nuovi utenti e reingressi che hanno ricevuto una valutazione di
almeno due professionisti di discipline differenti (di cui un medico)
entro due mesi/N° totale utenti in accoglienza nel SerT nello stesso
arco di tempo*100
Tempo medio tra la data dell'accettazione e la data della prima
visita medica
Tempo medio tra la data dell'accettazione e la data della
formulazione della diagnosi
N° utenti in carico con progetto terapeutico /N° utenti entrati in
programma
N° utenti ammessi al trattamento sui quali viene effettuato
monitoraggio dell'andamento del programma terapeutico secondo le
procedure definite/totale pazienti ammessi al trattamento*100
N° pazienti alcolisti che avendo iniziato il trattamento sono ancora in
cura dopo 6 mesi/totale pazienti presi in carico*100
N° pazienti eroinomani che avendo iniziato il trattamento sono
ancora in cura dopo 6 mesi/totale pazienti presi in carico*100
N° pazienti poliassuntori che avendo iniziato il trattamento sono
ancora in cura dopo 6 mesi/totale pazienti presi in carico*100
N° pazienti alcolisti in trattamento da 6 mesi astinenti da
sostanze/N° pazienti in trattamento da 6 mesi*100
N° pazienti tabagisti che terminano il trattamento/N° pazienti che
hanno iniziato il trattamento*100
N° pazienti tossicodipendenti in trattamento da 6 mesi astinenti da
sostanze/N° pazienti in trattamento da 6 mesi*100
N° pazienti che hanno migliorato il rapporto con le sostanze a 6
mesi e 1 anno dalla presa in carico/totale utenti in carico*100
N° decessi per overdose in consumatori di eroina elettiva o
associata/totale pazienti in carico come consumatori di eroina
elettiva o associata
N° utenti che hanno concluso il programma positivamente/N° totale
utenti accolti*100 in Centro Diurno
Applicazione tecniche e/o strumenti per la rilevazione della
soddisfazione degli utenti a cadenza periodica
Uso test di Valutazione dei risultati
N° abbandoni/programmi terminati
N° programmi completati/programmi terminati
Adozione audit per valutare cause abbandoni in Centro Diurno
Adozione di sistema di monitoraggio e valutazione dei risultati
ottenuti con gli interventi in Centro Diurno
Giornate di presenza/(N° posti x 365)*100 in Centro Diurno
Indicatore
N° uscite pulmino di strada/anno precedente
N° siringhe distribuite dal pulmino/anno precedente
N° profilattici distribuiti dal pulmino/anno precedente
N° contatti pulmino di strada/anno precedente
N° decessi per overdose in consumatori di eroina elettiva o
associata/totale pazienti in carico come consumatori di eroina
elettiva o associata
N° pazienti sieroconvertiti da quando sono stati presi in carico al
SerT/totale pazienti in carico*100
N° classi coinvolte nell’anno/anno precedente
N° eventi prevenzione alcool e fumo nella popolazione
generale/anno precedente
31
32
Comune di Carpi
Assessorato
alle Politiche Sociali
SCHEMA COMPETENZE COMUNI
allegato n.3
SERVIZIO AREA ADULTI - AREA HANDICAP
SERVIZIO
CARATTERISTICHE
INVIO
CENTRO DIURNO
centro socio-riabilitativo diurno per adulti disabili
U.V.A.R
CENTRO RESIDENZIALE
struttura finalizzata all'ospitalità permanente e/o temporanea di
adulti disabili e adulti con disagio psichiatrico
formula e realizza progetti educativi individualizzati a favore
di adulti disagiati e adulti diversabili
servizio volontario per l'integrazione dei ragazzi diversabili
(solo su Carpi)
Serizio domiciliare di aiuto e sostegno nelle attività domestiche
U.V.A.R e U.V.P.
laboratori di integrazione del tempo libero per ragazzi diversabili
Servizio Sociale
Scuole, AUSL
Servizio Sociale
S.E.T.
(Servizio Educativo Territoriale)
S.A.P.
(Servizio di Aiuto alla Persona)
S.A.D.
(Servizio di Ass. Domiciliare)
ATELIER MATEMAGICA
CONTRIBUTI ECONOMICI
BUONI MENSA
BUONI TAXI
BORSE LAVORO
GRUPPI AUTO MUTUO AIUTO
Interventi di tipo economico a sostegno di situazioni di disagio
individuale o familiare
Buoni spendibili presso la mensa convenzionata a sostegno di
percorsi formativi-educativi-lavorativi (solo su Carpi e Campogalliano)
Buoni rilasciati a favore di cittadini disabili che non possono
usufruire dei normali mezzi pubblici (solo su Carpi)
Percorsi atti a favorire il mantenimeto o l'acquisizione
di capacità lavorative e personali (su tutti i comuni)
Gruppi a sostegno di famiglie con disabili (solo su Carpi)
Servizio Sociale
Servizio Sociale
Servizio Sociale
Servizio Sociale
Servizio Sociale
Servizio Sociale
Servizio Sociale
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33
PROTOCOLLO
D’INTESA
TRA I COMUNI DI CARPI, SOLIERA, NOVI DI MODENA E
CAMPOGALLIANO
E
AZIENDA USL – DISTRETTO N.1
PER L’INTEGRAZIONE ED IL COORDINAMENTO DELLE
FUNZIONI SOCIALI E SANITARIE
NEL SETTORE DELL’HANDICAP
PdZ 2009 – 2011
ART. 1
33
34
OGGETTO DEL PROTOCOLLO…………………………………….……………………..……….pag. 3
ART.2
FINALITA'……………………………………………………….…………………..………………….pag. 3
ART. 3
INTERVENTI SANITARI………………………………………………………..…………….………pag. 5
ART 4
INTERVENTI SOCIO - ASSISTENZIALI ……………………………………………….………....pag. 6
ART 5
PERCORSI DI ACCESSO AI SERVIZI………………………………………….………………….pag. 8
ART 6
PERCORSI MISTI……………………………….………………………..……………..………......pag. 12
ART 7
GRAVISSIMA DISABILITA’ ACQUISITA IN ETA’ ADULTA DGR n. 2068/2004…………..pag. 12
ART. 8
CENTRO PER L’ADATTAMENTO DELL’AMBIENTE DOMESTICO (CAAD) ……….….….pag. 13
ART. 9
UFFICIO DI COORDINAMENTO HANDICAP………………………………....……….……….pag. 14
ART. 10
UNITA’ DI VALUTAZIONE DELLE ABILITA’ RESIDUE (U.V.A.R.) …………………….…....pag. 16
ART. 11
RISORSE ED ONERI FINANZIARI………………………………………………………………..pag. 17
ART. 12
RISORSE ED ONERI FINANZIARI……………………………………………..…………...…….pag. 18
ART. 13
DURATA DEL PROTOCOLLO …………………………………...…………………….…...…….pag. 19
ART. 1
34
35
OGGETTO DEL PROTOCOLLO
I Comuni di Carpi, Soliera, Novi e Campogalliano e l'Azienda USL - Distretto di Carpi
sottoscrivono un Accordo per l'attivazione, il coordinamento e l'integrazione
delle funzioni sociali di competenza dei Comuni e le funzioni sanitarie di competenza del Distretto
n.1 dell'Azienda USL per l'area minori e adulti con handicap.
