otorino-Diagnosi Clinica

DIAGNOSI CLINICA
Visualizzazione della membrana timpanica
Accertamento della mobilità
I quadranti con i punti di repere
COLORE
Molti pediatri ritengono che il colore della membrana sia
una chiave diagnostica.
Tuttavia è stato trovato che il colore della membrana
timpanica non correla con patogeni isolati nell’effusione
dell’orecchio medio
( Pelton ed all. PIDJ 1998 Otoscopy for diagnosis of otitis media )
Il colore della membrana timpanica è meno
importante della posizione e della mobilità.
M. Pichichero April 2000 Amer. Fam.Physician
Il colore del timpano è
d’importanza minore anche se
pazienti con Otite media Acuta
hanno più spesso una Membrana
timpanica rossa.
POSIZIONE DELLA MEMBRANA
Nell’oma il soggetto ha una membrana timpanica
sotto pressione positiva (rigonfia ) e i patogeni
sono isolati nel 90 % dei casi
Nell’ome la membrana timpanica è sotto pressione
negativa ( membrana retratta ) o normale
( posizione normale ) e i patogeni sono trovati solo
nel 10 % dei casi.
( Halsted C A. J. Dis Chil 1968 ) .
L’indicatore
otoscopico
più
importante
associato a patogeni nell’orecchio medio è il
rigonfiamento della membrana o la membrana
timpanica piena. L’iperemia della membrana da
sola è un indicatore poco utile.
David P. McCormick, M.D.Elizabeth Lim-Melia, M.D. Kokab Saeed, M.D. Constance D. Baldwin, Ph.D. Tasnee Chonmaitree,
M.D.University of Texas Medical Branch
Vol. 19, No. 3, March, 2000 257 THE PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASE JOURNAL
TABLE 5. Appearance of the tympanic membrane in 528 inflamed
ears of 363 children with acute otitis media*
==============================================
%
--------------------------------------------Position
Full or bulging
89
Normal
11
Color
Red
46
Cloudy
52
Yellow
24
Injected
57
Fluid level
33
Bullous myringitis
6
===================================================
* From Arola et all. Clinical role of respiratory virus infection in acute otitis media
Pediatrics1990
Fullness/bulging was the most important single
clinical finding associated with AOM. TM color
was less important as a clinical sign in AOM,
perhaps because the TM becomes erythematous
when children cry during the examination.
David P. McCormick, M.D.Elizabeth Lim-Melia, M.D. Kokab Saeed, M.D. Constance D. Baldwin, Ph.D. Tasnee Chonmaitree,
M.D.University of Texas Medical Branch
Vol. 19, No. 3, March, 2000 257 THE PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASE JOURNAL
La posizione della membrana è la chiave per
differenziare un’otite media acuta da un’otite
media effusiva. Nell’otite media acuta la
membrana timpanica e rigonfia , mentre nell’otite
media effusiva la membrana è retratta.
Picchichero M. Acute otitis media Part I:improving diagnostic accuracy Amer. Fam.
Phycician April 2000
Una membrana retratta può essere dolorosa,
ciò è dovuto alla pressione negativa presente
nell’orecchio medio
J Owen Hendley Otitis media NEJM Ottobre 2002
L’OTOSCOPIA PNEUMATICA
L’otoscopio pneumatico deve essere usato per
valutare le quattro principali caratteristiche della
membrana timpanica. Posizione, colore,
translucidità e mobilità L’uso delle otoscopio
convenzionale da solo deve essere scoraggiato
perché non riesce ad apprezzare la mobilità della
membrana.
( Klein Otitis media CID 1994)
La sensibilità dell’otoscopia pneumatica è definita come
l'abilità di identificare effusione nell’orecchio medio quando
presente.
La specificità è l'abilità di definire l'assenza di effusione nell’
orecchio medio quando il fluido nell’orecchio medio è
assente.
Una sensibilità alta con specificità bassa rappresenta
“overdiagnosis” (falsa positività)
Una sensibilità bassa con specificità alta rappresenta
“underdiagnosis” (falsa negatività ).
Definizione
L’impedenzometria è un test diagnostico
audiologico obiettivo che consente di valutare lo
stato anatomo-funzionale del sistema timpanoossiculare (timpanometria) e dell’arco riflesso
cocleo-stapediale (riflesso stapediale).
A cosa serve l’impedenzometria e il riflesso
stapediale
L’impedenzometria misura la resistenza che incontra la
propagazione del suono nell’attraversare l’orecchio medio
(impedenza acustica intrinseca dell’orecchio medio). Questo
avviene attraverso la quantificazione dell’energia riflessa
dalla membrana timpanica.
Dallo studio delle variazioni di impedenza, si possono
ricavare informazioni su tutte le condizioni del sistema
timpano-ossiculare (s.t.o.) che comportano un decremento
oppure un incremento dell’elasticità del sistema stesso.
Il riflesso stapediale è la contrazione del muscolo
stapedio evocata da uno stimolo sonoro adeguato
mediante l’attivazione dell’arco riflesso stapediale:
esso pertanto misura l’integrità anatomofunzionale di questo arco riflesso. La sua ricerca
trova applicazione in ambito strettamente
audiologico come nella diagnostica differenziale
delle ipoacusie.
In ambito otoneurologico come per esempio nella
patologia retrococleare e tronco encefalica o nella
topodiagnosi delle lesioni del nervo facciale.
