OCULISTICA A cura di Carlo Sborgia * La presbiopia Quando allontanare il foglio non è più sufficiente. Il termine medico presbiopia indica la difficoltà nella visione da vicino dovuta al normale processo di invecchiamento dell’occhio. L’occhio, infatti, mette a fuoco le immagini in base alla distanza degli oggetti, grazie al lavoro del cristallino, che è una lente biconvessa presente al suo interno e nel bambino nonché nel giovane premette, in assenza di patologie, di vedere chiaramente sia da lontano e sia da vicino. Ciò avviene mediante il meccanismo dell’accomodazione, cioè la capacità del cristallino di aumentare la propria curvatura e quindi il proprio potere diottrico via via che l’oggetto si avvicina. A 10 anni si possono vedere nitidi i dettagli di un francobollo addirittura a 10 cm di distanza; trent’anni più tardi il cristallino non ce la fa più a contrarsi come prima e così niente da vicino risulta nitido. A questo punto, per poter nuovamente mettere a fuoco a distanze ravvicinate, la ridotta capacità accomodativa del presbite deve essere compensata mediante una lente oftalmica (Figg. 1-2). Fig. 1- Nell’occhio presbite l’immagine, nella visione da vicino, non è messa a fuoco sulla retina, per cui appare sfocata. L’età media d’insorgenza della presbiopia è circa 45 anni, ma variabile in base alle latitudini (42-43 anni in Italia, 40 in Grecia, 48 in Svezia); è comunque possibile che, a parità di condizioni ambientali, la presbiopia si manifesti prima in soggetti che svolgono l'attività lavorativa principale a distanza molto ravvicinata. Altra variazione è possibile rispetto alla condizione di ametropia (eventuale miopia o ipermetropia) del soggetto: gli ipermetropi possono diventare presbiti prima rispetto all’età media pugliasalute Fig. 2- Una opportuna lente correttiva è in grado di riportare il fuoco sulla retina, per cui l’immagine apparirà nitida. mentre i miopi dopo. Il primo sintomo della presbiopia è, dunque, la difficoltà nella lettura da vicino. Spesso però si associano altri sintomi come l’affaticamento visivo dopo un eccessivo sforzo nella lettura, annebbiamenti visivi transitori, arrossamento degli occhi, sdoppiamento delle immagini, mal di testa. Le lenti utilizzate per la correzione della presbiopia sono lenti convergenti (lenti positive) e rappresentano il rimedio più antico per compensare le difficoltà dovute alla visione ravvicinata. Dato che la presbiopia è un fenomeno lentamente progressivo, dopo un certo numero di anni è necessario aumentare la potenza degli occhiali da vicino, fino al momento della stabilizzazione, intorno ai 60 anni. Nei soggetti che presentano una lieve miopia, invece, il disturbo è evidenziato dalla necessità di togliere gli occhiali da miope per riuscire a leggere. Questo avviene perché l’occhio miope è naturalmente messo a fuoco da vicino perciò per poter leggere non ha bisogno di accomodare (se non usa gli occhiali da miope). Per lo stesso motivo, i presbiti miopi elevati (che utilizzano lenti divergenti per correggere il difetto miopico) dovranno utilizzare lenti meno divergenti (quindi più leggere) per poter leggere bene da vicino. - quarantasei - gennaio 2005 Negli ipermetropi, invece, le lenti da utilizzare saranno da sommare alle lenti convergenti utilizzate nella visione da lontano. Ricorrere agli occhiali, però, non è così semplice, almeno per quanto risulta da varie indagini conoscitive. Pare infatti, in base a un questionario utilizzato da ACNielsen, che circa il 41% degli ultraquarantenni riconosce di essere presbite, ma di questi solo il 15% usa gli occhiali. Quasi la metà associa la presbiopia alla vecchiaia, attribuendole quindi una connotazione negativa. Le motivazioni per cui si sceglie di non vedere bene da vicino riguardano soprattutto l’assenza di conseguenze gravi se non si usano gli occhiali da presbite. Il 47% circa non riconosce la presbiopia come un grave problema, il 27% non trova il tempo per sottoporsi a visita oculistica, il 16% (tra i più anziani) teme il costo degli occhiali, gli altri trovano fastidioso indossare occhiali da vista. In sostanza si preferisce rimandare il più possibile l’uso degli occhiali da lettura. Esistono occhiali a mezza lunetta, che si utilizzano solo per vicino e non interferiscono con la visione per lontano. Le lenti bifocali sono oggi ormai desuete e sono state quasi completamente sostituite dalle lenti multifocali o progressive, che consentono, in una sola lente, di avere una corretta visione per la lontananza e per vicino. Ciò si verifica perché tali lenti modificano il grado di refrazione dall’alto verso il basso e questo permette con modesti adeguamenti di posizione degli occhi una buona visione a tutte le distanze. Esistono anche lenti a contatto multifocali, ma il loro uso non ha ricevuto una notevole diffusione, perché spesso non offrono una buona qualità visiva. Esistono, infine, parecchie possibilità di tipo chirurgico per correggere la presbiopia, ma nessuna di esse rappresenta una metodica ottimale per la correzione della stessa. Inserti sclerali. Si impiantano dei piccoli tasselli nella sclera in prossimità del muscolo ciliare. Si tratta tuttavia di un intervento indaginoso e non ha ottenuto i risultati sperati. Laser. Il laser ad eccimeri, lo stesso utilizzato per la correzione della miopia, è stato impiegato per la correzione della presbiopia, sia con tecnica di superficie (PRK) che profonda (LASIK). Le varie procedure messe in atto, però, consentono la correzione del difetto solo in casi ben selezionati e sono tuttora in via di perfezionamento. Lenti intraoculari fachiche. Si tratta di lenti bifocali che sono inserite nell’occhio al davanti dell’iride. Non sempre, però, forniscono una buona qualità visiva da vicino e da lontano. Per chi debba operarsi di cataratta, infine, pare esserci la soluzione migliore. In questi casi, in sostituzione del cristallino catarattoso, si può impiantare nell’occhio un particolare tipo di cristallino artificiale che consenta la pugliasalute Fig.3 - Lente intraoculare multifocale Fig.4 - Lente intraoculare accomodativa visione a varie distanze. Esistono lenti intraoculari multifocali (Fig. 3) che sono costituite da diversi sottili anelli concentrici con diverso potere diottrico, proprio per sfruttare al meglio la visione contemporanea da lontano e da vicino e lenti intraoculari accomodative (Fig.4). Queste sfrutterebbero in linea teorica lo stesso meccanismo della fisiologica messa a fuoco (accomodazione). La lentina subirebbe dei minuscoli spostamenti in avanti e indietro, in base alla contrazione del muscolo ciliare, che consentirebbe la corretta messa a fuoco delle immagini alle varie distanze (Fig. 5A-5B). Fig.5 - Funzionamento della lente intraoculare multifocale Tali tecniche, con cristallino artificiale multifocale o accomodativo, hanno dimostrato una buona efficacia, ma consentirebbero una soluzione solo parziale della presbiopia. Richiedono inoltre un’attenta selezione del paziente, dato che non possono funzionare in tutti gli occhi. La presbiopia, quindi, rappresenta un problema comune a tutti oltre una certa età, ma può essere affrontata serenamente mediante l’ausilio di opportuni occhiali e, in alcuni casi, mediante un opportuno intervento chirurgico. In quest’ultimo campo, però, la ricerca oftalmologia, sebbene abbia raggiunto risultati interessanti, è ancora lontana dall’ottenere la completa risoluzione del problema. - quarantasette - * Direttore U.O. Oftamologia I Università di Bari gennaio 2005