Per soddisfare le esigenze dell'utenza, si individua:
Il funzionamento in ogni Comune facente parte del Distretto del Servizio sociale Handicap
Il funzionamento della Neuropsichiatria Infantile del DSM Azienda USL
Il funzionamento nel Distretto n.1 - Azienda USL del Settore Handicap Adulto delle Cure Primarie
Per quanto attiene alla programmazione, coordinamento, integrazione dei Servizi socio - sanitari
e sviluppo progetti, si prevede:
Il funzionamento del Comitato dei Sindaci
Il Funzionamento dell’ Ufficio di coordinamento dell’Accordo di programma
Il funzionamento della UVAR -Unita’ Valutazione delle abilita’ residue
ART. 2
FINALITA'
"Ogni persona disabile, di qualsiasi età sia, ha diritto ad un sistema di aiuto che garantisca
l’assistenza, lo sviluppo massimo della sua personalità ed un inserimento sociale il più
attivo e partecipato possibile"
I Comuni e l'Azienda USL - Distretto n.1 - condividendo tale principio - intendono:
elevandone la loro qualità ed efficacia, migliorando o modificando le risposte assistenziali e
sanitarie rispetto ai bisogni emergenti e rilevanti espressi dal territorio;
educativa;
zione
coordinamento tecnogestionale
unitaria e sovracomunale attraverso
un
che renda più efficaci, più flessibili e meno frammentati gli
35
36
interventi di ordine sociale e sanitario, con un miglior utilizzo delle risorse messe a disposizione,
con economie di scala non realizzabili nel solo ambito comunale;
sociale del territorio.
L'impegno congiunto dei Comuni e dell’AUSL e' quello di indirizzare altresì il proprio operato nella
costruzione e applicazione di strumenti e percorsi, atti ad elaborare una cultura dell'accoglienza,
dell'ascolto, dell'osservazione e della condivisione con l'obiettivo di migliorare le condizioni di vita
dei disabili e dare serenità alle famiglie, tenendo conto dei seguenti aspetti :
la riduzione delle risorse da un lato, il bisogno tendenzialmente illimitato di salute dall'altro,
rendono particolarmente complessa l'individuazione di procedure e percorsi che trovino un giusto
equilibrio tra l'impropria sanitarizzazione di problematiche esistenziali e la salvaguardia del diritto
alla salute dei cittadini disabili;
a tutt'oggi le frontiere della ricerca inducono a ritenere che i disabili di livello medio e grave
presentino possibilità di cambiamento psicofisico non solo nell'età evolutiva, convenzionalmente
definita intorno ai 18 anni. In seguito è necessario predisporre interventi sanitari di mantenimento
e abilitativi integrati in un contesto che curi la qualità della vita, orientativamente definibili in termini
di sviluppo di opportunità psicosociali, con ricadute evolutive per la persona;
Pertanto
in relazione agli aspetti precedentemente citati, la gestione dei servizi, strutture, interventi per
l'handicap adulto si configura in un contesto unitario nell'ambito dei Comuni di Carpi,
Campogalliano, Novi, Soliera, restando al Distretto n.1 dell'Azienda USL le competenze sanitarie,
con l'impegno per gli enti di predisporre le diverse risposte in termini unitari, globali, integrati e
flessibili, non centrati tanto sulla domanda espressa, quanto piuttosto sulla complessità dei bisogni
rilevanti.
Nell'impiego delle risorse territoriali, va data priorità alle persone in situazione di gravita' cosi' come
dispone la Legge 162 del 21 maggio 1998.
36
37
ART. 3
INTERVENTI SANITARI
Gli interventi di natura sanitaria attinenti la tutela della salute
della persona disabile attivati
dall’Azienda Usl - Distretto n.1, sono i seguenti:
AREA MINORI DISABILI
Gli interventi di seguito elencati sono attivabili attraverso il servizio di NPIA
- attività pediatria di base e di comunità con possibilità di cure al domicilio attivando l’ADI
(assistenza domiciliare integrata)
- attività clinica di neuropsichiatria e psicologia volta alla definizione diagnostica e alla
progettazione dell'intervento
- attività riabilitativa per i disturbi neuromotori, sensoriali, neuropsicologici (del linguaggio e
dell'apprendimento), psicologici e psichiatrici
- Interventi riabilitativi individuali e di gruppo in ambito psicomotorio e psicoeducativo
- attività di counseling, psicoterapia e consulenza alla scuola secondo quanto stabilito dalla
L.104/92, ( Vedi Accordo di programma provinciale per l’integrazione scolastica di allievi in
situazione di handicap nelle scuole di ogni ordine e grado)
- partecipazione a UVAR/UVM e commissioni L. 104/92, quando convocati
- dimissioni protette in base alle procedure in vigore
- ausilii e presidii
- assistenza infermieristica
- ricoveri presso presidi ospedalieri
- percorsi specialistici facilitati (dentista, oculista, pediatria, chirurgia ortopedica)
AREA ADULTI DISABILI
- assistenza sanitaria di base
- ausilii e presidii
- assistenza infermieristica
- ricoveri presso presidi ospedalieri
- assistenza specialistica e riabilitativa fisiatrica
- percorsi specialistici facilitati (oculista, urologo, dentista chirurgia ortopedica, ginecologia,
neurologia, accoglienza in emergenza al P.S., per gli utenti dei Centri Diurni e Centri Residenziali)
- consulenza psicologica
- dimissioni protette in base alle procedure in vigore.
37
38
- assistenza sanitaria di base con possibilità di cura al domicilio, attivando l’ADI
Nell’ambito dell’assistenza sanitaria di base si segnala l’importanza della Saub per la fornitura di
ausilii e presidii, secondo quanto previsto dal tariffario nazionale, dalla L.R.n.29 e dalle Direttive
Regionali n. 1161 del 21.06.2004 e n. 2304 del 22.11.2004 e successive modifiche. Altre situazioni
specifiche saranno attentamente valutate dal Distretto e dai Comuni referenti del caso.
Per
quanto
riguarda l’handicap mentale e psichico, il Centro di Salute Mentale fornisce
consulenza collaborando in maniera integrata con il Servizio Sociale e la Funzione handicap
mediante la stesura di un progetto congiunto nell'ambito della Commissione UVAR/UVM basato su
percorsi condivisi tra i servizi.
E' attivo presso il Distretto n.1
Il SETTORE HANDICAP ADULTO che fa parte dell’ U.O. Cure Primarie
al fine di garantire :
una gestione coordinata e integrata degli interventi sanitari e sociali;
le consulenze e le collaborazioni dei medici di famiglia quali primi referenti sanitari
il consolidamento di percorsi specialistici agevolati
Il responsabile del Settore interviene inoltre negli organismi preposti - Ufficio di coordinamento e
UVAR - sia alla programmazione ed integrazione degli interventi sia allo studio ed alla
elaborazione dei progetti individuali nonché alla loro verifica.
Il Responsabile del settore (o suo delegato) è presente inoltre nelle Commissioni L.104/92 e
L.68/99, quando convocato.
Il Settore Handicap Adulto garantisce l’impegno di fornire e di aggiornare l’anagrafe handicap in
collaborazione con la NPIA, i Comuni di Carpi, Soliera, Campogalliano e Novi e lo Sportello
Informahandicap.
