Traduzione linee guida igiene orale

Cura della salute orale nei pazienti con Epidermolisi Bollosa –
Linee guida per una migliore assistenza
Susanne M. Krämer1,2,3, Mara Concepción Serrano4, Gisela
Zillmann1,3, Pablo Gálvez3, Ignacio Araya5, Nicolás Yanine5, Alonso
Carrasco-Labra5, Patricio Oliva6, Romina Brignardello-Petersen5 &
Julio Villanueva5
1
Reparto di Odontoiatria Pediatrica, Facoltà di Odontologia, Università del Cile, Cile,
Unità di Medicina Orale e di Cure Odontoiatriche Specialistiche, UCL Eastam Istituto
Dentale, Londra, UK, 3Debra Cile, 4Attività Privata, Valenza, Spagna, 5Unità Odontoiatrica
di Base Riconosciuta, Facoltà di Odontologia, Università del Cile, Cile e 6Dottore
Ricercatore in metodiche Biomediche e Salute Pubblica, Università autonoma di
Barcellona, Barcellona Spagna
2
International Journal of Paediatric Dentistry 2012; 22 (Suppl. 1): 1–35
Obiettivo. Fornire agli operatori informazioni sulle migliori pratiche attuali inerenti
alla gestione della salute orale di quanti sono affetti dall’EB.
Metodi. Si è effettuata una ricerca letteraria sistematica, la cui tematica essenziale
è la cura dentale negli EB. Fra le fonti consultate, a partire dal 1970 fino al 2010,
citiamo MEDLINE, EMBASE, CINAHL, The Cochrane Librarary, DARE, e il registro
dei trials di controllo Cochrane ( CENTRAL ). Al fine di determinare le
raccomandazioni degli studi selezionati, si è fatto uso del sistema SIGN. Il primo
progetto è stato analizzato e discusso da esperti clinici, da metodologisti e da
rappresentanti dei pazienti nel corso di un congresso di due giorni. Il documento
ottenuto è il risultato degli interventi di revisione esterna prodotti da un’insieme di
esperti, di altri professionisti della cura della salute, di rappresentanti dei pazienti e
di revisori laici. Il documento finale è stato verificato in tre diversi centri, nel Regno
Unito, nella Repubblica Ceca e in Argentina.
Risultati. Le linee guida comprendono 93 raccomandazioni distinte in 3 aree
principali: 1) Igiene orale – modalità d’accesso, consulenza precoce, manovre
preventive, gestione della microstomia, prescrizioni e appuntamenti di controllo;
2) Trattamento dentale: modifiche generali del trattamento, radiografie,
ricostruzioni, endodonzie, riabilitazione orale, trattamento peridentale, chirurgia
orale e ortodonzie; 3) Anestesia del trattamento dentale.
Conclusioni. L’approccio terapeutico dentale oggi preferito è illustrato nel
protocollo di prevenzione.
INTRODUZIONE
La DEBRA International è una rete diffusa in tutto il mondo, costituita di gruppi
nazionali che operano nell’interesse di quanti sono affetti da epidermolisi bollosa
( EB ), una malattia genetica della pelle che porta a vescicazioni.
L’epidermolisi bollosa, condizione rara dalle molteplici manifestazioni orali,
necessita di un particolare approccio dal punto di vista dentale. Data la sua bassa
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incidenza, sono tanti i dentisti che hanno in proposito conoscenze limitate. La letteratura
scientifica relativa alla cura della salute orale degli EB è alquanto povera, il che rende
difficoltoso, per i dentisti privi di esperienza nei confronti degli EB, l’approccio a questi nel
migliore dei modi, dal momento che hanno bisogno di un trattamento particolare.
In quanto peculiare dell’aspirazione a garantire agli EB la possibilità di un sostegno e di
un’assistenza medica qualitativamente ottimi, la DEBRA International ha affidato la
definizione delle Linee Guida Cliniche a professionisti nella cura della salute di ogni parte
del mondo, particolarmente esperti nell’EB.
Si è reso necessario fare incontrare esperti internazionali di diversi centri, perché
discutessero le differenti alternative terapeutiche e si impegnassero a fissare le linee guida
per una migliore assistenza, esprimendo le giuste precauzioni da rispettare, mettendo così
gli EB in condizioni di usufruire di un’assistenza ottimale della salute orale.
Queste linee guida sull’igiene dentale degli EB sono state messe a punto da una équipe
internazionale di dentisti, che si sono serviti di una metodologia standard fondata sulla
revisione sistematica dell’evidenza scientifica attualmente disponibile.
In esse troviamo un capitolo di informazioni generali sulla cura dentale degli EB, cui fa
seguito il capitolo dove si espongono le misure precauzionali da adottare nel trattamento
dei pazienti con qualsiasi sottotipo di EB, oltre che le raccomandazioni per il trattamento
dentale. Nell’appendice ci sono un glossario, nozioni generali sull’EB, infine la descrizione
delle sue manifestazioni orali.
1.1 SCOPO
Fornire agli operatori informazioni sulle attuali migliori pratiche di gestione della cura della
salute orale degli EB.
1.2 OPERATORI
Specialisti in Odontoiatria Pediatrica, Odontoiatria Specialistica, Ortodonzie, Chirurgia
Orale e Maxillofacciale, Medici di Riabilitazione e di Odontoiatria Generale, Igienisti
Dentali, Pediatri, Dermatologi, Dietisti, genitori, e quanti convivono con l’epidermolisi
bollosa ereditaria.
1.3 GRUPPO DI RIFERIMENTO
Le presenti linee guida si addicono a tutti i pazienti con diagnosi di epidermolisi bollosa,
concentrando l’attenzione sui quattro tipi più importanti di EB: l’EB simplex, l’EB
giunzionale, l’EB distrofica e la sindrome di Kindler.
1.4 Metodo applicato per la Formulazione delle Raccomandazioni
A partire dagli studi selezionati, ci si è serviti delle Linee Guida SIGN per formulare le
raccomandazioni.
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LIVELLI DI EVIDENZA
1++ Meta-analisi di alta qualità, revisioni sistematiche di RCTs, o RCTs con scarsissimo rischio
di errore
1+ Meta-analisi ben avviate, revisioni sistematiche o RCTs con scarso rischio di errore
1- Meta-analisi, revisioni sistematiche o RCTs con elevato rischio di errore
2++ Revisioni sistematiche di alta qualità di caso clinico o di studi di coorte
Caso clinico di alta qualità o studi di coorte con scarsissimo rischio di confusione o di
errore ed elevata possibilità che il rapporto sia causale
2+ Caso clinico ben avviato o studi di coorte con scarso rischio di confusione o di errore
e possibilità moderata che il rapporto sia causale
2- Caso clinico o studi di coorte con alto rischio di confusione o errore e rischio
importante che il rapporto non sia causale
3 Studi non analitici, per esempio, registrazioni casistiche, serie casistiche
4 Opinione degli esperti
GRADI DI RACCOMANDAZIONE
Va osservato che il grado di raccomandazione si riferisce alla forza dell’evidenza sulla
quale la raccomandazione si fonda, senza rispecchiarne la rilevanza clinica.
Almeno una meta-analisi, la revisione sistematica o RCT valutato come 1++, e direttamente riferibile al
A gruppo di riferimento; o un’evidenza consistente soprattutto negli studi valutati come 1+, applicabili
direttamente alla popolazione di riferimento, e che dimostrano la consistenza globale dei risultati
Un’evidenza che comprende gli studi valutati come 2++, applicabili direttamente alla popolazione di
B riferimento e che dimostrano la consistenza globale dei risultati; o un’evidenza Estrapolata dagli studi
valutati come 1++ o 1+
Un’evidenza che comprende studi valutati come 2+, applicabile direttamente alla popolazione di
C riferimento e che dimostrano la consistenza globale dei risultati; o un’evidenza Estrapolata dagli studi
valutati come 2++
Livello di evidenza 3 o 4; o un’evidenza Estrapolata dagli studi valutati come 2+
D
NORME DI BUONA PRASSI
Consigli sulla migliore pratica, in base all’esperienza clinica delle linee guida messe a punto
Fiftieth Guideline Developer’s Handbook, NHS Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SIGN. Revised Edition January 2008.
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2 Cura orale dei pazienti con Epidermolisi Bollosa ereditariaA
2.1 Introduzione
Oggi la prevenzione è la modalità privilegiata per la gestione dentale1-3.
Per i pazienti con epidermolisi bollosa ( EB ), specialmente per quanti sono affetti dai
tipi più gravi, l’odontoiatria ha subito, negli ultimi 30 anni mutamenti più che notevoli. Per
Crawford et al4 l’estrazione di tutti i denti era il trattamento di scelta per i pazienti RDEB.
Due decenni dopo, nel 1999, Wright5 riteneva che fosse possibile affrontare con successo
le anomalie dentali mediante associazione di anestetici e tecniche ricostruttive. Di recente,
Skogedal et al2 hanno evidenziato che nei pazienti con RDEB le carie vanno prevenute
con buon esito attraverso follow-up continui consistenti nel regime dietetico, in abitudini di
igiene orali, nella frequente pulizia professionale, e nella terapia a base di fluoruro.
2.2 Rilevanza della prevenzione orale e del trattamento dentaleB
1) Prevenzione e trattamento del dolore e dell’infezione. Si tenga presente che i pazienti
con dolore orale riducono l’apporto nutrizionale.
2) Miglioramento dell’estetica e dell’autostima.
3) La dentizione sana consente ai pazienti di migliorare la condizione nutrizionale 6, poichè
sono in grado di masticare meglio. La dentizione funzionale diminuisce il danno
potenziale del tessuto molle orale ed esofageo grazie alla masticazione più efficace 7,8;
pertanto è fondamentale la consulenza nutrizionale, in quanto c’è bisogno di consigli sul
contenuto nutrizionale della dieta e sulla consistenza del cibo.
4) Progressi fonetici, una volta ricostruiti i denti anteriori, il che consente un migliore
posizionamento della lingua.
5) Miglioramento della deglutizione: gli esercizi di apertura della bocca rafforzano i
muscoli, perciò è più agevole praticare l’igiene di routine.
6) La relazione armonica tra i denti stabilizza l’occlusione, migliorando la funzione e
l’estetica e garantendo una migliore igiene.
2.3 Accesso alla clinica dentale
Per i pazienti che facciano uso di sedie a rotelle e di stampelle l’accesso alla clinica
deve essere facile.
Fare in modo che i pazienti si sentano a proprio agio, dando loro il tempo sufficiente.
Non vanno assolutamente assistiti quando non si conoscono le aree ferite.
Qualora il paziente debba affrontare un lungo viaggio per recarsi dall’odontoiatra
specializzato nell’unità di EB, si stabilisca un approccio assistenziale condiviso con
un dentista locale, perché attui una cura preventiva più regolare.
A
Le manifestazioni Orali dell’EB si trovano a pagina 31
Questo elenco è stato messo a punto in conformità con le preferenze dei pazienti e dei loro rappresentanti.
B
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La cura dentale è per alcuni pazienti una sfida. Pur se essa è garantita nella maggior parte
dei paesi sviluppati, purtroppo per molti pazienti è ancora un privilegio.
Tanto sul piano odontoiatrico9 quanto in riferimento ad altri operatori sanitari, mancano le
conoscenze. A complicare la cura dentale subentrano le paure sia del paziente che del
dentista10. Non bisogna farne una questione di tempo: perfino le procedure più semplici,
come l’esame orale richiedono più tempo, in ragione dell’accesso limitato, del disagio o
della paura che insorgano bolle successivamente alla manipolazione del tessuto molle.
2.4 Consulto precoce
I membri dell’équipe multidisciplinare devono mettere in contatto i pazienti con il dentista
prima che i problemi orali si presentino: il consulto precoce e il relativo follow-up sono
fondamentali perché i pazienti stiano bene il più possibile dal punto di vista orale
( Figura 1 ).
Figura 1 Diagnosi precoce ed educazione dei
genitori alla gestione delle bolle.
Figura 2 Educazione precoce dell’igiene
orale.
Il dentista deve visitare per la prima volta i pazienti EB all’età di tre sei mesi. Questi
gli obbiettivi:
a) Educazione di genitori ed operatori circa la dieta ( compresi i farmaci senza zucchero ),
l’igiene orale di routine, i fluoruri, gli ausili tecnici e le manifestazioni orali dell’EB. Essa
va definita preventivamente, ancor prima dell’eruzione dentaria ( Figura 2 ).
b) Diagnosi precoce delle anormalità dello smalto, quali quelle riscontrate nell’EB
giunzionale ( JEB ): è possibile non appena si manifesta la prima eruzione dentale
( Figura 3 ).
c) Diagnosi precoce di sovraffollamento dentale, soprattutto nella EB distrofica recessiva
( RDEB).
d) Diagnosi precoce di lesioni incipienti da carie. I pazienti EB devono recarsi il più presto
possibile dal dentista, così che sia individuato qualsiasi aspetto riferito all’EB,
richiedente particolare attenzione, p.es: l’ipoplasia generalizzata dello smalto5,10-13. Così
i dentisti sono in grado di pianificare programmi preventivi che
riducano il rischio di insorgenza di malattie dentali14. Risulta
da tanta casistica clinica che i pazienti visitano il dentista
soltanto quando hanno già diverse lesioni da carie o
avvertono dolore7,11,15,16.
