PROTOCOLLI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
1) REFRATTIVA mediante l’utilizzo del solo laser
L’obbligatoria prudenza che deve essere prestata nella preparazione di tutte le tipologie di
intervento, deve essere, se possibile, maggiormente accentuata in quelli di refrattiva; infatti oltre
alle “normali” paure legate alle problematiche potenziali tipiche di tutti gli interventi (quali le
infezioni, le eventuali reazioni alla somministrazione di farmaci, ecc….), vi sono, da parte del
paziente che si appresta ad un intervento di chirurgia refrattiva, degli ulteriori fattori specifici di
enfatizzazione della tensione ansiogena che sono:
la preesistente buona capacità visiva del paziente con l’utilizzo delle lenti
le forti aspettative, da parte del paziente, di un marcato miglioramento qualitativo rispetto al
lavoro ed al quotidiano che otterrebbe con l’eliminazione del difetto rifrattivo
la non inderogabilità dell’intervento
la oggettiva variabilità ( per quanto notevolmente ridotta dal miglioramento dei protocolli,
risulta ancora esistente ) del “range” di risultati ottenibili
che potrebbero innescare cocenti delusioni nel caso di complicanze e/o di mancato
raggiungimento del risultato atteso (o desiderato).
Risulta quindi necessario, nell’ambito del protocollo diagnostico una fase preliminare di
comunicazione finalizzata all’informazione bi-direzionale ( medico-paziente e paziente-medico ), in
cui oltre alle informazioni relative alle varie fasi del protocollo, siano evidenziate anche le
aspettative specifiche del paziente al fine sia di rasserenarlo sia per approntare un eventuale
percorso personalizzato.
In tale fase preliminare il paziente deve necessariamente prendere coscienza che:
l’intervento di refrattiva è un atto chirurgico di elevatissima specializzazione e come tale
assai delicato ( non è assolutamente‘’una sciocchezza’’come alcuni assai superficialmente lo
definiscono)
l’intervento mira realisticamente ad una riduzione del difetto rifrattivo che potrà essere
totale ma che, in alcuni casi, potrà essere anche parziale
data la non completa prevedibilità della risposta tessutale all’intervento ed alla terapia
farmacologia successiva, il chirurgo attento prospetterà ( prima dell’intervento ) sempre un
“range” prevedibile di risultati, facendo capire che non esiste la certezza assoluta anche
rispetto al risultato atteso a seguito dei test pre-operatori
il chirurgo è innanzitutto un oculista, quindi dovrà tener conto innanzitutto delle
problematiche oculari rispetto a quelle psicologiche
il chirurgo dovrà eventualmente farlo ritornare ‘’sulla terra’’, in termini di risultato atteso e
prevedibile, rispetto alle caratteristiche eventualmente ‘’limitative’’ del suo occhio,
la durata del protocollo ( inteso sia come acquisizione di una refrazione oggettiva ben
tollerata da parte del paziente sia come definizione del programma operatorio specifico )
potrà anche essere di alcuni mesi
risulta fondamentale acquisire alcune procedure di vita quotidiana tra le quali il divieto
assoluto di utilizzo di lenti a contatto (da un mese prima del controllo preliminare a quando
si effettua l’intervento) e la massima applicazioni nell’effettuazioni delle prescrizioni
farmacologiche ed ottiche
Successivamente si passa alla fase prettamente clinica del protocollo che prevede:
alcuni controlli di natura ambulatoriale per individuare, tra l’altro la refrazione oggettiva e la
prescrizione della relativa lente se necessaria ,oltre ad una terapia farmacologia preparatoria
all’intervento
alcuni ulteriori controlli in regime ,sempre in regime ambulatoriale, al fine di effettuare test
strutturali sia sul segmento anteriore che posteriore
i dati ottenuti in queste due ultime fasi verranno utilizzate nel programma di calcolo
specifico del laser
presentazione al paziente del piano operatorio prospettato dal programma di calcolo con
contemporanea somministrazione del ‘’consenso informato’’
una volta ottenuto il consenso da parte del paziente , lo stesso viene inserito nella lista di
attesa specifica per l’intervento
Gli interventi sono, di norma, monolaterali, per cui viene prima operato un occhio e poi, dopo ca
30/ 40 giorni, il controlaterale
Nella prima settimana post-intervento di PRK , il paziente dovrà utilizzare una lente a contatto
terapeutica ( la cui gestione può essere complessa e foriera di ,eventuali, gravi complicanze in
caso di scarsa ottemperanza alle prescrizioni dei sanitari ) ed effettuare istillazioni di alcuni
colliri almeno 5-6 volte al giorno; sempre in questa fase il quadro sintomatologico ( bruciore ,
fotofobia ,sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, ecc.) potranno essere più intensi
Una volta ottenuta la completa riepitelizzazione della cornea, si asporta la lente a contatto
terapeutica ed inizia la terapia , a base essenzialmente di cortisonici locali, per impedire la
“regressione” ( il recupero del difetto rifrattivo originale ); tale fase è di durata variabile ( 30/50
giorni)
Anche quando cessa la somministrazione di cortisonici, bisognerà continuare ad instillare sostituti
lacrimali, almeno 4 volte al giorno, ancora per alcuni mesi
Si ricorda che per i primi 100 giorni dall’intervento di PRK esiste il divieto di esporsi in maniera
massiva (come quando ci si abbronza ) ai raggi U.V. naturali ed artificiali
Si ribadisce che tutte la scansioni temporali sin qui descritte sono da considerarsi a titolo indicativo,
in quanto la risposta tessutale all’intervento può essere assai variabile e non sempre completamente
prevedibile
2) REFRATTIVA mediante l’utilizzo di sole tecniche chirurgiche
Esse sono essenzialmente
Impianto intraoculare di lentina a fissazione iridea
Lensectomia a scopo ottico
Cheratotomia
Tali tecniche vengono usate, da sole, esclusivamente in alcuni casi altamente selezionati
3) REFRATTIVA mediante l’utilizzo combinato delle tecniche chirurgiche e laser (
terapia BI- OTTICA )
Vedi articolo specifico nella rassegna stampa
4) CHERATECTOMIA TERAPEUTICA (P.T.K.)
