Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
Master di II livello in
PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA FORENSE
La psicopatologia,
la psicodiagnosi
e
i sette peccati capitali in psichiatria moderna
Dr. Corrado Lo Priore, PhD, PsyD
Università di Padova
9-10 Febbraio 2009
Pubblicato sotto licenza
Creative Commons
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/it/
www.lopriore.it
corradolopriore.wordpress.com
“Malattie mentali” di frequente
rilievo per la psicologia giuridica
Schizofrenia (psicosi)
Depressione
DDAI (disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività)
Autismo (disturbi pervasivi dello sviluppo)
Sindrome frontale (sindrome disesecutiva)
DPTS (disturbo post-traumatico da stress e altre sindromi
nevrotiche reattive)
Sindromi borderline (disturbi di personalità)
Disturbo antisociale di personalità
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
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Sistemi tassonomici descrittivi
• DSM-IV-TR
– Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
– American Psychiatric Association (2001)
• ICD-10
– The International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems
– World Health Organization (1992)
DSM – Valutazione Multiassiale
Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi, ognuno
dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni che può
aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevedere l’esito. La
classificazione multiassiale del DSM-IV comprende cinque assi:
• Asse I - Disturbi clinici e altre condizioni che possono
essere oggetto di attenzione clinica
• Asse II - Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale
• Asse III - Condizioni Mediche Generali
• Asse IV - Problemi Psicosociali ed Ambientali
• Asse V - Valutazione Globale del Funzionamento
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
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PARTE PRIMA:
PSICOPATOLOGIA
1. Definizioni
• Malattia
– Si definisce malattia “qualsiasi alterazione dello stato fisiologico
dell'organismo, capace di ridurre, modificare negativamente o persino
eliminare le funzionalità normali del corpo” (it.wikipedia.org)
– Si definisce malattia “un'anormale condizione dell'organismo causata da
alterazioni organiche o funzionali ad andamento evolutivo verso la morte,
la guarigione o una nuova, diversa condizione di vita” (Devoto & Oli)
– È una proprietà dell’organismo? NO
• Sintomo
– Il sintomo è un elemento indicatore di malattia o disturbo,
soggettivamente riconosciuto ed espresso dal paziente (tramite la
descrizione narrativa, o altri tipi di espressione emotivo-comportamentale)
– E’ un elemento negativo? E’ il problema? NO
• Segno
– In medicina, un segno è invece un elemento indicatore di malattia o
disturbo, oggettivamente riconosciuto dal clinico (oggettivo = la cui
espressione e riconoscibilità è indipendente dal soggetto stesso
dell’osservazione)
– Esistono SEGNI in psichiatria? NO
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peccati capitali in psichiatria moderna
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«sebbene in questo manuale venga fornita una classificazione
dei disturbi mentali, si deve ammettere che nessuna
definizione specifica adeguatamente i confini precisi del
concetto di “disturbo mentale”. Questo concetto, come molti
altri in medicina e nella scienza, manca di una definizione
operativa coerente che copra tutte le situazioni. Tutte le
condizioni mediche vengono definite a diversi livelli di
astrazione – ad esempio patologia strutturale (es. colite
ulcerosa), presentazione dei sintomi (es. emicrania),
deviazione da una norma fisiologica (es. ipertensione),
eziologia (es. polmonite da pneumococco)»
(DSM-IV-TR, Introduzione)
è una situazione, un episodio (non una entità o proprietà)
MALATTIA
ORGANISMO
(persona)
SINTOMI
(sindromi)
CONDIZIONE
BIOLOGICAMENTE
INCOMPATIBILE
INTERNA
(es: difetto
genetico)
ESTERNA
(es: infezione
virale; madre
anaffettiva)
“La malattia non esiste come tale, esistono individui ammalati”
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Primo peccato capitale
(in psichiatria moderna)
• Confondere tra sintomi e malattie (ad es.
confondere la diagnosi di un sintomo per la
diagnosi di una malattia)
– Le classificazioni psichiatriche oggi più in voga (es:
DSM) sono quasi interamente fondate su distinzioni di
sintomi osservabili (es: disturbi d’ansia, disturbi
dell’umore, disturbi dissociativi) anziché su un corpus
teorico esplicativo della psicopatologia (diagnosi
strutturali o eziologiche)
Alcuni esempi
• Problema ADD-H
– http://www.giulemanidaibambini.org/
• Problema DPTS
• Disturbo dell’adattamento?
• Problema autismo/psicosi
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è una situazione, un episodio (non una entità o proprietà)
MALATTIA
ORGANISMO
(persona)
SINTOMI
(sindromi)
SI
CONDIZIONE
BIOLOGICAMENTE
INCOMPATIBILE
INTERNA
(es: difetto
genetico)
ESTERNA
(es: infezione
virale; madre
anaffettiva)
NO
• “Giovanni soffre per un problema
depressivo”
• “Giovanni è in una fase/momento di
depressione”
• “Giovanni è un depresso”
• “Giovanni ha (preso) la depressione”
• “Giovanni con depressione”
• “L’ambiente in cui si trova Giovanni è
per lui depressogeno”
Secondo peccato capitale
(in psichiatria moderna)
• Attribuire alla persona l’etichetta relativa al
problema/situazione in cui si trova (come se la
diagnosi fosse una proprietà della persona anziché
una situazione)
– ESEMPIO POCO CONVINCENTE: «Un comune equivoco è che
la classificazione dei disturbi mentali classifichi le persone, mentre
in realtà ciò che viene classificato sono i disturbi che le persone
hanno. Per questa ragione il testo del DSM-IV evita l’uso di
espressioni come “uno schizofrenico” (…), ed utilizza invece il più
accurato, ma certamente più scomodo “un individuo con
schizofrenia”»
(DSM-IV-TR, Introduzione)
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2. Che significato hanno i
sintomi psicopatologici?
è una situazione, un episodio (non una entità o proprietà)
MALATTIA
ORGANISMO
(persona)
SINTOMI
(sindromi)
CONDIZIONE
BIOLOGICAMENTE
INCOMPATIBILE
INTERNA
(es: difetto
genetico)
+
Tentativo di
soluzione adattiva
Effetto della
situazione problematica
ESTERNA
(es: infezione
virale; madre
anaffettiva)
SINTOMO:
stessa
medaglia,
ma con due
facce
Il sintomo produce dei vantaggi
al soggetto? SI’, SEMPRE
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Due possibilità per attribuire valore
positivo ai sintomi psichiatrici
1. Interpretare il
sintomo come utile
“segnale” di un
problema
–
–
in psichiatria il sintomo
spesso è una emozione
(es: ansia)
il sintomo è una
rappresentazione del
problema (e la mappa non
è il territorio!)
2. Interpretare il
sintomo come
tentativo di soluzione
(parziale o passata)
di un problema
maggiore
Perché la psichiatria moderna tende a trascurare o negare la
valenza positiva ed adattiva dei sintomi ?
(2 POSSIBILI SPIEGAZIONI, NON GIUSTIFICATIVE)
• Errore logico: attribuzione di valore motivazionale o causale alle
emozioni (nota: spesso i “sintomi” psichiatrici non sono altro
che emozioni), mentre sono le situazioni ad innescare i
comportamenti
– Es: “scappo perché ho paura” (???)