ART. 4
INTERVENTI SOCIO - ASSISTENZIALI
Gli interventi di natura sociale attivati dai Comuni del Distretto n. 1 sono i seguenti:
38
39
AREA MINORI DISABILI
- segretariato sociale al singolo e alla sua famiglia
- contributi economici a sostegno del lavoro di cura familiare
- trasporti con modalità diverse da comune a comune, compatibilmente con le risorse disponibili
- gruppi di auto mutuo aiuto per famigliari
- incontri di informazione-formazione per genitori sulla rete dei servizi territoriali nella scuola
secondaria di secondo grado
- attività per la socializzazione, la qualità del tempo libero e l’integrazione sociale con modalità
diverse da comune a comune, compatibilmente con le risorse disponibili
- progetti personalizzati condivisi in commissione integrata socio-sanitaria (SET)
- SAD ( Servizio Assistenza Domiciliare)
- Attività motoria in acqua con modalità diverse da comune a comune, compatibilmente con le
risorse disponibili
AREA ADULTI DISABILI
Assistenza e consulenza psicosociale :
- segretariato sociale e sostegno al singolo e alla sua famiglia
- contributi economici a sostegno del lavoro di cura familiare
- attività per la socializzazione, la qualità del tempo libero e l’integrazione sociale, con modalità
diverse da comune a comune, compatibilmente con le risorse disponibili
- attivazione delle risorse del territorio per quanto riguarda l’associazionismo e il volontariato
- trasporti con modalità diverse da comune a comune, compatibilmente con le risorse disponibili
- assegni di sostegno in riferimento alla DGR n.1122/02
- attività motoria in acqua con modalità diverse da comune a comune, compatibilmente con le
risorse disponibili
Integrazione nel mondo produttivo:
- attivazione di percorsi di alternanza scuola lavoro (vedi accordo di programma distrettuale
Scuola, Provincia, Comuni e Ausl) e formazione in situazione
- attività lavorative con percorsi individualizzati
- attività occupazionali protette
- inserimento lavorativo protetto e laboratori protetti
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40
- mediazione al collocamento obbligatorio Legge N. n.68/99
- partecipazione nella Commissione Distrettuale di accertamento legge 68/99 e L.104/92, quando
convocati
- coordinamento del tavolo sul “Protocollo d’intesa per l’inserimento, il reinserimento e
l’integrazione lavorativa delle persone con disabilità ed in condizione di svantaggio personale o
sociale”
Interventi integrativi e/o a sostegno della famiglia:
- interventi di aiuto alla persona ed assistenza domiciliare (SAP, SAD)
- centri socioriabilitativi diurni
- accoglienza programmata temporanea e a tempo indeterminato c/o strutture residenziali.
- gruppi di auto mutuo aiuto per famigliari
- attività di formazione-informazione rivolta alle famiglie
- Servizio di informahandicap
- progetti personalizzati condivisi in commissione integrata socio-sanitaria (SET)
Dal 1.01.2001 i Comuni hanno la titolarità dell' istruttoria per la concessione delle provvidenze
economiche a favore degli invalidi civili: tale funzione è stata delegata al Comune di Modena.
Art. 5
PERCORSI DI ACCESSO AI SERVIZI
La persona con disabilita', a seconda dell'età minore o adulta, e la sua famiglia fanno riferimento
per il progetto personalizzato di vita alle seguenti figure professionali e Servizi:
Il Pediatra di libera scelta
La Neuropsichiatria infantile
ll Medico di medicina generale
Il Servizio sociale area handicap del Comune
la Pubblica Istruzione delle Terre d’Argine
Il Settore Handicap Adulto delle Cure Primarie.
40
41
Disabile minore ovvero dalla nascita al compimento del 18° anno di età
In questo arco di tempo la maggior parte degli interventi sono di natura sanitaria, poiché
riconducibili ad un progetto terapeutico che deve trovare la massima precocità e intensità nell’età
evolutiva.
Il Pediatra di libera scelta è la figura professionale che, coerentemente con il suo ruolo, deve poter
rafforzare e sostenere i fattori protettivi della salute del bambino nei diversi momenti evolutivi e
sostenere la famiglia.
La necessita' di collegamento funzionale tra le singole unita' operative emerge dalla valutazione
dei bisogni dei bambini con patologia neuromotoria, cognitiva, psicologica e psichiatrica.
La Neuropsichiatria infantile, per il ruolo consolidato nella realtà regionale, per i risultati finora
conseguiti e per la peculiarità delle competenze centrate su bisogni specifici, si inserisce quale
erogatore di interventi specialistici ad alta complessità, in una organizzazione articolata su livelli
tecnici.
Il Pediatra di libera scelta (PDLS) rappresenta, elettivamente, il riferimento per tutti i problemi di
salute del bambino.
L’integrazione con i pediatri e la neuropsichiatria avviene nell’unità pediatrica di distretto ove si
condividono percorsi assistenziali integrati con i servizi della rete, in particolar modo per i portatori
di grave e gravissimo handicap.
In situazioni di particolare complessità ove sia necessario condividere un percorso socioassistenziale il servizio NPIA attiverà una commissione UVAR convocando il pediatra di libera
scelta e gli altri operatori coinvolti. Il verbale verrà redatto utilizzando apposita modulistica
condivisa con l’unità pediatrica di distretto.
Disabile adulto ovvero dal compimento del 18° anno di età fino all’età anziana (60-65 anni)
In questa fascia d’età gli interventi di natura sanitaria sono prevalentemente di mantenimento e
fortemente integrati al contesto socio - assistenziale che deve promuovere la qualità della vita, lo
sviluppo di opportunità sociali per la persona ed il sostegno alla persona disabile ed alla sua
famiglia
Il Servizio referente e titolare del progetto è pertanto il Servizio Sociale Handicap, in raccordo con
la Funzione Handicap Adulto, e il Medico di Medicina Generale quale primo referente sanitario
della persona disabile.
41
42
Modalità di passaggio dalla Neuropsichiatria al Settore Handicap Adulti e Servizio Sociale
Il passaggio dalla NPIA al Servizio Sociale non deve avvenire in modo rigido ed automatico ma in
maniera graduale essendo questo un momento molto delicato per le famiglie e per i ragazzi.
E’ fondamentale pertanto che la neuropsichiatria segnali al Settore H A le situazioni in carico dopo
la conclusione del biennio della scuola secondaria di secondo grado o al compimento dei 16 anni
di età.
E' stata definita a livello di coordinamento aziendale handicap una scheda quale strumento che
deve accompagnare il disabile nel percorso attraverso i servizi.
Trattandosi di un momento delicato è opportuno che venga presidiato perché si possa pervenire a
precisione e chiarezza di scelte.
Il presidio sarà compito del referente della Funzione Handicap del Distretto, che svolgerà tale
funzione in collaborazione con l'Assistenza Sociale dei Comuni - attraverso l'attivazione dell'UVAR
- Unita' di valutazione delle abilita' residue, almeno 6 mesi prima delle dimissioni concordate.
La procedura di passaggio concordata è la seguente:
Ad inizio di ogni anno solare (gennaio) il coordinatore del Settore H A chiede all’operatore
referente l’elenco dei dimettendi (17enni), che verrà trasmesso anche al Servizio Sociale del
Comune.
Successivo incontro (febbraio) in equipe NPIA per una prima scrematura dei casi che possono
rientrare nel percorso Handicap Adulto.
Formalizzazione dell’elenco degli utenti per l’Handicap Adulto, controfirmato dal Dirigente NPIA.
Tale verbale sarà distribuito ai referenti dei singoli casi.
Incontri individuali con referenti NPI per presentazione dei singoli casi.
UVAR di passaggio 6 mesi prima del compimento del 18° anno. Il referente NPIA del caso informa
i suoi colleghi che devono essere presenti e si confronta con operatori HA per individuare quali altri
soggetti devono essere invitati a partecipare all’UVAR, oltre al responsabile del caso (assistente
sociale e/o educatore) del Comune di competenza.
Presentazione alla famiglia del settore HA. In sede di UVAR di passaggio verrà definita la data di
incontro con la famiglia.
La Neuropsichiatria insieme ai servizi sociali e la scuola si incontreranno anche per valutare i
ragazzi di 14 anni per il passaggio dalla scuola dell’obbligo alla secondaria di secondo grado
partecipando in modo congiunto alla riunione per l’orientamento convocata dal CTH.
Le modalità e i tempi di dimissione devono tener conto delle peculiarità di ogni singolo caso, a
partire dai bisogni in ambito di riabilitazione e dalle necessita' del percorso scolastico.
42
43
La
Neuropsichiatria
tuttavia e' tenuta a richiedere tempestivamente
l'attivazione della
Commissione UVAR qualora vi siano:
utenti minori che necessitano di un inserimento anche come percorso misto in una struttura
semiresidenziale diurna, residenziale (anche in via transitoria per ricoveri di sollievo) e/o in
laboratorio protetto
utenti per i quali è indispensabile progettare interventi socio-sanitari per i tempi extra-scolastici
Modalità di accesso ai servizi per disabili adulti
Per le famiglie e i disabili
l'Assistente
adulti che accedono per la prima volta ai Servizi, il referente è
Sociale e/o l'Educatore del Comune. Come indicato successivamente l'operatore,
dopo avere effettuato una adeguata osservazione, convoca la commissione UVAR per la
definizione del progetto personalizzato.
