RELAZIONE FINALE PROGETTO PRODU – ASL VALLECAMONICA SEBINO ESINE (BS)
Abstract: Gli errori in terapia farmacologica rappresentano una percentuale importante degli errori in medicina e
delineano non solo un problema di natura clinica, per quanto riguarda la qualità delle cure, ma anche un problema di
natura economica, per quanto riguarda i maggiori costi derivati dalla loro insorgenza.
L’esigenza prioritaria di garantire maggiore sicurezza al paziente e la necessità di agevolare gli operatori sanitari nello
svolgimento delle specifiche attività possono trovare risposte efficaci nell’informatizzazione e nell’automazione del
processo di gestione del farmaco.
Questo progetto ha valutato la sperimentazione di tecnologie informatiche a supporto degli operatori, dalla prescrizione
al letto del paziente fino alla verifica dell’avvenuta somministrazione, in tre Unità Operative (Chirurgia, Medicina
maschile e Otorinolaringoiatra) dell’ASL Vallecamonica – Sebino.
Parole chiavi: errore in terapia, sicurezza del paziente, rischio clinico, prescrizione informatizzata.
Background
E’ ampiamente riconosciuto che la sicurezza del paziente e la sua centralità nel processo di cura siano di interesse per
chiunque si occupi di assistenza sanitaria e che il miglior approccio per la riduzione degli errori in terapia sia
multidisciplinare e veda coinvolti, a vario titolo e con varie funzioni, medici, infermieri, farmacisti e il paziente stesso.
L’errore può avere origine sia nel comportamento umano che nel sistema, inteso come insieme di elementi umani,
tecnologici e relazionali e può manifestarsi in qualsiasi fase del processo clinico del farmaco: prescrizione,
conservazione/allestimento, somministrazione e monitoraggio.
Non potendo essere completamente azzerato, può comunque essere fortemente ridotto con l’utilizzo di strumenti
tecnologici [1-2].
Studi a livello internazionale dimostrano come l’introduzione di sistemi informatizzati contribuisce a:
-
migliorare la sicurezza del paziente,
-
ridurre gli errori,
-
agevolare gli operatori sanitari nella loro attività,
-
apportare vantaggi economici con riduzione della spesa in medicinali (ridimensionamento delle scorte di
reparto, diminuzione degli scaduti, monitoraggio del consumo dei farmaci) [3-4].
Il nostro progetto ha sperimentato l’introduzione del sistema informatizzato della ditta Swisslog in tre Unità Operative
(UU.OO.) pilota dell’ASL Vallecamonica – Sebino: Chirurgia, Medicina maschile e Otorinolaringoiatra (ORL).
Materiali e Metodi
Descrizione del sistema Swisslog
Il programma di Swisslog impiegato nel progetto è Thema, costituito da 4 funzioni principali: anagrafica pazienti,
anagrafica prodotti, prescrizione e somministrazione.
1) Anagrafica pazienti: in questa sezione compaiono tutti i pazienti ricoverati, in una determinata UO, di cui si possono
inserire patologie, insufficienze ed eventuali allergie, affinché il medico possa disporre prontamente di informazioni
fondamentali per la prescrizione.
2) Anagrafica prodotto: in questa sezione il medico può consultare i farmaci, presenti nel prontuario ospedaliero,di cui,
grazie ad un interfacciamento con una banca dati, ha la possibilità di consultare la relativa scheda tecnica.
3) Prescrizione: dopo essersi identificato con la propria password il medico al letto del paziente utilizza questa funzione
per l’inserimento delle terapie, specificando nome del farmaco prescritto, inizio e termine della terapia, frequenza, orari
di somministrazione, dose, velocità di flusso se prevista ed eventuali note utili all’infermiere all’atto della
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somministrazione.
Il programma segnala:
a) le interazioni tra due o più farmaci prescritti contemporaneamente tramite la visualizzazione di un simbolo a lato dei
medicinali che interagiscono
b) eventuali allergie ad un principio attivo tramite una dicitura in rosso
4) Somministrazione: l’infermiere, dopo l’accesso con la propria password, con il palmare identifica il paziente con
lettura del codice a barre del braccialetto. A questo punto sulla videata compaiono nome e cognome del paziente e la
terapia impostata dal medico. L’infermiere procede all'identificazione del farmaco con scansione del codice AIC
presente sulla scatola: in questo modo si verifica la corrispondenza tra quanto prescritto e quanto somministrato. Nel
caso in cui l’infermiere scansioni un prodotto non prescritto o una quantità diversa da quella prevista dal medico il
programma visualizza un segnale di errore e blocca la somministrazione.
All'atto della somministrazione, inoltre, il prodotto viene in automatico scaricato dall'armadio farmaceutico del reparto.
Fasi preliminari della sperimentazione
In seguito alla procedura negoziale che ha permesso di selezionare il sistema computerizzato della Swisslog (Thema), il
progetto ha previsto una fase iniziale di interfacciamento dei sistemi informatici già in uso presso l’ASL: Siemens (per
la gestione dell’anagrafica prodotti e degli stock di reparto), Hi-Tech (per la gestione dell’anagrafica pazienti) e Santer
(come piattaforma di collegamento e di scambio di dati tra i differenti sistemi).