Figura 3 Diagnosi precoce dell’Ipoplasia Generalizzata dello Smalto nelle
JEB.
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2.5 Bolle orali ed ulcerazioni
Malgrado le bolle orali, le ulcere e le erosioni siano la caratteristica orale più comune
dell’EB, si dispone di un solo studio dedicato alla terapia di queste lesioni orali. Secondo
Marini et al.17 la sospensione del sucralfato riduce lo sviluppo e la durata delle bolle
mucosali orali e delle ulcere, oltre che l’annesso dolore orale, migliorando la placca e gli
indici di infiammazione gengivale17.
2.6 Strategie preventive
Igiene orale. A casa – Preoccupazione espressa da alcuni pazienti, genitori e dentisti circa
l’uso degli spazzolini da denti e l’eventuale danno alla mucosa orale.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
La pulizia dei denti con spazzolino è possibile in tutti i pazienti EB, anche in quelli
affetti dal sottotipo grave generalizzato RDEB. I seguenti suggerimenti saranno di
aiuto a definire lo spazzolino adatto ad ogni paziente:
Piccola testa5,7,8,11,13.
Setole morbide5,8,11,13,18.
Le setole vengono ulteriormente ammorbidite, se insaponate in acqua
freddo/calda10,13.
Nei pazienti con grave microstomia, sono indicate le piccole setole per l’accesso alle
superfici occlusive dei molari. Per questo scopo le setole vengono tagliate. Una volta
tagliate, ci si assicuri che restino morbide e non danneggino il tessuto.
Adattamenti particolari della presa dello spazzolino risultano vantaggiosi per i pazienti
con pseudosindattilia e problemi di manualità ( Figura 4 ).
I genitori o gli operatori assistano i bambini, per migliorare la rimozione della placca e
per ridurre il rischio di danno tissutale7.
lo spazzolino manuale è preferibile a quello elettrico7 ( Non c’è evidenza a sostegno di
questa affermazione: si tratta dell’opinione di un autore ).
Spazzolini speciali, p.es: il Collis Curve ( TM ), possono essere utili per i pazienti con
RBED, tuttavia sono necessarie altre ricerche sulla loro efficacia ( Figura 5 )
Bastoncini cotonati ( tamponi di cotone ), mini spazzolini usa e getta, panno di cotone
pulito o garza possono essere usati per la pulizia dei denti, qualora il paziente non sia
al momento capace di spazzolargli, poiché la bocca è molto dolorante.
La pulizia con acqua durante il giorno specie dopo i pasti 10,19, agevola l’igiene
orale,migliorando la rimozione dei residui alimentari o dei depositi di zucchero.
La soluzione di evidenziamento o le pastiglie utili per individuare la placca dentale
sono uno strumento valido in quanto aiutano i pazienti a valutarne l’efficacia
quando ci si lava i denti. Possono essere usate da tutti i pazienti EB.
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Igiene professionale. Per tutti i pazienti compresi gli RDEB gravi, valgono le tecniche
di pulizia attenta e delicata con l’ablatore ultrasonico11. A seguito di vibrazioni sulla
mucosa può insorgere una bolla emorragica, nel qual caso va drenata.
Terapie adiuvanti
Clorexidina
La clorexidina allo 0,12% è stata ampiamente sostenuta per la prevenzione della
malattia orale nei pazienti EB 5,7,10,11,16,19,20; efficace per la candida non lo è per il
controllo delle carie.
 Si ricorre a svariati metodi, comprendenti gli sciacqui della bocca, i tamponi, gli spray, i
gel e applicazioni topiche di smalto.
 È questo un esempio di trattamento preventivo: sciacquare due volte al giorno per due
settimane ogni tre mesi.
I farmaci analcolici si addicono ai pazienti con lesioni orali8,10,11.
Fluoruro
Si consigliano applicazioni topiche di smalto ad alta dose di fluoruro ogni tre mesi
per pazienti a rischio elevato di carie o ad ogni visita dentale5,7,19.
Si è fortemente evidenziato quanto importanti siano i supplementi quotidiani di fluoruro per
i bambini che vivono in comunità prive di fluoruro10 .
Il fluoruro può essere prescritto anche come preparato a base di gel o come colluttorio.
I preparati a base di gel si utilizzano servendosi di uno spazzolino, in contenitore di
plastica10, o di rotolini di cotone. Per i pazienti con lesioni orali i farmaci per lo sciacquo
della bocca devono essere analcolici. Queste soluzioni di fluoruro allo 0,05% ed allo 0,2%
si somministrano anche topicamente con un bastoncino cotonato su tutti i denti una volta
al giorno21.
Figura 4 Paziente con RDEB e pseudo
sindattilia che provvede all’igiene orale.
Figura 5 Spazzolino Collis Curve (TM) che
pulisce contemporaneamente i margini palatali
e boccali.
Modifiche dietetiche. Come già osservato, il fabbisogno e le abitudini dietetiche dei
pazienti EB possono incrementare il rischio della carie.
Il programma dietetico preventivo della carie va definito quanto prima possibile 16,18.
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È fondamentale che dentisti e nutrizionisti collaborino alla definizione del programma
adatto ad ogni paziente, per evitare scelte contraddittorie che confonderebbero
pazienti, genitori ed operatori.
Sigillanti per fessure ed altri ausili
Quando l’igiene orale e le altre misure preventive sono di difficile attuazione, si
raccomandano i sigillanti per le fessure e le fosse10,13,22. Alcuni esperti clinici
manifestano tuttavia preoccupazioni a questo proposito, in quanto si tratta di una
tecnica molto sensibile, non applicabile a certi pazienti, in ragione della limitata
cooperazione, dell’accesso compromesso, del follow-up difficoltoso a lungo termine.
Altre tecniche di rimineralizzazione, come Recaldent ( CPP-ACP ), possono essere
utilizzate anche per la gestione non invasiva delle lesioni precoci della carie nei
pazienti EB.
2.7 Microstomia
I pazienti con RDEB grave generalizzata devono eseguire esercizi quotidiani per
conservare una buona apertura della bocca e migliorarla. Ciò può accadere per
esempio quando si cambiano le fasciature.
Il miglioramento dell’apertura della bocca agevola la fonazione e la deglutizione.
Gli esercizi, compiuti mezz’ora prima del trattamento dentale, migliorano l’accesso 22.
L’apertura limitata della bocca è considerata la maggiore
difficoltà clinica in riferimento al trattamento dentale 23,24 così
come l’intubazione complessa ( Figura 6 )25. In questo
contesto, la letteratura consultata non offre soluzioni
definitive. Con tecniche meccaniche – se ne sono descritte
quattro - si sono conseguiti lievi incrementi nell’apertura
massima della bocca.
In un paziente, i tamponi in resina di calibro
progressivamente crescente ha aumentato l’apertura Figura 6 La microstomia rende
massima della bocca da 19 a 23 mm dopo 10 minuti di difficoltoso l’accesso alla cavità
orale.
esercizio e fino a 30 mm al termine della seduta 22.
Purtroppo, questo parametro ha registrato di nuovo gli indici iniziali quando si è interrotta
la terapia meccanica.
Altre raccomandazioni sostengono gli esercizi quotidiani con spatole di legno 26, il mouth
trainer e il cono acrilico filettato.
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2.8 Prescrizioni
Nel somministrare al paziente RDEB farmaci in forma di compresse, è cruciale
tenere presente che la deglutizione potrebbe essere difficoltosa in ragione di stenosi
esofagee o potrebbe determinare trauma esofageo. Perciò le prescrizioni siano in
forma solubile o liquida. Se non si dispone di preparati privi di zucchero si informino i
genitori del contenuto di zucchero, così che spazzolino o almeno sciacquino i denti
del bambino con acqua immediatamente dopo la somministrazione del medicinale,
per ridurre il rischio di carie.
2.9 Appuntamenti programmati
a)
b)
c)
d)
e)
La frequenza delle visite dentali deve essere programmata su base individuale in
conformità con la quantità di placca presente e con il rischio di carie. Se per alcuni
pazienti sono sufficienti ogni 3-6 mesi per altri gli appuntamenti devono avere una
scadenza mensile3,5,15,22,27. Le sedute programmate mirano 3,7,15,19,22:
Alla diagnosi precoce e preventiva della carie;
Alla rimozione professionale della placca;
Alla somministrazione topica di fluoruro;
Alla determinazione del regime dietetico;
Alla constatazione dei progressi compiuti o del deterioramento della condizione orale
del paziente.
Poiché la predisposizione al carcinoma cellulare squamoso intraorale ( OSSC )
progredisce con l’età, lo screening cancerogeno è un episodio molto importante
nell’agenda degli appuntamenti dei pazienti RDEB, a partire dalle seconda
decade19,28 .
Qualsiasi ulcera insolita così come eventuali macchie bianche o rosse vanno
sottoposte ad esame bioptico, per accertarsi che non costituiscano condizione di
pre-cancro o cancro orale.
Visite frequenti di controllo consentono di conservare la salute dentale nei pazienti EB 6,7,15.
Vi sono esempi di pazienti con carie dentali già estese, che non ne hanno più sofferto da
quando sono state rispettate visite di controllo frequenti 6,7. D’altra parte si riferiscono casi
clinici dove si racconta di pazienti che, non avendo eseguito le visite di controllo, hanno
denunciato nel giro di due anni diverse carie, malgrado fosse stato definito un programma
preventivo11,16.
Siccome molti pazienti devono percorrere distanze lunghe, le visite di controllo vanno
programmate insieme con gli altri appuntamenti riferiti alla cura della salute. Bisogna
tenere presente un approccio assistenziale condiviso.
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3 Trattamento dentale
3.1 Modifiche del trattamento e precauzioni
Pur se i pazienti con implicazioni orali più moderate, non richiedono molte modifiche del
trattamento, l’approccio attento avvantaggia qualsiasi paziente. I pazienti con sottotipo
RDEB grave generalizzata dell’EB necessitano di più particolari precauzioni in corso di
trattamento, al fine di minimizzare il danno al tessuto molle.
3.1.1 EB simplex ( EBS ).
La maggior parte degli autori concordano nell’attuazione del trattamento dentale di
routine5,22,29.
I clinici devono porsi il problema della fragilità mucosale, dal momento che la
manipolazione accelera l’insorgenza di lesioni nei pazienti moderatamente affetti 5.
Malgrado ciò non sia stato discusso dai membri del consenso degli esperti, va tenuto
presente che l’EB è molto varia, perciò quanto detto potrebbe verificarsi.
3.1.2 EB giunzionale ( JEB )
La gestione dentale non richiede molte modifiche 4; pertanto si raccomanda un
approccio scrupoloso, poiché la manipolazione tessutale può portare all’ulcerazione
orale ( Figura 7 ).
Questo gruppo necessita di un programma aggressivo di prevenzione e di visite
odontoiatriche frequenti, dal momento che si presentano con ipoplasia generalizzata
dello smalto, che comporta aumento del rischio di carie e di grave logoramento.
La fragilità mucosale e cutanea si differenzia sensibilmente, a seconda dei sottotipi della
JEB e dei pazienti; si raccomanda sempre di evitare il contatto adesivo con la pelle e di
manipolare con cura. Rispettare le raccomandazioni elencate nella ‘DEB Recessiva’ può
essere di aiuto anche a questi pazienti.
Questi pazienti, che denunciano ipoplasia generalizzata dello smalto, abbisogneranno di
un particolare programma di riabilitazione dentale ( Figure 8 e 9 ).
Figura 7 Ulcera sulla
lingua e commessura di
un paziente con JEB.
Figura 8 Paziente di 5 anni
con JEB senza nessuna
lesione periorale.
Figura 9 Paziente di due anni
con JEB e grave granulazione
tissutale periorale.
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3.1.3 DEB dominante ( DDEB ).
I pazienti con DDEB sono in grado di ricevere il trattamento dentale di routine con
poche o nessuna modifica28. Ciò malgrado, l’approccio scrupoloso va considerato
dal momento che la manipolazione tissutale può suscitare ulcerazione orale.