– NO! “scappo perché c’è un pericolo” (la paura non fa che segnalarlo)
• Fuorviante utilizzo della metafora medica salute-malattia:
1. si dà per scontato che per alcuni soggetti la salute sia possibile e che quindi, se
non la raggiungono, è perché non sono sani, sono difettosi (si “colpevolizza”
l’inettitudine del “malato” psichiatrico, invece è la situazione in cui si sono
trovati che ha reso impossibile una evoluzione sana, la serenità e l’equilibrio gli
erano stati biologicamente preclusi)
2. si dimentica che vi può essere qualcosa di peggio della malattia, che quindi il
sintomo possa essere una condizione attivamente determinata dal soggetto (che
non può aspirare al meglio, vedi sopra) per evitare almeno il peggio (problem
solving strategico)
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3 LIVELLI DI GRAVITA'
(di ogni problema socio-psichiatrico)
SALUTE
(benessere)
SINTOMO
(o sindrome)
è un bene o un male?
PROBLEMA
MAGGIORE
solitudine / perdita relazioni (oggettuali/F.D.A.)
disgregazione del Sè
(derealizzazione, depersonalizzazione, angoscia dissociativa)
morte / suicidio
Terzo peccato capitale
(in psichiatria moderna)
• Trascurare (o addirittura negare) la valenza
adattiva dei sintomi (funzionale al soggetto)
– Il sintomo NON E’ il problema. Il sintomo è a tutti gli
effetti anche il tentativo di soluzione del problema,
messo in atto dall’organismo
– E’ NECESSARIO in psichiatria andare alla ricerca del
vantaggio (primario o secondario) dato dal sintomo al
soggetto. Senza questa analisi, la valutazione del
problema sarà sempre incompleta e fuorviante (ci fa credere
che il nostro obiettivo sia l’eliminazione del sintomo, anziché la correzione della
situazione di vita problematica in cui il soggetto si è trovato, stressante o
incompatibile con i suoi bisogni biologici).
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In psichiatria il problema spesso assume
anche la forma di questa trappola logica:
(pregiudizio implicito: esterno al Sé)
SINTOMO
vs. CONTRADDIZIONE APPARENTE
TRATTO CARATTERE
(proprio del Sé)
Ciò che il paziente nella propria narrativa esplicita riconosce come egodistonico viene
classificato come sintomo e purtroppo spesso considerato esterno a lui (al suo Sé), indipendente
da lui (frutto di una “malattia”?), non utile a lui. Bisogna resistere alla tentazione di credere che
“egodistonico” significhi “esterno” (è il paziente che spesso fa di tutto per indurci a crederlo)
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3. La malattia mentale ha un
decorso temporale
3 MOMENTI
• COSTRUZIONE (eziologia)
• ESPRESSIONE (decorso)
• RISOLUZIONE (prognosi)
L’approccio della psichiatria descrittivista/organicista, focalizzandosi solo sull’espressione del
disturbo al momento dell’osservazione, tende a trascurare questo aspetto dinamico/temporale
della malattia. La fenomenologia non è tutto in psichiatria.
Va ribadito sempre il fatto che la malattia è una “situazione” complessa, e non una semplice
proprietà di un organismo.
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DIAGNOSI
riassumendo fin qui…
• MALATTIA
– è IL problema
– è una SITUAZIONE
(globale), un episodio in cui
l’organismo è a confronto
con condizioni biologiche a
lui incompatibili (non è una
proprietà particolare
dell’organismo)
– ha uno sviluppo temporale
dinamico (decorso):
origine, espressione,
risoluzione
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• SINTOMO
– non è il problema
– segnala la presenza di
un problema, ma ha
anche una valenza
positiva, funzionale,
adattiva (vantaggi
primari e secondari per
il soggetto)
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4. Psicobiologia: il problema
mente/cervello applicato ai
disturbi mentali
(ebbene sì, ci tocca affrontare
anche un po’ di epistemologia…)
Organico o Funzionale?
•
•
•
•
Autismo ?
Sindrome frontale ?
Depressione ?
Nevrosi ossessiva ?
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Antinomie in Psicobiologia
• ORGANICO (bio) vs. FUNZIONALE (Ψ)
• DUALISMO vs. MONISMO
• PSICHIATRIA vs. PSICOLOGIA
• INNATO vs. APPRESO
Il problema mente-cervello nasce da una
contraddizione apparente
tutto l'universo è materiale
?
la mente esiste
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Filosofia della mente
«La filosofia della mente è divenuta l´argomento centrale della filosofia
contemporanea. (...) per molti di noi, me compreso, il problema centrale
della filosofia, all´inizio del XXI secolo, è spiegare il nostro essere agenti
evidentemente coscienti, attenti, liberi, razionali, parlanti, sociali e
politici in un mondo che la scienza ci dice essere costituito interamente di
particelle fisiche senza mente e senza significato. (...) la preminenza della
filosofa della mente deriva dalla nascita della "scienza cognitiva", una
nuova disciplina che tenta di approfondire la comprensione della natura
della mente più di quanto avvenisse nella psicologia empirica
tradizionale. La scienza cognitiva richiede una fondazione da parte della
filosofia della mente»
(Searle, 2004, pag. 10-11)
Dualismo cartesiano
«La filosofia della mente ha di fatto il suo inizio con l´opera di Cartesio
(René Descartes, 1596-1650). (...)La tesi più famosa di Cartesio è il
dualismo, l´idea che il mondo si divida in due generi diversi di sostanze o
entità che possono esistere di per sé. Ci sono sostanze mentali e sostanze
fisiche. (...) L´essenza della mente è la coscienza, ovvero, nelle parole di
Cartesio, il suo essere "pensante"; e l´essenza del corpo è l´essere esteso
nelle tre dimensioni dello spazio fisico, ovvero, nei suoi termini,
l´"estensione". (...) Nella terminologia latina di Cartesio, la distinzione è
tra res cogitans e res extensa. (...) Il dualismo cartesiano fu importante
nel XVII secolo per varie ragioni, non ultimo il fatto che sembrava
dividere nettamente il territorio della scienza da quello della religione.
(...) Le menti erano considerate anime immortali e un ambito non
appropriato per la ricerca scientifica, mentre i corpi potevano essere
indagati da scienze quali la biologia, la fisica, e l´astronomia»
(Searle, 2004, pag. 12-14)
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IL dilemma in filosofia della mente
DUALISMO
MONISMO
•
•
delle sostanza
delle proprietà
•
•
•
Trialismo (Popper ed Eccles)
•
•
•
•
•
•
Materialismo/Idealismo
Comportamentismo (metodologico
o logico)
Fisicalismo
Teoria dell’identità (tipo-tipo o
token-token)
Funzionalismo
Eliminativismo
Monismo anomalo
Naturalismo biologico (Searle)
Critica al dualismo - 1
«Dati gli insuccessi del dualismo di stile cartesiano, in particolare
l´incapacità di fornire una spiegazione adeguata, o quantomeno coerente,
della relazione tra la mente e il corpo, è convinzione ampiamente diffusa
che il dualismo delle sostanze, qualunque forma esso assuma, non sia
accettabile. Questo non significa che nessun serio filosofo di professione
sia un dualista delle sostanze. Tuttavia, nella mia esperienza personale, la
maggior parte dei dualisti delle sostanze che conosco sostiene questa tesi
per motivi religiosi, o in quanto parte di una fede religiosa»
(Searle, 2004, pag. 37)
«Qualunque forma di dualismo delle sostanze eredita il problema di
Cartesio di come dare una spiegazione coerente delle relazioni causali tra
anima e corpo (...) Il dualismo delle sostanze sembra essere incompatibile
con le leggi della fisica. (...) Il problema di questa concezione è che, date
le nostre conoscenze sul mondo, è difficile considerarla un´ipotesi
scientifica seria»
(Searle, 2004, pag. 38-39)
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peccati capitali in psichiatria moderna
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Critica al dualismo - 2
«Il dualismo cerca di dire che i fenomeni mentali irriducibili esistono, e in
ciò ha ragione. Ma ne deduce erroneamente che tali fenomeni sono
qualcosa di separato dal mondo fisico ordinario in cui viviamo, qualcosa
che va al di là del loro sostrato fisico. (...) non ci sono due diversi regni
metafisici nel nostro cranio, uno "fisico" e uno "mentale". Ci sono, invece,
solo processi che avvengono nel cervello, e alcuni sono esperienze
coscienti»
(Searle, 2004, pag. 114-115)
(il dualismo) «è incompatibile con quasi tutto ciò che sappiamo sul
funzionamento dell´Universo, e dunque (...) è irrazionale credervi»
(Searle, 2004, pag. 119)
Critica al dualismo - 3
«La filosofia della mente possiede una caratteristica particolare che la
distingue da altri settori della filosofia. (...) c´è una differenza enorme tra
le credenze della maggior parte delle persone e quelle degli studiosi.