Pertanto lo snodo centrale per l'organizzazione e la gestione coordinata degli interventi sociali e
socio-sanitari a favore dei disabili adulti è il Servizio Sociale Area Handicap.
Il ruolo dell'Assistente sociale e/o Educatore si esplica attraverso l'analisi dei bisogni di ogni
individuo e del suo contesto socio - ambientale, abbracciando una molteplicità di aspetti che
interagiscono tra loro.
Il processo di aiuto al disabile adulto, vista la sua complessità, dovrà prevedere:
la raccolta delle informazioni relative al percorso già effettuato da altri servizi,
l 'avvio di un percorso di conoscenza della persona e della famiglia,
al fine di elaborare un nuovo progetto sulla base delle valutazioni effettuate insieme ai servizi
precedentemente coinvolti;
Per l'elaborazione del progetto , cosi' come per le necessarie verifiche periodiche, l'Assistente
Sociale
e/o l'Educatore proporrà l'attivazione della Commissione UVAR, per le valutazioni
congiunte, la valutazione degli obiettivi, nonché le risorse da attivare.
L'Assistente Sociale e/o l'Educatore accompagna la persona e la sua famiglia in un percorso che
prevede:
avvio degli interventi previsti per la realizzazione del progetto
verifiche periodiche
rivalutazione degli obiettivi concordati
ridefinizione del progetto a fronte di cambiamenti significativi
43
44
L'Assistente sociale e/o l'Educatore condivide il progetto con la persona e la sua famiglia,
interagendo con tutti i servizi coinvolti.
Al Responsabile dei Servizi Sociali di ciascun Comune compete l’autorizzazione amministrativa
dell’accesso ai Servizi, al fine di garantire il coordinato utilizzo della rete complessiva e la verifica
delle disponibilità delle risorse economiche esistenti.
ART. 6
PERCORSI MISTI
Per percorso misto si intende un percorso di alternanza scuola ed extra-scuola, rivolto a soggetti
portatori di handicap, per favorire in modo integrato e graduale la fuoriuscita del ragazzo
dall’istituto scolastico. Come declinato all’ art 9 dell’”Accordo Distrettuale di Programma per
l’integrazione scolastica degli alunni in situazione di Handicap nelle scuole di ogni ordine e grado” i
percorsi misti si attivano attraverso una procedura condivisa dai Servizi coinvolti. Si precisa che il
personale scolastico, sia che si tratti di insegnanti di sostegno (a carico dell’istiututo scolastico) e/o
del personale educativo assistenziale (a carico del Settore Istruzione dell’Unione delle Terre
d’Argine), sono disponibili a collaborare per favorire il graduale inserimento dell’alunno nei Servizi
socio-riabilitativi territoriali (Centri diurni e/o Laboratori Protetti), purchè si specifichi con i diretti
responsabili dei Servizi, la durata del percorso e circa il numero di ore necessarie.
Si prevedono circa due incontri all’anno ( ottobre e febbraio) di verifica e monitoraggio dei percorsi
misti attivati, con la referente della Pubblica Istruzione dell’Unione delle Terre d’Argine per valutare
l’impiego di risorse umane a carico dei diversi servizi.
ART. 7
GRAVISSIMA DISABILITA’ ACQUISITA IN ETA’ ADULTA DGR n. 2068/2004
Le indicazioni riportate nella delibera n. 2068/2004 riguardano l’organizzazione e la qualificazione
degli interventi territoriali sanitari e socio-assistenziali a favore di persone in situazione di disabilità
gravissime, con particolare riferimento ai bisogni delle persone con disabilità acquisite in età adulta
e con gravissimi problemi di non autosufficienza nella fase di lungo assistenza.
Si possono individuare le seguenti condizioni:
gravissime cerebrolesioni acquisite
gravissime mielolesioni
gravissimi esiti debilitanti di patologie neurologiche involutive in fase avanzata.
44
45
I criteri per l’ accesso al percorso delineato dalla presente delibera sono:
età di insorgenza della patologia: età uguale o superiore ai diciotto anni senza ulteriori limiti di età;
limitazione completa delle attività funzionali: per la valutazione si utilizza come requisito comune il
punteggio massimo della scala di Barthel, che deve indicare una situazione di totale non
autosufficienza e dipendenza assistenziale.
Terminata la fase post-acuta o riabilitativa l’obiettivo principale è quello di favorire il ritorno della
persona nel proprio contesto di vita, attraverso la formulazione di uno specifico progetto
personalizzato con finalità riabilitative e socio-assistenziali.
Per assicurare la continuità del percorso assistenziale dalla fase riabilitativa alla fase degli esiti,
nonché per garantire la presa in carico della persona in situazione di gravissima disabilità da parte
dei servizi socio-sanitari territoriali, si sono definite, in ambito aziendale, modalità di coordinamento
tra le Unità di riabilitazione ospedaliere e/o territoriali, il Dipartimento di Cure Primarie ed i Servizi
sociali dei comuni del distretto.
A tal fine è stata individuata una equipe multiprofessionale con il compito di:
individuare il responsabile del caso
effettuare la valutazione multidimensionale della persona
predisporre il piano personalizzato di assistenza, che nella fase degli esiti potrà essere articolato in
interventi domiciliari o residenziali
valutare la congruenza dei progetti assistenziali e dei sostegni economici attribuiti
compiere valutazioni periodiche sui progetti.
Tra gli interventi per il sostegno al ritorno ed al mantenimento a domicilio si evidenzia l’assegno di
cura e di sostegno. L’assegno di cura e di sostegno integra e non sostituisce gli altri interventi e
prestazioni socio-sanitarie ed è alternativo soltanto al ricovero in struttura residenziale.
Il livello di contribuzione è pari a 23 euro pro/die. I criteri di eleggibilità sono la condizione
d’accesso e la situazione economica del nucleo famigliare del soggetto beneficiario con
ISEE non superiore a 34.000 euro annui.
ART. 8
CENTRO PER L’ADATTAMENTO DELL’AMBIENTE DOMESTICO (CAAD)
La Regione Emilia Romagna ha avviato un progetto finalizzato a favorire la domiciliarità di
anziani e disabili, non solo con contributi, ma anche attraverso servizi di informazione e
consulenza.
Il progetto è svolto dal Centro per l’ Adattamento dell’Ambiente Domestico (CAAD) dei Comuni
dell’Unione Terre d’Argine con sede a Carpi in via Trento, Trieste, 2 istituito dalla DGR 1026/07, il
cui regolamento è stato approvato nel PDZ 2008.
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Il CAAD è formato da un’équipe di tecnici e operatori socio – sanitari dei Comuni dell’Unione Terre
d’Argine, che si occupano degli aspetti legati al “Buon Abitare”.
L’équipe è il risultato della collaborazione tra sociale e sanitario, che lavora in modo integrato per
garantire alla persona una presa in carico globale e la stesura di un progetto assistenziale
individualizzato con la finalità del mantenimento al domicilio.
Gli interventi di adattamento domestico previsti dal FRNA non vengono erogati a domanda, ma
sono un ‘oportunità all’interno di un programma personalizzato attivato dai servizi sociali.
A chi si rivolge:
Si rivolge a persone non autosufficienti, residenti nel Distretto n. 1 di Carpi, in particolare
disabili con certificazione di handicap grave come da L.104/’92 art. 3 c.3 e anziani con
valutazione di non autosufficienza da parte dell’UVG, che necessitano di adeguare la
propria abitazione.
Tipologia di interventi finanziabili:
ogni intervento di tipo strutturale o con utilizzo di attrezzature/ausili, che migliora l’accessibilità e la
mobilità e/o l’attività di cura praticata all’interno dell’ambiente domestico, nell’ambito del PAI;
interventi per l’accessibilità esterna di tipo non strutturale e/o di ridotta entità.
