Adolescenza e Depressione

Adolescenza e Depressione
Dr. Sonia Pepe Responsabile SSA DSM ASL 2 Savonese
L’adolescenza è la fase evolutiva della vita
che l’individuo attraversa nel passaggio dal
mondo infantile a quello adulto;
è caratterizzata da molteplici sentimenti,
spesso ambivalenti, tra nostalgia per ciò
che si è stati ed avventurosa curiosità per il
nuovo, tra la paura della perdita della
sicurezza dell’infanzia e l’esigenza di una
nuova definizione di sé.
La dimensione conflittuale caratterizza questa fase
della vita , il cui fine è di portare a compimento quello
che possiamo definire “ Processo di separazione ed
individuazione”.
L‘ adolescenza è quindi una fase di passaggio, dove
viene elaborato il conflitto tra: identità e confusione
d’ identità .
Erikson definisce l’adolescenza come la fase dello
sviluppo psicosociale dove il giovane struttura la
propria identità .
L’adolescenza può essere considerata un
processo di lutto/innamoramento.
‐Lutto perché si rinuncia ad una
rappresentazione mentale infantile di
relazione con le figure genitoriali:
ridimensionamento dell’onnipotenza e
dell’idealizzazione.
si sperimenta il senso di dolore e tristezza
che fanno parte di ogni lutto.
‐Innamoramento perché vi è la spinta verso nuovi oggetti d’interesse e coinvolgimento che portano un senso di benessere .
Il
lutto,
come
ridimensionamento
dell’onnipotenza e dell’idealizzazione delle
figure genitoriali è molto evidente nella
frase di un ragazzino di 16 anni depresso, il
quale, nel corso del I° colloquio mi ha detto:
“Quando ero piccolo chiamavo papà il mio
papino dorato”, poi questo papà adorato
l’ha profondamente deluso e lui si è
depresso.
Tra i sintomi che caratterizzano la Depressione in
Adolescenza si segnalano:
‐ Rallentamento psicomotorio: è la manifestazione
più evidente ed oggettiva dell’affetto depressivo
di base;
‐Segni fisici soprattutto nelle forme di anoressia e
di disturbi del sonno;
‐Stati emotivi di tristezza, melanconia, pessimismo
e disperazione;
‐ Sentimento di noia e mancanza di interesse
(anedonia);
‐ Autosvalutazione
‐ Stanchezza fisica e senso di fatica (astenia)
‐ Senso di impotenza e di inefficacia e “morosité”, un particolare senso di vuoto, (come se nulla servisse a qualcosa);‐
‐ Passaggio all’atto auto‐ ed etero aggressivo (come bere smodatamente alcolici, fare uso di sostanze, eccesso di cibo, comportamenti violenti, tagli autoinferti, TS)
‐ Soltanto i primi due segni sono patognomonici.
‐ Spesso negli Adolescenti sono presenti solo alcuni di questi tratti, è raro un quadro con tutti i questi sintomi
‐ La Depressione nell’adolescenza si manifesta soprattutto nella forma di Equivalenti Depressivi.
La Depressione negli adolescenti, compreso il Disturbo Distimico, non è rara.
Le caratteristiche della Depressione in
Adolescenza rendono difficile una corretta
diagnosi, vale a dire stabilire se i tratti
osservati sono l’espressione del tumultuoso
periodo che è l’adolescenza o manifestazioni
di una patologia depressiva in atto.
Raramente un Adolescente dirà che si sente
depresso, potrà dire di sentirsi arrabbiato,
angosciato o infastidito.
Frequentemente gli adolescenti presentano
umore alternante, sentimenti di colpa,
vergogna, disistima di sé, delusione o
emozioni di collera o di agitazione.
Molti adolescenti passano lunghe ore sdraiati,
in uno stato di tristezza e noia, salvo poi
animarsi non appena qualcosa li interessa.
Queste situazioni sono frequenti in questa età
di passaggio, ma in alcuni casi configurano un
quadro di depressione dell’umore.
Il criterio distintivo tra una condizione di
sviluppo normale e una condizione patologica
non è solo fenomenologico comportamentale,
ma anche temporale: l’umore depressivo
fisiologico è intermittente e sensibile alle
situazioni
esterne,
ed
è
frequente
nell’adolescenza, caratterizzata per sua natura,
da molteplici lutti.