Suppongo che la maggior parte degli occidentali accettino oggi un
qualche tipo di dualismo. Credono di avere sia una mente, o un´anima,
sia un corpo. (...) Ma, certamente, questa non è l´opinione degli studiosi
di filosofia, psicologia, scienza cognitiva, neurobiologia, o intelligenza
artificiale. Quasi senza eccezioni, gli esperti del campo accettano una
qualche versione di materialismo»
(Searle, 2004, pag. 11-12)
PERSONE COMUNI
Dualismo
Medicina? Psichiatria? Psicologia?
ESPERTI
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
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Monismo materialista
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Posizione dominante oggi:
Monismo materialista
"la sola realtà che esiste è quella materiale o fisica"
(se gli stati mentali hanno un´esistenza reale, devono essere in
qualche modo riducibili a, non devono essere altro che, stati
fisici di qualche tipo)
«in un certo senso, il materialismo è la religione del nostro tempo, almeno
per la maggioranza di coloro che si occupano professionalmente di
filosofia, psicologia, scienza cognitiva, e altre discipline che studiano la
mente. Come le religioni più tradizionali, è accettata senza domande e
fornisce il quadro di riferimento all´interno del quale altre domande
possono essere poste, venire affrontate e avere risposta» (Searle, pag. 44)
In ambito giuridico viene sempre esplicitamente o implicitamente richiesto che il consulente si
riferisca a posizioni teorico-scientifiche largamente dominanti e condivise.
In psicologia giuridica il monismo materialista è dunque un obbligo; ogni forma di dualismo
dovrebbe essere inaccettabile (purtroppo invece, nella pratica reale, gli approcci di psichiatria
forense ispirati al dualismo sono la regola, per ignoranza epistemologica molto diffusa)
Dualismo e DSM-IV
«Sebbene il titolo di questo volume sia “Manuale
Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali”, la dizione
“disturbi mentali” implica sfortunatamente una distinzione
tra disturbi “mentali” e disturbi “fisici”, che rappresenta un
riduttivo anacronismo riguardante il dualismo mente/corpo.
Un’ampia letteratura documenta che c’è molto di “fisico” nei
disturbi “mentali” e molto di “mentale” nei disturbi “fisici”.
Il problema sollevato dalla dizione disturbi “mentali” è più
chiaro di quanto non sia stata la sua soluzione e,
sfortunatamente, la dizione permane nel titolo del DSM-IV
poiché non abbiamo trovato un sostituto appropriato»
(DSM-IV-TR, Introduzione)
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Dualismo e psichiatria
«La nostra tendenza a pensare in termini di corpo e mente,
malattia fisica e mentale, deriva da questo dualismo. L´intera
disciplina psichiatrica accetta tacitamente questo retroterra
dualistico per la propria esistenza, pur risentendone e
tentando di diventare medicina della persona nella sua
totalità. Il nostro linguaggio continuamente ci riporta
indietro a parole ed espressioni dualistiche e ci troviamo
costantemente a rischio di avere una psichiatria che non
prende in considerazione la mente o che non prende in
considerazione il cervello»
(Sims, 2002, pag. 26)
una massima
CORTE DI ASSISE DI BUSTO ARSIZIO
ud. 31.01.2006 (dep. 2.05.06)
Pres. Anna Azzena
AUDIZIONE DI UN FRATE ESORCISTA – INAMMISSIBILITA’
(art. 187 c.p.p., art. 85 e ss. c.p.)
«Non è ammissibile, quale tema di prova, l’audizione di un frate esorcista
tesa a stabilite se l’imputato, nel momento della commissione del fatto,
fosse agito dal maligno. L’esistenza del diavolo e l’influenza di tale entità
sulle persone costituisce infatti verità di Fede e non di scienza, e come tale
è irrilevante nel nostro ordinamento ai fini della valutazione sulla capacità
di intendere e volere dell’imputato al tempo dei fatti»
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
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La proposta di John Searle
PRIMA LA CRITICA
Vi è una ASSUNZIONE ERRONEA:
“Si assume che ´mentale´ e ´fisico´
denominino categorie ontologiche
mutualmente esclusive. Se qualcosa è
mentale allora non può essere fisico
sotto quello stesso aspetto. Il mentale
in quanto mentale esclude il fisico in
quanto fisico”
Questa assunzione (erronea) porta per
il problema mente-cervello a due
possibili risposte conseguenti
(erronee):
• A) dualismo
• B) materialismo eliminativista (non
c’è nulla tranne il fisico)
POI LA PROPOSTA
´mentale´ e ´fisico´ sono due diversi
punti di vista:
• in prima persona
• in 3a persona
MENTE e CERVELLO
sono la stessa cosa,
(quindi non si escludono affatto)
L’oggetto [mente/cervello] può essere
descritto tramite ontologie in 1a
persona (dall’interno, si osserva la
mente, la coscienza, l’intenzionalità) o
in 3a persona (dall’esterno, si osserva il
cervello e la sua fisiologia)
Il pensiero di John Searle
(gli stati mentali) «in quanto intrinsecamente mentali, essi sono un certo tipo
di stato biologico, e dunque a fortiori sono fisici. Tuttavia, l´intera
terminologia di mentale e fisico è stata pensata per tentare di esprimere
un´opposizione assoluta tra il mentale ed il fisico, dunque è forse meglio non
usarla affatto e limitarsi a dire che la coscienza è una caratteristica biologica
del cervello allo stesso modo in cui la digestione è una caratteristica
biologica dell´apparato digestivo. Non c´è alcun abisso metafisico. Il
problema posto dalla terminologia è che i termini sono stati definiti nella
tradizione in modo da essere mutualmente esclusivi» (pag. 104-105)
«Una volta riviste le categorie tradizionali per adattarle ai fatti, non c´è
alcun problema nel fatto di riconoscere che il mentale in quanto mentale è il
fisico in quanto fisico» (pag. 107)
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CONCLUSIONI NECESSARIE PER UNA
PSICHIATRIA SCIENTIFICA
• TUTTI i disturbi della psiche (o malattie o problemi
mentali che dir si voglia) sono al 100% organici ed al
100% funzionali
• Organico e funzionale sono due punti di vista diversi sullo
stesso oggetto (non due distinte ontologie)
• Il concetto di una [patologia della psiche ma non del
cervello] chiamerebbe in causa l’anima o altri tipi di
sostanza immateriale (dualismo). Invece, OGNI patologia
della psiche è anche una patologia del cervello (a priori,
anche in quei casi in cui gli strumenti di cui oggi
disponiamo sono ancora incapaci di dimostrarlo)
1° FREQUENTE FONTE DI CONFUSIONE:
si confonde il fatto che la modificazione organica non sia visibile, con la sua assenza
Nota bene:
NATURA ≠ EZIOLOGIA
La “natura” di un disturbo è cosa
ben diversa dalla sua “eziologia”
– L’eziologia di un disturbo può essere distinta tra
organica (es: emorragia cerebrale) e
funzionale/ambientale (es: depressione da lutto)
– Ciò tuttavia non influisce sul fatto che qualsiasi
disturbo risultante sarà sempre di natura unitariamente
[organico/funzionale]
2° FREQUENTE FONTE DI CONFUSIONE:
si confonde il fatto che un disturbo abbia un certo tipo di eziologia, con la sua natura
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Antinomie in Psicobiologia
• ORGANICO (bio) vs. FUNZIONALE (Ψ)
• DUALISMO vs. MONISMO
• PSICHIATRIA vs. PSICOLOGIA
• INNATO vs. APPRESO
Quarto peccato capitale
(in psichiatria moderna)
• Approccio dualista (mente vs cervello)
– Disturbi “organici” o “funzionali” (ad es. nelle
domande per valutazione dell’imputabilità)
– DSM-IV: distinzione disturbi Asse I e Asse II
– Confusione tra “natura organica” ed “eziologia
organica”
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Psichiatria moderna e mente: quanta confusione?