L’equipe ha il compito di migliorare la qualità della vita delle persone permettendo di adattare
l’abitazione alle loro esigenze e ai loro bisogni. Inoltre:
fornisce informazioni e istruire le pratiche, in merito ai contributi previsti dalla normativa nazionale
L.13/89 e regionale L.R. 29/97 art. 10 , FRNA e le agevolazioni fiscali
affianca durante tutto il percorso di progettazione ed esecuzione degli interventi
migliora la qualità della vita delle persone permettendo di adattare l’abitazione alle loro esigenze e
ai loro bisogni.
ART. 9
UFFICIO DI COORDINAMENTO HANDICAP
E’ istituito l’Ufficio di Coordinamento quale sede tecnica che assicura la gestione integrata delle
funzioni sanitarie e sociali nelle aree operative prese in considerazione dal presente accordo.
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Composizione:
Per i Comuni il Responsabile dei Servizi Sociali o suo delegato.
Per il Distretto n.1 dell’Azienda USL il Responsabile del Settore Handicap Adulto delle Cure
primarie.
Quando le problematiche trattate lo richiedano, per rilevanza e/o complessità, parteciperanno ai
lavori, Referenti di altre Unità Operative dell'Azienda Usl, dei Comuni e del Privato Sociale e/o
Associazionismo.
Compiti:
L’Ufficio di coordinamento ha il compito generale della gestione dei contenuti del presente
accordo. In particolare:
assicura la corretta attuazione dei contenuti del presente accordo e ne verifica i risultati conseguiti,
interviene ogni qualvolta si presentino problemi o necessita’ di approfondimenti, formulando
indirizzi condivisi ai servizi sanitari e sociali sulle problematiche di comune interesse;
provvede ad analizzare i bisogni sociosanitari espressi dalla comunità territoriale e definisce i
criteri di ammissione ai diversi Servizi, con particolare riferimento ai Centri diurni socio riabilitativi.
Qualora si rendesse necessario attivare una graduatoria di ingresso, si utilizzerà una scheda di
valutazione che esprime un punteggio relativo alla gravità della situazione;
promuove l’attività di gruppi di lavoro mirati all’approfondimento di specifiche aree tematiche;
concorre alla programmazione dei servizi sanitari e sociali rivolti all’ utenza presa in esame dal
presente Protocollo per adeguare e qualificare il quadro di risposte assicurate dai servizi pubblici
competenti;
definisce protocolli operativi per la presa in carico degli utenti da un servizio all’altro;
e’ punto di riferimento tecnico per associazioni di volontariato, associazioni di familiari, consulte,
privato sociale con cui sviluppa programmi di collaborazione;
valuta e decide in base alle risorse disponibili le proposte formulate in U.V.A.R.
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Coordinamento e sede:
L’Ufficio di coordinamento ha sede presso i Servizi Sociali del Comune di Carpi ed è convocato
dalla responsabile dell’Area Handicap all’incirca ogni 2 mesi.
ART. 10
UNITA’ DI VALUTAZIONE DELLE ABILITA’ RESIDUE (U.V.A.R.)
L’UVAR è lo strumento che assicura la gestione integrata dei progetti individuali valorizzando le
risorse dei singoli per la elaborazione dei percorsi più idonei.
Ha sede presso il Settore Handicap Adulto delle Cure primarie e vede la contemporanea presenza
di responsabili di parte sociale e sanitaria, nonché delle figure territoriali referenti.
L’UVAR è coordinata dal Responsabile del Settore Handicap Adulto dell’USL.
Puo’ essere convocata tramite una richiesta scritta da:
Assistente Sociale e/o Educatore dei Comuni
dai referenti sanitari della Neuropsichiatria e della Salute Mentale
dal Coordinatore dell’UVAR
dal Medico di Medicina Generale
Essa è composta da:
per i Comuni di Carpi, Campogalliano, Soliera, Novi:
Assistente Sociale e/o dall’Educatore professionale referenti per la persona handicappata e la sua
famiglia;
per l’Azienda US L- Distretto n.1:
Responsabile Settore Handicap Adulto delle Cure primarie
Medico di Medicina generale,
I Responsabili dei due Enti, valuteranno, caso per caso, quali sono i consulenti sanitari e gli
operatori dei Servizi, del privato sociale o soggetti terzi da coinvolgere al fine di concorrere alla
valutazione delle abilita’/disabilita’ e di formulare un progetto individuale integrato sotto l’aspetto
sociale, sanitario ed educativo, indicando contemporaneamente i relativi oneri di spesa nella presa
in carico del disabile stesso, anche mediante l'utilizzo di un apposita scheda.
Sarà cura del coordinatore dell'UVAR invitare gli operatori dei Servizi interessati.
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In tutti i casi in cui e' presente un disagio psichico, un disturbo comportamentale o relazionale,
l'UVAR e' integrata dalla presenza del medico psichiatra referente.
Saranno chiamate a concorrere alla formulazione del progetto individuale:
Per i Comuni:
referente dei centri diurni e residenziali in convenzione e in appalto
educatori dell’area della riabilitazione professionale, dell’inserimento lavorativo e del Servizio
Educativo Territoriale
referenti dei laboratori protetti in convenzione
referente Servizio di Aiuto alla Persona (Comune di Carpi)
referente P.I. dell’Unione delle Terre d’Argine, qualora il progetto individuale presenti necessità per
il diritto allo studio e per il coinvolgimento di Personale Educativo Assistenziale e/o di Tutors.
Per il Distretto n.1:
.Neuropsichiatra infantile ed operatori della riabilitazione, educatori
psicologo
fisiatra
psichiatra
ed altri specialisti che si rendesse necessario coinvolgere in risposta alle peculiarità dei singoli
soggetti, anche in collaborazione con il Presidio Ospedaliero.
Le funzioni dell’UVAR sono le seguenti:
coordinamento della presa in carico dell’utente nel passaggio dalla Neuropsichiatria al Servizio
Sociale Handicap Adulto,
predisposizione dei progetti d’intervento ,definizione dei tempi e delle risorse necessarie per la loro
realizzazione con relativa suddivisione della spesa sanitaria e sociale
L'Assistente sociale e/o l’educatore professionale referente del caso presenterà il progetto alle
famiglie per la necessaria condivisione e rilascerà, in caso di richiesta, il modulo di restituzione
scritta di quanto emerso in U.V.A.R.
Per le verifiche e gli aggiornamenti, le stesse figure professionali che hanno concorso alla
definizione del progetto saranno convocati con tempi e modalità a cura del
Coordinatore o
dell'Assistente sociale e/o Educatore.
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ART. 11
RISORSE ED ONERI FINANZIARI
Le risorse e gli oneri finanziari sono ripartiti come da apposita convenzione Prog. N. 97/2008
esecutivo dal 09/06/2006 “ Approvazione della convenzione tra l’azienda usl di Modena – Distretto
di Carpi e l’Associazione dei Comuni di Carpi, Soliera, Novi di Modena e Campogalliano per la
gestione degli interventi previsti dal protocollo d’intesa e dal piano sociale di zona 2005-2007 nel
settore dell’handicap”:
Oneri a carico dei Comuni
settore dell'handicap minore:
“diritto allo studio: trasporti casa- scuola, ausili e arredi speciali e tutti gli altri servizi rivolti ad alunni
in situazione di Handicap così come disciplinato dall’art.1 dell’Accordo Distrettuale per
l’integrazione scolastica di allievi in situazioni di handicap nelle scuole di ogni ordine e grado
dell’Unione delle Terre d’Argine (Settore Istruzione)
appoggio educativo – assistenziale (PEA) nell’ambito della scuola (Settore Istruzione)
i contributi economici a sostegno della famiglia (Servizi Sociali)
attività sportive, ricreative, di vacanza e tempo libero (Servizi Sociali)
supporto alla frequenza presso i centri estivi per alunni disabili (Settore Istruzione)
assistenza domiciliare a prevalente aiuto domestico di sostegno alla famiglia (Servizio Sociale)
Oneri a carico dell'Azienda USL (Neuropsichiatria Infantile)
settore dell'handicap minore:
“le attività di diagnosi, cura e riabilitazione;
piani di intervento socio – educativo rivolti a portatori di handicap fisico o psichico nel contesto del
più complessivo progetto terapeutico-riabilitativo o ergoterapico;
piani di intervento socio-educativo nell’ambito dell’assistenza domiciliare integrata alternativa al
ricovero e a sostegno della permanenza in famiglia di minori portatori di handicap;
inserimento in strutture terapeutico/riabilitative ex Art.26 – L. 833 o accreditate secondo la nuova
legislazione sanitaria L.34: il 100% della spesa; inserimento in strutture socioriabilitative diurne o
residenziali il 75% della spesa;
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attività riabilitativa in piscina, palestra, purché sia prescritta dal neuropsichiatrainfantile o da un
riabilitatore o rientri nel progetto specifico di riabilitazione.”