Parallelamente a quello a fini refrattivi, si è , nel tempo, sviluppato un ulteriore uso del laser
ad eccimeri, quello terapeutico.
Infatti sfruttando le caratteristiche peculiari dell’ablazione ad eccimeri, sempre più patologie
corneali ritrovano un efficace risposta terapeutica con il laser.
Attualmente le principali patologie interessate alla PTK sono:
leucomi e nubecole corneali superficiali
irregolarità del profilo della superficie anteriore corneali
alcune degenerazioni epiteliali
Si ribadisce che anche per le patologie sopraindicate l’utilizzo del laser è una eventualità che deve
essere suffragata dal parere dello specialista esperto in tali metodiche, in quanto la varietà sia delle
forme cliniche e sia delle caratteristiche strutturali della cornea è tale che non esiste uno schema
omnicomprensivo.
Il post-operatorio prevede l’utilizzo di lente a contatto terapeutica per alcuni giorni, seguito poi da
una terapia locale per la durata di ca 2 mesi.
In alcuni casi è necessario ripetere la tecnica a distanza di alcuni mesi per ottenere completamente i
risultati attesi
5) RITRATTAMENTI REFRATTIVI
Nei casi in cui i risultati ottenuti dal primo trattamento laser si siano discostati
marcatamente da quelli previsti, si può ipotizzare l’evntualità di un ‘’ritrattamento’’ per cercare
una maggiore ottimizzazione del risultato atteso.
Tali procedure sono estremamente delicate e necessitano di una notevole prudenza in quanto
bisogna elaborare un piano terapeutico personalizzato ( trattamento customizzato ) a causa, tra
l’altro, delle notevoli irregolarità strutturali che derivano inevitabilmente da un intervento con una
ridotta riuscita clinica.
Lo sviluppo di tali tecniche , di una complessità tale che possono essere applicate solo da personale
specialistico con una notevole esperienza nel campo insieme alle tecnologie più aggiornate, si è reso
necessario allorquando, negli anni 90, il numero dei casi non perfettamente riusciti diventava, ma
mano che la tecnica si espandeva nel mondo, sempre maggiore.
Dopo il 2004/2005, con i laser di ulteriore evoluzione , il numero delle complicanze è sensibilmente
ridotto , ma permaneva comunque un notevole numero residuale dagli anni precedenti, per cui in
alcuni centri ad elevata specialità si è deciso di sviluppare dei programmi per standardizzare il più
possibile la metodica dei ritrattamenti.
6) CHERATOCONO
E’ una estasia non infiammatoria della cornea , essa ha un esordio clinico per lo più nella
seconda decade di vita; con un decorso clinico estremamente variabile; in genere più precoce è
l’insorgenza ( 14-15 anni), maggiore è il rischio di un decorso rapidamente invalidante.
Allo stato attuale delle conoscenze vi sono vari gradi di risposta terapeutica a seconda dello stadio
di gravità:
tecnica ‘’Cross-linking corneale mediante riboflavina’’ che è divenuta la tecnica di elezione
da effettuare , in prima istanza, alla diagnosi di cheratocono evolutivo
eventuale introduzione (chirurgia o laser-assistita) di “anelli intrastromali” a scopo refrattivo
cheratoplastica lamellare superficiale (chirurgica o laser-assistita)
cheratoplastica lamellare profonda ( chirurgica o laser-assistita)
cheratoplastica perforante ( a tutto spessore )