Si riferisce di un paziente che ha portato dentiere per diversi anni senza difficoltà 4.
3.1.4 DEB recessiva ( RDEB).
I pazienti con sottotipo RDEB grave generalizzata dell’EB richiedono diverse modifiche di
trattamento ed un approccio attento, al fine di evitare quanto più possibile danni tissutali.
La gestione ideale di questi pazienti comporta l’approccio di un’équipe multidisciplinare
ben organizzata 27,30,che discuta del caso con cognizioni di causa.
1. Lubrificazione
Le labbra devono essere sempre lubrificate con Vaselina/petrolato o altri lubrificanti
appropriati, prima che si proceda, al fine di ridurre l’aderenza e le forze di slittamento
che portano alla separazione dei tessuti ed alla formazione di lesioni1,5,18,27,31.
Delle relazioni parlano di lubrificazione della mucosa boccale oltre che degli strumenti,
tuttavia il gruppo di consenso ritiene che ciò non sia di beneficio al paziente e renda più
difficoltoso il trattamento.
Nella sala operatoria il lubrificante idrosolubile va usato al posto del petrolato, poiché non
è infiammabile.
2. Punta di aspirazione
A contatto con la punta di aspirazione può verificarsi la formazione di bolle o la
necrosi epiteliale1. Si raccomanda di appoggiare la punta di aspirazione o
l’asportatore della saliva sul tessuto duro, vale a dire sulla superficie occlusiva dei
denti o su un rotolino di cotone bagnato 32( Figura 10 ).
Da evitare l’aspirazione a vuoto: si potrebbe avere necrosi di ampie aree di tessuto.
Figura 10 Punta di aspirazione inclinata sulla superficie dei denti per evitare la
necrosi mucosale.
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3. Bolle
Le bolle piene di sangue o di fluido che insorgono durante il trattamento vanno
drenate con ago sterile o incise con forbici per evitare l’ampliamento della lesione da
pressione del fluido13,22,23,33.
4. Pressione
Data la fragilità dei tessuti l’attenzione deve essere massima. Nel manipolare i
tessuti si eserciti una lieve pressione ( forze compressive ), evitando i movimenti di
scorrimento ( trazione laterale o altre forze di slittamento ) in quanto generano
necrosi tessutale5,11,23.
5. Getto d’aria
Può essere praticato, ma con attenzione11. Qualora insorgano bolle piene d’aria,
vanno drenate.
6. Strumenti
In ragione dell’accesso limitato, è più agevole ricorrere a strumenti di dimensioni
pediatriche13.
Lo specchio laringeo è di aiuto per i pazienti con grave microstomia. I divaricatori
piatti malleabili separano le guance, esercitando forza su un’area più ampia e
proteggendo il tessuto, quando bisogna preparare il dente alla ricostruzione.
Ce ne sono di diverse misure e si trovano normalmente nelle camere operatorie degli
ospedali.
7. Isolamento
Isolamento relativo: nel far uso di rotolini di cotone, si raccomanda di lubrificarli con
Vaselina/petrolato o altri prodotti acquosi per la lubrificazione intraorale, prima di
collocarli nella bocca. Quando si rimuovono, vanno insaponati con acqua.
Considerare il ridimensionamento dei rotolini di cotone, così che siano collocabili in
spazi limitati.
Isolamento completo: la diga in lattice, può essere usata con o senza morsetti,
supportata da incastri di legno. Da manipolare con prudenza, poiché il collocamento
ed il posizionamento del morsetto, e la diga di lattice sul labbro e sulle guance
possono causare bolle.
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8. Accesso visivo
Nella microstomia grave, è più agevole separare il labbro usando il manico dello
specchietto invece dello stesso specchietto, o i divaricatori malleabili summenzionati.
Tenere in considerazione possibilmente la lampada con luce frontale.
9. Fine della seduta
Al termine di ogni seduta clinica, è cruciale controllare le bolle piene di fluido per
drenarle. È importante anche controllare e rimuovere qualsiasi residuo di materiale
dentale nello spazio sublinguale o vestibolo, poiché i pazienti subiscono
l’anchiloglossia, quindi non articolano facilmente la lingua. Ciò si risolve con un
rotolino di cotone bagnato.
3.1.5 Sindrome di Kindler.
Si raccomanda un approccio scrupoloso, poiché la necrosi mucosale può interessare
il susseguente trattamento dentale così come la rimozione del tartaro34.
Dalla scarsa letteratura disponibile si evince che la salute peridentale è il problema
principale della terapia dentale34,35.
3.2 Radiografie dentali.
Per i pazienti con EBS, JEB, DDEB e sindrome di Kindler sono indicate tutte le
tecniche diagnostiche con nessuna o con lieve modifica tecnica.
Per i pazienti con RDEB grave generalizzata, la tecnica periapicale è risultata
particolarmente difficoltosa, specie nell’area posteriore, in ragione della microstomia,
dell’anchiloglossia e della cicatrizzazione dell’area sublinguale. La radiografia
preferita è l’ortopantomografia ( panoramica )32.
Altre tecniche valide ai fini della diagnosi sono:
 Piccole pellicole ad aletta.
 Certe radiografie panoramiche digitali, fornite di pellicole ad aletta extraorali, possono
essere valide per pazienti con accesso limitato.
 Come alternativa si può ricorrere alla tecnica occlusiva per i denti anteriori o obliqua
laterale per i denti mandibolari posteriori.
Qualora si dovessero praticare radiografie periapicali negli RDEB, si badi a non
danneggiare la mucosa11. La lubrificazione delle pellicole è indispensabile per
evitare danneggiamento tissutale36.
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3.3 Ricostruzioni
La ricostruzione può essere difficoltosa nei pazienti con RDEB in ragione della
microstomia, della fragilità del tessuto molle e della complessità dell’anestesia 37.
Non ci sono controindicazioni all’uso dei materali dentali tradizionali5,38 .
Il materiale da impiegare per la ricostruzione è legato alla possibilità di realizzare
l’isolamento, al rischio di carie, a fattori culturali ed economici. Va considerato
l’impiego di corone in acciaio inossidabile.
La tecnica ricostruttiva atraumatica ( ART ) si pratica nelle circostanze difficili o
particolari.
Ricostruzioni e dentiere vanno adattate con cura, scrupolosamente pulite per
diminuire il rischio di bolle mucosali orali iatrogene e di ulcere18.
Anche quando tutte le precauzioni sono rispettate, bolle iatrogene possono
insorgere dopo il trattamento22.
Lesioni del tessuto molle derivanti dalla ricostruzione di solito sanano in una due
settimane e non abbisognano di trattamento specifico32.
Se necessario, si prescrivano gli analgesici.
3.4 Endodonzie
Il trattamento del canale radicolare ( trattamento endodontico ) si pratica in tutti i
pazienti, tranne che non vi sia accesso per limitata apertura della bocca 32.
Nei pazienti con grave microstomia l’accesso alla camera pulpare potrebbe essere
modificato. Per esempio i denti anteriori potrebbero abbisognare di accesso
vestibolare.
Per ottenere che il canale radicolare funzioni a lungo nei pazienti con RDEB e grave
microstomia, è meglio ricorrere ai localizzatori apicali elettronici o, qualora non
siano disponibili alla radiografia panoramica, data la difficoltà di effettuare
radiografie periapicali.
Si è tenuto in considerazione l’uso dell’ipoclorito quando l’isolamento non è ideale.
Dall’ esperienza del gruppo di lavoro si evince che questo agente non suscita
maggiori problemi.
3.5 Presa dell’impronta
Pur se mancano descrizioni di episodi avversi ( p.es: il danneggiamento mucosale ),
le impronte vanno prese con particolare attenzione negli RDEB32,39,40.
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Per l’impronta si può usare ogni tipo di materiale.
La microstomia è una vera e propria sfida. Come alternativa ai portaimpronte, si
sono proposti vassoi appositamente tagliati per l’applicazione di gel topico e vassoi
acrilici18. Un’altra alternativa consiste nel fare una prima presa con silicone duro
( mastice ), usando questo come vassoio con aggiunta di silicone leggero in un
secondo momento.
Se il bordo cervicale e subgengivale, può essere necessaria la gengivectomia. Per
informazioni a questo proposito, si consulti la sezione dedicata alla Gengivectomia.
Lo stampo stereolitografico computerizzato può essere un’impronta innocua non
invasiva per il programma di impianto chirurgico e prostodontico, da destinare agli
RDEB24.
3.6 Riabilitazione orale
La ricostruzione orale può essere fissa o mobile, in base alle condizioni di salute ed alle
possibilità finanziarie.
Si raccomanda possibilmente, la ricostruzione fissa.
A. Ricostruzione fissa.
L’uso di corone in acciaio inossidabile è considerato un approccio riuscito per i
bambini con RDEB e JEB4,5,22,41.
La ricostruzione orale riuscita con ponti fissi ha migliorato, in diversi pazienti con
RDEB grave generalizzata11,18, l’estetica e la funzione orale, aumentando in loro il
senso di fiducia ( Figura 11 )18.
Nei casi di ipoplasia generalizzata dello smalto, può essere necessaria la
ricostruzione dell’intera dentatura con corone piene.
Questa procedura va programmata con attenzione e discussa con i genitori e il paziente,
poiché consiste in diverse fasi, finchè tutta la dentatura permanente viene fissata e
ripristinata33,42.
Figura 11 Prima e dopo la ricostruzione della corona fissa.
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B. Dentiere mobili.
La tollerabilità delle dentiere a supporto tessutale dipende dal grado di fragilità della
mucosa del paziente affetto da ogni sottotipo di EB.
Descrizioni di pazienti che sopportano positivamente queste dentiere si riferiscono
agli EBS, JEB, DDEB ed agli RDEB pre-tibiali4,22,43,44.
Pochi pazienti con RDEB sopportano le dentiere se i margini vestibolari sono ridotti
e gli ancoraggi sono piatti.
Le overdenture sono considerate un rimedio pratico, economico, non chirurgico per
pazienti con JEB ed ipoplasia generalizzata dello smalto con mancata eruzione
dentale43. Dato il rischio elevato di carie, è necessario un follow-up scrupoloso.
C. Impianto di riabilitazione
Le protesi fisse sono la tecnica riabilitativa preferita31,39.
Si raccomanda la riabilitazione dentale breve39, 40.
Vanno tenute in considerazione, ai fini di una riabilitazione dentale completa, diverse
protesi supportate da impianto, quali i ponti fissi o le overdenture 31,39,40. L’indice di
accettazione dell’impianto in una serie è risultato appena più elevato nel gruppo a protesi
fissa ( n = 3, media 9,6 ) che in quello con overdenture ( n = 3, media 8,8 ). Si sono
riscontrate ulcerazioni mucosali orali nelle aree a contatto con le overdenture, mentre nei
pazienti con dentiere fisse i tessuti si presentano più sani31. L’apertura limitata della bocca,
lo spazio posteriore limitato e le difficoltà dell’igiene orale implicano la necessità di una
riabilitazione dentale breve39,40.
3.7 Trattamento periodontale
Il trattamento periodontale si pratica in tutti i pazienti EB. Si dedichi particolare
attenzione ai pazienti RDEB, in quanto suscettibili di serio sanguinamento in corso
di procedura11,32.
3.8 Chirurgia orale
3.8.1 Suturazione. Si è discusso in letteratura sulla fattibilità della saturazione dopo
chirurgia orale nei pazienti EB7,9,23,27,41,45.
Le suture, purchè effettuate con cura, si praticano con sicurezza in tutti i pazienti EB.
3.8.2 Gengivectomia.
La gengivectomia tramite laser o bisturi elettrico è la tecnica preferita. Quanto ai
pazienti con sindrome di Kindler, è necessario rimuovere le papille gengivali
iperplasiche.
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3.8.3 Vestiboloplastica.
L’obliterazione grave del vestibolo rende difficoltose l’alimentazione46, l’igiene orale46 ed il
trattamento dentale, riducendo la clearance alimentare a causa della ridotta mobilità.
In due pazienti con EB distrofica dominante ( DDEB ) sono state effettuate la
chirurgia plastica periodontale e la plastica vestibolare per approfondire il vestibolo o
per ricostruire l’altezza della cresta alveolare46,47. Per detti pazienti il consenso degli
esperti, in riferimento a questo tipo di chirurgia, è limitato ma positivo. Si tratta di una
chirurgia da raccomandare in caso di necessità, cioè qualora l’obliterazione incida
sulla qualità di vita del paziente o sulla funzione orale.
L’inserzione di un supporto acrilico morbido estensibile al vestibolo fissato di recente
evita la fusione degli strati di tessuto connettivo, consentendo la migrazione
dell’epitelio su ambedue le superfici47.
