bisogni di salute mentale dei migranti e accesso alle cure

“SALUTE E MIGRANTI - LE POSSIBILI SINERGIE TRA
SERVIZI SANITARI E ORGANIZZAZIONI UMANITARIE”
PADOVA, 12 DICEMBRE 2014 -AULA MORGAGNI
BISOGNI DI SALUTE MENTALE DEI MIGRANTI E
ACCESSO ALLE CURE
CARLA CREMONESE
PSICHIATRIA 3-CLINICA PSICHIATRICA
DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE DI SALUTE MENTALE
CONCETTO DI SALUTE MENTALE SECONDO
OMS
•
•
“Stato di benessere nel quale il singolo è
consapevole delle proprie capacità, sa
affrontare le normali difficoltà della vita,
lavorare in modo utile e produttivo ed è in
grado di apportare un contributo alla
comunità”.
Conf. minist. europea sulla salute mentale Helsinki 2005
“Non c’è salute senza salute mentale”
COMPONENTI CULTURALI
La cultura entra in gioco anche quando paziente e terapeuta
appartengono alla stessa etnia e nazione, in quanto si può non
condividere parte dell’identità culturale, come età, credenze religiose,
ideologia politica...
Ernesto De Martino etno-antropologo italiano nel 1962 propone di
affrontare l’alterità in un’ottica di “etnocentrismo critico”ovvero
un’incontro alla frontiera, dove il mettere in causa le proprie categorie
esplicative diventa funzionale alla conoscenza di sé e dell’altro.
ETNOPSICHIATRIA:
Disciplina che studia e pratica l’arte del prendersi cura della psiche in
territori e gruppi umani definiti (Coppo, 1996).
Studio sistematico delle teorie e delle pratiche psichiatriche di un
determinato gruppo etnico. Pertanto si occupa delle interpretazioni
tradizionali delle malatie mentali e delle procedure di guarigione tradizionali
(Tseng, 2001).
PSICHIATRIA TRANSCULTURALE:
Estende l’interesse oltre i limiti dello studio di una singola unità culturale,
rendendo possibile l’ applicabilità della psichiatria attraverso ed oltre le
barriere culturali (Wittkover, 1964).
PSICHIATRIA CULTURALE
Disciplina che si occupa della descrizione, valutazione e gestione di tutte le
condizioni Psichiatriche in quanto riflettono e sono soggette all’ influenza
modellante dei fattori culturali in un contesto bio-psico-sociale.
La psichiatria culturale usa strumenti e concetti delle scienze biologiche e sociali
per promuovere una piena comprensione della psicopatologia e del suo
trattamento (A.P.A, 2004).
…è la maturazione di un’evoluzione che riassume il meglio della psichiatria
comparata (crossculturale), dell’ etnopsichiatria e della psichiatria transculturale
(Tseng,2004)
“Non ci sono serie ragioni per ammettere l’esistenza di forme del tutto
nuove, a noi sconosciute, di follia tra gli indigeni di Giava…I primi
stadi della depressione sono raramente osservabili…anche il quadro
clinico della psicosi maniaco-depressiva mostra alcune diversità. La
più importante è che la depressione franca è molto rara; quando è
presente, è in genere mascherata e transitoria. Non sono mai espresse
idee
di
peccato.”
(E. Kraepelin, 1904)
SALUTE MENTALE
La storia della psichiatria ha dovuto affrontare fin dall’inizio l’assillante
problema della classificazione.
Ma le ferite della psiche non sono come una gamba rotta.
“Le fratture dell'anima non saranno mai visibili ai raggi X, né le
immagini del cervello scannerizzate dalla PET o dalla RMf potranno
mai mostrarci il flusso dei pensieri, ma soltanto i percorsi neuronali.”
(Siri Hustved 2010).
SALUTE MENTALE
periodo in cui venivano identificate esotiche “sindromi
legate alla cultura” ha lasciato il posto alla valutazione delle
implicazioni che tutte le culture (comprese quelle occidentali)
hanno per la clinica
Il
L’influenza della cultura sulla diagnosi è stata riconosciuta dai
due principali sistemi di classificazione psichiatrica:
il DSM-IV-TR dell’American Psychiatric association
o l’ICD-10 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
o
SIAMO SICURI DI CONOSCERCI??
“In nessun caso è così difficile mettere da parte la propria ottica
culturale come quando guardiamo alla nostra cultura”
Franz Boas, 1911
ESSERE IMMIGRATI…
L’appartenenza etnica, ed i fattori culturali in generale, rappresentano
importanti strumenti interpretativi ed esplicativi della psicopatologia di
un paziente straniero.
La condizione di immigrato può manifestarsi come “insicurezza
ontologica”, ossia perdita di fiducia nelle proprie origini, come il
sentirsi indistinti, nebulosi, privi della rassicurante certezza di ciò che
è proprio.
DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE SALUTE MENTALE ULSS 16
PADOVA
Umore
7761 pazienti ai quali
nel 2013 è stata
erogata almeno una
prestazione a livello dI
uno dei quattro
CSM
Nevrosi
Psicosi
Altro
12%
Personali
tà
7%
Personalità
Umore
33%
Psicosi
26%
Nevrosi
22%
Altro
UN PO’ DI NUMERI…
•
Nel Veneto la percentuale di immigrati è di circa
10,5%
•
Il 5,8% degli utenti dei CSM risulta essere non di
nazionalità italiana
•
Per accedere al CSM serve avere una tessera
sanitaria
•
Le prestazione di PS sono garantite a tutti
CENTRI DI SALUTE MENTALE ULSS 16
Italiani
Stranieri
6%
DPST
8%
Italiani
94%
Percentuale stranieri
Altro
11%
Umore
44%
Psicosi
37%
Diagnosi nei pazienti stranieri
CENTRI DI SALUTE MENTALE ULSS 16
•
Dai nostri dati emerge che i pazienti stranieri hanno
un’età media di 38 anni
•
Il tempo medio di apertura delle cartelle cliniche è
inferiore rispetto alle cartelle dei cittadini italiani
•
I soggetti sono 35% M - 65% F
•
Per quanto riguarda i ricoveri, i dati sono
abbastanza stabili, riportando per gli anni 2012 e
2013 n 36 ricoveri per un totale di 23-24 pazienti
NAZIONALITA’ DEGLI IMMIGRATI
TRANSITATI NEI NOSTRI CSM DAL 2011 AL
2013
•
Europa dell’Est: 436
(Moldavia, Romania)
•
Nord Africa: 74 (Marocco)
•
Africa Subsahariana: 87
(Sudan)
•
Medio Oriente: 11
•
Oriente: 40
•
Sud America: 82
Nord Africa
Subsahara
Oriente
Est Europa
Sud America
Medio Oriente
6%3% 11%
12%
6%
62%
CENTRI DI SALUTE MENTALE ULSS 16
•
Nel 2013 i pazienti presenti nei 4 CSM erano 7011 di
cui 391 non italiani.
•
Risulta che i pazienti stranieri abbiano un periodo di
cura inferiore nei nostri CSM rispetto agli italiani, e
pur mantenendo una numerosità abbastanza stabile
presentano un indice di rotazione più elevato.
CENTRI DI SALUTE MENTALE ULSS 16
•
Dall’analisi dei nostri dati le diagnosi dei pz italiani
sono pressoché sovrapponibili a quelle dei pazienti
stranieri.
•
La diagnosi di disturbo psicotico evolventesi in
Schizofrenia ci risulta al momento esigua.
•
Molti dei disturbi diagnosticati inizialmente come
psicotici possono evolvere come casi di Depressione
o DPTS.
PROGETTO RONDINE
SERVIZIO INTEGRATO PER PERSONE RICHIEDENTI
PROTEZIONE INTERNAZIONALE E RIFUGIATI
“S.P.R.A.R.”
•
Il Progetto Rondine è stato istituito a Padova nel 2006 e
si occupa di soggetti definiti “non vulnerabili”
•
Dal 2011 al 2013 i beneficiari sono stati 83
•
54 uomini e 23 donne di questi 21 sono stati inviati a
consulenza psichiatrica tra cui 13 uomini e 8 donne
•
La Diagnosi prevalente era di Disturbo Post-traumatico
da Stress (PTSD)
CENTRI DI SALUTE MENTALE ULSS 16
Utenti del Progetto Rondine dal 2011 al 2013
•
Totali utenti inseriti nel Progetto Rondine: 83
•
Di cui 54 M e 29 F
•
Per 21 di loro (circa il 25%) è stata richiesta
consulenza psichiatrica
•
Il 24% maschi
•
Il 27,5% femmine
NAZIONALITA ’
AFGHANISTAN
CAMERUN
BURKINA FASO
CONGO
ERITREA
SUDAN
PAKISTAN
COSTA D’AVORIO
NIGERIA
SOMALIA
DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
•
Il PTDS si sviluppa nel momento in cui una persona,
esposta ad eventi traumatici che hanno implicato
morte, minacce di morte, gravi lesioni o una
minaccia all’integrità fisica propria o di altri, sviluppa
duraturi sintomi intrusivi, di evitamento e di
iperattivazione.
SINTOMI E SEGNI DELLO STRESS
Cognitivi
Memoria
Concentrazione
Ansia
Preoccupazioni
Fisici
Diarrea o stipsi
Nausea, vertigini
Cardiopalmo
Perdita del desidertio
Emotivi
Labilità emotiva
Irritabilità
Agitazione
Depressione
Comportamentali
Iperfagia, iporessia
Isolamento sociale
Ipo o ipersonnia
Alcol, sigarette
CHE COS’E’ LO STRESS?
