Principi generali ed elementi di assistenza II La farmacologia (dal

AREA SOCIO CULTURALE-ISTITUZIONALE LEGISLATIVA
Principi generali ed elementi di assistenza II
La farmacologia (dal greco pharmakon = veleno e logos =
discorso), è la scienza che studia le azioni e le modificazioni
prodotte da particolari sostanze chimiche sui sistemi biologici.
Una sostanza chimica che interagendo con un substrato biologico
produce una risposta che può arrecare danno o beneficio è detta
farmaco.
Il FARMACO viene definito dall’Organizzazione Mondiale
della Sanità (OMS) come: “ Ogni sostanza usata per
modificare sistemi biologici o stati patologici a beneficio di chi
lo riceve”
CENNI DI FARMACOLOGIA
La Farmacologia è strettamente legata alla chimica in quanto ha a che fare con
composti chimici, ma anche alla biologia, alla fisiologia, ed è parte integrante della
medicina.
Essa può essere divisa nelle seguenti principali branche:
¾
¾
¾
¾
¾
Farmacocinetica
Farmacodinamica
Farmacoterapia
Tossicologia
Farmacognosia
La farmacocinetica sudia il cammino di un farmaco all’interno dell’organismo
vivente dal momento della sua introduzione a quello della sua eliminazione.
Durante questo percorso si manifestano le seguenti fasi:
1.
2.
3.
4.
assorbimento
distribuzione
biotrasformazione o metabolismo
eliminazione
La conoscenza di questi passaggi permette di scegliere la via di somministrazione e la
posologia del farmaco stesso, anche in funzione delle diverse condizioni fisiologiche
(età, patologia, ecc…)
La farmacodinamica studia invece come il composto chimico produce i suoi effetti
biologici, si occupa cioè del meccanismo d’ azione e degli effetti del farmaco sul
substrato vivente.
La farmacoterapia è l’applicazione del farmaco nella prevenzione, nel trattamento o
nella diagnosi delle malattie e il suo utilizzo nella modifica delle funzioni
fisiologiche.
La tossicologia si occupa degli effetti tossici e dannosi delle sostanze chimiche;
studia inoltre i sintomi e la terapia delle intossicazioni e l’identificazione dei veleni.
La farmacognosia infine studia le piante e gli estratti di origine animale che possono
contenere principi attivi da impiegare come farmaci.
IL FARMACO
Ogni farmaco ha una denominazione scientifica molto complessa che si basa sulla
struttura chimica della molecola o principio attivo. Ha anche una denominazione
comune internazionale (DCI) con la quale è riconosciuta in ogni Paese. Ed ha infine
un nome di fantasia assegnato dalla ditta farmaceutica che commercializza il
farmaco. Uno stesso farmaco può essere messo in commercio con nomi diversi da
ditte farmaceutiche diverse.
Ad esempio il Valium è il nome commerciale del farmaco la cui denominazione
internazionale è Diazepam e il cui nome chimico è 7cloro-1.3didro-1metil-5fenil-2H1,4benzodiazepin-2one. In commercio troviamo altre specialità che contengono lo
stesso principio attivo (cioè il Diazepam) quali d esempio Ansiolin, Noan…
I medicamenti si possono classificare in specialità medicinali e preparati galenici.
Con il termine specialità medicinale si intende un farmaco prodotto dall’industria
contenuto in un recipiente o involucro sigillato, soggetto ad approvazioni, controlli e
registrazione da parte del Ministero della Sanità.
Le specialità possono essere specialità etiche quando sono soggette a particolari
norme di dispensazione, non possono essere pubblicizzate ed hanno un prezzo
imposto dallo stato; oppure possono essere specialità da banco (in inglese. OTC =
over the counter) quando per la dispensazione non c’è l’obbligo della ricetta medica,
sono impiegate in disturbi di lieve entità e contengono principi attivi già largamente
impigati in terapie da più di 5 anni.
I preparati galenici possono essere di tipo magistrale o officinale. I primi vengono
preparati dal farmacista su richiesta personalizzata del medico mentre quelli officinali
possono essere preparati sia dal farmacista che dai laboratori autorizzati in piccoli
lotti secondo le indicazioni della Farmacopea Ufficiale Italiana (FUI) e di specifici
decreti ministeriali.
La FUI è un testo edito dallo Stato e rappresenta il codice ufficiale dei medicamenti
nel quale vengono definite le caratteristiche di purezza e le modalità di conservazione
delle sostanze medicamentose principali; inoltre vengono riportate le forme
farmaceutiche più importanti, la loro preparazione e i metodi di controllo.
FORME FARMACEUTICHE
Il. Farmaco generalmente non viene impiegato come tale, ma viene elaborato in
preparati più o meno complessi che permettono la sua conservazione e
somministrazione; la forma con la quale si presenta il medicamento viene detta
Forma Farmaceutica.
Nella preparazione delle varie forme farmaceutiche oltre al principio attivo si
impiegano sostanze che conferiscono volume e consistenza.
Tali sostanze sono dette eccipienti nel caso di preparati solidi o semisolidi (es: talco,
lattosio, amido, vasellina ecc…) o veicoli per le preparazioni liquide (acqua, alcol,
glicerina, sciroppo, ecc…).
Possono essere preparati per uso interno (orale e parenterale) o per uso esterno
(dermatologi o preparati destinati a cavità naturali del corpo)
ECCIPIENTE: Sostanza, generalmente inerte dal punto di vista terapeutico, che viene
aggiunta al principio attivo per:
-facilitare la preparazione del farmaco,
-stabilizzare e veicolare il principio attivo,
-permettere l’assorbimento del principio attivo,
-regolare l’assorbimento del principio attivo,
-facilitare la conservazione del farmaco,
-dare al farmaco le caratteristiche organolettiche accettabili.
FARMACOCINETICA
Qualsiasi molecola introdotta nell’organismo subisce processi di assorbimento,
distribuzione, metabolismo ed escrezione. Così pure i farmaci per esplicare la loro
azione terapeutica devono essere introdotti nell’organismo, assorbiti e raggiungere i
loro siti d’azione mediante la circolazione sanguigna. Una volta ottenuto l’effetto
farmacologico vengono metabolizzati ed eliminati dall’organismo stesso.