Conclusa questa prima fase sono state consegnate le attrezzature informatiche. Per ogni reparto sono stati forniti: un
computer fisso collegato ad una stampante, due tablet pc (necessari ai medici durante il giro visita per inserire le terapie
al letto del paziente), due palmari (necessari agli infermieri per la somministrazione dei farmaci) ed una stampante dei
braccialetti con codice a barre identificativo del paziente.
Successivamente il farmacista responsabile del progetto, in collaborazione con i tecnici della ditta Swisslog, ha
pianificato le modalità e le tempistiche per il training in ciascuna UO. Si è deciso di iniziare la formazione nell’UO di
Medicina maschile per la numerosità dei pazienti ricoverati e per la complessità delle terapie rispetto agli altri due
reparti pilota.
Il training, della durata di una settimana per ogni UO, ha previsto inizialmente una lezione teorica per medici e
infermieri con illustrazione del programma e successivamente una parte pratica in cui sia i medici che gli infermieri
hanno simulato l’utilizzo del programma.
In particolare i medici sono stati addestrati a:
-
ricercare i pazienti ricoverati ed associare loro eventuali intolleranze/allergie,
-
consultare i farmaci presenti nel prontuario ospedaliero,
-
inserire/modificare/interrompere una prescrizione,
-
inserire eventuali note all’atto della prescrizione utili agli infermieri durante la somministrazione,
-
creare soluzioni standard e protocolli in uso in ogni UO
-
consultare eventuali interazioni tra due o più farmaci prescritti per uno stesso paziente.
Gli infermieri, invece, hanno provato a:
-
ricercare i pazienti ricoverati e stampare loro il braccialetto,
-
identificare, all’atto della somministrazione, i pazienti con scansione del codice a barre del braccialetto,
-
effettuare la somministrazione dei farmaci con scansione del codice AIC sulla scatola del farmaco,
-
inserire eventuali note all’atto della somministrazione.
A distanza di circa un mese dall'avvio del progetto è stata effettuata la formazione in Chirurgia e in ORL con le stesse
modalità previste per la Medicina maschile. Durante la fase di training il farmacista è stato sempre presente in reparto e
ha seguito ogni fase dell’addestramento affiancando i tecnici di Swisslog.
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Risultati
Al termine della settimana di training il farmacista ha supportato i medici e gli infermieri di ogni UO nello svolgimento
delle loro attività per i restanti due mesi. Durante questa fase sono emerse alcune criticità che hanno portato a richiedere
alla ditta Swisslog di apportare alcune modifiche al programma:
“sostituzione tablet pc”: i medici hanno trovato difficoltà nell'utilizzo dei tablet pc lamentando soprattutto la
scomodità di scrittura con la penna in dotazione. Si è deciso quindi di sostituire i tablet pc con dei computer
portatili con scrittura tramite tastiera
“time-frame”: per ogni UO è stato impostato un tempo limite di inattività oltre il quale viene richiesto
nuovamente l'inserimento delle credenziali.
Restano ancora da apportare le seguenti modifiche richieste, per le quali la ditta ha preventivato una spesa di € 5.000:
“ricerca farmaci equivalenti”: i medici hanno trovato difficoltà nella ricerca per principio attivo dei farmaci
presenti in farmacia. Si è chiesto che, nel caso in cui venga selezionato una specialità non presente nel
prontuario ospedaliero, il programma visualizzi una finestra che consenta di selezionare il medicinale
equivalente al prodotto scelto dal medico
“conferma/firma giornaliera delle terapie”: i medici hanno chiesto la possibilità di confermare giornalmente le
terapie già impostate. Si è chiesto l'inserimento (opzionale per reparto) della conferma/firma giornaliera della
terapia prescritta anche se non modificata. Con questa modalità una terapia non confermata viene visualizzata
sul palmare dell'infermiere, ma non è consentita la somministrazione
“stampa etichette con codice a barre”: gli infermieri hanno lamentato l'impossibilità di riconoscere con il
palmare le soluzioni standard allestite. Si è chiesto di creare e stampare un'etichetta con codice a barre
identificativo della preparazione, necessario per la lettura con il palmare e per la verifica della
somministrazione
“stampa terapia in dimissione”: il programma prevede già una sezione dedicata alla terapia in dimissione dove
il medico può richiamare le terapie impostate durante il ricovero ed eventualmente apportare delle modifiche,
ma non è possibile stamparla. Si è chiesto di poter effettuare la stampa.
Durante la fase di training nell'UO di Medicina maschile si sono verificati problemi con la copertura della rete wireless.