Andrew Sims (2002) “Introduzione alla psicopatologia descrittiva” - Raffaello Cortina
•
•
•
(pag. 1): "Non preoccupiamoci di sapere cos´è l´anima; ciò che è veramente
importante è a che cosa essa assomiglia e quali sono le sue manifestazioni" (Juan
Louis Vives, De Anima et Vita, 1538). Questa riflessione di Vives, pensatore del
Rinascimento e uno dei primi psicologi e psicopatologi, riassume lo status della
pratica clinica.
(pag. 7): La psicopatologia si occupa delle malattie della mente, ma cos´è la
malattia? (...) La malattia può essere pensata in termini fisici, come
nell´affermazione di Griesinger (1845) che le malattie mentali sono le malattie del
cervello. Benché questa concettualizzazione si adatti ragionevolmente ai disturbi
mentali organici,e possa essere allargata a includere l´area della subnormalità
mentale, è meno agevole l´inclusione delle psicosi funzionali e delle nevrosi; e i
disturbi di personalità verrebbero del tutto esclusi.
(pag. 27): Il punto centrale del problema è abbastanza chiaro, ma non altrettanto
i confini di questo ambito, per cui non sappiamo precisamente cosa sta nelle
pieghe della mente. Né siamo in grado di discriminare in modo assoluto tra mente
e corpo, né possiamo dire che l´essere umano è totalmente spiegabile in termini
di corpo e mente.
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PARTE SECONDA:
PSICODIAGNOSI
5. La diagnosi delle malattie
mentali
Lo scopo di una diagnosi clinica dovrebbe essere
quello di «determinare la natura o la sede di una
malattia in base alla valutazione dei sintomi»
(dizionario Devoto-Oli)
sintomi
natura / sede
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DIAGNOSI
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Tipi di diagnosi - 1
Diagnosi di
NATURA
Diagnosi di
SEDE
Diagnosi
FUNZIONALE
Diagnosi
EZIOLOGICA
Tipi di diagnosi - 2
Sistema POLITETICO
(es. DSM e ICD)
Sistema MONOTETICO
(N.B.: non confondere con “nomotetico”)
(Nel DSM) per ciascuna diagnosi viene specificato un numero minimo di criteri diagnostici la cui presenza è
necessaria (…) e vengono inoltre precisati dei criteri sia di inclusione che di esclusione. (…) è stato adottato
un sistema di tipo "politetico", il che significa che i membri di ciascuna categoria diagnostica non devono
necessariamente avere in comune un determinato elemento (come avverrebbe adottando invece un sistema
"monotetico" - nel caso delle malattie infettive, ad es., è necessaria la presenza di uno specifico agente
batterico o virale per fare diagnosi), ma possono avere in comune alcuni elementi, anche pochi, e in molti
casi addirittura nessuno in particolare: deve solo essere presente un numero minimo di criteri (…).
Un sistema diagnostico di tipo politetico permette in tal modo una maggiore flessibilità di impiego nella
pratica clinica, riconoscendo una eterogeneità nella presentazione clinica dei disturbi.
Il limite intrinseco alla adozione di un sistema politetico è rappresentato però dalla eccessiva eterogeneità
diagnostica, il che può addirittura vanificare il senso dell'inclusione di due pazienti nella medesima categoria:
ad esempio, secondo il DSM-III vi sono ben 93 modi differenti di soddisfare i criteri diagnostici del disturbo
borderline, mentre due pazienti possono entrambi soddisfare i criteri del disturbo schizotipico senza avere in
comune nemmeno uno dei criteri richiesti (…)
[Migone P. (1995) in Il ruolo terapeutico, 70: 28-31]
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
Tipi di diagnosi - 3
Diagnosi
NOSOGRAFICODESCRITTIVA
Diagnosi
INTERPRETATIVOESPLICATIVA
(es. DSM e ICD)
(secondo categorie
psicopatologiche)
N.B.: vedremo adesso che, sul piano epistemologico, questa utile
distinzione pare essere però infondata; si tratta infatti di due
momenti inseparabili del processo di scoperta scientifica
DISTINZIONE TRA DIAGNOSI DESCRITTIVA ED ESPLICATIVA
L’opinione di V. Guidano
“Di fatto, la psicologia clinica tradizionale ha considerato i disturbi clinici
soprattutto in un’ottica descrittiva, il cui fine principale era quello di ridurre la
complessità e variabilità delle manifestazioni psicopatologiche incasellandole
in una serie minuziosa di termini ed etichette diagnostiche (vedi, ad esempio, il
ben noto DSM-III, American Psychiatric Association, 1980).
In un’ottica sistemico-processuale, al contrario, si ritiene che l’estrema
variabilità delle manifestazioni psicopatologiche riscontrabili all’osservazione
clinica possa essere ricondotta a un numero limitato di modelli invarianti di
chiusura organizzazionale che, grazie al loro controllo coalizionale, sono in
grado di produrre un’ampia varietà di modelli cognitivi, emotivi e motori nel
tentativo di ordinare specifiche oscillazioni perturbative. Diventa allora
possibile identificare alcune organizzazioni base di significato personale...”
(Vittorio Guidano, 1988, La complessità del Sé, pag. 135)
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
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MODELLI
ESPLICATIVI
(esempio)
Prospettiva
Cognitivo-Comportamentale
• Teoria dell’Apprendimento
• Modello Stress-Diatesi (Zubin & Spring 1977)
MODELLI
ESPLICATIVI
(esempio)
Psicoanalisi Freudiana
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Teoria dell’Attaccamento:
MODELLI
ESPLICATIVI
(esempio)
4 PATTERN DI ATTACCAMENTO
(Bowlby, Ainsworth, Main)
strange-situation
B
SICURO
Angoscia di separazione al distacco. Al
ritorno, saluta, riceve conforto e torna a
giocare sereno.
A
INSICURO-EVITANTE
Manifesta poca angoscia per la separazione,
ignora la madre al momento della riunione e
resta inibito nel gioco.
C
INSICURO-AMBIVALENTE
(INSICURO-RESISTENTE)
Fortemente angosciato dalla separazione,
difficilmente tranquillizzato dalla riunione,
cerca il contatto con rabbia e spesso respinge
la madre; inibito il gioco esplorativo.
D
INSICURO-DISORGANIZZATO
Reagisce alla separazione con
comportamenti confusi e disorganizzati.