1. assorbimento;
2. distribuzione;
3. biotrasformazione o metabolismo;
4. eliminazione;
Con l’ASSORBIMENTO si intende il trasferimento del farmaco dal luogo di
somministrazione al torrente circolatorio; l’assorbimento è inesistente nel caso di
somministrazione endovenosa in quanto il farmaco viene introdotto direttamente in
circolo.
Dopo questo processo c’e la DISTRIBUZIONE che consiste nella ripartizione del
farmaco nei vari compartimenti. L’organismo non è una massa omogenea per cui una
distribuzione uniforme del farmaco è pressochè impossibile. Comunemente il
farmaco si distribuisce più rapidamente ai tessuti ed organi più irrorati e
successivamente a quelli meno vascolarizzati.
I farmaci dopo essere assorbiti e distribuiti vengono metabolizzati e biotrasformati.
Ogni biotrasformazione trasforma il farmaco in un derivato chiamato metabolita che
nella maggior parte dei casi è inattivo e facilmente eliminabile, ma in alcuni casi può
essere dotato di attività terapeutica pari al farmaco. In altri casi la biotrasformazione
può trasformare un profarmaco (inerte) in farmaco dotato di attivià.
Il METABOLISMO avviene in tutti gli organi più vascolarizzati dotati di enzimi
biotrasformati quali: reni, polmoni, intestino, tuttavia il metabolismo è
prevalentemente epatico.
Un fattore che può influenzare la biotrasformazione del farmaco è l’età del paziente
(nei neonati il sistema microsoniale epatico non è completo e può verificarsi un
accumulo per certi farmaci, nell’anziano la funzionalità epatica è rallentata e di
conseguenza il dosaggio dei farmaci deve essere ridotto).
L’ELIMINAZIONE avviene ad opera degli organi già normalmente deputati alla
depurazione del sangue dalle scorie dei processi nutritivi e metabilici quali il rene, la
bile, le vie respiratoire, le ghiandole a secrezione esocrina.
BIODISPONIBILITA’: Esprime la quantità di farmaco che raggiunge la circolazione
generale e la velocità di penetrazione dopo la sua somministrazione.
E definita quindi dal rapporto tra la quantità di farmaco nel sangue e la quantità
inizialmente somministrata.
Qtà di farmaco nel sangue
Qtà inizialmente somm.ta
Fattori che possono influenzare la biodisponibilità sono:
1. l’età (variazioni della funzionalità epatica o renale)
2. Stati patologici (alterata eliminazione o metabolizzazione per insufficienza
renale o epatica)
3. variazioni individuali (variazioni genetiche)
4. la dose ( la biodisponibilità di un farmaco può aumentare con la dose quando la
quantità di un farmaco presente nell’organismo satura i sistemi attivi di
eliminazione)
5. la via di somministrazione (la massima biodisponibilità si ha con la via e.v.,
100%)
6. possibili interazioni tra farmaci
7. la forma farmaceutica ( la biodisponibilità è più alta per la gocce e diminuisce
man mano passando alle sospensioni, capsule e compresse)
Per ogni farmaco possiamo quindi identificare una MEC (minima dose efficace) che
corrisponde al valore della concentrazione plasmatici di farmaco che deve essere
raggiunto per ottenere un effetto farmacologico, ed una MTC (minima
concentrazione tossica) che ci indica il valore della concentrazione al di sopra della
quale possono comparire effetti tossici.
L’intervallo tra MEC e MTC si chiama intervallo terapeutico del farmaco.
LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI
Il modo di somministrazione di un farmaco influenza la sua azione nell’organismo.
Il tipo di somministrazione di un farmaco dipende dalla sua particolare composizione
chimica, dalla quantità, dal suo tropismo, dalla rapidità o dalla lentezza desiderata
dall’azione terapeutica.
Il farmaco per essere somministrato deve essere sempre prescritto dal medico il
quale dovrà riportare sulla grafica :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
nome del farmaco
orario
modalità di somministrazione
dosaggio
ripetizione della somministrazione nell’arco delle 24h
firma
La Somministrazione può essere:
¾ CONTINUATIVA generalmente nelle terapie prolungate nel tempo
(antibiotici) e viene sospesa solo su ordine medico previa annotazione ed
aggiornamento in cartella clinica.
¾ OCCASIONALE viene prescritta al momento secondo le esigenze del
caso (es. algie, complicanze…) può essere ripetibile secondo le esigenze
del paziente o secondo il giudizio del medico, ma mai deve considerarsi
come continuativa. Può essere seguita anche da specificazioni del tipo
A.B. (al bisogno) o S.O. (se occorre). Sarà in questo caso l’infermiere in
base alla propria valutazione, dopo la conferma del medico, che dovrà
deciderne o meno la somministrazione.
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
NATURALI O ENTERALI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Via cutanea
Via orale
Via rettale
Via rinofaringea
Via tracheobronchiale
Via congiuntivale
Via urogenitale
Via auricolare
ARTIFICIALI o PARENTERALI:
1.
2.
3.
4.
5.
Via intradermica
Via sottocutanea
Via intramuscolare
Via endovenosa
Via endoarteriosa
Si classificano anche in:
¾ Vie Topiche: consistono nell’applicazione del farmaco sulla superficie cutanea
o mucosa e vengono utilizzate quando si vuole che il farmaco agisca
localmente.
¾ Vie sistemiche: comprendono la via orale, tutte le vie parenterali e la via
rettale, e vi si ricorre quando si vuole ottenere un’azione generale, con
l’ingresso quindi del farmaco nel torrente circolatorio.
APPROVVIGIONAMENTO E CONSERVAZIONE
La gestione dei medicinali e dei dispositivi medici all’interno della struttura
ospedaliera è curata dal Servizio di Farmacia.
Il farmacista è il professionista di riferimento per le diverse problematiche legate
all’impiego di medicinali ed altri materiali sanitari.
Egli garantisce la corretta gestione di tutto il materiale di competenza nell’ambito del
Servizio di Farmacia e collabora con il personale dei reparti e servizi affinché ne sia
sempre garantito il giusto impiego.
All’interno dei reparti e servizi, la detenzione, custodia e conservazione dei
medicinali e dei materiali sanitari è affidata alla caposala.
La conservazione dei prodotti dalla produzione o approvvigionamento, al trasporto,
allo stoccaggio, fino all’utenza finale, deve avvenire nel rispetto delle condizioni
igieniche e ambientali (temperature, luce, umidità) richieste e specificate sulle
etichette dei diversi prodotti.