ART. 12
RISORSE ED ONERI FINANZIARI
Le risorse e gli oneri finanziari, che ricadono sul bilancio sociale e sanitario sono disciplinati da
apposita convenzione tra i comuni e l'azienda USL del Distretto n.1, che stabilisce i costii di tutti i
servizi per l'handicap adulto presenti sul territorio del Distretto, in conformità alla Direttiva
Regionale n.1637 del 17.7.1996 “Direttiva Regionale per l'identificazione degli interventi socioassistenziali a carico del bilancio sociale e degli interventi sociali a rilievo sanitario a carico del
Fondo sanitario nazionale”.
ART. 13
DURATA DEL PROTOCOLLO
Il presente Protocollo ha validità triennale e scade il 31 dicembre 2011, in accordo con il
PdZ 2009-2011.
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Protocollo d’intesa distrettuale per l’area anziani
2009-2011
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ART.1
OGGETTO DEL PROTOCOLLO D’INTESA
I Comuni del Distretto di Carpi, l’Azienda USL sottoscrivono un protocollo per consolidare la rete
dei servizi e degli interventi di natura sanitaria, sociale ed educativa, coordinati tra loro in risposta
alla globalità dei bisogni della popolazione anziana
Con il Protocollo attuale:
1. viene rinsaldato il ruolo di organismo politico amministrativo del Comitato di Distretto, quale
strumento dei soggetti sottoscrittori, per la partecipazione alla definizione e alla gestione del
Protocollo;
2. vengono ribadite le attività, il ruolo, l’identità e l’operatività del Servizio Assistenza Anziani
(SAA) quale servizio operativo unitario per l’accesso, il coordinamento e l’integrazione delle
funzioni sociali e sanitarie rivolte alla popolazione anziana;
3. viene ribadito il ruolo e l’operatività dell’UVG (Unità di Valutazione Geriatrica) come strumento
tecnico del SAA con funzioni di valutazione dei bisogni socio-sanitari dell’anziano
non autosufficiente o a rischio di non autosufficienza.
ART.2
OBIETTIVI DEL PROTOCOLLO D’INTESA
1. Conoscere e monitorare la domanda attuale e potenziale
 Mantenere in efficienza il sistema per lo scambio di informazioni di tipo informatico tra i singoli
servizi della rete e il SAA, al fine di consentire l’aggiornamento dell’archivio dell’utenza, dei dati
corrispondenti e la loro elaborazione statistica.
 Raccordare il sistema di informazione alla popolazione anziana, utilizzando la rete informale,
diffusa sul territorio, dei punti di ritrovo degli anziani, delle Associazioni, delle Organizzazioni e
delle Strutture Informative dei Comuni e dell’AUSL (URP, Centro Famiglie, Quicittà, …).
 Organizzare le modalità di raccolta dei dati sulla domanda potenziale al fine di prevenire gravi
situazioni di non autosufficienza (attraverso il coinvolgimento del Responsabile del Caso e il
Medico di Medicina Generale).
 Monitorare i casi di non autosufficienza correlati all’isolamento sociale, includendoli in
un’apposita mappatura dei soggetti anziani individuati, al fine di prevedere le azioni di
intervento nelle situazioni ordinarie e straordinarie (per es.: disagio climatico stagionale).
2. Adeguare i servizi ai nuovi bisogni
 Consolidare la pratica della progettazione individualizzata dell’intervento assistenziale.
 Aumentare il grado di flessibilità della rete, sperimentando nuove tipologie di servizi,
riorganizzando quelle esistenti anche con il contributo di Associazioni di Volontariato e di attività
del Privato Sociale ed Economico, nel confronto con le Organizzazioni dei Lavoratori.
 Stimolare l’attivazione di nuove risorse da investire nel settore dell’assistenza agli anziani, con
attenzione alle Fondazioni Bancarie, al Terzo Settore e al mondo dell’impresa.
 Qualificare l’intervento di tutti servizi in direzione dei bisogni espressi dagli anziani affetti da
demenza e dalle loro famiglie.
 Progettare percorsi formativi, coerenti con gli obiettivi del presente Protocollo d’intesa, per tutti
i ruoli professionali sociali e sanitari in accordo con le Organizzazioni di riferimento e gli Enti di
Formazione.
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 Attivare percorsi di sostegno e di formazione per famigliari e volontari, anche diffondendo
esperienze di auto-mutuo-aiuto.
 Promuovere il mantenimento e la costruzione di Reti Sociali di contrasto all’isolamento, anche in
vista delle possibili emergenze cliamtiche.
 Adottare parametri di riferimento comuni per la definizione della qualità di ciascun servizio e
sperimentare strumenti in grado di valutare questo aspetto.
 Progettare misure info-formative rivolte anche al personale privato di assistenza all’anziano.
3. Fondo per la Non Autosufficienza
 Dare piena attuazione alla realizzazione del Programma FRNA anziani e disabili nel rispetto
delle normative e direttive specifiche di settore , D.G.R. 509/2007,1206/2007 , 1230/2008 .
4. Perseguimento degli obiettivi strategici indicati nel Piano di zona per la salute e il
benessere sociale 2009-2011.
ART. 3
SERVIZIO ASSISTENZA ANZIANI
Il Servizio Assistenza Anziani del Distretto è l’organismo tecnico operativo per il Protocollo d’intesa
che, in diretto riferimento al Comitato di Distretto, ha la responsabilità di garantire il
coordinamento e l’integrazione delle funzioni sociali e sanitarie a favore delle persone anziane.
Al SAA viene riconosciuto il compito di promuovere e stimolare la realizzazione dei programmi
concordati e, in caso di inadempienze o ritardi, di sollecitare l’intervento dei responsabili degli Enti
e/o del Comitato.
Il funzionamento del SAA è assicurato dalle risorse economiche e dal personale messo a
disposizione dagli Enti firmatari del Protocollo direttamente o attraverso il Comune Capo Distretto e
come previsto dalla Convenzione per la costituzione del nuovo Ufficio di Piano e la gestione del
fondo regionale per la non autosufficienza approvata con il PdZ 2009-2011.