3.8.4 Biopsia.
In caso di sospetta di carcinoma cellulare squamoso ( SCC ), sono indicate le
biopsie di tessuti orali.
3.8.5 Estrazioni chirurgiche
Pur se oggi la cura della salute orale mira a prevenire la malattia orale, certi pazienti
necessitano comunque di estrazioni, in ragione della gravità delle carie o del bisogno di
cura ortodontica in riferimento al sovraffollamento dentale grave. Le difficili estrazioni
chirurgiche vanno compiute da un chirurgo orale.
Nel programmare le estrazioni chirurgiche, soprattutto se sono molteplici, si
raccomanda di consultare il medico del paziente, in quanto l’anemia seria potrebbe
complicare la chirurgia dentale30.
Quanto alle estrazioni multiple, conviene estrarre dapprima i denti anteriori,
procedendo di premolare in premolare, quindi i molari per ottimizzare l’accesso30.
Si pratichi una tecnica atraumatica, effettuando incisioni mucosali decise e sicure, al
fine di prevenire la formazione di bolle10,23.
L’emostasi si consegue esercitando delicatamente pressione con tamponi di
garza9,41, bagnati per evitare l’aderenza tissutale.
Secondo alcuni autori, l’estrazione del terzo molare sano o anche del secondo
permanente in pazienti con RDEB grave generalizzata, migliora o agevola l’igiene
orale2,48. A proposito di questo intervento non c’è accordo fra i diversi autori.
Il sovraffollamento grave dentale12,22,49, la riduzione delle arcate alveolari secondaria allo
sviluppo ritardato8,50 e la microstomia grave1,7,22,23,31,45,51,52, riscontrati nei pazienti affetti da
RDEB grave generalizzata, ne giustificano le estrazioni preventive. Pertanto ai nostri giorni
la maggior parte dei pazienti seguono una dieta mirata ad ottimizzare la nutrizione e la
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crescita. Essi ricevono un trattamento ortodontico ( estrazioni in serie ) ed eseguono
esercizi per migliorare la microstomia. Perciò le estrazioni preventive dei molari
permanenti vanno studiate con grande attenzione su base individuale.
Complicazioni perioperatorie.
Malgrado si cerchi di intervenire con la massima delicatezza, rispettando precauzioni
particolari, la necrosi mucosale e la formazione di bolle sono state osservate quasi dopo
ogni estrazione chirurgica nei pazienti con grave RDEB1,9,22,30,41. Le bolle possono
insorgere agli angoli della bocca, sulle labbra, nel vestibolo, sulla lingua ed in qualsiasi sito
manipolato ( Figura 12 ); le dimensioni di alcune vanno da 4 a 3 cm 1,30. In certi casi,
vengono scoperte soltanto dal paziente o dall’assistente solo nel secondo giorno postoperatorio9.
Figura 12 Bolle, ulcere e necrosi mucosale dopo estrazioni chirurgiche.
Complicazioni post-operatorie.
Malgrado il danno mucosale esteso, possibile durante la chirurgia, le complicazioni postoperatorie sono rare9,30,53. La guarigione dei tessuti orali si verifica gradualmente dopo 1-2
settimane16,21,41. La guarigione delle cavità alveolari non sembra essere problematica 6,9.
Pur tuttavia, può accadere che la cicatrizzazione della commessura orale si accentui dopo
la chirurgia1,9. La somministrazione di antibiotici post-operatori dipende dal singolo caso.
3.8.6 Impianti osteointegrati.
Per evitare la distruzione delle creste alveolari residue atrofiche della mascella, si
raccomanda l’osteotomia23,31.
Il trattamento chirurgico può presentare complicazioni in termini di sanguinamento e
bolle23,31,54.
Se necessario, i trapianti ossei vanno effettuati insieme con gli impianti per ridurre il
numero di interventi chirurgici e, di conseguenza il danneggiamento cutaneo
mucosale54.
La riabilitazione riuscita, a base di impianti dentali, è accertata nei pazienti con RDEB
generalizzata, JEB non Herlitz e RDEB-I5,23,31,55. Lo studio più ampio, che si riferisce a 38
impianti dentali, registra un indice di riuscita del 97,9% con follow-up di 1-9 anni ( media
5,5 ). In tutti i pazienti la mucosa peri-impianto si è conservata in buone condizioni24,31,54.
Si è constatato che, dopo la riabilitazione i pazienti hanno migliorato la capacità di
masticare, di ingoiare oltre che la qualità di vita23,31,39,40. Nei pazienti con RDEB sono
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risultati positivi il blocco, e l’allotrapianto corpuscolato e gli autotrapianti54. Per informazioni
sulla stereolitografia vedere la Presa dell’Impronta.
Si tratta di risultati confortevoli; gli impianti dentali sono una soluzione possibile per i
pazienti edentuli con EB e fragilità mucosale. È importante osservare, tuttavia, che i
pazienti con RDEB e JEB hanno indici di densità minerale ossea più bassi 56. È accertata
anche l’evidenza clinica dell’atrofia ossea durante la chirurgia dell’impianto 23,31,40.
Nel programmare questa riabilitazione, ci si avvalga delle raccomandazioni dell’equipe
medica, poiché la chirurgia estesa potrebbe essere ritardata o scoraggiata, data la
patologia concomitante, quale per esempio, l’anemia grave o la prognosi infausta di SCC.
3.9 Ortodonzie
Il trattamento ortodontico di solito comporta modifiche minori nei pazienti con EBS,
JEB e DDEB5. Tuttavia, i pazienti affetti da EBS Dowling-Meara, necessitano, data la
maggiore fragilità mucosale, delle precauzioni summenzionate.
Quanto ai pazienti con RDEB, si raccomandano fortemente le estrazioni in serie, al
fine di prevenire il sovraffollamento dentale che contribuisce all’elevato rischio di
carie ed alla malattia peridentale.
a. La finalità delle ortodonzie consiste nell’ottenere l’allineamento dei denti negli RDEB.
b. Le estrazioni in serie si praticano nella fase appropriata dello sviluppo dentale.
c. L’analisi dei rischi e dei benefici va fatta su base individuale, per evitare il ricorso
all’anestesia generale reiterata per le estrazioni in serie. Si tratta di procedure da
esplicare idealmente con tecniche di gestione comportamentale e con l’anestesia
locale.
Nei pazienti con RDEB, si può ottenere il movimento dei denti ricorrendo ad ortodonzie
fisse, mirate cioè a: (1) correggere il morso incrociato di un solo dente; (2) chiudere la
fessura, infine (3) allineare i denti anteriori.
Per correggere il morso incrociato, ci si potrebbe servire di una protesi asportabile,
per esempio del bite plane anteriore inclinato. per prevenire le lesioni sui tessuti
molli, la cera ortodontica per gli stampi si applica sui supporti angolari48.
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4 Gestione anestetica
Tutti i trattamenti dentali per pazienti con EB hanno bisogno di anestesia locale, sedazione
congrua, o anestesia generale. Per quanto riguarda il tipo di approccio anestetico da
scegliere, devono essere il paziente ed il dentista a decidere, tenendo presenti i rischi, i
vantaggi e gli svantaggi di una data tecnica, oltre che la disponibilità di servizi
specializzati. È fondamentale evidenziare che la sedazione congrua non si somministra
ambulatorialmente ai pazienti con compromissione respiratoria o difficoltà di intubazione.
Circa i pazienti affetti da forme moderate di EB, il ricorso all’anestesia locale è la tecnica
preferita, poiché consiste in procedure brevi ed traumatiche. Se certe procedure sono
estese, conviene l’anestesia generale per i pazienti affetti da forme gravi di EB, nel qual
caso il sostegno di un’équipe esperta è cruciale.
4.1 Anestesia locale
L’anestesia topica a base di gel va praticata normalmente.
Per evitare la formazione di bolle, la sostanza anestetica deve essere iniettata in
lentamente ed in profondità nei tessuti, così che il liquido non determini la
separazione meccanica del tessuto5,23,31
A seguito dell’iniezione di anestesia locale possono insorgere
iatrogene6,11,18,21-23,57: se ciò avviene è necessario drenare le lesioni.
bolle
L’esperienza post-operatoria evidenzia che i pazienti, sotto anestesia locale, non
devono mordere ne sfregare ne traumatizzare le labbra.
I benefici principali dell’anestesia locale consistono nel mantenere la pervietà respiratoria
e nell’assicurare un sollievo post-operatorio duraturo. Esempi di trattamenti riusciti sulla
base di anestesia locale comprendono le estrazioni multiple, gli impianti, il trattamento del
canale radicolare e le ricostruzioni6,16,23.
Per alcuni autori, i pazienti sottoposti ad anestesia locale subiscono un danno mucosale
minore rispetto ai pazienti sotto anestesia generale.
4.2 Anestesia generale
Quando si programma la procedura basata sull’anestesia generale, vanno chiamati
in causa lo specialista ed il medico generico del paziente13.
È cruciale la disponibilità di un’équipe anestetica esperta nell’EB. nell’impossibilità, si
tiene in considerazione l’anestesia locale.
Il trattamento a base di anestesia generale garantisce l’esecuzione di un trattamento
dentale ricostruttivo esteso e di estrazioni multiple, a prescindere dalla gravità della
microstomia e della fragilità del tessuto molle5,7. Il fatto che il paziente sia sveglio non
significa che la procedura si esegua con facilità. I pazienti con grave fragilità
presenteranno tuttavia necrosi mucosale generalizzata intra-operatoria, a seguito di
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retrazione e trauma minore della procedura stessa1,7,36. La chirurgia orale e le procedure
ricostruttive si associano con altre procedure chirurgiche, per esempio la dilatazione
esofagea1. Come stabilito in precedenza un lubrificante idrosolubile deve essere usato al
posto del petrolato nella sala operatoria, non essendo infiammabile.
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5 Sommario di raccomandazioni
Oggi la prevenzione è la modalità privilegiata per la gestione dentale1,2.
Consulto precoce
Il dentista deve visitare per la prima volta i pazienti EB all’età di tre sei mesi.
Igiene orale
a)
b)
c)
d)
e)
La pulizia dei denti con spazzolino è possibile in tutti i pazienti EB, anche in quelli
affetti dal sottotipo grave generalizzato RDEB. I seguenti suggerimenti saranno di
aiuto a definire lo spazzolino adatto ad ogni paziente:
Piccola testa5,7,8,11,13.
Setole morbide5,8,11,13,18.
Le setole vengono ulteriormente ammorbidite, se insaponate in acqua
freddo/calda10,13.
Nei pazienti con grave microstomia, sono indicate le piccole setole per l’accesso alle
superfici occlusive dei molari. Se necessario le setole vengono tagliate.
Genitori o operatori assistano i bambini, per migliorare la rimozione della placca e per
ridurre il rischio di danno tissutale7.
Igiene professionale
Per tutti i pazienti compresi gli RDEB gravi, valgono le tecniche di pulizia attenta e
delicata tramite l’ablatore ultrasonico11.
Fluoruro
Si consigliano applicazioni topiche di smalto di fluoruro ad alta dose ogni tre mesi
per pazienti a rischio elevato di carie o ad ogni visita dentale5,7,19.
Si è fortemente evidenziato quanto importanti siano i supplementi quotidiani di
fluoruro per i bambini che vivono in comunità prive di fluoruro10 .
Modifiche dietetiche
Il programma dietetico preventivo della carie va definito quanto prima possibile 16,18.
È fondamentale che dentisti e nutrizionisti collaborino alla definizione del programma
adatto ad ogni paziente, per evitare scelte contraddittorie che confonderebbero
pazienti, genitori ed operatori.
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Microstomia
I pazienti con RDEB grave generalizzata devono eseguire esercizi quotidiani per
conservare una buona apertura della bocca e migliorarla. Ciò può accadere per
esempio quando si cambiano le fasciature.
Prescrizioni
Nel somministrare farmaci ai pazienti con RDEB, è cruciale considerare che spesso
si presentano con stenosi esofagea. Perciò le prescrizioni siano in forma liquida,
vale a dire antidolorifici solubili ( analgesici ), privi di zucchero.
Appuntamenti programmati
La frequenza delle visite dentali deve avere una scadenza di tre sei mesi, in
conformità con il rischio di carie5,15,22,17.
Poiché la predisposizione al carcinoma intraorale ( SSC ) progredisce con l’età, lo
screening cancerogeno è un episodio molto importante nell’agenda degli
appuntamenti dei pazienti RDEB, a partire dalle seconda decade 19,28.
Modifiche di trattamento – precauzioni
EB simplex ( EBS )
Si deve attuare un trattamento dentale di routine5,22,29.
EB giunzionale ( JEB )
La gestione dentale non richiede molte modifiche 4; pertanto si raccomanda un
approccio scrupoloso, poiché la manipolazione tessutale può portare all’ulcerazione
orale.