All’interno delle Unità Operative dovranno essere previsti armadi chiusi o comunque
non accessibili ai non addetti, organizzati e gestiti in modo da assicurare la perfetta
conservazione e la corretta vigilanza sulle scorte di medicinali, dispositivi medici,
soluzioni perfusionali, galenici, diagnostici e disinfettanti.
Tutti i prodotti non devono essere tenuti al di fuori del loro confezionamento primario
o secondario; questo per garantire l’identificazione del prodotto stesso (nome, lotto di
appartenenza e scadenza) e al fine di prevenire eventuali errori terapeutici.
Al fine di una corretta gestione, è consigliabile la separazione fisica tra medicinali,
galenici, dispositivi medici, disinfettanti e diagnostici.
Il materiale di deposito deve essere rinnovato di frequente per evitare il rischio di
scadenze.
La conservazione appropriata (idonea temperatura, adeguate condizioni di luce, ecc..)
è garantita nel rispetto delle specifiche contenute nella scheda tecnica o delle
informazioni contenute in etichetta.
L’armadio farmaceutico di reparto deve essere sistemato prestando attenzione ai
fattori ambientali che interferiscono con una perfetta conservazione di tutti i prodotti
in esso custoditi.
La conservazione al riparo dalla luce implica che il prodotto sia conservato nella
confezione originale ed è comunque rispettata se i materiali sensibili sono conservati
da appositi contenitori ambrati (confezionamento secondario) che assicura l’opacità.
Per le forme farmaceutiche a dose singola (compressa, capsula, bustina) si
raccomanda di non tagliare i blister, quando non siano riportati su ciascuna unità i
dati identificativi (nome, lotto, scadenza) e di non custodire le formulazioni in flaconi
prive di tappo.
Inoltre di consiglia di non buttare il foglietto illustrativo una volta aperta la
confezione multidose.
Scrivere in maniera leggibile la data di apertura di sciroppi, colliri ecc… o dei
farmaci ricostruibili.
La giacenza delle scorte deve essere tale da facilitare il controllo periodico delle
scadenze e delle condizioni di conservazione del materiale in dotazione.
Per una corretta gestione bisogna limitare al massimo la produzione di medicinali
scaduti e lo spreco di risorse,
La conservazione di un farmaco ad una temperatura diversa da quella prevista può
comportare la perdita totale o parziale di attività e/o alterazioni.
Tutti i farmaci e i prodotti sanitari vanno conservati a temperatura ambiente compresa
tra +8 e + 30°C, salvo diversa indicazione specificata sulla confezione.
I farmaci che necessitano di conservazione a bassa temperatura devono essere tenuti
in piccoli e adeguati frigoriferi.
La corretta e costante gestione dell’armadio farmaceutico di reparto è fondamentale
per una sicura assistenza al paziente.
È importante organizzarlo secondo un ordine prestabilito noto a tutti gli operatori (ad
es. in ordine alfabetico e suddividendo i farmaci per forma farmaceutica o categoria
terapeutica).
È opportuna effettuare mensilmente il controllo delle scadenze dei medicinali e dei
dispositivi medici presenti nell’armadio, ponendo davanti quelli a scadenza più
ravvicinata.
Gli infiammabili devono essere conservati in armadi separati dai Farmaci e Presidi
lontani da fonti di calore.
Ovviamente negli armadi dei farmaci è necessaria una regolare e frequente pulizia.
Gli stupefacenti vanno conservati in appositi armadi dotati di serratura attenendosi
per l’utilizzo ai “registri di carico e scarico”.
PREVENZIONE DEGLI ERRORI NELLA SOMMINISTRAZIONE
Verificare sempre nel dubbio, eventuali casi di omonimia dei nomi commerciali con
il nome farmacologico del singolo farmaco e relativi dosaggi, chiedere sempre di
persona eventuali incomprensioni generati da calligrafia illeggibili.
Eventuali errori di somministrazioni devono essere
sempre riferiti al medico responsabile per attuare
eventuali contromisure terapeutiche.
Alla fine della somministrazione per l’infermiere responsabile dell’esecuzione della
terapia è obbligatorio controfirmare la prescrizione per avvenuta esecuzione,
eventualmente anche con sigle convenute con l’équipe sanitaria del reparto, se
previsto dalla modulistica di reparto.
CONTROLLI PRELIMINARI PER LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI
A) Controllare che il nome riportato sulla cartella clinica o scheda
terapeutica corrisponda con il nome del paziente stesso.
B) Valutazione del grado di collaborazione del paziente nel ricevere la
terapia prescritta.
C) Conoscenze specifiche dei farmaci somministrati (effetti primari,
secondari, collaterali).
D) Chiedere sempre chiarimenti al medico responsabile qualora sorga il
minimo dubbio su eventuali dosaggi, modalità di somministrazione o sui
farmaci stessi.
E) Controllare la presenza di eventuali allergie o intolleranze ai farmaci
verificando sulla cartella anamnesi e dati clinici riportati.
F) Controllare in fase di somministrazione eventuali modifiche dei
parametri vitali, l’aspetto del paziente (cure, sudorazione, agitazione,
ecc..)
G) Controfirmare l’avvenuta somministrazione (l’infermiere responsabile).
REGOLA DELLE SEI “G”
GIUSTO FARMACO
GIUSTO PAZIENTE
GIUSTO ORARIO
GIUSTA VIA DI SOMMINISTRAZIONE
GIUSTA DOSE
GIUSTA REGISTRAZIONE
Per limitare il rischio di errore è necessario:
- Individuare percorsi diagnostici terapeutici e adozione di procedure/protocolli
aziendali codificati e condivisi da tutti gli operatori.
- Elaborazione di un piano della sicurezza aziendale che conservi in maniera
rilevante l’analisi degli errori in terapia e le azioni previste da intraprendere.
- Predisporre una lista di farmaci ad “alto rischio” per i quali si richiede
particolare attenzione nella gestione e nell’uso.
- Definizione di un piano di formazione del personale strutturato e specifico per
la sicurezza dei farmaci.
- Elaborazioni di procedure per la gestione delle scorte in magazzino e in
reparto.
GESTIONE DEI CAMPIONI GRATUITI IN OSPEDALE
Secondo le normative vigenti, i campioni gratuiti possono essere consegnati
esclusivamente al personale medico autorizzato a prescriverli. Tali campioni sono
pertanto di proprietà del sanitario che li accetta e li prescrive.