MODELLI
ESPLICATIVI
(esempio)
Cognitivismo Post-Razionalista:
4 ORGANIZZ. COGNITIVE DI SIGNIFICATO PERSON.
(Guidano, Liotti, Reda, Arciero)
DIPENDENZA DAL CAMPO
INWARD
FOB
DAP
(phobic prone)
(dist. alimentari
psicogeni)
DEP
OSS
(depressive
prone)
(obsessive prone)
OUTWARD
INDIPENDENZA DAL CAMPO
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
Psicoanalisi:
MODELLI
ESPLICATIVI
(esempio)
4 STILI NEVROTICI
(Shapiro)
• Stile OSSESSIVO-COATTO
• Stile PARANOIDE
• Stile ISTERICO
• Stile IMPULSIVO
Sistemica:
MODELLI
ESPLICATIVI
(esempio)
MODELLO CIRCOMPLESSO
(Beavers)
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
DISTINZIONE TRA DIAGNOSI DESCRITTIVA ED ESPLICATIVA
L’opinione di G. Arciero
•
La descrizione e la spiegazione sono sempre due momenti inseparabili del
processo di acquisizione di conoscenza scientifica. (...) La distinzione fra
psicopatologia esplicativa e psicopatologia descrittiva sembra dunque
epistemologicamente infondata.
(NOTA: ciò conferma l’assurdità dei progetti descrittivisti tipo-DSM, una
osservazione fenomenologica scevra da teoria è una anacronistica illusione.
In realtà il DSM è fazioso e densamente intriso di un guazzabuglio di teorie
esplicative. Solo che esse non vengono quasi mai esplicitate: ciò purtroppo
induce ancora molti esperti a credere ingenuamente che esso sia davvero
super-partes e che goda perciò di immunità dal confronto con la teoria)
•
Il problema riguarda (...) i limiti della metodologia scientifica così come
l’abbiamo delineata rispetto alla comprensione dell’esperienza soggettiva.
Detto in altri termini, l’aporia sembra emergere laddove cerchiamo di
comprendere l’esperienza personale (1a persona) attraverso una metodologia
che ha come presupposto, e come limite, il fatto di essere impersonale (3a
persona)
La diagnosi in Medicina
• Criterio etiologico
– le cause generatrici del disturbo
• Criterio semeiotico
– i segni che valgono a rappresentare il disturbo
• Criterio prognostico-terapeutico
– i mezzi che possono risolvere il disturbo
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
Quinto peccato capitale
(in psichiatria moderna)
• Effettuare la diagnosi usando solo il
criterio semeiotico (trascurando eziologia e
prognosi, che sono altrettanto indispensabili
per la definizione di una malattia mentale)
– Diagnosi di “nomi” e non di “malattie”
– Patologie di cui non si specifica l’eziologia
– Terapie senza verifica e senza fine
«nessuno allora, all’inizio di questo progetto, immaginava
quale sarebbe stato il peso del DSM. Noi pensavamo che
avrebbe avuto un ruolo utile nel controllare il linguaggio in
psichiatria, senza regole, che si sarebbe instaurato un
costume diagnostico più corretto e meno “fantasioso”, ma
non che si sarebbe posto come manuale di riferimento (…)
Alcuni di noi avvertono voglia di psicopatologia, di criteri
eziopatogenetici, per paura che i “distinguo” empirici
finiscano per complicarsi come le mappe delle metropolitane
che ti portano dappertutto ma in cui è facile perdersi»
(Andreoli, Cassano & Rossi, 2001, Presentazione della quarta
edizione italiana del DSM-IV-TR)
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
«Nel DSM-IV non vi è nessuna presunzione che ogni
categoria di disturbo mentale sia una entità totalmente
distinta, con confini assoluti che la separano dagli altri
disturbi mentali o dalla normalità. Non esiste nemmeno
l’assunto che tutti gli individui descritti all’interno dello
stesso disturbo mentale siano simili da tutti i punti di vista.
Quindi, il clinico che utilizza il DSM-IV dovrebbe
considerare che gli individui che condividono una diagnosi
possono essere eterogenei anche riguardo alle caratteristiche
che definiscono la diagnosi, e che i casi limite saranno
difficili da diagnosticare se non in modo probabilistico»
(DSM-IV-TR, Introduzione)
DSM-IV: “il re è nudo”
• Non FA scienza o clinica (psicopatologia), nasce
solo per fini di comodità e accuratezza di
comunicazione, uniformazione di terminologia
• Non definisce i disturbi mentali e non li
diagnostica (sebbene certamente disporre di
termini e criteri uniformi possa aiutare, ciò non
esaurisce affatto il processo diagnostico)
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
Primo comandamento
(del dr. Lo Priore)
Assumi ed esplicita sempre un tuo paradigma teorico
di psicopatologia esplicativa a cui fare riferimento (o
più di uno)
–
La psicodiagnosi è sempre GUIDATA e ORGANIZZATA
dalla teoria psicopatologica esplicativa (non viceversa!!!)
–
Fin dalla fase iniziale di approccio e scelta degli strumenti da
impiegare, sono fondamentali le prime ipotesi esplicative che
il clinico è in grado di formulare. Senza una forte guida
psicopatologica, l’osservazione clinica resta cieca, casuale,
incompleta, guidata dal paziente e non dall’esperto, incapace
di mettere in luce gli aspetti significativi sottostanti la
superficie
Secondo comandamento
(del dr. Lo Priore)
Scegli il tuo paradigma teorico di riferimento in
psicopatologia su base scientifica (e non solo per
tradizione, o per diffusione, o perché “medico”)
–
Non esiste ad oggi nessun paradigma scientifico unitario e
riconosciuto in psicopatologia (scienza pre-paradigmatica). E’ un
dato di fatto, perché fingere il contrario? Nessuno ad oggi ha il
diritto di nascondersi dietro una implicita presunzione di verità
scientifica (neppure la psichiatria organicista-descrittivista-dualista,
tanto diffusa quanto debole epistemologicamente).
Anche in psicologia giuridica, è oggigiorno assurda la pretesa di imporre un modello a priori (ad es. il
modello psichiatrico-forense tradizionale), almeno finché la diatriba non sarà risolta in ambito clinicoscientifico. La psicologia giuridica non è una disciplina autonoma, ma una branca applicativa della clinica
psicologico-psichiatrica: il terreno di validazione delle teorie restano l’accademia e le società scientifiche,
e non le opinioni espresse dai manuali di psichiatria forense (per quanto autorevole possa esserne l’autore,
nessuno ad oggi può arrogarsi il diritto di imporre a tutti il proprio modello psicodiagnostico)
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
Perché invece la psichiatria moderna ha ridotto l’interesse per
l’eziologia e per la psicopatologia interpretativa ?
2 POSSIBILI SPIEGAZIONI DI QUESTO ERRORE (non giustificative!)
• Efficacia degli psicofarmaci sintomatici (e loro monopolio nelle
terapie psichiatriche)
• Erronea attribuzione di eziologia ai processi biochimici
corrispondenti al disturbo. Es:
– “La depressione è causata dal calo di serotonina”
DOVE E’ L’ERRORE ?
– La depressione è il calo di serotonina
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
6. Due proposte per la
psicodiagnostica
Proposta 1
MAPPA per orientamento
(Interazioni e Prevalenze in Psicopatologia)
Deficit o disfunzione di
FUNZIONI
COGNITIVE
Deficit o disfunzione di
ATTRIBUZIONE DI
SENSO/SIGNIFICATO
Patologia del
SUBSTRATO
BIOLOGICO
Deficit o disfunzione di
ESPERIENZA
CONDIVISA
(adattato da F. Veglia)
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
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Proposta 2
Psicodiagnosi: 3 domande
(e 5 classi di disturbi)
DGS
autism
DDAI
DISTURBI
DISTURBI
PSICHICI
PSICHICI
CONGENITI
CONGENITI
(eziol.
