OSPEDALE «SACRO CUORE - DON CALABRIA» CASA «FR. F. PEREZ» • CASA «FR. P. NOGARÈ» 37024 NEGRAR (Verona) - Tel. 045.601.31.11 - Fax 045.750.04.80 FOTO DOMANDA DI ASSUNZIONE DATI ANAGRAFICI (da compilare a mano) Il/la sottoscritto/a Nato/a il _______________________________________ Residente in Via _________________________________________________________________________________________ _________________________________ a __________________________________________________________ Prov. ____________________________________________ Tel. _________________________________________________________________________________________________________ Stato civile ____________________________________________ Nazionalità _________________________________ C.A.P. _______________________ _____________________________________ Chiede di poter essere assunto/a presso l’Ospedale di Negrar in qualità di _________________________________________________________ Dichiaro di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: ■ licenza di scuola elementare ■ licenza di scuola media inferiore ■ licenza di scuola media superiore, e cioè ■ diploma professionale di _________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ■ laurea in ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ■ altro (specificare) ________________________________________________________________________________________________________________________________ OCCUPAZIONE ATTUALE Attualmente presto servizio presso la Ditta _________________________________________________________________ Data assunzione _________________________________________________ Settore ________________________________________________________________ Qualifica ______________________________________________________________ I motivi personali o professionali che la spingono a cambiare l’impiego attuale sono i seguenti _______________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ SERVIZIO MILITARE ■ Sono disoccupato da n. mesi ________________ Sono in cassa integrazione dal Mod. A/16 ____________________________________________ Esente ■ Indicare il motivo ___________________________________ Invalido ■ Da effettuare ■ Periodo previsto ____________________________________ Grado di invalidità Effettuato ■ Periodo _______________________________________________ Orfano/Vedova ■ _______________________ Rev. 1 - Gennaio 2016 SCHEDA INFORMATIVA Si prega di voler completare con cura le voci ritenute significative ai fini di una esauriente informazione professionale. Le notizie contenute in questa scheda saranno considerate con la massima riservatezza. GRADO DI PARENTELA LUOGO E DATA DI NASCITA PROFESSIONE COMPOSIZIONE FAMILIARE COGNOME E NOME ■ Ha lavorato ancora in Ospedale o Casa di Cura? SI ■ NO ■ ■ Se si, in quale? ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ■ Ci sono suoi parenti che lavorano in questo Ospedale? ■ Se si, chi sono? SI ■ NO ■ __________________________________________________________________________________________________________________________________ ■ In quale reparto lavorano? ____________________________________________________________________________________________________________________ Prospettive: mi piacerebbe continuare a studiare: ■ SI, vorrei studiare ■ NO ■ Sono contento degli studi che ho intrapreso ■ Avrei voluto fare altri studi, e cioè ___________________________________________________________________________________________________________ Mi piacerebbe essere assunto presso l’Ospedale di Negrar per i seguenti motivi: ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sono disposto ad essere assunto con contratto a termine SI ■ NO ■ Sono disposto ad essere assunto con contratto a tempo parziale (part time) SI ■ NO ■ BREVE BIOGRAFIA: mettere in evidenza i punti che sembrano importanti, per esempio: attività extra professionali - interessi culturali - hobby ed ogni altra informazione ritenuta utile per un efficace profilo della propria persona. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Referenze Se desiderate avere altre informazioni sul mio conto potete chiedere referenze a: al Sig. ________________________________________________________ NOME al Sig. ________________________________________________________ NOME ______________________________________________________ INDIRIZZO ______________________________________________________ INDIRIZZO __________________________ TEL. __________________________ TEL. PARTE RISERVATA ALL’OSPEDALE ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dal Regolamento dell’Ospedale Classificato “Sacro Cuore - Don Calabria” approvato dal Ministero della Salute con D.D. del 25 ottobre 2001 Dal TITOLO I - ARTICOLO 1 1. La Congregazione dei Poveri Servi della Divina Provvidenza, Ente Ecclesiastico Civilmente Riconosciuto, gestisce l’Ospedale nell’ambito delle sue finalità di culto e religione con piena autonomia giuridico - amministrativa senza fini di lucro, per testimoniare, con l’adesione di tutti gli operatori, i valori cristiani ispiratori dell’assistenza agli ammalati. 2. L’attività ospedaliera esercitata dall’Ospedale si inserisce nell’ambito del servizio pubblico ospedaliero e del servizio sanitario nazionale e regionale, ai sensi dell’art. 41 della Legge 833/1978, recepito dall’art. 4, comma 12 del Decreto Legislativo 30 dicembre 1992 n. 502, così come modificato ed integrato dal Decreto Legislativo 7 dicembre 1993 n. 517 e dal Decreto Legislativo 19 giugno 1999 n. 229 e dal Decreto Legislativo 2 marzo 2000 n. 49 e successive modificazioni. 3. Le prestazioni di assistenza sanitaria sono del tutto equivalenti a quelle erogate dalle Strutture Sanitarie Pubbliche con l’esclusione di quelle attività che contrastano con i valori e i principi della dottrina cattolica. Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________________________ , preso visione dell’estratto del Regolamento dell’Ospedale Classificato “Sacro Cuore - Don Calabria” e del documento “Natura e Fini Istituzionali” (consultabile anche nel sito internet http://www.sacrocuoredoncalabria.it/Carta-dei-Servizi/Fini-istituzionali), dichiara di uniformarsi, nell’esercizio della propria professione, agli indirizzi etico-religiosi dell’Ente ecclesiastico da cui dipendono l’Ospedale “ Sacro Cuore - Don Calabria”, Casa “Fr. F. Perez” e Casa “Fr. P. Nogarè”. In fede. Data Firma __________________________________ _________________________________________________________ N.B. Il modulo “Domanda di Assunzione” compilato, firmato e datato dovrà essere completato con l’inserimento di un curriculum vitae. La documentazione si consegna: - per i medici, alla Segreteria Centrale (entrata palazzina Amministrazione, Ospedale Sacro Cuore) con i seguenti orari: lunedì-venerdì 9.00-13.00 e 14.30-17.30, sabato 8.30-12.30; - per le professioni sanitarie, al Servizio Professioni Sanitarie (Ospedale Sacro Cuore, entrata H) previo appuntamento telefonico (045.601.32.19); - per le altre professioni, alla Segreteria Centrale (entrata Palazzina Amministrazione, Ospedale Sacro Cuore) con i seguenti orari: lunedì-venerdì 9.00-13.00 e 14.30-17.30, sabato 8.30-12.30. Ai sensi del DLgs. 196/2003 autorizzo il trattamento dei miei dati personali. Data e firma _________________________________________________________________________