I campioni possono essere conservati negli armadi dei medici che sono direttamente
responsabile dello smaltimento. Non devono essere presenti negli armadi e carrelli di
terapia.
INFORMAZIONE E CONSENSO INFOMATO
Qualunque trattamento sanitario, medico o infermieristico, necessita del preventivo
consenso del paziente; è quindi il suo consenso informato che permette l’attuazione
di qualsiasi attività sanitaria.
Il malato può decidere se vuole essere curato per una determinata malattia, dopo
essere stato dettagliatamente informato sulla diagnosi, sulla prognosi, sul trattamento
proposto e sulle possibili conseguenze ed ha il diritto in qualsiasi momento di
cambiare idea.
COLLABORAZIONE NELLA SOMMINISTRAZIONE DELLA
TERAPIA ORALE:
Preparati da assumere via orale (per O.S.):
CAPSULE: sono costituite da un cilindro diviso in due parti inseribili l’una sull’altra,
al cui interno possono essere contenuti polveri, granulari, microcompresse. Il cilindro
composto da gelatina e da sostanze plastificanti, ha una consistenza rigida, ma a
contatto con i succhi gastrici si scioglie rapidamente liberando il principio attivo in
esso contenuto. Devono essere deglutite intere e non spezzate con i denti, né deve
esserne estratto il contenuto poichè potrebbe essere irritante per la mucosa del cavo
orale o dell’esofago. Esistono inoltre le capsule gastroresistenti che sciolgono il
cilindro e liberano il principio attivo solo a livello intestinale (ambiente alcalino).
COMPRESSE: Sono il risultato della compressione del principio attivo e degli
eccipienti; sono solitamente divisibili, hanno forme, dimensioni e caratteristiche
diverse e in base a ciò si distinguono in:
- compresse sublinguali: vengono sciolte sotto la lingua e il principio attivo
viene assorbito dai vasi linguali;
- compresse gastroresistenti;
- compresse a rilascio controllato: consentono la liberazione costante, controllata
e prolungata nel tempo del principio attivo;
- compresse effervescenti: si assumono dopo averle sciolte nell’acqua.
CONFETTI: sono compresse che vengono rivestite con uno strato zuccherino e
successivamente lucidate e colorate. Gli scopi sono: mascherare i possibili sapori e
odori sgradevoli, proteggere la compressa dall’azione di umidità, calore ecc.,
facilitandone la conservazione e la deglutizione. Di solito questa forma è usata per
somministrare farmaci che altrimenti verrebbero distrutti dal pH acido dello stomaco.
Tali compresse ricoperte non devono, per questo motivo, mai essere spezzate o
masticate.
GRANULARI: si tratta di granuli di forma e dimensioni diverse; possono essere
assunti all’interno di capsule percolate, tramite masticazione, tramite scioglimento in
acqua.
PERLE: hanno una forma sferica e un involucro di gelatina morbido; al loro interno il
principio attivo è contenuto in soluzione o sospensione in un eccipiente oleoso.
PILLOLE: hanno una forma sferica; il preparato ottenuto dal mescolamento del
principio attivo e degli eccipienti viene suddiviso in piccoli cilindri trasformati
successivamente in pillole.
POLVERI: risultano dalla triturazione e dalla conseguente polverizzazione del
principio attivo e degli eccipienti; devono essere sciolte in liquido e ingerite subito
essere state sciolte.
EMULSIONI: sono costituite da una dispersione di gocce di un liquido in un altro
liquido (acqua-olio, olio-acqua) non mescolabile; per ovviare alla naturale tendenza
alla separazione delle due componenti, di solito vengono aggiunte sostanze
emulsionanti ed è consigliata l’agitazione del preparato prima della
somministrazione.
SCIROPPI: sono costituiti da agenti farmacologici disciolti in una soluzione
concentrata di zucchero.
SOLUZIONI: sono costituite da uno o più principi attivi sciolti in un veicolo, come
acqua distillata, olio, glicerina, alcol etilico ecc.
SOSPENSIONI: sono preparazioni costituite da una sostanza solida trasformata in
polvere e sospesa in un liquido in cui non è solubile; anche per le sospensioni si
consiglia l’agitazione prima della somministrazione, perché la polvere sospesa tende
a depositarsi sul fondo del contenitore.
MATERIALE OCCORRENTE: Farmaci in compresse, capsule, gocce, polveri,
sospensioni, ecc.. Cartella clinica, grafica o scheda di terapia, liquidi (es.: acqua per
favorire la deglutizione del farmaco o per coprirne il cattivo gusto, se non vi sono
controindicazioni) bicchierini piccoli monouso o garzine di cotone,
frantumacompresse, guanto monouso, contenitore per smaltimento dei rifiuti.
Procedura:
¾ Lavarsi accuratamente le mani;
¾ Individuare il farmaco controllando etichetta e prescrizione;
¾ Controllare la scheda clinica per evidenziare eventuali cambiamenti o
modifiche delle prescrizioni;
¾ Controllare il tipo di farmaco (nome commerciale e nome scientifico) la
modalità di somministrazione (in questo caso o.s.) e il dosaggio;
¾ Per la forma solida introdurre le compresse nel bicchierino o nella garzina, se
necessario dopo averle frantumate, per la forma liquida, agitare il flacone
prima di aprirlo e versare il contenuto in un misurino graduato, per le gocce,
versare in un bicchiere con poca acqua la quantità prescritta;
¾ Controllare che il nome del paziente presente sulla scheda clinica di terapia
corrisponda al nome dell’effettivo paziente;
MAI BASARSI SUL NUMERO DI LETTO DEL PAZIENTE!!!!
¾ Lasciare le compresse nel blister;
MAI SCONFEZIONARE!!!
¾ Informare il paziente posizionarlo o invitarlo ad assumere la posizione in
decubito ortopnoico;
¾ Somministrare la terapia porgendo prima il bicchiere con il farmaco e poi
quello con l’acqua, aiutandolo, se necessario;
¾ Se presente uno stato di coscienza alterato, verificare la deglutizione con un
sorso d’acqua, se il paziente non deglutisce non somministrare la terapie
rivolgersi al medico o all’infermiere;
¾ Se necessario frantumare le compresse;
¾ Assicurarsi dell’avvenuta assunzione dei farmaci;
¾ Assicurarsi che il paziente assuma almeno ½ bicchiere d’acqua:
¾ Nel caso di S.N.G. somministrare almeno 50 cc di acqua;
¾ Registrare l’avvenuta somministrazione della terapia prescritta.