 Risposta di adattamento ad una situazione che la persona
percepisce come difficile o minacciosa per il proprio
benessere
 Ha una dimensione psicologica (come le persone
percepiscono una situazione stressante) ed una dimensione
fisiologica (aumento della pressione arteriosa e del battito
cardiaco, sudorazione)
PROCESSI LEGATI ALLO STRESS
Dimensione Fisiologica
1) Reazioni endocrine
1) aumento della noradrenalina (funzionale alla reazione di
fronte al pericolo)
2) Attivazione asse HPA (autolimitante: feedback negativo)
2)Reazioni del funzionamento
L’asse HPA
• È coinvolto nella patogenesi e nel mantenimento
di diversi (forse tutti) disturbi psichiatrici come la
depressione, i disturbi d’ansia e i disturbi del
comportamento alimentare
• Influenza in modo importante la salute fisica e il
sistema immunitario
• In gravidanza, è coinvolto nel neurosviluppo e
nella programmazione epigenetica dell’asse
HPA fetale
PROCESSI LEGATI ALLO STRESS
Dimensione Psicologica
Lo stress (acuto e cronico) è in grado di modificare la funzione
della corteccia prefrontale, lasciando il controllo alle parti del
nostro cervello filogeneticamente più antiche e quindi più
direttamente collegate alla sopravvivenza.
Stress e corteccia prefrontale (1)
La corteccia prefrontale rappresenta la parte più evoluta del
nostro cervello.
Ha la funzione di regolare in modo 'intelligente' i nostri pensieri,
le azioni e le emozioni attraverso una fitta rete di connessioni
con le altre aree cerebrali.
Stress e corteccia prefrontale (2)
Il normale funzionamento
della corteccia prefrontale
viene definito 'top-down
regulation'.
Ossia questa parte della
corteccia è quella
che ci aiuta a proteggere
le informazioni dalle
interferenze (memoria di lavoro), a regolare il nostro comportamento sulla base
delle necessità (flessibilità), a prendere decisioni vantaggiose per il nostro futuro
(decision making), e a monitorare gli errori e l'esame di realtà.
Stress e corteccia prefrontale (3)
Nella situazione di stress,
l'amigdala attiva circuiti
che portano ad un rilascio
aumentato di catecolamine.
L'eccesso di catecolamine
limita le funzioni della PFC
e rinforza le funzioni della
Amigdala (area sottocorticale).
Questo aumenta la possibilità
di essere 'condizionati' dalla
paura e diminuisce la capacità
di regolazione dell'attenzione
e la memoria di lavoro.
Stress e corteccia prefrontale (4)
Nella situazione di stress, saremo quindi più
sensibili agli aspetti sensoriali e percettivi
degli stimoli.
Tenderemo inoltre ad essere più
abitudinari, più dipendenti
dagli automatismi invece che agire
con una flessibile capacità esplorativa.
Questo tipo di risposte è più
veloce rispetto alla
riflessività della corteccia frontale e
quindi fornisce vantaggio in termini
di sopravvivenza di fronte al pericolo.
Stress e corteccia prefrontale (5)
La corteccia prefrontale e
l’ippocampo sono le strutture
cerebrali in grado di inibire la risposta
dell'asse HPA di fronte allo stress.
Per questo motivo non sembra essere
tanto importante l'entità dello stress
quanto la percezione che il soggetto
ha della sua 'controllabilità'.
Gli studi su animali hanno dimostrato che la sensazione di avere la situazione
sotto controllo (anche se fallace) impedisce che lo stress inneschi il
malfunzionamento della PFC.
Stress e corteccia prefrontale (6)
Lo stress cronico produce effetti nella funzione e nella struttura della PFC.
Vi è una diminuzione (reversibile) dei dendriti e della loro densità e lunghezza.
Dal punto di vista cognitivo, vi è una disfunzione della memoria di lavoro e
della flessibilità con calo del rendimento lavorativo.
La diminuzione dei dendriti nella PFC è evidente anche solo dopo una
settimana di stress, mentre nell'amigdala i dendriti si espandono. Questo
significa che lo stress cronico tende a indebolire le strutture che possono dare
un feed-back negativo alla risposta di stress e rinforza le strutture che
promuovono la risposta.
Gli stessi effetti possono essere provocati da una esposizione ai
glucocorticoidi (quindi è probabile che l’aumento dei glucocorticoidi nello
stress sia all’origine di questo fenomeno).
SALUTE MENTALE
•
La salute mentale può essere considerata come uno
stato di caos
•
E, da questo punto di vista, il compito dei
professionisti della salute mentale consiste nel
cercare di ripristinare un certo ordine
Grazie per l’attenzione…