ART. 4
COMPITI E FINALITA’ DEL SERVIZIO ASSISTENZA ANZIANI
Il Servizio Assistenza Anziani svolge le seguenti funzioni:
1. garantisce la conoscenza della domanda attuale e potenziale della popolazione anziana
residente nel Distretto, al fine di favorire la messa a punto di linee coerenti con le esigenze
locali e condivise dai servizi;
2. assicura a livello distrettuale l’omogeneizzazione dei criteri di accesso ai servizi del territorio per
metterli in grado di poter rispondere in modo ancor più esauriente e razionale al mix di bisogni
e alla costante evoluzione della domanda;
3. assicura lo sviluppo organico dei servizi della rete;
4. raccorda le funzioni sociali con quelle sanitarie dell’Azienda e del Presidio Ospedaliero;
5. coordina la fornitura di consulenza e di supporto gerontologico e geriatrico ai servizi, per
sviluppare una cultura competente in tal senso, favorire la qualificazione del personale e delle
prestazioni, e per omogeneizzare gli strumenti professionali ed operativi;
6. assicura la valutazione della richiesta e della situazione dell’anziano, tramite l’UOL, al fine di
avviare il richiedente, secondo il tipo di bisogno, alla rete dei servizi sociali e sanitari e, tramite
l’UVG, a quella dei servizi integrati socio-sanitari;
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7. persegue la massima diffusione delle informazioni sui servizi esistenti nel territorio sulla loro
attività e i loro progetti con l’aiuto di tutti i mezzi di comunicazione, che possono essere attivati
direttamente o attraverso le opportunità fornite dagli Enti firmatari;
8. promuove raccordi e confronti periodici con le Associazioni di Volontariato impegnate
nell’assistenza agli anziani, nonché con le OOSS rappresentative degli anziani;
9. svolge un monitoraggio sullo stato di attuazione e di utilizzo della rete dei servizi integrati,
verificando anche la qualità delle prestazioni, dotandosi di un proprio sistema informativo e di
monitoraggio costante dell’attività;
10. raccoglie ed elabora i dati informativi sui servizi per gli anziani esistenti sul territorio, al fine di
monitorare la situazione ed avere elementi utili alla programmazione del lavoro; tali dati sono
messi a disposizione, oltre che degli Enti firmatari, anche delle OO.SS. del Pensionati;
11. elabora modelli e parametri di riferimento per l’organizzazione e la gestione dei servizi, per
assicurare agli anziani del Distretto uguali opportunità di trattamento assistenziale e sanitario
nei diversi Comuni e tra Pubblico e Privato;
12. promuove ed organizza le campagne di prevenzione, informazione e di educazione sanitaria
rivolte alla popolazione anziana;
13. promuove ed organizza, anche in collaborazione con gli enti istituzionali preposti, le attività di
formazione e aggiornamento del personale operante nei settori interessati;
14. coordina la propria attività con quella degli altri SAA.
ART. 5
ASSETTO ORGANIZZATIVO DEL SAA
UFFICIO DI COORDINAMENTO
Per assicurare la realizzazione delle finalità indicate nel precedente articolo, viene istituito il
Coordinamento del SAA, così composto:
 il Responsabile del SAA;
 i Responsabili del Settore Anziani o dei Servizi Sociali dei Comuni del Distretto;
 i Coordinatori delle strutture residenziali e semi residenziali pubbliche e convenzionate;
 i Responsabili del Caso;
 il Responsabile della Funzione Salute Anziani del Distretto;
 il Responsabile delle Funzioni Infermieristiche del Distretto;
 i componenti dell’UVG;
 uno o più rappresentanti dei Medici di Base del territorio del Distretto;
 I Responsabili delle Cure Domiciliari sociali e sanitarie
L’ufficio di Coordinamento è convocato dal Responsabile del SAA, si incontra in seduta plenaria
tutte le volte che sia necessario, e almeno due volte l’anno: in corrispondenza della presentazione
del Consuntivo dell’Attività Annuale e per la predisposizione del Piano di Lavoro Annuale.
Per ragioni di funzionalità il Coordinamento si può articolare, secondo opportunità, in gruppi di
lavoro tematici.
ESECUTIVO
Essendo la composizione del coordinamento numerosa, si individua al proprio interno un gruppo
ristretto, denominato Esecutivo, composto da operatori in rappresentanza delle diverse
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articolazioni dei servizi e competenze. Tale Esecutivo ha il compito di affiancare il Responsabile del
SAA e proporre le priorità da sottoporre ai lavori del Comitato e del Coordinamento.
IL RESPONSABILE DEL SAA
Il Responsabile del SAA, come descritto nella direttiva 1379, è assegnato alle funzioni di
programmazione, coordinamento e verifica delle attività del servizio, e assume la responsabilità
delle risorse e delle relazioni del SAA con la rete del territorio. In particolare, qualificandosi come il
tramite tra il livello politico-amministrativo e il livello tecnico-operativo dei servizi, ha il compito di:
1. riferire periodicamente (o a cadenza semestrale) al Comitato del Protocollo d’intesa
sull’andamento dei servizi per gli anziani;
2. sottoporre alla valutazione ed approvazione del Comitato i piani di lavoro e di sviluppo elaborati
dalla Struttura di Coordinamento del Servizio Assistenza Anziani;
3. tradurre operativamente le linee strategiche generali;
4. programmare, coordinare e verificare l’attività del gruppo degli operatori designati, nonché di
sovrintendere alla corretta gestione del budget e delle risorse eventualmente assegnate,
rispetto alle quali dovrà rispondere direttamente al Comitato.
Il Responsabile del SAA risponde direttamente del suo operato all’organo di gestione del Protocollo
d’intesa acquisendo autonomia dal soggetto istituzionale di provenienza.
ART. 6
ACCESSO ALLA RETE DEI SERVIZI INTEGRATI
L’accesso dell’utenza alla rete dei servizi integrati è governato unitariamente dal SAA attraverso
una rete di punti decentrati nei seguenti Comuni e/o Circoscrizioni:
1. CARPI
2. CAMPOGALLIANO
3. SOLIERA
4. NOVI
In questa sede l’anziano o la sua famiglia saranno ascoltati da un assistente sociale ( lett. A del 1°
comma, art. 15 L.R.. 5/94) che compie una prima valutazione della situazione.
Se l’intervento è di carattere socio-assistenziale (contributo economico, per la casa, ...), l’assistente
sociale che riceve la richiesta prende in carico il problema dell’anziano e verifica nel tempo
l’efficacia dell’eventuale risposta.
Se la natura del bisogno dell’anziano richiede una risposta socio-sanitaria integrata, l’assistente
sociale si rapporta con la famiglia, con il medico di famiglia (esponente della UOL) o con l’UVG per
definire il Programma Assistenziale Individuale (PAI) personalizzato. (La UOL attiva l’UVG per i casi
particolarmente complessi che richiedono una valutazione multidimensionale).
Fatte salve le urgenze, il cittadino che si rivolge ad uno qualunque dei servizi
della rete riceverà entro 60 giorni dalla rappresentazione del suo bisogno
all’assistente sociale o al medico, riscontro in merito, tramite:
 l’attivazione di un servizio;
 la comunicazione di inserimento nella graduatoria del servizio;
 la comunicazione della mancanza dei requisiti per l’attivazione del servizio.
A questo proposito ci si impegna infine a pervenire ad un regolamento unico di accesso ai servizi
socio-sanitari della rete.
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ART. 7
UNITA’ DI VALUTAZIONE GERIATRICA
Composizione e funzionamento
L’Unità di Valutazione Geriatrica (UVG) è parte integrante del SAA, in quanto momento tecnicoprofessionale geriatrico del servizio e si configura più come momento-supporto professionale per la
valutazione, progettazione, verifica e consulenza del sistema di rete, che come mero strumento
valutativo, che si attiva a richiesta dei servizi.
L’UVG rappresenta, nel modello delineato dalla legge regionale n. 5/94, il punto di snodo principale
nella gestione delle risposte assistenziali all’anziano non autosufficiente. Ad essa non vengono
riconosciuti compiti di gestione dei servizi.
L’UVG è composta da:
 un Medico Geriatra;
 un Infermiera Professionale
 l’Assistente sociale Responsabile del Caso (RdC);
L’UVG si considera propriamente costituita ed operativa quando siano presenti tutti i suoi
componenti.
L’attività di valutazione dei casi che non presentano la necessità di valutazioni complesse è
espletata dall’UOL.
L’UVG si rapporta con il medico di fiducia dell’anziano e con l’AS del Comune per la predisposizione
del programma personalizzato. L’UVG opera privilegiando il domicilio o il luogo dove si trova
l’anziano e nelle strutture convenzionante per anziani.