Alcuni farmaci come FANS e KCL sono altamente gastrolesivi, è opportuno quindi
somministrarli durante o dopo i pasti principali
Sciroppi e sospensioni non devono essere allungati con altri solventi per evitare
l’eccessiva diluizione e quindi la riduzione dell’effetto terapeutico
Terapia orale nel bambino:
Massima sincerità nell’indicare che la terapia somministrata è un medicamento e non
caramelle o cose del genere
Informare correttamente i genitori sul tipo di terapia e su eventuali effetti collaterali
Cercare di ottenere sempre la massima fiducia del piccolo paziente nei nostri
confronti.
TERAPIA ORALE:
1. VANTAGGI: Semplice, economica, ben accettata dalla persona, possibilità di
intervento in caso di sovradosaggio, particolarmente adatta nelle terapie a
lungo termine.
2. SVANTAGGI: Non adatta ai farmaci distrutti dagli enzimi digestivi,
dall’acidità gastrica, non adatta ai pazienti incoscienti.
TERAPIA OFTALMICA
a) Instillazione di terapia in gocce oculari.
MATERIALE OCCORRENTE: Farmaco in gocce, batuffoli di cotone o garze
Procedura:
¾ Verificare le regole per l’esatta individuazione del farmaco e del paziente;
¾ Informare il paziente;
¾ Inclinare la testa del paziente all’indietro (iperestensione) chiedendo al
paziente di guardare verso l’alto;
¾ Aspirate con il contagocce una quantità standard, generalmente la massima
consentita dalla polpetta del contagocce;
¾ Ricordare al paziente di cercare di impedire per quanto possibile il riflesso
dello sbattimento delle palpebre;
¾ Porre la punta del contagocce a circa 1-2 cm sopra il bulbo oculare per evitarne
il contatto diretto;
¾ Instillare il numero di gocce prescritte nel centro del sacco congiuntivale con la
mano reggente il contagocce appoggiata sulla fronte;
¾ A fine somministrazione far chiudere gli occhi al paziente e farli muovere a
destra e sinistra per permettere un’equa distribuzione del farmaco sulla
superficie oculare;
¾ Rimuovere eventuali residui con una garza;
¾ Registrare l’avvenuta somministrazione.
b)Applicazione di pomate oculari
MATERIALE OCCORRENTE: farmaco in pomata e garze.
Procedura:
¾ Verifica delle succitate regole per l’esatta somministrazione dei farmaci;
¾ Scostare il margine delle palpebre dal bulbo oculare con delicatezza;
¾ Chiedere al paziente di guardare verso l’alto se l’applicazione del medicamento
dovrà avvenire sul borbo superiore;
¾ Applicare la quantità prescritta partendo dall’interno verso l’esterno;
¾ Ad applicazione avvenuta chiudere l’occhio/i e farli muovere nelle varie
direzioni per distribuire equamente il farmaco;
¾ Rimuovere il farmaco in eccesso con garze;
¾ Registrare l’avvenuta somministrazione.
Dopo il primo utilizzo è importante indicare sulla confezione la data di apertura,
conservare in frigo (salvo diverse specifiche), e usare entro 15 giorni.
TERAPIA AURICOLARE
MATERIALE OCCORRENTE: Farmaco in gocce e batuffolo di cotone.
Procedura:
¾ Verifica delle regole generali per la somministrazione della terapia;
¾ Informare il paziente e spiegargli le modalità di somministrazione della
terapia:
¾ Porre il paziente in posizione seduta o sdraiato con la testa girata sul lato
dell’orecchio sano;
¾ Scaldare la soluzione a temperatura ambiente (36-37°C) per rendere meno
traumatica la somministrazione (l’uso di soluzioni troppo calde o troppo fredde
possono causare dolore e vertigini),
¾ Ruotare il capo del paziente, disteso sul letto, in modo che l’orecchio
interessato alla somministrazione sia nella posizione più alta:
¾ Preparare la quantità di farmaco necessaria nel contagocce:
Bambini: Tirare in basso e indietro il padiglione auricolare per separare la
membrana del timpano dal pavimento del canale cartilagineo;
Adulti: sollevare il padiglione auricolare in alto e verso l’esterno per allineare
il canale auricolare;
¾ Instillare le gocce nell’orecchio sul lato del canale uditivo per permettere alle
gocce di fluire e di continuare ad adeguarsi alla temperatura corporea;
¾ Rilasciare il padiglione auricolare e delicatamente massaggiare il trago
dell’orecchio;
¾ Se possibile porre un batuffolo di cotone o un tampone all’esterno
dell’orecchio per mantenere il farmaco nel canale;
¾ Se sono richieste delle gocce nell’orecchio opposto aspettare qualche minuto e
ripetere la procedura nell’altro orecchio;
¾ Invitare il paziente a conservare la posizione per almeno 10’-15’ per permettere
un adeguato assorbimento;
¾ Registrare nell’apposita scheda l’avvenuta somministrazione.
TERAPIA TOPICA
Applicazione di pomate e unguenti
POMATE: sono composti formati da uno o più principi attivi ai quali vengono
aggiunti eccipienti la cui origine può essere animale (lanolina), naturale (olio di
vasellina, vasellina), sintetica (siliconi), vegetali (oli). In relazione alla composizione
e alle specifiche modalità di preparazione, le pomate si distinguono in:
- Creme: sono emulsioni; hanno un effetto rinfrescante, in quanto favoriscono la
traspirazione;
- Gel: l’eccipiente in cui è sciolto il principio attivo è gelificato; hanno un effetto
rinfrescante e non ungono la cute;
- Paste: il principio attivo si presenta sotto forma di polvere ed è disperso in
sostanze che in relazione alle loro caratteristiche consentono di distinguere le
paste in magre (il principio attivo è disperso in un liquido, il loro effetto è
assorbente e rinfrescante) e grasse (il principio attivo è disperso in una sostanza
grassa, il loro effetto è coprente);
- Unguenti: il principio attivo è amalgamato con un eccipiente grasso, l’effetto è
protettivo ed occlusivo.
MATERIALE OCCORRENTE: Farmaco in tubo o contenitore con eventuali
applicatori in forma di crema. Tamponi di garza, guanti monouso, garze sterili e non.