(eziol.organica)*
organica)*
frontal
1
Ad
Adeziologia
eziologia
ORGANICA
ORGANICA
danno non-storico
ACQUISITI
ACQUISITI
2
danno storico
Ad
Adeziologia
eziologia
AMBIENTALE
AMBIENTALE
Classe
Classe
PSICOSI
PSICOSI
QUIZ
1. Schizofrenia
2. Depressione
3. DDAI
4. Autismo/DGS
5. Sind.frontale
6. DPTS
7. Borderline
8. Antisociale
3
Classe
Classe
BORDERLINE
BORDERLINE
Classe
Classe
NEVROSI
NEVROSI
* Possono rientrare però in questa categoria anche le
schizfr
border
antisoc
depr
DDAI
DPTS
situazioni di gravissima carenza ambientale nel
primissimo periodo di vita (es. abbandono alla nascita)
Come si diventa psicodiagnosti?
(due percorsi complementari, entrambi necessari)
Conoscenza della
nosografia e delle
costellazioni
sindromiche note
Conoscenza diretta dei
pazienti: esperienza
percettiva supervisionata
In ciascuno dei 5 ambiti:
?
Conoscenza della
psicopatologia
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
N.P.I. e disturbi congeniti
N-psy e dist. cognitivi acquisiti
Psicosi
Disturbi di personalità (border)
Nevrosi
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
Terzo comandamento
(del dr. Lo Priore)
Acquisisci esperienza professionale diretta
(psicodiagnostica) estesa a tutto il campo “psichico”:
a. psicopatologia psichiatrica (nevrosi/borderline/psicosi)
b. neuropsicologia (dist. acquisiti ad eziologia organica)
c. N.P.I. (disturbi congeniti)
– L’esperto competente solo in un settore, tende a formulare solo
diagnosi nel proprio campo di expertise e sottodiagnostica gli altri (ad
es. autismo o sindrome frontale, che in ambito psichiatrico sono
fortemente sottodiagnosticati e spesso classificati come psicosi)
– I più gravi (e frequenti) errori diagnostici sono quelli inter-categoriali
Per operare in ambito di psicodiagnostica forense, è particolarmente consigliato allo psichiatra o
allo psicologo clinico di acquisire esperienza almeno nei due extra-ambiti più critici e frequenti:
l) disturbi generalizzati dello sviluppo (spettro autistico); 2) sindrome prefrontale (es. T.C.E.)
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
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7. Strumenti per la psicodiagnosi
(e la questione dell’oggettività in
psicologia/psichiatria)
Strumenti per la psicodiagnosi
PROPRI
• Colloquio (psichiatrico,
psicologico, psicodiagnostico,
anamnestico, individuale, sistemico,
intervista strutturata o semi-strutturata)
• Osservazione
comportamentale (in
situazione libera o strutturata)
• Test e reattivi psicologici
(di livello, di personalità,
psicodiagnostici…)
• Rating scales
OGGETTIVI ??
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
MUTUATI
• Altri dati disponibili,
derivanti da altre
discipline mediche:
– Esami strumentali
– Indagini
neuroradiologiche
– Tecniche
neurofisiologiche
– …
OGGETTIVI
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
Dubbio:
SCIENTIFICO
=
OGGETTIVO
?
(solo ciò che è oggettivo può essere considerato scientifico ?)
2 tipi diversi di scienza
SCIENZE
NATURALI
SCIENZE
SOCIALI
Studiano le
caratteristiche del mondo
INDIPENDENTI dall´uomo
Studiano le
caratteristiche del mondo
DIPENDENTI dall´uomo
medicina
psichiatria
psicologia
Es:
forza, massa
sistema solare
fotosintesi
atomi...
Es:
denaro, proprietà
governo
cocktail party
football...
BIOLOGIA
lo studio dell’uomo e della mente dove sta?
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
39
Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
2 3 tipi diversi di scienza
SCIENZE
NATURALI
(caratteristiche INDIPENDENTI dall´uomo)
Es: BIOLOGIA
Scienze dell’
OGGETTIVITA’
Scienze della
SOGGETTIVITA’
tutte le altre
psicologia/psichiatria
(Es: in campo medicobiologico: neurofisiologia,
neurologia, etologia...)
Studiano la “ontologia
soggettiva irriducibile” (Searle)
Studio sistematico:
descrizioni “esterne”
di ontologie
in 3a persona
SCIENZE
SOCIALI
(caratteristiche
DIPENDENTI
dall´uomo)
Studio sistematico:
descrizioni “interne”
di ontologie
in 1a persona
Lo studio della mente (psicologia/psichiatria) è
per definizione una scienza della soggettività
– la coscienza, l’intenzionalità, il p.d.v. soggettivo, esistono e
possono essere scientificamente indagati
– l’ontologia in 1a persona (soggettiva, interna) non può essere
ridotta ad un p.d.v. in 3a persona (oggettiva, esterna)
– il p.d.v. soggettivo (quello in 1a persona) è proprio l’oggetto
ultimo di studio delle scienze della psiche (e non un fastidio
di cui sbarazzarsi alla ricerca dell’oggettività)
N.B.: nella storia della psicologia, solo il progetto scientifico del movimento behaviorista
è quello che ha tentato di negare questi assunti, sostenendo che l’oggetto ultimo di studio
della psicologia fosse l’analisi oggettiva esterna del comportamento. PERO’: 1) in realtà,
con ciò non hanno affatto cambiato lo status della psicologia, ma fondato piuttosto una
scienza diversa, la “scienza del comportamento”; 2) il progetto behaviorista è ormai
diffusamente considerato superato, sia scientificamente sia epistemologicamente, proprio
perché tentando l’analisi della psiche “da fuori”, non portava a molto di interessante.
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
40
Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
Il pensiero di John Searle
«“Scienza” non è il nome di un ambito ontologico, bensì quello di un insieme
di metodi per compiere delle scoperte su tutto ciò che ammette una indagine
sistematica» (pag. 266)
«La mente è un fatto naturale, è una proprietà biologica di un organismo
vivente, e come tale è perfettamente indagabile scientificamente» (pag. 7)
«la soggettività ontologica dell’oggetto di studio non preclude la possibilità
di una scienza epistemologicamente oggettiva che la studi» (…) «ogni volta
che sento filosofi o neurobiologi dire che la scienza non può prendere in
esame le esperienze soggettive, vorrei mostrare loro i manuali di neurologia
in cui scienziati e medici – gli autori e gli utilizzatori del testo – non hanno
altra scelta che quella di cercare una spiegazione scientifica delle sensazioni
soggettive delle persone, perché il loro fine è aiutare pazienti di fatto
sofferenti» (pag. 123)
Il pensiero di John Searle
«una spiegazione della mente per la quale i fenomeni mentali siano parte del
mondo naturale. La nostra spiegazione della mente in tutti i suoi aspetti - la
coscienza, l´intenzionalità, il libero arbitrio, la causalità mentale, la
percezione, l´azione intenzionale, ecc. - è naturalistica in questo senso: in
primo luogo, tratta i fenomeni mentali come parte della natura. (...) la
coscienza e gli altri fenomeni mentali sono fenomeni biologici: sono creati
da processi biologici e sono specifici di certi tipi di organismi biologici. (...)
la cultura è la forma che la biologia assume nelle diverse comunità» (pag.