TIMPANOMETRIA
L’esame consiste nella somministrazione
continua di una pressione che parte da valori
positivi (+200 mmH20) e giunge a valori negativi
(-400, -500 mmH20). Il sistema registra le
variazioni di pressione sonora riflessa che,
riportate in un sistema di assi cartesiani (in
ascisse le variazioni pressorie e in ordinate i
valori di compliance), consentono di ottenere il
timpanogramma.
Nella valutazione di un timpanogramma
sono rilevanti dal punto di vista clinico:
– la forma del timpanogramma
– la posizione del picco di impedenza
– la ampiezza del picco.
Secondo Jerger (1970) i timpanogrammi
sono fondamentalmente di 3
tipi: A,B,C.
il riflesso stapediale è garantito dalla
efficienza dell’arco riflesso stapediale
che è anatomicamente costituito da:
coclea, nervo acustico (VIII n.c.),
nuclei cocleari omolaterali, complesso
olivare omo e controlaterale, nuclei di
origine del nervo facciale (VII n.c.)
omo- e controlaterali, muscolo
stapedio
Il più importante parametro del riflesso stapediale
è la ‘soglia del riflesso che è la più bassa intensità
di stimolo per la quale si può evocare la
contrazione del muscolo stapedio. Molti autori
(Metz 1952, Moller 1962, Jepsen 1963, Jerger
1970, Margolis 1975, Wilson 1978) hanno
documentato che il range della soglia del riflesso
stapediale è fra 80 dB HL e 100 dB HL (mediana di
85 dB HL) per toni puri in soggetti con udito
normale.
Interpretazione clinica
Considerato isolatamente lo studio del riflesso stapediale
fornisce informazioni sulla integrità dell’arco riflesso, ma il
suo utilizzo deve essere integrato con altre indagini
audiologiche Come più volte ribadito il parametrodi
valutazione più importante è la soglia del riflesso stapediale
(l’intensità di stimolo più bassa in grado di evocare una
contrazione del
muscolo stapedio per ciascuna delle frequenze stimolate).
L’innalzamento della soglia o l’assenza di un riflesso
stapediale può essere espressione di una patologia
dell’orecchio medio/ipoacusia trasmissivacosì come può
essere espressione di una patologia dell’VIII n.c.(n. cocleare)
o del VII n.c. (n. faciale).
.
L’audiometria tonale in cuffia (Soglia uditiva per via
ossea e per via aerea), è la procedura che consente il
rilievo della soglia uditiva per stimoli semplici come i
toni puri.
Lo scopo dell’audiometria tonale è di misurare la
soglia uditiva monoaurale attraverso la conduzione
per via aerea e via ossea, in modo da fornire una
descrizione del “grado” e del “tipo”di deficit uditivo.
1. Audiometria tonale in cuffia (Soglia uditiva per via ossea e per via
aerea):
È la procedura che consente il rilievo della soglia uditiva per stimoli
semplici
come i toni puri.
I toni puri, ossia toni con una singola frequenza di vibrazione, sono
presentati:
– Per via aerea attraverso l’utilizzo di cuffie e/o inserti
– Per via ossea attraverso un vibratore osseo
Quando lo stimolo viene inviato per via aerea il suono attraversa
l’orecchio esterno e medio prima di raggiungere la coclea ed il nervo
acustico.
Lo stimolo condotto per via ossea raggiunge invece la coclea attraverso
la vibrazione delle ossa craniche
1.4.2. Rilievo della via aerea
Si inizia a misurare la soglia nell’orecchio che il paziente ritiene migliore alla frequenza di 1000
Hz. Successivamente si saggiano le frequenze 2000, 4000, 8000, 500 e 250 Hz. Solo in casi
particolari la soglia viene rilevata per le frequenze 125, 750, 1500, 3000 e 6000 Hz. Viene quindi
esaminato l’orecchio contro-laterale nello stesso ordine.
La durata dello stimolo presentato deve essere tra 1 e 3 secondi. L’intervallo
tra gli stimoli deve variare tra 1 e 3 secondi per non indurre fenomeni di abitudine.
Gli stimoli pulsati sono particolarmente utili perché più facilmente riconoscibili
e meno confondibili.
Il metodo di rilievo della soglia più comunemente utilizzato è definito “+5-10”:
1. una volta ottenuta una risposta soddisfacente, si riduce l’intensità di 10
in 10 dB sino a che lo stimolo non viene più percepito
2. si incrementa quindi l’intensità di 5 in 5 dB fino a che lo stimolo non sia
nuovamente percepito si procede con decrementi di 10 dB ed incrementi di 5 dB fino a che la
stessa soglia non sia rilevata almeno il 50% delle volte.), si raccomanda che il soggetto risponda
tre volte su tre o quattro presentazioni dello stimolo
.
1.4.3. Rilievo della via ossea
Il vibratore osseo sorretto da un archetto è posto sulla mastoide dell’orecchio
peggiore (come definito dalla soglia media per via aerea 500- 4000 Hz). È necessario
accertarsi che tra vibratore osseo e superficie cutanea non vi sia interposizione di capelli e
che il vibratore non sia in contatto con il padiglione auricolare.
Si testano le frequenze 500, 1000, 2000, 4000 Hz. La tecnica di esecuzione
della ricerca di soglia per via ossea è la stessa della via aerea.
Tutti gli audiometri devono essere forniti di un sistema di mascheramento.
.