Procedura;:
¾ Verifica generale delle regole per l’esatta somministrazione delle terapie;
¾ Informare il paziente;
¾ Detergere accuratamente la superficie di cute interessata all’applicazione del
medicamento;
¾ Verificare l’eventuale presenza di soluzioni di continuo in tali superfici (tagli,
escoriazioni, ustioni, piaghe, ecc…) ed in caso positivo segnalare al medico o
all’infermiere responsabile.
¾ Spremere il farmaco dal tubo o prelevarlo con guanti o garze sterili dal
contenitore;
¾ Distribuire la pomata uniformemente sulla zona interessata seguendo le
indicazioni specifiche per l’effetto terapeutico desiderato (es. massaggio per
favorirne la penetrazione o distribuzione di un sottile velo sullo strato
epidermico)
¾ Se le indicazioni lo richiedono coprire l’area interessata con una garza per
evitare la rimozione accidentale della pomata con le lenzuola o indumenti
intimi del paziente;
¾ Posizionare ed informare il paziente dell’avvenuta somministrazione del
medicamento per creare minor disagio possibile;
¾ Registrare l’avvenuta applicazione.
APPLICAZIONE DI POMATE SU USTIONI
MATERIALE OCCORRENTE: in aggiunta a quanto sopra descritto, guanti sterili,
applicatore sterile, garze e batuffoli sterili, rete elastica, antisettici.
Procedura:
¾ Osservare la lesione ed evidenziare eventuali anomalie (aree ischemiche,
necrotiche, sanguinamenti, etc.);
¾ Spremere il contenuto del tubo o prelevarlo dal contenitore con tecnica sterile;
¾ Stendere uniformemente il medicamento sulla lesione;
¾ Coprire con garze sterili la zona trattata;
¾ Applicare la rete elastica evitando che si creino punti di compressione
eccessiva;
¾ Posizionare nell’eventualità il paziente in una posizione adeguata;
¾ Evitare che sulla zona medicata gravi il peso del paziente;
¾ Registrare l’avvenuta applicazione.
APPLICAZIONE DI CEROTTI TERAPEUTICI
CEROTTI TRANSDERMICI: rendono possibile, grazie alla loro
particolare composizione il rilascio lento e controllato del principio attivo.
MATERIALE OCCORRENTE: cerotti con medicamento (il principio farmacologico
attivo è incorporato, es. cerotti vasodilatatori, ormonali o antidolorifici)
Procedura:
¾ Verifica delle norme per l’esatta somministrazione dei farmaci;
¾ Informare il paziente;
¾ Scartare la confezione protettiva (generalmente una bustina), togliere la
plastica dal lato adesivo badando a non toccare quest’ultimo con le dita
(possibilità di assorbimento del farmaco dai polpastrelli);
¾ Al bisogno eseguire tricotomia;
¾ Applicare preferibilmente il cerotto sulla superficie della cute controllando che
il contatto sia direttamente sulla pelle e non sui peli;
¾ Alternare le zone di applicazione dei cerotti terapeutici;
¾ Rimuovere l’eventuale vecchio cerotto mediante adeguata pulizia con
detergente a ph neutro cutaneo;
¾ Annotare con un pennarello data e ora di applicazione sulla superficie esterna
del cerotto;
¾ Segnalare eventuali arrossamenti della cute interessata all’applicazione ed
eventuali disagi riferiti dal paziente (bruciori, prurito, ecc…);
¾ Registrare l’avvenuta applicazione.
TERAPIA SUBLINGUALE
E’ indicata in tutti quei casi in cui a pazienti cosciente e collaborante sia utile una
rapida via d’assorbimento per medicamenti come ad esempio nitroglicerina
nell’angina pectoris.
MATERIALE OCCORRENTE: farmaci sottoforma di compresse sublinguali es.
carvasin.
Procedura:
Seguire le procedure previste per la terapia orale accentuando i seguenti aspetti:
¾ Spiegare al paziente la modalità di somministrazione e cioè che non deve
deglutire ma lasciare che il farmaco si sciolga sotto la lingua;
¾ Valutare a vista eventuali effetti primari; secondari, collaterali;
¾ Controllare i parametri vitali a richiesta del medico o dell’infermiere;
¾ Documentare e registrare in cartella l’avvenuta somministrazione della terapia.
TERAPIA NASALE:
Instillazione di gocce nasali
MATERIALE OCCORRENTE: farmaco in gocce, cotagocce monouso.
Procedura:
¾ Posizionare il paziente seduto con il capo iperesteso;
¾ Riempire il contagocce di farmaco;
¾ Inserire per 4 cm circa il contagocce nella narice destra o sinistra ed instillare
le gocce previste;
¾ Ripetere l’operazione nella rimanente narice;
¾ Informare il paziente dell’avvenuta somministrazione ed invitarlo a mantenere
il capo iperesteso per almeno 5’ per impedire la fuoriuscita anche parziale della
terapia prescritta;
¾ Segnalare tempestivamente al medico o all’infermiere eventuali intolleranze al
farmaco;
¾ Registrare l’avvenuta somministrazione.
TERAPIA RETTALE
MATERIALE OCCORRENTE: terapia in supposte anali, gel o pomata lubrificante,
guanti monouso, garze.
SUPPOSITORI: sostanze che solitamente vengono somministrate attraverso cavità
naturali; al loro interno, alla temperatura di 37°C, l’eccipiente si scioglie e libera il
principio attivo. Di questa categoria oltre le supposte fanno parte: gli ovuli, le
candelette e le tavolette.
Procedura:
¾ Spiegare le modalità di somministrazione della terapia:
¾ Garantire la privacy;
¾ Verifica delle regole standard per la somministrazione delle terapie;
¾ Controllare ed eventualmente rilevare presenze d infiammazioni e il tono dello
sfintere anale, emorroidi e/o ragadi anali;
¾ Posizionare il paziente sul fianco sinistro perché è più agevole;
¾ Indossare i guanti ed inserire la supposta oltre lo sfintere per impedire
l’eliminazione precoce;
¾ Informare il paziente dell’avvenuta somministrazione ed invitarlo a mantenersi
rilassato per almeno 20’-30’ (tempo medio di assorbimento del farmaco;
¾ Verificare che non vi siano stare perdite involontarie di feci e della terapia
somministrata. Nel caso di eliminazione involontaria ripetere la procedura per
la somministrazione di un’altra supposta dopo aver consultato il medico;
¾ Annotare l’avvenuta somministrazione.