265)
Sulla riducibilità (da soggettivo ad oggettivo in 3a persona):
«Nel caso della coscienza, possiamo compiere una riduzione causale, ma non
possiamo compiere una riduzione ontologica senza venir meno alla ragione
per cui utilizziamo il concetto. (...) lo scopo principale per cui utilizziamo il
concetto di coscienza è cogliere le caratteristiche soggettive, della prima
persona, del fenomeno, e questo scopo viene meno se ridefiniamo la
coscienza in termini oggettivi, di terza persona» (pag. 108)
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
41
Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
Risposta:
SCIENTIFICO
non necessariamente è
OGGETTIVO
Il p.d.v soggettivo, la “ontologia in prima persona”, esiste ed è studiata
scientificamente dalla psicologia e dalla psichiatria, scienze naturali e
biologiche (al pari di ogni altra branca medica)
La famigerata equazione: medicina = organico/biologico e psicologia = funzionale/nonbiologico
è un anacronistico retaggio dualista, da estirpare dalla clinica e dalle scienze forensi.
Per un approfondimento è possibile partire da: Maturana e Varela (1984)
Strumenti per la psicodiagnosi
PROPRI
• Colloquio (psichiatrico,
psicologico, psicodiagnostico,
anamnestico, individuale, sistemico,
intervista strutturata o semi-strutturata)
• Osservazione
comportamentale (in
situazione libera o strutturata)
• Test e reattivi psicologici
(di livello, di personalità,
psicodiagnostici…)
• Rating scales
SOGGETTIVI
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
MUTUATI
• Altri dati disponibili,
derivanti da altre
discipline mediche:
– Esami strumentali
– Indagini
neuroradiologiche
– Tecniche
neurofisiologiche
– …
OGGETTIVI
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Oggettivo
og|get|tì|vo
agg.
1 (tecnico-filos.) relativo all’oggetto, alla realtà fenomenica indipendente dalla
percezione soggettiva
2a (comune) fondato sull’esperienza diretta della realtà concreta: dati oggettivi,
avere una conoscenza oggettiva degli eventi
2b (comune) universalmente valido in quanto non condizionato dalla particolarità
dei punti di vista: conclusioni oggettive
3 (comune) effettivo, reale: situazione oggettiva
4 (comune) che prescinde dalla volontà e dall’azione del singolo individuo: le
catastrofi naturali sono fenomeni oggettivi
5 (comune) obiettivo, imparziale: dare un giudizio o.
(De Mauro: Il dizionario della lingua Italiana – Paravia)
Osservazione comportamentale:
INDAGINE OGGETTIVA ?
A differenza di quanto viene frequentemente sostenuto, l’osservazione
comportamentale non può mai essere una indagine di tipo obiettivo.
– Ormai nessuna scienza dà più credito alla possibilità dell’osservazione
oggettiva, ancor meno ciò può essere nelle scienze della psiche: infatti
l’oggetto di osservazione non è un fatto materiale inanimato, ma un
soggetto dotato di un proprio p.d.v., una propria coscienza ed
intenzionalità, che interagiscono e si contrappongono con quella
dell’osservatore. Egli sempre approfitta della situazione, sempre
manipola, e mostra solo ciò che decide di mostrare.
– L’osservatore diventa quindi sempre parte della stessa situazione
osservata, e la influenza a sua volta (che egli se ne renda conto o meno).
– Il consulente che ritiene ed afferma di poter essere obiettivo, dimostra in
realtà solo una grossolana ingenuità di matrice onnipotente: convinto di
non avere pregiudizi, ne rimane vittima più facilmente; convinto di non
essere parte in gioco, viene manipolato ancor più facilmente.
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
Test psicologici e rating scales:
INDAGINI OGGETTIVE ?
STANDARDIZZATO ≠ OGGETTIVO
QUANTITATIVO ≠ OGGETTIVO
– La standardizzazione e la quantificazione, la disponibilità al controllo delle
variabili, il confronto con i valori medi dei campioni normativi, sono tutte
attenzioni lodevoli, che garantiscono una certa scientificità, ma non potranno
mai rendere oggettivi dei dati relativi a fenomeni in prima persona (ancora una
volta: la riduzione ad ontologia in 3a persona è impossibile)
– Test, osservazione e colloquio non differiscono affatto tra di loro in merito al
“grado di obiettività”, così come non esistono test più obiettivi di altri (di
personalità, proiettivi, questionari, di livello, neuropsicologici…). Si tratta in
ogni caso di osservazioni su ciò che avviene tra dottore e paziente, l’oggetto
osservato è sempre frutto della loro relazione. La situazione può essere più o
meno libera o strutturata; l’elaborazione del dato grezzo può essere più o meno
standardizzata o quantitativa; ma il dato osservato non nasce e non potrà mai
diventare obiettivo (lo crede solo chi non sa cosa è un test psicologico!)
Sesto peccato capitale
(in psichiatria moderna)
• Cercare oggettività nei dati psicologico/psichiatrici
– Si può fare scienza, pur senza dire nulla di oggettivo. Nelle scienze della
psiche, questa è la regola
– Invece, si ha talvolta l’impressione che molti esperti di psiche (scienze
della soggettività) vogliano ripudiare la propria stessa disciplina, che
provino vergogna di essa o invidia per i colleghi medici che invece
studiano l’oggetto [mente/cervello/comportamento] da un p.d.v. oggettivo
in 3a persona (es: neurologi, neurofisiologi). Essi arrivano spesso a
convincersi che, applicando metodiche standardizzate e quantitative di
analisi ai dati osservati, questi dati si trasformino in oggettivi; chiamano i
propri strumenti “obiettivi” anche quando non lo sono; in realtà, in questo
modo non fanno che perdere del tutto di vista il proprio compito (non è un
caso che spesso, nelle conclusioni o nelle diagnosi del consulente
psicologo o psichiatra, venga smarrito del tutto il vero senso soggettivo
dei fatti su cui si cerca di comprendere ed intervenire)
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
Fallace pretesa di oggettività nei dati propri della psichiatria
NOTA BENE: questo problema è molto significativo e pericoloso
proprio in ambito giuridico. Vediamo perchè:
• spesso il Giudice o la giurisprudenza chiedono esplicitamente
“oggettività” ai consulenti. Rispetto ad una simile pretesa,
psicologo e psichiatra vengono tagliati fuori dalla possibilità di
intervenire (con gli strumenti propri), oppure sono costretti ad una
bugiarda promessa di “oggettività” nelle proprie analisi
(dichiarazione tanto insensata quanto purtroppo frequente)
• bisogna invece interpretare sempre la richiesta giuridica come una
richiesta di “scientificità”. Questa è perfettamente compatibile con
la professionalità dell’esperto di salute mentale, che studia
scientificamente le ontologie soggettive (in 1a persona)
• conviene ricordare al giudice che, se ritiene di avere bisogno del
parere di un esperto di psiche, è proprio per avere un parere
(scientifico) su una questione di soggettività (es: aspetti di
coscienza o intenzionalità di un imputato) altrimenti si sarebbe
meglio rivolto ad altro tipo di esperto (ad es. neurofisiologo).
Perché convocare un soggettivista e poi chiedergli di parlare di
cose oggettive?