Al fine di garantire un sempre migliore funzionamento dell’UVG si valuterà a livello distrettuale la
necessità di istituire forme di condivisione inter-settoriale e inter-comunale per le diverse figure
professionali componenti l’UVG, soprattutto in vista del puntuale lavoro di organizzazione degli
impegni congiunti sul territorio.
ART. 8
FUNZIONE E COMPITI DELL’UNITA’ DI VALUTAZIONE GERIATRICA
L’UVG assolve le seguenti funzioni:
1. fornisce supporto tecnico-funzionale al responsabile del SAA e al Comitato, al fine di favorire
scelte e azioni politiche professionali razionali ed efficaci rispetto alle condizioni del singolo e
della popolazione anziana del Distretto;
2. valuta i risultati prodotti dai servizi per gli anziani non autosufficienti e supporta con proprie
indicazioni tecniche gli stessi, al fine di garantire soluzioni assistenziali coerenti con le
dinamiche delle condizioni dell’utenza;
3. fornisce consulenza ai MMG, in materia di diagnosi e cura e di sistemi e strumenti di
impostazione, regolazione, valutazione e verifica degli interventi, al fine di qualificare in senso
gerontologico-geriatrico l’azione di assistenza sanitaria dei servizi;
4. valuta i casi complessi segnalati e ne definisce il programma assistenziale, rapportandosi anche
con il MMG;
5. propone l’accesso dell’anziano nei servizi socio sanitari della rete;
6. dispone ricoveri temporanei in RSA;
7. propone la concessione dell'assegno di cura alle famiglie che mantengono l’anziano non
autosufficiente nel proprio contesto;
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8. si raccorda con le unità operative ospedaliere per le dimissioni protette degli anziani non
autosufficienti secondo i protocolli concordati nel SAA;
9. supporta il SAA per l’attivazione e la gestione di programmi di controllo sul funzionamento della
rete e di verifica della qualità delle prestazioni, al fine di garantire la produzione di un’offerta
assistenziale efficace ed in linea con gli impegni assunti con i cittadini;
10. supporta il SAA nella promozione e gestione di campagne di educazione alla salute e di
prevenzione rivolte alla popolazione anziana, al fine di mantenere e migliorare le condizioni di
benessere dell’anziano;
11. supporta il SAA nella programmazione e nella realizzazione di programmi di aggiornamento
degli operatori dei servizi della rete, al fine di qualificare la cultura e i comportamenti
professionali in senso gerontologico-geriatrico;
12. l’UVG individua e propone indicatori e strumenti di valutazione delle condizioni di non
autosufficienza degli anziani e ne segue il loro corretto utilizzo da parte degli operatori della
rete;
13. indirizza l’attività di classificazione degli anziani nei servizi residenziali e semiresidenziali della
rete, monitorandone i risultati e proponendo eventuali modifiche dei comportamenti valutativi.
ART. 9
IL RESPONSABILE DEL CASO
Il Responsabile del Caso (RdC) è la figura cardine del percorso assistenziale alla persona anziana,
e individua un’efficace e completa tutela dell’assistito e della sua famiglia.
Infatti è responsabilità di questo livello istituzionale assicurare ai Cittadini un sistema di Garanzie e
di Diritti che il Responsabile del Caso, per la sua funzione di tutor è chiamato a perseguire.
Ha la responsabilità di garantire il presidio dei processi di assistenza dei singoli anziani e delle loro
famiglie, assicurando la massima coerenza possibile tra i bisogni espressi e gli interventi
assistenziali effettuati relativamente al tempo (il percorso di vita dell’anziano) e in ordine alla
globalità di questi bisogni.
È il perno attorno al quale si muovono i ruoli e i servizi che si alternano e si raccordano per
l’anziano, lungo il percorso di assistenza.
È la figura professionale che ha come luogo fisico di azione la rete dei servizi, che percorre in tutte
le direzioni, per seguire l’anziano e la sua famiglia nelle diverse fasi di assistenza e, soprattutto,
negli spazi che le separano.
Il Responsabile del Caso:
 è parte integrante dell’UVG e/o della UOL;
 dispone di canali formali e sistematici di comunicazione e di collaborazione con i MMG;
 è attiva in tutti i Comuni.
Di norma il R.d.C non dovrebbe gestire alcun tipo di servizio, nemmeno di Assistenza Domiciliare,
dato il carico di lavoro previsto, le specifiche competenze professionali necessarie a tutela, in via
prioritaria, delle esigenze dell’anziano rispetto ai servizi fornitori dell’assistenza.
 La riorganizzazione e la separazione delle funzioni tra RdC e responsabile di servizio, risulta
possibile se viene creata una forma di collaborazione tra più Comuni.
Questo assetto potrebbe essere funzionale anche alla riorganizzazione del servizio di assistenza
domiciliare, che se vuole articolarsi anche nei pomeriggi e nei festivi, necessità di agire su un
bacino di utenti e di operatori più vasto dell’attuale.
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ART. 10
COMPITI e FUNZIONE del Responsabile del Caso
1. Collabora alla individuazione della domanda attuale e potenziale della popolazione anziana nel
territorio con gli organismi e i ruoli della rete distrettuale, al fine di favorire uno sviluppo dei
servizi il più possibile coerente con il sistema delle condizioni, dei bisogni e delle richieste degli
anziani.
2. Collabora con il responsabile del servizio all’elaborazione degli obiettivi, delle strategie e delle
politiche di assistenza alla popolazione anziana, fornendo dati, valutazioni e suggerimenti in
materia.
3. Assicura in collaborazione con il SAA, l’informazione alla popolazione anziana in merito ai servizi
e alle prestazioni disponibili sul territorio.
4. Garantisce la massima coerenza tra domanda e offerta e il supporto all’anziano e alla sua
famiglia lungo l’intero percorso di assistenza, dal primo contatto con l’utente, all’ingresso e
utilizzo della rete dei servizi socio-assistenziali e socio-sanitari.
A tal fine:

attiva la relazione con l’anziano e la sua famiglia;

effettua la valutazione di primo livello del caso e del suo contesto, consultando se
necessario il MMG;

garantisce l’elaborazione del Programma di Assistenza Personalizzato;

attiva, quando necessario, l’UVG;

cura l’accesso dell’anziano nella rete dei servizi;

partecipa alla verifica, valutazione della qualità complessiva e dell’efficacia dei programmi di
assistenza individuali messi a punto dai servizi;

promuove e cura, in collaborazione con l’UVG e il SAA, gli spostamenti dell’anziano lungo il
percorso dei servizi socio-assistenziali, socio-sanitari integrati e sanitari.
5. Mantiene relazioni professionali ed operative con i MMG, responsabili della salute dell’anziano,
soprattutto nelle fasi di valutazione delle condizioni e dei bisogni dell’utenza, di individuazione
degli obiettivi di benessere perseguibili nel breve/medio periodo e di messa a punto del relativo
piano di assistenza, al fine di prefigurare percorsi di aiuto organici e coerenti.
6. Mantiene relazioni professionali ed operative con il sistema dei servizi socio-assistenziali e
sanitari, al fine di incrementare il grado di omogeneità e di continuità dell’azione di assistenza
realizzata con gli anziani e le famiglie.
ART. 11
DURATA DEL PROTOCOLLO D’INTESA
Il presente Protocollo d’intesa ha validità pari a quella del Piano di Zona di cui è parte integrante e
potrà essere rinnovato previa adozione di un apposito atto deliberativo da parte degli Enti aderenti.
Nel caso che nel periodo di vigenza del Protocollo vi siano rinnovi di parte delle Amministrazioni
che lo hanno sottoscritto, su specifica richiesta, il Protocollo sarà sottoposto a revisione.
Letto, approvato e sottoscritto
Carpi li ________________________
59
60
per l’Azienda Sanitaria Locale
Distretto n.1 di Carpi
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per il Comune di Carpi
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per il Comune di Campogalliano
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per il Comune di Novi di Modena
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per il Comune di Soliera
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60