La Depressione come stato patologico è
più stabile nel tempo, poco influenzabile
da eventi esterni positivi e ha effetti
negativi più marcati sulla vita di relazione
e/o sul rendimento scolastico. I disturbi
per i quali viene chiesto aiuto in
adolescenza non corrispondono a rigide
strutture
patologiche
e
vanno
periodicamente rivalutati.
Equivalenti Depressivi
Importante per una diagnosi precoce è
riconoscere le forme nelle quali si esprime
il dolore della depressione nei giovani .
L’adolescente utilizza più il corpo che il
linguaggio, più il comportamento che la
riflessione per comunicare le sue emozioni,
per comunicare il suo dolore emotivo.
L’Adolescente tende ad agire il proprio
dolore.
Ci riferiamo qui agli Equivalenti Depressivi .
Equivalenti Depressivi nell’adolescente :
a) Disturbi del comportamento come
‐disobbedienza ostinata
‐crisi di collera ed aggressività agite in modo continuativo
‐iperattività , passaggio all’atto
‐autodistruttività e predisposizione agli incidenti
‐fobia della scuola e problemi scolastici persistenti nel tempo
‐fughe
‐tossicomanie
b) Noia, nervosismo, difficoltà di concentrazione,
instabilità persistente
c) Disturbi psicosomatici , ipocondria
d) Disturbi del comportamento alimentare come anoressia
nervosa, bulimia , obesità .
Questi sintomi nascondono la sofferenza
depressiva sottostante, che non si manifesta
apertamente.
Spesso i sintomi depressivi possono passare
facilmente inosservati dietro la facciata del
ritiro dalla vita di relazione, dell’evitamento
di nuovi rapporti e di una discreta noia e
apatia.
Ai fini diagnostici si deve tener presente che
la Depressione in Adolescenza, si esprime
preferibilmente in agiti, comportamenti e
somatizzazioni.
L’adolescente raramente dirà di sentirsi
depresso, è più facile che dica di sentirsi
arrabbiato, angosciato o infastidito.
Nelle femmine i più frequenti sono: ansia ,disturbi dell’alimentazione, attacchi al proprio corpo;
Nei maschi sono: disturbi del comportamento
(alte e persistenti irritabilità , litigiosità e
conflittualità), tendenza all’abuso alcolico e
comportamenti tossicofilici , traumatismi ripetuti
conseguenti a frequenti incidenti stradali .
Per ambo i sessi : problemi scolastici importanti e continuativi , abulia , noia , uno stato dell’umore triste ( la vecchia neurastenia ).
La Diagnosi non è quindi facile perché
molti di questi fenomeni sono presenti in
modo transitorio nell’adolescenza senza
essere segno di un disturbo psichiatrico .
Per questo motivo occorre tempestività ma anche prudenza nella valutazione clinica .
Il Disturbo Distimico si caratterizza per lo stato
dell’umore triste e/o irritabile per almeno un
anno (per gli adulti il criterio è di due anni) .
Esso si accompagna a:
• disturbi dell’appetito
• disturbi del sonno
• costante affaticabilità
• bassa stima di sé
• difficoltà di concentrazione
• difficoltà persistente nel prendere decisioni
• mancanza di speranza Diagnosi Differenziale Utile ricordare come i disturbi dell’umore in adolescenza possono porre una diagnosi differenziale soprattutto con le patologie: ‐iper e ipotiroidismo; ‐feocromocitoma; ‐morbo di Addison; ‐diabete; ‐infezioni virali; ‐epilessia; ‐deficit mentali medio‐lievi; ‐esordio di un disturbo schizofrenico; ‐disturbo borderline di personalità.
Farmaci come: barbiturici; benzodiazepine,corticosteroidi, anticonvulsivanti , aminofillina, contraccettivi orali possono produrre sintomi depressivi.
Il suicidio
Il tentativo di suicidio (T.S.) ed il suicidio sono severe
complicanze della depressione ;
possono essere presenti anche in adolescenti non affetti
da franca depressione
Per molti autori il T.S non è ,di per sé, segno di un disturbo
psichiatrico grave, per altri lo è sempre .
Il T.S. negli adolescenti è anche un messaggio , spesso una
richiesta rabbiosa e accusatoria di relazione
Il suicidio è la seconda causa di morte nei giovani dai 15
ai 24 anni ;
la prima causa di morte sono gli incidenti stradali.