L’approccio di Andrew Sims
«"Se la parola mente significa qualcosa, essa significa ciò che ognuno sente" (John
Stuart Mill, 1811). Tale è il senso in cui questo libro indaga la mente e i suoi disturbi,
enfatizzando le esperienze soggettive, la loro descrizione fatta da parte di chi soffre e
il comportamento che ne consegue» (Prefazione, pag. XIII)
«Nella psicopatologia descrittiva, il concetto di empatia è uno strumento clinico che
deve essere usato con abilità per misurare lo stato soggettivo interno di un´altra
persona, impiegando come criterio le capacità dell´osservatore di avere esperienze
emotive e cognitive» (pag. 3)
«Il rapporto è questa modalità di interazione che il paziente stabilisce durante il
colloquio clinico. Perché ciò si verifichi, il medico deve essere recettivo a questa
comunicazione. Deve essere capace di stabilire il rapporto da solo e avere la capacità
di comprensione umana. È necessariamente un´esperienza soggettiva per il medico,
ma questo non vuol dire che non esista o che non possa essere misurata. Il metodo
della fenomenologia cerca di aumentare la nostra conoscenza degli eventi soggettivi,
cosicché essi possano essere classificati e in ultima analisi quantificati» (pag. 22)
Andrew Sims (2002, 3a ed.) – “Introduzione alla psicopatologia descrittiva” - Raffaello Cortina
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
8. Sulla standardizzazione delle
procedure in psicodiagnostica
Metodo clinico vs. attuariale
• METODO CLINICO
(procedura idiografica)
• METODO ATTUARIALE
(procedura nomotetica)
Colui che valuta organizza ed elabora
le informazioni disponibili nella sua
mente.
Le generalizzazioni si basano su
interpretazioni
L’informazione viene elaborata sulla
base di procedure definite su base
empirica e statistica.
Le generalizzazioni si basano su calcoli
di probabilità
E’ LO PSICOLOGO A DECIDERE
E’ IL METODO A DECIDERE
Combinazione: METODO CLINICO-ATTUARIALE
(procedura idiotetica)
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peccati capitali in psichiatria moderna
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Validità vs. Attendibilità
• METODO CLINICO
> Validità clinica
• METODO ATTUARIALE
> Attendibilità e concordanza
Questi due termini hanno significati molto diversi ed è importante distinguerli: la
validità di una diagnosi si riferisce alla sua capacità di riferirsi effettivamente ad
una determinata malattia, entità, o, costrutto sottostante, mentre la attendibilità
indica solo il grado con cui operatori diversi concordano su una diagnosi (valida o
non valida che sia) fatta indipendentemente l'uno dall'altro. La validità quindi non
ha niente a che fare con l'attendibilità, in quanto questi due termini si riferiscono a
oggetti differenti.
E' facile progettare un sistema diagnostico dotato di un'alta attendibilità (ad
esempio fornendo criteri diagnostici, come appunto hanno fatto i DSM-III e il
DSM-IV, o utilizzando interviste strutturate), ma molto più difficile è fornire una
validità alle diagnosi proposte.
[Migone P. (1995) in Il ruolo terapeutico, 70: 28-31]
Dato che un'elevata attendibilità può limitare la validità, è sempre stato
un problema al centro delle preoccupazioni dei DSM quello di riuscire a
mantenere in equilibrio il delicato rapporto tra questi due indici. Una
diagnosi che non ha una sua intrinseca validità è priva di utilità pratica,
ma purtroppo è altrettanto vero che anche una diagnosi valida, ma non
attendibile, è di limitata utilità.
A questo proposito va ricordato che i DSM hanno accresciuto in maniera
sostanziale solo la attendibilità diagnostica, ma non la validità delle
diagnosi stesse, che è rimasta immutata, e questo è il vero tallone
d'Achille di questi manuali, che rischiano di essere un meraviglioso
castello con altissime torri circondate da merletti, ma costruito sulla
sabbia.
Il problema fondamentale, infatti, è che in psichiatria non esiste un "gold
standard" (un prezzo dell'oro a cui rapportare tutte le monete), cioè non
esiste un validatore ultimo su cui misurare l'accuratezza delle diagnosi,
come invece accade in certe malattie infettive o internistiche (nelle quali
ad es. si rileva la presenza inequivocabile di un virus, o di una ulcera).
[Migone P. (1995) in Il ruolo terapeutico, 70: 28-31]
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Settimo peccato capitale
(in psichiatria moderna)
• Pretendere la standardizzazione totale delle
procedure conoscitive e diagnostiche
– Attendibilità e validità sono reciprocamente esclusive, gli strumenti
standardizzati sono più attendibili, ma al prezzo di una ridotta validità
– problema del pregiudizio dell’esaminatore e rischio del “cherry picking”
(le prove standardizzate tendono a confermare le ipotesi)
– necessità di elasticità (solo il colloquio dà possibilità di seguire il filo
narrativo soggettivo, per arrivare a toccare e approfondire gli aspetti
clinicamente più interessanti)
– la standardizzazione delle procedure è una chimera illusoria, perché la
psicodiagnostica e la psicopatologia sono discipline pre-paradigmatiche
(vi sono teorie della pratica molto valide, ad es. gli approcci sistemici,
straordinariamente incisivi per la diagnosi, ma del tutto eretici e
stravaganti rispetto ad ogni procedura psichiatrica standard)
Pretesa di standardizzazione totale delle indagini psicodiagnostiche
NOTA BENE: questo problema è molto significativo e insidioso proprio in
ambito giuridico. Vediamo perchè:
•
•
•
•
spesso il Giudice o la giurisprudenza pretendono esplicitamente dai consulenti
psicologo e psichiatra l’esecuzione di indagini solo secondo metodi
standardizzati e quantitativi;
nonostante il contributo che le metodiche standardizzate offrono (vanno infatti
usate, ove ciò ha senso), esse non potranno mai pienamente sostituire un
percorso di indagine effettuato mediante colloquio e osservazioni (indispensabili
soprattutto nella fondamentale fase iniziale di formulazione esplicativa di ipotesi
diagnostiche, e nella fase di ricostruzione narrativa della storia del disturbo);
trarre le proprie conclusioni solo dai dati emersi da metodi standardizzati (test,
rating scale) porta spesso a risposte formalmente impeccabili, statisticamente
attendibili, ma perfettamente inutili, invalide, avulse dal problema reale,
incapaci di riformulare quanto soggettivamente affermato dal paziente o di
confutare i pregiudizi iniziali dell’esaminatore;
la piena dignità scientifica degli strumenti di indagine tipici della psicologia
clinica e della psichiatria va ribadita: il colloquio, ampiamente imperfetto e
scarsamente attendibile, se adeguatamente condotto è ancora l’unica possibilità
di effettuare ricostruzioni narrative aderenti al vissuto soggettivo del paziente
(elevata validità concorrente). Se il giudice vuole chiederci di ripudiarlo, sappia
che non è rimpiazzabile (almeno finché non inventiamo la lettura del pensiero)
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
peccati capitali in psichiatria moderna
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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D
Conclusione
Epistemologia
Teoria
Psicodiagnostica
Pratica (clinica)
Forense
RIFERIMENTI CONSIGLIATI
Artigianato
Searle, John R.
La mente
2005
Ed: Raffaello Cortina, Milano
(orig: “Mind. A brief introduction” - 2004)
Maturana, Humberto R. & Varela Francisco J.
L'albero della conoscenza
1987
Ed: Garzanti
(orig: “El árbol del conocimiento” - 1984)
Damasio, Antonio R.
L‘errore di Cartesio
1995
Ed: Adelphi, Milano
(orig: “Descartes' error” - 1994)
Aragona, M.
Aspettando la rivoluzione. Oltre il DSM-V: le nuove
idee sulla diagnosi tra filosofia della scienza e psicopat.
2006, Editori Riuniti
[cfr. anche: Vella G. & Aragona M., Metodologia della
diagnosi in psicopatologia. Bollati Boringhieri, 2000]
La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette
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Sezioni:
4-7
Sezione:
7
Sezione:
4
Sezioni:
4-5
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