TERAPIA VAGINALE
MATERIALE OCCORRENTE: Ovuli vaginali, applicatore ove necessario, guanti
monouso, garze.
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Procedura:
Verifica delle norme generali per la somministrazione dei farmaci;
Garantire la privacy della paziente;
Lavarsi le mani;
Posizionare la paziente supina e divaricare le gambe;
Posizionare l’ovulo, dopo averlo scartato, nell’applicatore ;
Inserire l’applicatore in vagina con molta cautela per 5-6 cm circa;
Invitare la paziente a rimanere completamente rilassata per almeno 15’-20’min
al fine di permettere all’ovulo di essere assorbito;
¾ Controllare dopo il tempo stabilito che la terapia non sia fuoriuscita e in caso
positivo ripetere l’operazione dopo aver consultato il medico;
¾ Registrare l’avventa somministrazione;
¾ Segnalare eventuali presenze di secrezioni o intolleranze della paziente alla
terapia.
TERAPIA INALATORIA:Consiste nell’utilizzo di aerosol o puff. Il farmaco viene
vaporizzato attraverso l’ausilio di appositi nebulizzatori, oppure ridotto in minuscole
particelle attraverso l’areosol.
Richiede la collaborazione del paziente e un buon coordinamento dell’inspirazione e
l’inalazione del farmaco; in caso di pazienti poco collaboranti, è preferibili l’uso di
distanziatori, di medio o grande volume.
Procedura:
Informare il paziente spiegandogli la giusta tecnica di utilizzo degli spray. E’
necessario far sciacquare il cavo orale al paziente dopo la somministrazione dei puff
per eliminare particelle di farmaco che possono provocare candidosi o ulcerazioni.
VANTAGGI: assorbimento estremamente rapido, evita il filtro epatico. Molto
utilizzata per la somministrazione di gas anestetici
SVANTAGGI: minor controllo del dosaggio, necessita di apparecchiature particolari,
possibilità di irritazioni locali.
OSSIGENOTRERAPIA
Ossigenoterapia: somministrazione di ossigeno a concentrazioni più alte di quelle
presenti nell’ambiente (21%) affinché si modifichi il contenuto arterioso di O2 (CO2)
modificando la PaO2 per evitare ipossia tissutale.
In ambiente ospedaliero l’O2 terapia viene erogata attraverso sistemi centralizzati e la
regolazione a parete avviene tramite sistemi con flusso per minuto.
I sistemi per la somministrazione di O2 vengono distinti in due gruppi:
APPARATI A BASSO FLUSSO:
- Cannule nasali (“occhialini”): Consentono di somministrare
concentrazioni di O2 a basso e medio dosaggio a seconda del flusso,
ben tollerata dal paziente, la massima FiO2 erogabile è compresa tra
24% e 50% circa, se si utilizzano flussi superiori a 4 l/min è necessario
l’umidificatore per evitare l’essiccamento delle mucose.
- Maschere semplici: Consentono di somministrare concentrazioni di O2 a
basso e medio dosaggio a seconda del flusso, la FiO2 massima
erogabile è compresa tra 40% e 60% circa e il flusso non deve superare
gli 8 l/min. Le maschere sono dotate di aperture laterali per evitare il
rischio di rebreathing e per garantire l’influsso d’aria ambiente. E’
sempre necessario umidificare l’aria.
- Maschera con reservoir: Consente di somministrare concentrazioni di O2
comprese tra 60% e 90% circa se utilizzate con flussi compresi tra 10-15
l/min. Queste maschere sono dotate di un reservoir di 600- 100 ml; circa
un terzo del volume espirato penetra nel reservoir mentre il restante esce
dalle aperture laterali della maschera..
APPARATI AD ALTO FLUSSO:
- Maschere di Venturi (Ventimask): per erogare concentrazioni di O2
costanti queste maschere sfruttano l’effetto Venturi (l’O2 sotto pressione
passa attraverso uno stretto orifizio oltre il quale determina una
pressione subatmosferica che risucchia l’aria ambiente dentro il
sistema). Variando la misura dell’orifizio ed il flusso la FiO2 può essere
impostata a 24%, 28%, 35%, 40% (il kit è fornito con ugelli di diversi
colori ognuno dei quali corrisponde ad un certo flusso e ad una certa
FiO2).
TERAPIA PARENTERALE
MATERIALE OCCORRENTE:
Farmaci in fiale o liofilizzati da diluire; fiale di solvente; batuffoli di cotone e
antisettico, siringhe di varia capacità e aghi di varia misura.
Per iniezioni sottocute: siringhe da insulina da 1 cc = 50 u.i. ago da 23-25-27G
Per iniezioni intradermiche: siringhe da insulina 1cc=50 u.i. ago da 23-25-27G
Per iniezioni intramuscolari: siringhe da 1-5-10 cc aghi da 20-21-22 G
Procedura:
¾ controllare la scheda di terapia per evidenziare eventuali modifiche o
cambiamenti della prescrizione;
¾ controllare il tipo di farmaco, modalità di somministrazione, dosaggio,
eventuale calcolo della dose richiesta;
¾ controllare che il nome presente sulla scheda di terapia corrisponda al nome del
paziente a cui si deve somministrare la terapia;
¾ lavarsi accuratamente le mani prima di maneggiare i farmaci ed i presidi
medico-chirurgici,
¾ controllare ulteriormente il farmaco presente nella fiala con la prescrizione
medica;
¾ scegliere siringa ed ago in relazione alle caratteristiche del farmaco, del
paziente e della parte scelta per la somministrazione (gluteo, deltoide, coscia,
ecc…), alla quantità ed alla viscosità del farmaco da iniettare.
TECNICA DI ASPIRAZIONE DEI FARMACI
1. Aspirazione da fiale di vetro o plastica:
• svuotare la soluzione presente nella testa della fiala picchiettando o
imprimendole un moto di rotazione deciso;
• afferrare la fiala alla base con una mano e l’estremità superiore (collo)
con pollice ed indice, quindi applicare una modesta forza fino alla
rottura della strozzatura, proteggendo le dita con un batuffolo di cotone o
garza. Se la fiala non è provvista di collarino bianco o di punto di
precottura utilizzare l’apposita seghetta;
• inserire l’ago nella fiala ed aspirare il contenuto badando a non battere la
punta sul fondo pena la perdita dell’affilatura;
• capovolgere la fiala ed iniziare l’aspirazione del farmaco tenendo la
punta dell’ago appoggiata alla parete interna della fiala;
• mantenendo la siringa verticale con l’ago verso l’alto eliminare l’aria
presente all’interno della siringa;
• riporre l’ago negli appositi contenitori (box aghi).