I maschi “suicidi “ hanno profili psicopatologici più gravi delle femmine ma anche più facilmente riconoscibili
Condotte suicidarie ( gli equivalenti suicidari )
Si tratta di comportamenti ripetuti che per la loro
natura mettono a rischio la vita e l’integrità
psicofisica dell’individuo. (dagli incidenti stradali
frequenti
alle
condotte
rischiose
e/o
tossicomaniche) .
Rappresentano un empasse o un fallimento dei processi di separazione ed individuazione nell’adolescenza.
Vi sono eventi particolari e ricorrenti nel periodo presuicidario?
Ricordiamo i recenti: essi sono predittori
significativi di un possibile T.S.
a ) insuccesso scolastico b )disturbi organici importanti
c ) tendenza ad avere ripetuti e ravvicinati incidenti stradali
d ) rotture sociali recenti : famigliari; sentimentali ; con il gruppo dei pari e ) aumento improvviso di comportamenti aggressivi e atti pre‐delinquenziali
f ) paura espressa di crollare di fronte ad eventi negativi Un ragazzo su tre che fa un T.S., prima di
mettere in atto il suo proposito, telefona a
qualcuno che conosce. Di qui l’importanza
di instaurare con gli adolescenti a rischio
una relazione e di dare loro una
disponibilità all’ascolto.
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Alcune note sull’Epidemiologia della Depressione nell’Adolescenza.
Il rischio di ammalarsi di Depressione aumenta dall’infanzia all’adolescenza :
L’incidenza del disturbo depressivo è stimata tra il 2,5 e l’8 % la prevalenza del disturbo distimico tra l’1,6 e l’8 %
La prevalenza del “Disturbo Depressivo Maggiore”
raro nell’infanzia, nell’Adolescenza varia tra l’8% e il 15 % la differenza di genere emerge nella prima adolescenza e persiste nella età adulta: il rapporto femmine‐maschi è circa di 2 : 1
Gli adolescenti sono più a rischio di sviluppare
depressione di quanto lo fossero nel passato :
gli individui nati nell’ultima parte del Ventesimo
Secolo sono a rischio maggiore di disturbi
dell’umore lievi o moderati, essi manifestano i
disturbi in un’età più giovane .
Anche per gli adolescenti una predisposizione
genetica/famigliare è un fattore di considerevole
rischio .
Il 90 % delle Depressioni adolescenziali hanno la
remissioni entro 2 anni .
La probabilità di ricaduta è del 40 % per 2 anni,del 70 % entro i 5 anni .
I fattori di rischio includono :
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Storia familiare di Depressione
disturbi somatoformi in famiglia
precedenti episodi depressivi
depressione sottosoglia
storia di disturbi d’ansia , disturbi dell’attenzione e iperattività ,disturbi cognitivi ,
nell’infanzia
presenza di un malato grave in famiglia
perdite precoci
malattie somatiche , gravi traumatismi , che abbiano comunque richiesto
ospedalizzazioni lunghe nella prima infanzia e/o nell’adolescenza
disfunzioni familiari o gravi conflitti con i genitori
vivere in famiglie dove l’Emotività Espressa sia nociva e non vi sia consapevolezza
di questo. Per nociva mi riferisco a situazioni in cui ci sia un alto livello di litigiosità,
soprattutto di comunicazioni non esplicite , dove la differenza dei ruoli
generazionali non sia chiara
difficoltà scolastiche che si ripetono nel tempo
importanti e duraturi problemi con i gruppi dei pari (i coetanei)
alterazioni immagine corporea
stile negativo nell’interpretare gli eventi , i comportamenti degli altri e nell’affrontare lo Stress .
Tra i fattori protettivi possiamo ricordare :
• un buon sviluppo psicomotorio nell’infanzia
• una relazione affettiva buona e duratura con le figure parentali,
ivi comprese le figure della famiglia allargata, nei primi anni di
vita che abbia favorito un attaccamento sicuro .
• buona capacità nella prima infanzia e nell’infanzia di giocare da
soli e con gli altri
• un inserimento non traumatico nelle scuole materne e
dell’obbligo
• un’adeguata autostima e moderata fiducia nel futuro
• capacità di vivere l’esperienza di appartenenza ad un gruppo di
pari
• vivere in un gruppo famigliare dove le emozioni , positive e negative , possano essere comunicate , ascoltate , vissute ed elaborate , e vi sia il tempo per fare ciò . Come intervenire?
Attività formative per i pediatri e medici di
famiglia, gli insegnanti ( i referenti per la salute
nelle scuole).