La prima soluzione di solo potenziamento, con l'inserimento di un ulteriore ripetitore, è risultata insufficiente, pertanto
si è proceduto a rifare l'intero impianto. Questo ha richiesto circa due mesi di sospensione del progetto
Al momento di riavviarlo il Responsabile Medico dell'UO ha riferito di non essere disponibile a proseguire senza
l'avvio del programma anche nella sessione femminile del reparto (modifica non prevista in questa fase) e pertanto il
progetto è momentaneamente fermo.
Nell'UO di Chirurgia, al termine del periodo di addestramento, la maggior parte dei medici non ha voluto interessarsi al
progetto nell’inserimento delle terapie in modo informatizzato, impedendone di fatto la prosecuzione, nonostante gli
infermieri l'avessero accolto in modo positivo, tanto da spronare i medici a procedere nella prescrizione informatizzata.
L'UO che ha accolto con maggiore entusiasmo il progetto è senz'altro l'ORL: successivamente al periodo di formazione
sul campo, i medici hanno iniziato ad inserire al computer le terapie di tutti i pazienti ricoverati, permettendo così agli
infermieri di effettuare la somministrazione con il palmare. In questa fase ancora sperimentale, al sistema
informatizzato è stato affiancato comunque il foglio unico di terapia su carta. Questo comporta però un doppio lavoro
con rischio di avere difformità di informazioni. Si attende che la Direzione Sanitaria autorizzi l'uso del solo sistema
informatizzato senza appesantire il lavoro.
Conclusioni/Discussione
La sperimentazione intrapresa nell'UO di ORL può essere considerata molto positiva: sia i medici che gli infermieri
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hanno dimostrato volontà nel modificare radicalmente le vecchie abitudini e nell'applicare le nuove procedure di lavoro.
Si sono resi conto dell'importanza del sistema informatizzato nel ridurre gli errori di prescrizione e somministrazione,
nel segnalare eventuali interazioni tra farmaci, nell'eliminare errori dovuti alla trascrizione e pertanto nel proteggere il
paziente. L'esperienza ha permesso di attuare un miglioramento nella sicurezza della gestione dei farmaci e del paziente,
frutto della disponibilità di soluzioni innovative offerte dalla tecnologia e dalla collaborazione dei diversi professionisti
coinvolti.
Nelle UU.OO. di Medicina maschile e di Chirurgia i punti di debolezza sono da attribuire ai seguenti fattori:
resistenza al cambiamento
sottovalutazione dei rischi per il paziente con la gestione attuale del farmaco
difficoltà a stimolare la motivazione di tutti i medici
Al contrario i punti di forza sono stati che gli infermieri di tutte le UU.OO. pilota hanno dimostrato completa volontà
nell'utilizzo del programma individuando innegabili vantaggi: prescrizione univoca che non dà adito a possibili errori di
interpretazione, tracciabilità del farmaco, riscontro oggettivo e documentabile della terapia farmacologica praticata ai
pazienti, miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie, maggiore tempo infermieristico dedicato all'assistenza
dei pazienti con riduzione del tempo dedicato alla gestione amministrativa, semplificazione e razionalizzazione dell'iter
di approvvigionamento di farmaci, maggior supporto da parte della farmacia ai reparti per un uso ottimale dei farmaci.
L'esperienza del farmacista è stata prettamente di supporto e di affiancamento agli operatori sanitari per apprendere il
funzionamento del sistema. Durante questa fase è comunque emerso che il farmacista in reparto, prendendo visione
giornalmente delle terapie in atto, può dialogare con il personale sanitario trasmettendo le proprie conoscenze per
migliorare la pratica prescrittiva. L'obiettivo futuro sarebbe quello di proporsi come figura, aggiunta all'equipe,
specialista del farmaco, che dia informazioni sulla corretta posologia, sulle possibili interazioni tra farmaci, nel caso di
soluzioni infusionali sulla compatibilità tra farmaco e solvente, sulla loro stabilità, sulle corrette modalità di
conservazione ed opportune precauzioni d'uso. Siamo convinti che non basta inviare pubblicazioni o organizzare corsi
di aggiornamento: il trasferimento delle informazioni per migliorare l'uso dei farmaci diventa molto più efficace quando
i contenuti vengono illustrati, in un contesto che consenta la partecipazione attiva e lo scambio di opinioni fra gli
operatori sanitari.
Dopo una pausa di riflessione per l’analisi dei punti di debolezza, si intende riprendere il progetto nell’intera UO di
Medicina (sezioni maschile e femminile) con lo scopo, entro fine anno, di gestire tutti i pazienti ricoverati in modo
informatizzato.
Bibliografia
[1] Joint Commision Resources. “Prevenire gli errori in terapia” Edizione Italiana a cura di Motola D, Montanaro N.
Roma: Il Pensiero scientifico Editore, 2005
[2] Raccomandazione n.7 Marzo 2008 Minstero della Salute, “Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma
o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica”
[3] Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, et al. “Effect of computerized physician order entry and a team intervention on
prevention of serious medication error” JAMA 1998; 280: 1311-6
[4] Bates DW, Teich JM, Lee J, et al. “The impact of computerized physician order entry on medication error
prevention” J Am med Inform Assoc 1999; 6: 313-21
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