Questo gruppo necessita di un programma aggressivo di prevenzione e di visite
odontoiatriche frequenti, dal momento che si presentano con deficienze ed ipoplasia
dello smalto, che comportano aumento del rischio di carie e di grave logoramento.
DEB dominante ( DDEB )
I pazienti con DDEB sono in grado di ricevere il trattamento dentale di routine con
poche o nessuna modifica28.
DEB recessiva ( RDEB )
I pazienti con sottotipo RDEB grave generalizzata dell’EB richiedono diverse modifiche di
trattamento ed un approccio attento, al fine di evitare quanto più possibile danni tissutali.
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La gestione ideale di questi pazienti comporta l’approccio di un’équipe multidisciplinare
ben organizzata27,30,che discuta del caso con cognizioni di causa.
1. Lubrificazione
Le labbra devono essere sempre lubrificate con Vaselina/petrolato o altri lubrificanti
appropriati prima che si proceda, al fine di ridurre l’aderenza e la formazione di
lesioni1,5,18,27,31 .
2. Punta di aspirazione
A contatto con la punta di aspirazione può verificarsi la formazione di bolle o la
necrosi epiteliale1. Si raccomanda di appoggiare la punta di aspirazione o
l’asportatore della saliva sul tessuto duro, vale a dire sulla superficie dei denti.
Da evitare l’aspirazione elevata a vuoto.
3. Bolle
Le bolle piene di sangue o di fluido che insorgono durante il trattamento vanno
drenate con ago sterile o incise con forbici per evitare l’ampliamento della lesione a
seguito della pressione del fluido13,22,23,33.
4. Pressione
Data la fragilità dei tessuti l’attenzione deve essere massima. Nel manipolare i
tessuti si eserciti una lieve pressione ( forze compressive ), evitando i movimenti di
scorrimento ( trazione laterale o altre forze di slittamento ) generatori di necrosi
tessutale5,11,23.
5. Fine della seduta
Al termine di ogni seduta clinica, è cruciale controllare le bolle piene di fluido per
drenarle. È anche importante controllare se vi siano residui di materiali dentali.
Sindrome di Kindler
Si raccomanda un approccio scrupoloso, poiché la necrosi mucosale può
interessare il successivo trattamento dentale34.
Radiografie dentali.
Per i pazienti con RDEB grave generalizzata, la tecnica periapicale è difficoltosa
nell’area posteriore, in ragione della microstomia, dell’anchiloglossia e della
cicatrizzazione dell’area sublinguale. L’ortopantomografia ( panoramica ) è l’esame
preferito. Altre alternative sono le seguenti: piccole pellicole ad aletta, radiografie
panoramiche fornite di pellicole ad aletta extraorali ( se l’attrezzatura è
disponibile ), e infine tecniche oblique laterali ed occlusive.
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Ricostruzioni.
Non ci sono controindicazioni per l’uso dei materali dentali tradizionali5,38.
Ricostruzioni e dentiere vanno adattate con cura, scrupolosamente pulite per
diminuire il rischio di bolle mucosali orali iatrogene e di ulcere18.
Endodonzie.
Il trattamento del canale radicolare ( trattamento endodontico ) si pratica in tutti i
pazienti, tranne che non vi sia accesso per limitata apertura della bocca 32.
Riabilitazione orale.
Si raccomanda possibilmente la ricostruzione fissa.
Nei casi di ipoplasia generalizzata dello smalto, può essere necessaria la
ricostruzione dell’intera dentatura con corone piene.
Suturazione.
Le suture, purchè effettuate con cura, assicurano garanzia a tutti i pazienti EB.
Estrazioni chirurgiche
Nel programmare le estrazioni chirurgiche, soprattutto se sono molteplici, si
raccomanda di consultare il medico del paziente, in quanto l’anemia seria potrebbe
complicare la chirurgia dentale30.
Impianti osteointegrati.
Per evitare la distruzione delle creste alveolari residue atrofiche della mascella, si
raccomanda l’osteotomia23,31.
Ortodonzie.
Quanto ai pazienti con RDEB, si raccomandano fortemente le estrazioni in serie, al
fine di prevenire il sovraffollamento dentale, che contribuisce all’elevato rischio di
carie ed alla malattia peridentale.
Gestione dell’anestesia
Tutti i trattamenti dentali per pazienti con EB vanno praticati sotto anestesia locale,
sedazione congrua, o anestesia generale. Per quanto riguarda il tipo di approccio
anestetico da scegliere, devono essere il paziente ed il dentista a decidere, tenendo
presenti i vantaggi e gli svantaggi di una data tecnica, oltre che la disponibilità di servizi
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specializzati. È fondamentale evidenziare che la sedazione congrua non si somministra
ambulatorialmente ai pazienti con compromissione respiratoria o difficoltà di intubazione.
Anestesia locale.
Per scongiurare la formazione di bolle, la sostanza anestetica deve essere iniettata
in profondità, lentamente, nei tessuti, così che il liquido non determini la separazione
meccanica del tessuto5,23,31.
Anestesia generale.
Quando si programma la procedura basata sull’anestesia generale, vanno chiamati
in causa lo specialista ed il medico generico del paziente13.
È cruciale la disponibilità di un’équipe anestetica esperta nell’EB. Nell’impossibilità,
si tiene in considerazione l’anestesia locale.
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6 Definizione delle linee guida
6.1 Gruppo di studio
6.1.1 Esperti Clinici.
Prof. Dr. Susanne Krämer
Dr. Marìa Concepciòn Serrano
Prof. Dr. Gisela Zillmann
Dr. Pablo Gàlvez
Reparto di Odontoiatria Pediatrica, Facoltà di Odontologia, Università del
Cile, Unità di Medicina Orale e di Cure Odontoiatriche Specialistiche,
UCL Eastam Istituto Dentale, Londra, UK Dentista, Debra Cile
Attività Privata, Valenza, Spagna
Reparto di Odontoiatria Pediatrica, Facoltà di Odontologia, Università del
Cile, Dentista, Debra Cile
Dentista, Debra Cile
6.1.2 Rappresentanti dei pazienti.
Mr. John Dart
Mr. Scott O’Sullivan
Direttore Operativo, DEBRA International, UK
Rappresentante dei pazienti, UK
6.1.3 Metodologisti.
Prof. Dr. Julio Villanueva
Dr. Ignacio Araya
Dr. Alonso Carrasco-Labra
Dr. Romina BrignardelloPetersen
Mr. Patricio Oliva
Dr. Nicola´ s Yanine
Prof. Dr. Marco Cornejo
Unità Odontoiatrica di base riconosciuta, Facoltà di Odontoiatria,
Università del Cile
Unità Odontoiatrica di base riconosciuta, Facoltà di Odontoiatria,
Università del Cile
Unità Odontoiatrica di base riconosciuta, Facoltà di Odontoiatria,
Università del Cile
Unità Odontoiatrica di base riconosciuta, Facoltà di Odontoiatria,
Università del Cile
Dottorando in Metodologie di Ricerche Biomediche e Salute Pubblica,
Università Autonoma di Barcellona, Barcellona, Spagna
Unità Odontoiatrica di base riconosciuta, Facoltà di Odontoiatria,
Università del Cile
Unità Odontoiatrica di base riconosciuta, Facoltà di Odontoiatria,
Università del Cile
6.2 Finanziamento per lo sviluppo delle Linee Guida
È stato assicurato dal finanziamento della DEBRA UK.
6.3 Aggiornamento della procedura
A partire dalla prima versione, le linee guida saranno aggiornate ogni due anni. Qualora
dovesse scoprirsi qualcosa di nuovo e di rilevante prima della scadenza, se ne
pubblicheranno le relative informazioni sul sito web http://www.debra-international.org/.
L’équipe, che opererà fino a questa scadenza sarà costituita nel 2013 dai Dr. Susanne
Krämer e Dr. Julio Villanueva.
6.4 Metodologia
6.4.1 Ricerca Letteraria Sistematica. Fonti Letterarie
La ricerca letteraria spazia dal 1970 al novembre del 2010. Le fonti consultate
comprendono i databases elettronici MEDLINE ( dal 1970 al novembre del 2010 ),
EMBASE ( dal 1980 al novembre del 2010 ), CINAHL ( dal 1980 al novembre del 2010 ),
la Cochrane Library ( 2010 ), DARE ( 2010 ), infine il registro dei trials di controllo
Cochrane ( CENTRAL ) ( 2010 ).
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Pagina 27
Ci si è serviti anche della ricerca specifica su riviste, della revisione degli atti dei convegni
e di altre Linee Guida, quali The US National Guideline Clearing-house and The German
Guidelines Clearing-house.
Sono state tenute presenti anche le dissertazioni, gli atti dei convegni, le relazioni tecniche
ed altri documenti non pubblicati, purchè si rispettassero i criteri selettivi. Quanto alle
citazioni significative, le bibliografie di tutti i documenti sono state revisionate. Una volta
individuate le ricerche importanti, queste sono state inviate agli esperti perché le
riesaminassero e le completassero.
Si sono tenuti presenti i criteri selettivi degli articoli pubblicati fra il 1970 ed il 2010 in
Inglese, Spagnolo, Francese, Tedesco o Italiano – articoli primari o secondari il cui
argomento principale è la cura dentale ( diagnosi, e/o trattamento e/o prognosi ) nei
pazienti con epidermolisi bollosa.
Metodo di ricerca: al fine di individuare le ricerche più idonee sono state messe a punto
per ogni database dei metodi di ricerca dettagliati, basati sul metodo di ricerca tipico di
MEDLINE, appositamente adattato ad ogni database.
Il metodo di ricerca associa un vocabolario controllato a parole chiavi fondate su:
#1 (Epidermolysis Bullosa):ti, ab, kw
#2 MeSH descriptor epidermolysis bullosa explode all trees
#3 (Dentistry): ti, ab, kw
#4 MeSH descriptor Oral Health explode all trees
#5 (Mouth Disease MeSH term)
#6 (Mouth Disease): ti, ab, kw
#7 (Mouth Rehabilitation MeSH term)
#8 (#1 AND #3)
#9 (#2 OR #3)
#10 (#1 AND #4)
#11 (#1 AND #5)
#12 (#2 AND (#5 OR #7))
# 13 (#1 AND (#4 OR #6 OR #7))
#14 (#8 AND #6)
Allo scopo di condurre ricerche specifiche sui trials randomizzati e sull’epidermolisi
bollosa, i termini di ricerca surriportati si associano con i seguenti termini:
1) Randomized controlled trial.pt.
2) Controlled clinical trial.pt.
3) Randomized controlled trials.sh.
4) Random allocation.sh.
5) Double-blind method.sh.
6) Single-blind method.sh.
7) or ⁄1–6
8) Animal⁄ not human⁄
9) 7 not 8
10) Clinical trial.pt.
11) exp clinical trials ⁄
12) (clin$ adj25 trial$).ti,ab.
13) [(singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$)].ti,ab.
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Pagina 28
6.4.2 Metodi usati per la formulazione delle raccomandazioni.
Per formulare le raccomandazioni in base agli studi selezionati, ci si è serviti del sistema
SIGN, riportato sul the 50 Guideline Developer’s Handbook, NHS Scottish Intercollegiate
Guidelines Network SIGN. Revised Edition January 2008 ( vedere la figura a pagina 3 di
queste Linee Guida ).
6.5 Revisione esterna
6.5.1 Rassegna degli specialisti
Prof. Dr. Tim Wright
Dr. Marie Callen
Dr. Carol Mason
Prof. Dr. Stephen Porter
Dr. Nina Skogedal
Dr. Kari Storhaug
Dr. Reinhard Schilke
Bawden Distinto Professore e Preside, Unità di Odontoiatria Pediatrica,
Università del North Carolaina, Chapl Hill, NC USA.
Libera professionista, Cincinnati, USA.
Consulente in Odontoiatria Pediatrica, Great Ormond Street Hospital for
Children NHS Trust, London, UK.
Direttore di Istituto e Professore di Medicina Orale, UCL Eastman Dental
Institute, London, UK.
Specialista in Odontoiatria Pediatrica, National Resource Centre per la Salute
Orale nelle Malattie Rare ( TAKO-centre ), Lovisenberg Diakonale Hospital,
Oslo, Norway.
Direttore Odontoiatra, National Resource Centre per la Salute Orale nelle
Malattie Rare ( TAKO-centre ), Lovisenberg Diakonale Hospital, Oslo, Norway.
Unità di Odontoiatria Conservativa, Periodontologia e Odontoiatria Preventiva,
Hannover Medical School, Germany.