Conoscenza da parte del medico di famiglia
dell’ambiente familiare e scolastico, attenzione
allo sviluppo sessuale e fisico, più in generale, del
giovane .
In presenza di più segni di equivalenti depressivi o
di una franca sindrome depressiva consultare lo
specialista, preferibilmente di persona per
valutare insieme l’opportunità di una visita
specialistica.
La valutazione specialistica comporta almeno:
• colloquio con il giovane • colloquio con i genitori congiunto e/o separatamente
• eventuale somministrazione di reattivi mentali ( tests e scale psicodiagnostiche )
• la restituzione della valutazione Le Terapie Dialogiche:
‐famigliare, soprattutto nelle situazioni meno gravi e nella prima adolescenza ‐di gruppo, particolarmente adatte nell’adolescenza per la naturale spinta allo stare insieme
‐individuali, soprattutto psicoterapie brevi ad orientamento analitico e cognitivo, ricordiamoci che gli adolescenti hanno paura della dipendenza.
Solo in poche situazioni particolarmente complesse una terapia psicoanalitica
Le Terapie Psicofarmacologiche
La terapia psicofarmacologica è fonte di
controversie .
Le ricerche sono ancora rare .
Gli SSRI possono rappresentare una buona scelta
terapeutica in età evolutiva e adolescenziale, ma
vanno usati con cautela, (sotto i 18 anni solo la
Fluoxetina ha l’indicazione ministeriale). In alcuni
casi possono essere utilizzati gli SNRI .
Secondo alcuni studi gli antidepressivi
nell’adolescente aumentano il rischio di suicidio,
(disinibiscono).
Nelle situazioni caratterizzate da ansia
importante possono usarsi anche se con
cautela le benzodiazipine, per brevi periodi.
In alcuni casi selezionati si rende necessario
l’uso di neurolettici atipici, anche perché, a
basso dosaggio hanno un effetto
antidepressivo. Essi funzionano come
stabilizzatori dell’umore e possono aiutare
a ridurre l’angoscia. Non dimentichiamo
che anche il Disturbo Bipolare dell’umore
può manifestarsi in adolescenza.
La relazione d’aiuto
Per relazione d’aiuto si intende quel particolare rapporto
tra due persone dove una chiede aiuto e l’altra è disposta a
fornirlo .
Il giovane in difficoltà esistenziali non sa sempre qual è il
suo male, né cosa chiedere, né cosa potrà ottenere .
L’incontro tra il medico di famiglia e l’adolescente potrà
essere un’importante occasione, oltre che di diagnosi e di
cura, per aiutare il giovane ed eventualmente i suoi
famigliari a scoprire, al di là dei disturbi, risorse e
potenzialità per la crescita.
Questa relazione d’aiuto è non di rado più opportuna di
una terapia specialistica, ad eccezione dei casi più
problematici .
Quando un giovane e/o i suoi famigliari chiedono aiuto , la
richiesta va presa in considerazione;
Sapere prestare ascolto può essere l’inizio di una relazione
d’aiuto anche molto breve ma spesso sorprendentemente
utile ,
dove dobbiamo ricordare il punto di vista evolutivo e il
funzionamento globale del giovane e del suo entourage
nel valutare un disagio adolescenziale.
L’urgenza di ascolto è un fattore preventivo importante,
soprattutto negli adolescenti dove il tempo ha scansioni
diverse da quello di noi adulti .
Ricordate che nelle situazioni di crisi è più facile utilizzare
le risorse positive di un sistema relazionale e la naturale
tendenza all’alleanza terapeutica .
Sono utili allora interventi brevi e focalizzati su poche questioni emergenti .
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Alcune domande per la discussione con i colleghi :
aumenta la depressione negli adolescenti ?
a che fascia di età facciamo riferimento quando parliamo di
adolescenti ?
esistono dati sull’importanza del fenomeno?
quali strati sociali interessa ?
ci sono fattori di rischio ?
ci sono fattori protettivi ?
come si manifesta e quali sono i primi segnali da cogliere ?
come si comportano i ragazzi depressi ?
cosa può succedere se non si interviene ?
come si può intervenire ?
sono utili le terapie psicofarmacologiche in adolescenza ?
• il medico di famiglia ha solitamente una grande esperienza umana ,
come può qui utilizzarla ?
Non dimentichiamo che l’Adolescenza
può essere e solitamente è ‐nonostante
tutto‐ un periodo felice .
M. Ammaniti