2. Aspirazione da flaconi e flaconcini:
• Rimuovere la protezione di plastica (flip-off);
• Disinfettare il tappo di gomma;
• Aspirare con la siringa una quantità di aria equivalente alla quantità di
farmaco presente nel flacone (questo per evitare la formazione di una
pressione negativa all’interno del flacone in fase di aspirazione);
• Infilare l’ago nel tappo di gomma per circa 2-3 mm, capovolgere il
flacone, iniettare l’aria e iniziare l’aspirazione;
• Tenendo la siringa in posizione verticale espellere l’aria in eccesso,
• Sostituire l’ago senza reincappucciarlo;
• Ricontrollare quantità del farmaco e nome prima di gettare il flacone;
• Conservare il flacone con le corrette modalità di conservazione in caso
di riutilizzo della quantità residua.
TECNICHE DI INIEZIONE
TECNICHE DI INIEZIONE
INIEZIONI INTRADERMICHE:
Zone di iniezione: fascia interna dell’avambraccio o area scapolare.
Indicazioni: test cutanei per antigeni, test alla tubercolina, test antibiotici.
Quantità iniettabile: 4-5 u.i.
INIEZIONI SOTTOCUTANEE:
Zone di iniezione: addome, fascia laterale e posteriore del braccio o coscia, glutei.
Indicazioni: farmaci che richiedono un lento assorbimento e quindi un’azione
prolungata (insulina, eparina).
Quantità iniettabile: mai oltre 1 cc, la quantità va sempre misurata in u.i.
INIEZIONI INTRAMUSCOLARI:
Zone di iniezione: zona superiore- mediale e laterale della coscia, zona del quadrante
superiore esterno dei glutei, deltoide.
Quantità iniettabile: generalmente 4-5 cc.
INIEZIONI SOTTOCUTANEE
MATERIALE OCCORRENTE: Siringhe da 1 a 3 cc, ago da insulina, farmaco
disponibile in fiale o flaconcini, antisettico e cotone.
Procedura:
3. Lavarsi accuratamente le mani;
4. Avvicinarsi al letto del paziente con tutto il materiale occorrente su un carrello;
5. Spiegare al paziente le procedure della somministrazione ed eventuali disturbi
o effetti che può riscontrare nel corso della somministrazione;
6. Scegliere l’area di iniezione più adatta ricordando di alternare le zone di
iniezione per permettere all’ultima zona utilizzata per la somministrazione la
rigenerazione della piccola area traumatizzata;
7. Disinfettare la zona della cute con un batuffolo di cotone imbevuto con un
antisettico;
8. Afferrare con il pollice e l’indice la plica del tessuto sottocutaneo;
9. Inserire l’ago con un angolo di 45 o 90° secondo l’area di cute prescelta e
secondo lo spessore;
10. Aspirare di circa 5-6 u.i. o 0.5 cc per verificare un’eventuale entrata dell’ago in
un vaso sanguigno;
In caso affermativo:
Estrarre la siringa, gettarla e ripetere dal punto 4
In caso negativo:
Iniettare lentamente;
11. estrarre l’ago a somministrazione ultimata, rilasciare la plica e coprire la zona
d’introduzione dell’ago con il tampone antisettico;
12. non massaggiare la zona ;
13. gettare l’ago e siringa nell’apposito contenitore;
14. registrare l’avvenuta somministrazione;
INIEZIONI INTRADERMICHE
MATERIALE OCCORRENTE: Come iniezioni sottocute
Procedura:
1. dal punto 1 al punto 6 eseguire la tecnica sopra descritta;
2. tenere tesa la cute con il pollice e l’indice;
3. introdurre l’ago con filatura verso l’alto a 10-15° per circa 2-3 mm;
4. non aspirare;
5. iniettare lentamente verificando il formarsi del pomfo e dell’area di
ischemizzazione;
6. estrarre l’ago senza massaggiare né appoggiare alcun tipo di tampone;
7. bordare l’area circostante il pomfo con matita demografica o pennarello;
8. registrare l’avvenuta esecuzione.
INIEZIONI INTRAMUSCOLARI
MATERIALE OCCORRENTE: farmaco in fiale o flaconcino, batuffoli di cotoneantisettico, siringhe da 3-5 con ago adatto (in relazione alla viscosità del farmaco e
allo spessore della cute del paziente).
Procedura:
1. dal punto 1 al punto 6 ripetere come per le tecniche sopra descritte;
2. scegliere il punto d’iniezione considerando il tipo di farmaco, la sua viscosità e
quantità;
3. disinfettare l’area prescelta con il batuffolo di cotone imbevuto con movimenti
dall’alto verso il basso, oppure circolari partendo dal punto d’inizione verso
l’esterno con movimenti a spirale;
4. eliminare eventuali bolle d’aria dalla siringa;
5. tendere bene la cute del punto d’inoculazione;
6. introdurre l’ago a 90° esatti (verticale) con movimento deciso;
7. aspirare circa 0.5 cc per verificare l’eventuale penetrazione in un vaso
sanguigno. Se la verifica è positiva retrarre l’ago e preparare una seconda
iniezione di farmaco. Se la verifica è negativa precedere con l’iniezione;
8. estrarre l’ago a somministrazione ultimata
9. gettare ago e siringa negli specifici contenitori;
10. registrare nell’apposita scheda l’avvenuta somministrazione.
SORVEGLIANZA DELLE FLEBOCLISI
La sorveglianza in corso di un’infusione consiste nel controllo:
- del regolare deflusso dell’infusione;
- del mantenimento della velocità di infusione stabilita;
- del livello dell’infusione;
- della comparsa di gonfiore, dolore, rossore a livello del sito di
inserimento della cannula venosa o nella zona immediatamente
circostante.
Ciò che emerge da questo controllo (ad esempio: malessere, gonfiore, nausea ecc..)
va tempestivamente comunicato all’infermiere o al medico per pianificare ed
effettuare interventi assistenziali appropriati.