6.5.2 Gruppo di pazienti
I pazienti ed i rappresentanti dei gruppi appartenenti alla DEBRA di Australia, Belgio,
Canada, Germania, Nuova Zelanda e Regno Unito sono stati coinvolti nella disamina del
documento, per avere certezza che nelle linee guida si riscontrasse il grado di evidenza
auspicato dai pazienti.
6.5.3 Altri specialisti della cura della salute e revisori laici
Anne W Lucky, MD
Lesley Haynes
Lynne Hubbard
Christian Fingerhuth
Direttore interinale, Unità di Dermatologia Pediatrica Cincinnati Children’s
Hospital. Cincinnati, Ohio, USA, Professore di Dermatologia e Pediatria,
Università di Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio USA
Foemerly Principal Dietista Pediatrica per l’EB, Great Ormond Street Hospital
for Children, London, UK
Dietista Specializzata, St. Thomas’ Hospital, London, UK
Revisore laico, Cile
6.6 Conduzione
Le Linee Guida sono state messe a punto in tre centri in tre mesi. Una volta portata a
termine la ricerca, agli autori è stato inviato un questionario di valutazione.
Dr. Victoria Clark
Dr. Gabriela Scagnet
Dr. Mariana Armada
Dr. Adela Stepanska
Dr. Renata Gaillyova
Dr. Sylvia Stepanska
Consulente in Odontoiatria Pediatrica, Birmingham Children s Hospital, UK
Dentista, DEBRA Argentina ed Università di Buenos Aires ed Ospedale di
Odontoiatria Infantile Quinquela Martin Gobierno, Buenos Aires, Argentina
Ospedale di Odontoiatria Infantile Quinquela Martin Gobierno, Buenos Aires,
Argentina
Dentista, DEBRA Repubblica Ceca
Unità di Genetica, Ospedale Universitario, Brno, Repubblica Ceca
Dentista, Brno, Repubblica Ceca
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6.7 Coinvolgimento dei pazienti
Un paziente, l’inglese Scott O’ Sullivan, ha partecipato al congresso tenutosi nel novembre
del 2010 a Santiago, Cile, esponendo le sue opinioni ed esperienze sul trattamento
dentale. I pazienti ed i rappresentanti di sette gruppi appartenenti alla DEBRA sono stati
invitati a riesaminare il documento nel luglio e nell’agosto del 2011.
6.8 Ostacoli all’attuazione
In relazione all’attuazione di queste Linee Guida, vanno considerati alcuni ostacoli:
 Mancanza di conoscenza e di esperienza da parte di alcuni operatori sanitari
nell’eseguire le raccomandazioni.
 Inadempienza dei pazienti nei confronti delle raccomandazioni.
 Insufficienza di servizi sanitari in talune parti del mondo.
6.9 Aree ulteriori di ricerca
 Uno studio particolareggiato sugli effetti del sucralfato.
 Ricerche sul rapporto fra lo stato nutrizionale ( peso ) e la riabilitazione orale.
 Definire quale sia lo spazzolino da denti migliore per i pazienti EB.
 Considerare l’utilità e la sicurezza del chewing gum con dolcificanti al poliolo, come lo
xilitolo, nel ridurre la carie in pazienti EB.
 Tecniche mirate a minimizzare o a migliorare la microstomia.
 Tecniche mirate a minimizzare o ad impedire l’obliterazione del vestibolo.
 Qual è la miglior tecnica per il trattamento dell’obliterazione del vestibolo?
 È possibile per i pazienti RDEB l’allineamento ortopedico atraumatico dei denti?
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7 APPENDICE
7.1 Elenco delle abbreviazioni
Abbreviazioni
EB
EBS
JEB
DEB
RDEB
DDEB
RDEB, sev gen
SCC
Epidermolisi bollosa
EB simplex
EB giunzionale
EB distrofica
DEB recessiva
DEB dominante
RDEB generalizzata grave
Carcinoma cellulare squamoso
7.2 MANIFESTAZIONE ORALE DELL’EB
La frequenza e la gravità delle manifestazioni orali dell’EB si differenziano a seconda del
tipo dell’affezione; pertanto, le lesioni orali della mucosa dell’EB comprendono di solito
lesioni vescicolobollose che vanno dalle vesciche piccole e discrete fino a quelle ampie,
distribuite su tutte le superfici mucosali. Differenze insorgono, quanto alla prevalenza ed
alla gravità della compromissione orale, fra i diversi tipi di EB, poiché i pazienti con RDEB
generalizzata sono quelli più gravemente malati19,28.
I tessuti duri sono anch’essi diversamente coinvolti, a seconda della forma dell’EB.
In confronto con altri tipi di EB o casi di non affetti, i pazienti JEB denunciano ipoplasia
generalizzata dello smalto e casi di RDEB e JEB si presentano con carie notevolmente più
numerose, mentre i pazienti EBS e DDEB non hanno aumento di rischio di carie19.
EB simplex
Malgrado la classificazione più recente contempli due sottotipi maggiori e dodici minori di
EBS, la maggior parte della letteratura dedicata agli aspetti orali dell’EBS precede questo
sistema; quindi il presente testo tratterà le manifestazioni orali dell’EBS come gruppo,
riflettendo soltanto sul sottotipo, quando disponibile.
Ulcere orali. In una prima relazione, l’ulcerazione orale della mucosa è stata riscontrata nel
2% dei pazienti EBS. Da una casistica più recente si desume una più vasta
compromissione, malgrado il coinvolgimento orale della mucosa non sempre sia stato
individuato da esame clinico diretto, ma dalla storia di una ulcerazione orale28. Su un
gruppo di 124 pazienti EBS, il 40,3% presentavano ulcere orali: di essi il 58,6% degli EB
generalizzati ed il 34,7% di quelli localizzati. La compromissione orale della mucosa, più
presente nel periodo perinatale ha persistito in alcuni pazienti nel corso della prima
infanzia o anche dopo ( Figura 13 )28.
Figura 13 Ulcera sul margine laterale della lingua in un paziente con EBS
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EBS localizzata ( EBS-loc ) ( precedentemente etichettata come EBS Weber-Cockayne )
C’è qualche discordanza sulla frequenza delle lesioni orali della mucosa nell’EBS-loc.
Mentre secondo Sedano59, non si producono lesioni orali della mucosa, Wright ritiene che
il 34,7% dei pazienti con EBS localizzata ( 33 su 95 ) abbiano, al momento dell’esame una
storia o presenza di bolle orali della mucosa28.
EBS Dowling-Meara ( EBS-DM )
Si è constatato danno intraorale del tessuto molle nel 37% dei pazienti con EBS DM5.
EBS altra generalizzata ( EBS, gen-non-DM ) ( comprende pazienti precedentemente
diagnosticati come affetti da EBS-Koebner )
Si è ipotizzato che questo gruppo di pazienti abbiano subito bolle intraorali occasionali,
meno gravi di quelle di altri tipi59.
EBS con distrofia muscolare ( EBS-MD )
Soltanto in un caso affetto da questo poco comune sottotipo di EBS si riferiscono insulti
orali. Il paziente aveva perduto i denti per deficienza di smalto, all’età di 16 anni. Le
membrane della mucosa si presentavano normali60.
EB giunzionale
Compromissione intraorale del tessuto molle. Pur se la presenza delle bolle è elevata
( 88,8% )28, le bolle maggiori della mucosa orale e le aree di granulazione sembrano
infrequenti5,28. È raro che i pazienti denuncino cicatrizzazione intraorale grave4,19,28.
Compromissione periorale del tessuto. Le lesioni emorragiche periorali e perinasali
granulari e con croste, che interessano vaste aree del viso, occludendo le narici, tendono
ad insorgere fra il sesto e il dodicesimo mese di vita nei pazienti con il sottotipo Herlitz
( Figura 14 ). Osservate in tutti i pazienti con JEB Herlitz, si sono risolte durante o dopo
l’adolescenza nei pazienti sopravvissuti ( Figura 15 )28,59: si è ritenuto che fossero
patognomiche della JEB-H59.
Figure 14 e 15 Area di tessuto di granulazione periorale in paziente con JEB all’età di due anni e nello stesso
all’età di nove anni.
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Microstomia. Una casistica ha studiato la distanza da commessura a commessura,
indicando 39,2 mm nella JEB Herlitz, 46,7 mm nella JEB non-Herlitz, infine 44,7 mm nei
sani. Sul piano statistico si tratta di differenze non significative 28.
Ipoplasia generalizzata dello smalto. L’ipoplasia generalizzata dello smalto è stata
riscontrata in 40 casi individuali con JEB4,19,43,53,61-65, e nel 100% dei pazienti con JEB in
una serie di casi ( n = 6JEB-H, n = 19 JEB-O )66. L’ipoplasia dello smalto è visibile alle
radiografie panoramiche, dove si vedono tutti i denti con formazione di smalto sottile,
anormale, gravemente distrofico ( Figura 16 e 17 )53.
La gravità dell’insufficienza di smalto si differenzia a seconda dei denti e degli individui; in
una serie nel 66,7% dei pazienti si è riconosciuta un’ipoplasia generalizzata dello smalto,
butterata, ruvida, mentre nei casi restanti ha prevalso l’assottigliamento e/o la scanalatura
dello smalto66.
Le forme Herlitz della JEB sono caratterizzate da smalto sottile ( 40 m ), nonprismatico66,67. D’altra parte i pazienti JEB non-Herlitz si presentano con uno smalto
abbastanza più spesso ma poroso con fosse. La struttura prismatica normale è interrotta
pertanto da evidente butteratura superficiale66,67.
Nei pazienti con JEB si racconta di ipoplasia dello smalto causata da mutazioni nei geni
della laminina-332, della α6β4-integrina e del collagene tipo XVII67-72.
Mancata eruzione
La mancata eruzione dei denti è stata notata in due relazioni4,43.
Figure 16 e 17 Ipoplasia generalizzata dello smalto in pazienti EB.
JEB, Herlitz ( JEB-H )
Lesioni orali, compresa l’anamnesi di e/o la presenza di bolle, sono state riferire nell’83,3%
di un gruppo di pazienti con JEB-Herlitz28.
JEB, altra ( JEB-O )
Lesioni orali, compresa l’anamnesi di e/o la presenza di bolle, sono state riferire nel 91,6%
di un gruppo di 12 pazienti28.
JEB, non-Herlitz, localizzata ( JEB-nH loc ) ( precedentemente nota come EB GABEB
benigna atrofica generalizzata, mutazione COL XVII )
La maggior parte dei pazienti sviluppano bolle ed ulcere sulla mucosa orale nel corso
dell’infanzia, il che suscita difficoltà nell’alimentazione e nell’igiene orale; tuttavia lo stato
della mucosa orale tende a migliorare dopo la pubertà. Pochi pazienti subiscono
formazione bollosa continua sulle membrane della mucosa: si tratta di bolle che
guariscono senza cicatrizzare73.
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EB distrofica
DEB dominante ( DDEB ).
Compromissione del tessuto molle
Non c’è accordo sulla portata della compromissione della mucosa orale nella DDEB.
In una rassegna risulta il 20% di pazienti con bolle orali della mucosa59, invece secondo
un'altra casistica il 71,1-89,6% dei pazienti presentano un’anamnesi di o peculiarità
cliniche orali della bollosità orale della mucosa ( Figure 18 e 19 ) 5,28. Da osservare che la
cicatrizzazione importante, l’obliterazione del vestibolo e l’anchiloglossia non si
configurano come complicazioni a lungo termine della ulcerazione/bolle della mucosa
orale28.
Compromissione del tessuto duro. I pazienti con DDEB non sembrano essere a rischio
crescente di carie5,19.
Figure 18 e 19 Bolle piene di sangue sulla lingua in pazienti con DDEB.
DEB recessiva ( RDEB )
RDEB inversa ( RDEB-I )
Il sottotipo RDEB inversa è una forma insolita di EB. I pazienti si presentano con bollosità
della mucosa ( specialmente sottolinguale ), anchiloglossia, assenza di papille linguale e
rughe palatali, obliterazione parziale del vestibolo, microstomia secondaria alla
cicatrizzazione infine milia della mucosa5,74,75. Da notare che la compromissione esofagea
e la disfagia hanno colpito per il 90% un gruppo di 10 pazienti74.
Compromissione del tessuto duro
In uno studio dedicato a dieci pazienti si riferisce di una prevalenza di carie sensibilmente
più elevata ( DMFS: 50,9 ) di quella del gruppo di controllo ( DMFS: 12,8 ). Le anormalità
dello smalto sono state riscontrate soltanto in uno dei 14 pazienti con insufficienza
localizzata dello smalto ad un dente74.
RDEB generalizzata
Il presente testo comprende tutti i pazienti con ambedue le forme generalizzate di RDEB
( ‘generalizzata grave’, già chiamata Hallopeau-Siemens: HS e ‘altra generalizzata’ ).
Compromissione del tessuto molle. La mucosa orale dei pazienti RDEB generalizzata,
particolarmente friabile, necrotizza facilmente se toccata 45. La bollosità ricorrente orale
della mucosa, che è frequente, attacca quasi tutti i pazienti 9,11,16,22,27,30,36,51,76.
Le bolle, che possono essere piene di fluido o di sangue, insorgono su ogni superficie
orale della mucosa, specie sulla lingua ( Figure 20-23 )22.
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Figura 20 Bolle piene di sangue sulla
lingua di un paziente con RDEB.
Figura 21 Bolle sulla mucosa boccale di
un paziente con RDEB
Figura 22 Bolle piene di sangue sul
palato di un paziente con RDEB
Figura 23 Bolle sierose che coprono
più della metà della lingua di un
neonato con RDEB.
Lingua denudata. Le papille della lingua sono assenti4,5,7,9,18,22,28,30,36,41( Figura 24 ).
Figura 24 Assenza di papille della lingua nella RDEB.
Anchiloglossia. L’anchiloglossia, presumibilmente secondaria all’ulcerazione, è frequente e
di fatto può colpire tutti i pazienti ( Figura 25 )1,4,5,7,12,16,18,19,22,23,28,31,77.
Figura 25 Anchiloglossia nella RDEB.
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Obliterazione del vestibolo. La cicatrizzazione della RDEB generalizzata porta
all’obliterazione dei vestiboli labiale e boccale4,7,9,11,12,18,19,22,23,27,28,31,36,41, di conseguenza
può compromettere l’igiene orale, il trattamento dentale e l’uso di protesi
mobili ( Figura 26 ).
Figura 26 Obliterazione del vestibolo labiale nella RDEB.
Microstomia. La microstomia progressiva5,78 attacca quasi tutti i pazienti con RDEB
generalizzata ( Figura 27 )1,4-7,11,12,16,18,19,22,27,28,36,41,45,51,77. La microstomia che non è tipica
soltanto della RDEB generalizzata, potrebbe essere anche meno grave nella RDEB
inversa e nel sottotipo Herlitz della JEB5,19. Il grado di microstomia dei pazienti con RDEB
generalizzata è risultato grave in più dell’80% degli individui affetti1,7,22,23,31,41,45,51. L’esatta
causa della microstomia della RDEB generalizzata non è nota, malgrado sembri plausibile
che rifletta la cicatrizzazione della mucosa boccale e labiale e le commissure1,5,9,28.
La microstomia della RDEB generalizzata contempla un ampio spettro di problemi
funzionali consistenti in difficoltà di alimentazione, di linguaggio e di igiene orale. Per di
più, il trattamento dentale e l’anestesia generale possono essere complicati, così come
l’estetica della parte bassa del volto è compromessa19,22,25,36,79.
Figura 27 Apertura limitata della bocca nella RDEB.
Rischio di cancro. Il carcinoma cellulare squamoso ( SCC ) è considerato la causa prima
di morte nei pazienti con EB80. Si sono riferiti pochi casi in cui la cavità orale è attaccata.
Di solito la lingua è il sito più colpito, malgrado si siano constatati tumori al labbro e al
palato duro. La diagnosi viene formulata in età variabile dai 25 ai 54 anni. Almeno tre casi
sono stati letali 5,28,77,81.
Malattia periodontale. Nella maggior parte dei pazienti si sono riscontrati depositi estesi di
placca4,11,16,27,41,45. La quantità media di placca misurata secondo la scala di O’Leary ha
presentato valori più elevati nei pazienti con DEB ( n= 23; 18 RDEB, cinque DDBE ) nella
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dentizione primaria ( 33,7 31,3 ) ed in quella secondaria ( 28,6 31,6 ), in confronto al
gruppo di controllo ( rispettivamente, 1,8 3,3/4,6 5,6 )20.
Gli indici medi della gengivite ( ricorrendo ad un misuratore gengivale semplificato ) sono
risultati notevolmente più elevati nei pazienti con DEB ( n= 23; 18 RDEB, cinque DDBE )
in ambedue le dentizioni, la primaria ( 21,5
29 ), la permanente ( 27,5
34,9 ), in
20
confronto con un gruppo di controllo ( rispettivamente, 0,00/2
4,6 ) . Non sembra
esserci aumento di rischio della membrana periodontale e della compromissione ossea
nella RDEB27,36.
Carie. I pazienti con RDEB presentano indici di carie più elevati ( DMFT,DMFS, DMFS
associato a dmfs e DMFT associato a dmft ), in confronto con i pazienti di controllo
( Figure 28 e 29 )5,12,19,20. Soltanto pochi pazienti hanno denunciato cellulite secondaria
all’infezione periapicale 30.
Figure 28 e 29 Carie gravi in un paziente dodicenne ed in uno ventenne affetti da RDEB.
Anormalità occlusive. Nella RDEB si sono constatate diverse anomalie occlusive, quali
l’aumento dell’overjet e dell’overbite22, il grave sovraffollamento12,22,49, la relazione morso
incrociato molare12, e la mal occlusione scheletrica di II classe22,48. Alcune di esse si
devono alla riduzione delle arcate alveolari, conseguente al ritardo nello sviluppo, ed al
collasso delle arcate dentali, conseguente al ritardo del tessuto molle 8. Da uno studio
cefalometrico dedicato a 42 pazienti RDEB, sono risultate mascelle notevolmente più
piccole in questi ultimi50, il che corrobora l’ipotesi che la disproporzione rilevante
dentoalveolare è l’affollamento dentale siano peculiari della RDEB.
Maturità dentale. In due studi concentrati sulla maturità dentale e sullo sviluppo dentale dei
pazienti con RDEB non si è riscontrato alcun ritardo significativo82,83.
Crescita facciale. Dall’analisi cefalometrica di 42 pazienti con RDEB generalizzata grave,
si desume che questo sottotipo soffre di riduzione sensibile della lunghezza mascellare, di
quella mandibolare, dell’altezza media facciale e di quella facciale bassa, in confronto agli
indici considerati normali. Gli angoli della sella e nasolabiali sono significativamente più
grandi nella RDEB della norma50. Le modifiche scheletriche facciali si legano alla riduzione
dell’apporto nutrizionale ( problemi di alimentazione ) ed al conseguente calo di sviluppo
osseo50. In aggiunta, o in alternativa, la cicatrizzazione periorale del tessuto molle durante
la prima infanzia porta a ridurre le dimensioni delle mascelle 84.
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Atrofia ossea/osteoporosi. In questi ultimi anni l’osteoporosi è stata sempre più rilevata nei
pazienti con questa forma di RDEB56. Le radiografie e le tomografie computerizzate della
mascella hanno trovato estesa atrofia ossea delle mascelle in sei su sei pazienti31. In
corso di chirurgia, le creste alveolari di questi pazienti sono risultate atrofiche in tutti i
casi23,31.
Sindrome di Kindler
Soltanto di recente la sindrome di Kindler è entrata a far parte della classificazione
dell’EB58. Soltanto in alcuni casi di pazienti affetti dalla sindrome di Kindler se ne
descrivono le peculiarità orali34,85-90.
Risulta evidente che i pazienti con sindrome di Kindler si presentano con mucosa fragile,
microstomia ed obliterazione parziale del vestibolo, benché la microstomia non sia stata
individuata in tutti i pazienti con sindrome di Kindler34,85,86. Va dedicata particolare
attenzione alla malattia periodontale, inizialmente osservata in due pazienti 34,88.
Di conseguenza, si è constatato che, di 18 pazienti confrontati con i sani, gli affetti da
sindrome di Kindler subiscono molto più prevalentemente ( 72% vs 46 % ), insorgenza
precoce e la progressione più rapida della periodontite85. In un paziente con questa
affezione si è riscontrato anche il carcinoma cellulare squamoso del palato duro86.
7.3 INFORMAZIONI GENERALI SULL’EPIDERMOLISI BOLLOSA
L’epidermolisi bollosa ereditaria ( EB ) comprende un gruppo di affezioni geneticamente e
clinicamente eterogenee, caratterizzate dalla formazione di bolle e di erosioni sulla cute e
sulle membrane della mucosa, a seguito di una minima pressione o di un trauma 26.
È scatenata dalle mutazioni nei geni che codificano le proteine della zona di adesione
dermo-epidermica91.
7.3.1 Classificazione della EB. L’EB presenta un ampio spettro di fenotipi clinici con più di
mille mutazioni identificate in 13 geni strutturali. Il primo a definire le classificazioni è stato
Pearson nel 196292. In seguito sono state pubblicate diverse altre classificazioni58,93,94.
L’attuale classificazione comincia con la separazione dell’EB in quattro tipi principali, a
seconda del livello di formazione bollosa: l’EB simplex ( EBS, intra-epidermica ), l’EB
giunzionale ( JEB ), l’EB distrofica ( DEB, dermolitica ) e la sindrome di Kindler ( livelli
misti ). I pazienti sono quindi separati dai sottotipi maggiori e minori di EB.
La classificazione estesa comprende quanto segue: quattro tipi, sette sottotipi maggiori e
33 sottotipi minori58. Il sommario di questo sistema classificatorio si trova nella Tabella 1.
7.3.2 Manifestazioni cliniche generali. La caratteristica peculiare dell’EB ereditaria è la
fragilità meccanica della cute e l’insorgenza di vesciche e bolle36. Nella maggior parte delle
forme di EB le vesciche tese si generano con l’essudato chiaro, incolore o con il fluido
occasionalmente emorragico, diventando eventualmente aree erose26. Le bolle e le
erosioni risultano dal trauma, ma possono insorgere anche spontaneamente, esacerbate
dalla sudorazione e da climi più caldi33. Altri insulti sono i milia, la distrofia o l’assenza di
unghie, l’alopecia, l’eccessiva granulazione del tessuto, l’assenza congenita della pelle, il
cheratoderma palmoplantare, la pigmentazione a chiazze e i nevi pigmentati26.
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Lesioni secondarie cutanee sono l’atrofia cutanea, la cicatrizzazione, le anormalità
pigmentarie, la membrana interdigitale e le contratture ( Figure 30-32 )26.
Tabella 1. Classificazione semplificata delle varietà di EB
Maggori tipi di EB
Sottotipi maggiori
Proteina coinvolta
EB simplex ( EBS )
EBS soprabasale
Placofilina-1
Desmoplachina
EBS basale
Keratina 5 e 14
Plectina
Integrina α4β6
EB giunzionale ( JEB )
JEB-Herlitz
Laminina 332
JEB altra
Laminina 332
Collagene tipo XVII
Integrina α4β6
EB distrofica ( DEB )
DEB dominante
Collegene tipo XVII
DEB recessiva
Collegene tipo XVII
Sindrome di Kindler
Kindlina-1
Figura 30 Bolle estese
che ricoprono la spalla di
un paziente con RDEB.
Figura 31 Ulcerazione e
cicatrizzazione nella JEB.
Sottotipi minori
3 sottotipi
9 sottotipi
6 sottotipi
6 sottotipi
7 sottotipi
-
Figura 32 Bolla nella EBS.
EB e carcinoma cellulare squamoso cutaneo
Il carcinoma cellulare squamoso ( SCC ) della pelle è una delle complicazioni più gravi
dell’EB: comincia a manifestarsi nella prima fase della vita adulta dei pazienti affetti da
forme gravi di EB, in particolare la RDEB. Il SCC si può presentare come un’erosione a
croste, non guaribile o come un componente dermico non palpabile, analogamente ad
altre ferite cutanee, o come aree mimiche di granulazione del tessuto26( Figura 33 ).
Figura 33 Carcinoma cellulare squamoso nella RDEB.
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Insulti oculari nell’EB. Gli insulti oculari più frequenti nei pazienti con EB sono: le bolle
corneali e le erosioni, la cicatrizzazione corneale, la formazione del panno corneale,
l’allargamento delle estremità, le bolle congiuntivali e le erosioni, il simblefaro, le bolle e le
cicatrici alla palpebra, l’ectropion e l’ostruzione del dotto lacrimale. Un evidente
deterioramento visivo scaturisce dall’insulto reiterato alle cornee, specie se si sviluppa la
cicatrizzazione26.
Orecchio, naso e gola nell’EB. I segni ed i sintomi nel tratto respiratorio superiore dei
pazienti con EB comprendono il pianto rauco o debole, la disfonia, il rumore respiratorio
aspro, l’edema del tessuto molle, la vescicazione o la bollosità di tutte le strutture
tracheolaringee, l’ulcerazione, l’ispessimento e la cicatrizzazione delle corde vocali vere e
false26.
Disfagia e stenosi esofagee. Le stenosi associate all’EB insorgono dovunque nell’esofago
e si diversificano in lunghezza e forma ( Figura 34 ). Con l’andare del tempo le bolle intraluminali, la formazione del tessuto e le stenosi portano alla disfagia progressiva con
relative complicazioni comprendenti la grave malnutrizione, il peggioramento della crescita
ed il rischio di aspirazione e la polmonite. La disfagia può insorgere precocemente già a
dieci mesi, con una media di 48 34 mesi95.
Figura 34 Stenosi grave esofagea in un paziente con RDEB.
Complicazioni al tratto gastroenterico inferiore. L’insulto gastroenterico inferiore più
frequente è la stipsi cronica nei pazienti con i sottotipi più gravi di EB26.
Malnutrizione. La compromissione nutrizionale, direttamente proporzionale alla gravità
dell’EB, si manifesta soprattutto nella forma generalizzata dell’EB distrofica recessiva
( RDEB) e dell’EB giunzionale96-98.
Deformità alle estremità. La pseudosindattilia, la complicazione extra cutanea più visibile
dell’EB ereditaria, è la prima a essere riscontrata nella RDEB. Queste deformità
progressive determinano una netta disabilità funzionale ( Figure 35 e 36 ) 26.
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Figure 35 e 36 Deformità del mezzo guanto nella RDEB.
Anemia. L’anemia si presenta nei pazienti con EB grave, in particolare RDEB-HS e JEB-H.
Si tratta per la maggior parte dei pazienti di un’anemia di origine multifattoriale, dove i
fattori concorrenti sono la malattia cronica del sangue, il ferro, la perdita di proteine da
ferite cutanee aperte, l’apporto scarso e l’assorbimento gastroenterico di ferro ed altri
nutrienti26.
Cardiomiopatia. La cardiomiopatia dilatativa si riscontra nel 9,8% di un gruppo di 61
pazienti RDEB con età media, in riferimento alla conferma della diagnosi, di anni 8,7 99.
Osteoporosi ed osteopenia. Secondo una ricerca dedicata a 39 bambini, i pazienti con
RDEB e JEB presentano indici di densità minerale ossea più bassa rispetto ai bambini
sani56. Si è osservata una correlazione fra la massa ossea bassa e la ridotta motilità
corporea.
7.3.3 Gestione. Nel 2008 è stata pubblicata una rassegna sistematica di studi
randomizzati sui trattamenti delle forme ereditarie dell’EB 100. Fino al primo aprile del 2007,
i ricercatori hanno individuato cinque trials randomizzati, in doppio-ceco, placebocontrollati. Quanto all’intervento sul placebo, non è risultato alcun beneficio100.
A tutt’oggi non si conosce la positività di interventi nell’EB ereditaria. Procedono le ricerche
su terapie genetiche, proteiniche e cellulari, tuttavia finchè non ci sarà evidenza, il
trattamento si proporrà per lo più delle finalità di prevenzione, di supporto, sintomatiche e
palliative.
Prevenzione delle bolle. La protezione della pelle fragile dell’EB e di importanza assoluta
( Figure 37-38 ). L’ambiente fresco e la lubrificazione della cute contribuiscono alla
diminuzione della formazione bollosa. La pelle di pecora è adatta alle sedie a rotelle
imbottite, alle sedie dei bambini e ad altre superfici. I bambini più piccoli non devono
essere presi da sotto le braccia, ma sollevati tenendoli per le natiche e la nuca.
Gli indumenti devono essere di materiale morbido e di disegno semplice 26.
Gestione della ferite dell’EB. La maggior parte delle modalità terapeutiche delle ferite
dell’EB consistono in strati multipli di bendaggi o di materiali sterili non-aderenti
( Figure 39-41 ). Le fasciature si cambiano giornalmente o ogni due giorni. La bolle devono
essere drenate, idealmente in condizioni sterili, al fine di prevenirne l’ampliamento e
l’insorgenza di erosioni più vaste33.
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Le fasciature mirano a conservare l’umidità appropriata, devono essere non aderenti,
atraumatiche, per favorire la sanità del letto della ferita, riducendo il dolore ed
incrementando il ritmo della riepitelizzazione.
Figura 37 Fasciatura della mano
per prevenire l’unione interdigitale.
Figura 39
primario.
Bendaggio
Figura 38 Bendaggi alle quattro
estremità per prevenire il trauma.
Figura 40 Bendaggio
secondario per assorbire
l’umidità.
Figura 41 Avvolgimento di
garza per tenere i bendaggi in
loco.
Interventi chirurgici. I pazienti con EB specie con la RDEB, necessitano sovente di
chirurgia nella cavità orale, nel tratto gastroenterico ed alle mani. Per gli anestesisti sono
vere e proprie sfide la microstomia, l’anchiloglossia, la bollosità intraorale, la necrosi e
l’eventuale necessità della tracheostomia. Una volta programmate le procedure sotto
anestesia generale, è meglio coordinare quanti più interventi possibili per evitare
l’anestesia reiterata26.
Gestione dell’anestesiaC. L’anestesia dei pazienti EB comporta diverse difficoltà, in
ragione della fragilità mucosale, della grave cicatrizzazione di tutti i tessuti, delle stenosi
esofagee che accrescono il rischio di rigurgito e di aspirazione durante l’anestesia.
Fondamentale per l’anestesia e per la gestione perioperatoria dei pazienti con RDEB, è
che dermatologi, chirurghi ed infermieri procedano in modo coordinato ( Tabella 2 )57.
C
Questo documento non è una rassegna sistematica ne una Linea Guida sulla gestione dell’anestesia
nell’EB. L’elenco di particolari considerazioni in corso di anestesia generale, è il risultato di una revisione
letteraria non sistematica che si propone soltanto di informare il dentista sulle precauzioni chirurgiche.
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Tabella 2. Considerazioni particolari sulla gestione dell’anestesia nell’epidermolisi bollosa.
Considerazioni sulla gestione dell’anestesia
30,57
Generali
Non adoperare assolutamente qualsiasi tipo di adesivo
101
Proteggere i punti di pressione con Vaselina o garza soffice
101
Posizionamento del
Se possibile, i pazienti devono mettersi da soli sul tavolo operatorio
paziente e spostamento
La barella deve essere imbottita con pelle di pecora o con una coperta di
1,30,57
lana
Lo spostamento ed il cambio di posizione siano effettuati agendo sulla pelle di
57
pecora o sulla coperta, non sollevando il paziente
Laccio emostatico
Da collocare su una garza avvolta attorno all’estremità oppure occludere
57,101
appena appena manualmente con mani lubrificate
Sicurezza dell’accesso
Garza di vasellina fra la pelle e la via endovenosa, avvolta con sicurezza con
1,30,57,101
intravenoso
bendaggi elastici auto-aderenti, non adesivi, attorno alle estremità
. Il
1
polso si assicura usando un supporto imbottito di schiuma
Preparazione degli
La maschera facciale, il tubo endotracheale e le cannule nasali devono essere
strumenti
ben lubrificati. Le superfici di contatto vanno ricoperte con diversi strati di garza
41,57,101
di Vaselina o Mepilex
101
Gestione delle vie aeree
Perché si mantengano sicure, vanno evitate ulteriori bolle
Sito chirurgico
Non deve essere strofinato con energia, le soluzioni disinfettanti vanno versate
57
o distribuite con delicatezza sulla pelle
Monitoraggio
Il clip-tipe è l’apparecchio prescelto per l’ossimetria. Altre tecniche
comprendono il modello monouso da applicare sulla punta del dito con la parte
1,57
adesiva tagliata ed avvolta con la garza
Quanto all’elettrocardiogramma, la parte adesiva può essere tagliata, così che
soltanto la porzione centrale lubrificata entri in contatto con la pelle del
1,57
41
paziente assicurando il tutto con fasciature non adesive come Mepilex
Il bracciale non invasivo per la pressione sanguigna deve essere collocato su
1,57,101
un’estremità avvolta con bendaggi o con cotone
Complicazioni
In una rassegna di 121 procedure chirurgiche, non si è osservata ne la morte
57
ne nessun’altra maggiore complicazione anestetica perioperatoria . Due volte
101
si sono notate perforazioni fatali dell’esofago in casistiche precedenti .
La complicazione postoperatoria più frequente consiste nello sviluppo di nuove
57
bolle . A seguito di cattiva manipolazione può insorgere un notevole insulto, se
i membri inesperti dell’équipe non si rendono conto di quanto sia rischioso
manipolare i pazienti con EB, per esempio, applicando inavvertitamente del
101
cerotto sulla palpebra
L’intubazione tracheale a fibre ottiche può essere necessaria nei casi gravi, in
57
ragione della limitata apertura della bocca e delle contratture del collo
La frattura alveolare mascellare, secondaria alla laringoscopia, è stata
osservata in un paziente con RDEB grave generalizzata con problemi ossei,
25
grave microstomia ed incisivi superiori sporgenti
Complicazioni muscolo scheletriche – chirurgia della mano
Interventi non chirurgici - È prassi comune separare meccanicamente le dita
quotidianamente con impacchi di garza, nel tentativo di prevenire, minimizzare o ritardare
la pseudo sindattilia associata all’EB. Si raccomandano anche esercizi di tipo attivo e
passivo ( Figura 42 )26.
Interventi chirurgici - Sono stati descritti diversi interventi chirurgici. Tuttavia la recidiva
postoperatoria è comune e le procedure devono essere ripetute almeno ogni due anni, se
si vuole che la funzione sia ottimale ( Figura 43 ) 26.
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Figura 42 Immobilizzatore che
previene l’unione interdigitale
nella RDEB
Figura 43 Esiti post-operatori della
chirurgia alle mani in un paziente con
RDEB
Supporto nutrizionale. Il supporto nutrizionale proattivo agevola la resistenza all’infezione,
lo sviluppo e la maturazione sessuale, la guaribilità della ferita e la qualità globale della
vita. Un adeguato apporto energetico non è conseguibile se manca il consumo frequente
di carboidrati fermentabili, specialmente il saccarosio. Purtroppo, questo è un fattore di
rischio di carie. È quindi importante che dietisti e dentisti siano parte integrante dell’equipe
multidisciplinare, fornendo consigli avveduti per limitare il consumo degli zuccheri alla fine
dei pasti, scongiurando il sorseggiamento di bevande zuccherate fra i pasti, e dando le
raccomandazioni giuste circa la prescrizione dei supplementi di fluoruro e di clorexidina98.
7.3.4 Qualità di vita nell’EB. Uno studio qualitativo a base di interviste semi-strutturate,
pubblicato da Scheppingen e collaboratori102, menziona, in riferimento alla maggior parte
dei bambini affetti da EB i seguenti principali problemi:
1) La dermatite pruriginosa. È il problema più angosciante nei pazienti con tipi gravi, dalla
portata fisica, psicologica e sociale.
2) La sofferenza persistente. Vi sono tre tipi principali di dolore: (1) quello relativo ai
trattamenti, quali il cambio delle fasciature, (2) il dolore legato alle attività quali
l’alimentazione o la deambulazione, (3) infine la sensazione del dolore, vale a dire la
paura di aver dolore, che è problema di primaria importanza in tutti i casi.
3) Difficoltà di partecipazione e interrelazione.
4) La visibilità della malattia, che comporta sguardi fissi, scherno e problemi relativi
all’apparire.
5) L’impressione di sentirsi diversi, in quanto non compresi dagli altri.
Frew et al hanno realizzato un questionario specifico sulla qualità di vita ( QOLEB )103:
costituito di 17 items, è uno strumento di misurazione valido ed affidabile cui ricorrere per
monitorare la qualità di vita e per determinare le dimensioni del QOL, a vantaggio degli
interventi e della ricerca.
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Pagina 44
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano calorosamente Dr. Victoria Clark, Dr. Gabriela Scagnet, Dr. Mariana
Armada, Dr. Adela Stepanska, Dr. Renata Gaillyova, Dr. Sylvia Stepanska, Mr. John Dart,
Mr. Scott O Sullivan, Dr. David Peñarrocha, Prof. Dr. Tim Wright, Dr. Marie Callen, Dr.
Carol Mason, Prof. Dr. Stephen Porter, Dr. Nina Skogedal, Dr. Kari Storhaug, Dr. Reinhard
Schilke, Prof. Dr. Marco Cornejo, Dr. Anne W Lucky, Lesley Haynes, Lynne Hubbard,
Isabel Lòpez and Christian Fingerhuth per il contributo da loro dato alle nostre Linee
Guida, come viene detto in particolare nel sesto capitolo. La ricerca è stata garantita dalle
sovvenzioni della DEBRA UK.
Conflitto di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse.
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Traduzione a cura della Dott.ssa Sofia Strippoli
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