da cordone ombelicale

L A B O R AT O R I O B I O T E C N O L O G I C O R E P U B B L I C A D I S A N M A R I N O
A cura di Luana Piroli coordinatore generale InScientiaFides - Aprile 2010
Crioconservazione del sangue
da cordone ombelicale
ere
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C
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n
e
i
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S
nella
di Luana Piroli
Il tema delle cellule staminali in questi
anni ha suscitato molti dubbi, sicuramente
per la mancanza di informazione.
Spesso le notizie che si leggono in
internet sono fuorvianti e poco reali.
Ricordiamo che in Italia è possibile
donare il sangue del cordone ombelicale
solo presso le banche pubbliche.
La rete di raccolta nel campo della
donazione è scarsa: di seguito una
classifica raccolta donazioni anno 2009.
CLASSIFICA IN RAPPORTO AI NATI
(nostra elaborazione sui dati del Ministero)
regione
n.
cordoni
banche conservati
n.
nati
%
sui nati
Lombardia
2
934
90309 1,03%
Campania
1
510
55656 0,92%
Liguria
1
104
11353 0,92%
Toscana
2
277
30896 0,90%
Abbruzzo e Molise
1
114
12944 0,88%
Emilia Romagna
1
305
38386 0,79%
Veneto
3
291
44395 0,66%
Puglia
1
225
35089 0,64%
Calabria
1
79
16599 0,48%
Piemonte e VdA
1
108
37504 0,29%
Lazio
3
145
52567 0,28%
Sicilia
1
75
45626 0,16%
17
3167 471324
Lo Stato Italiano attraverso il Decreto
del 18 novembre 2009 “conservazione
sangue
del
cordone
ombelicale”prevede al donazione presso le banche
pubbliche e la conservazione privata il
sangue presso i laboratori biotecnologici
o banche situate all’estero.
Le banche operative, ovvero che stipulano
un contratto e si assumono direttamente
la responsabilità del campione (da
non confondere con i semplici uffici
commerciali che cedono il campione alle
banche vere e proprie) non sono molte,
come distinguerle?
Fra gli elementi fondamentali a cui gli
operatori sanitari e i genitori devono
prestare maggior attenzione vi sono
proprio le caratteristiche delle banche.
Le Bio - banche private devono essere
strutturate e conformi alle linee guida
GMP (Good Manufacturing Practices) e
in conformità con la direttiva 2004/33/CE
e Repertorio Atti n.1770 del 10 luglio
segue a pagina 2
pag.
1
Crioconservazione del
sangue da cordone
ombelicale
pag.
4
Trapianto di
cellule staminali
da cordone ombelicale
pag.
6
Concentrazione
cellulare
pag.
7
Noi ostetriche
e dintorni
DOVE?
continua da pag 1 “Crioconservazione del sangue da cordone ombelicale”
2
2003 LINEE-GUIDA IN TEMA DI RACCOLTA,
MANIPOLAZIONE E IMPIEGO CLINICO DELLE
CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE (CSE).
Inoltre i genitori devono prestare particolare
attenzione alle seguenti caratteristiche prima di
affidarsi ad un qualsiasi laboratorio privato per
la conservazione privata del proprio sangue del
cordone ombelicale:
• Che il trasporto per il ritiro del campione sia
operativo ed attivo 365 giorni l’anno festivi inclusi;
• Che il ritiro del campione avvenga entro 24 ore
dall’ora del parto;
• Che la manipolazione del sangue da cordone
ombelicale avvenga entro 48 ore come previsto
dalle LINEE-GUIDA IN TEMA DI RACCOLTA,
MANIPOLAZIONE E IMPIEGO CLINICO DELLE
CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE (CSE).
Repertorio Atti n. 1770 del 10 luglio 2003.
• Che i controlli sul campione siano validati e
certificati;
• Che vi sia una corretta gestione dei campioni
secondo quanto previsto la direttiva 2004/33/
CE e Repertorio Atti n. 1770 del 10 luglio
2003 LINEE-GUIDA IN TEMA DI RACCOLTA,
MANIPOLAZIONE E IMPIEGO CLINICO DELLE
CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE (CSE);
• Che vi sia presente un Équipe Scientifica
altamente qualificata composta da pediatri,
ematologi, oncoematologi, biologi e biotecnologi
esperti nel settore della crioconservazione;
• Garanzie e sicurezze strutturali che garantiscano
la crioconservazione per più anni dei campioni nel
rispetto delle linee guida GMP.
I laboratori privati o Bio-banche private sono Strutture
Sanitarie CHE DEVONO garantire un servizio a tutela
della salute del cittadino.
Quando un genitore decide di conservare o di donare
le cellule staminali del sangue del cordone l’ultima
cosa a cui pensa è di poterle riutilizzare, sicuramente
le probabilità di ammalarsi è remota (fortunatamente),
si parla di un rapporto 1:2700 – dati G.I.T.M.O.
Pensate però se il mio o il tuo bimbo è quel 1 su 2700!
La conservazione privata o autologa è una semplice
assicurazione biologica, non dimentichiamoci che
il sangue del cordone ombelicale è compatibile al
100% con il nascituro.
La donazione è in egual misura importante e va
supportata per quanto possibile e per quanto
concesso dal SSN.
CONSERVAZIONE
AUTOLOGO
/
DEDICATA
PREVISTA DAL DECRETO CONSERVAZIONE
SANGUE DEL CORDONE OMBELICALE PRESSO
LE BANCHE PUBBLICHE:
IN QUALI CASI SI EFFETTUA IN ITALIA FARE LA
RACCOLTA DEDICATA, OVVERO AUTOLOGO –
DEDICATO – (G.I.T.M.O.) VEDI PAG. 3.
continua da pag 2 “Crioconservazione del sangue da cordone ombelicale”
RACCOLTA DEDICATA DI SANGUE CORDONALE
Sindrome di Griscelli
Sindrome di Chediak-Higashi
Istiocitosi a cellule di Langerhans (Istiocitosi X)
Disordini congeniti del sistema immunitario
Malattia granulomatosa cronica
Deficit delle proteine di adesione leucocitaria
Immunodeficienze combinate gravi (SCID), includenti:
Deficit di adenosin-deaminasi
Difetto delle molecole HLA di classe I e II
Difetto di Zap70
Sindrome di Omenn
Deficit di purin-nucleoside-fosforilasi
Disgenesia reticolare
Difetto della catena gamma comune a multiple citochine
Difetto di JAK3
Sindrome da iper-IgM
Sindrome di Wiskott-Aldrich
Sindrome linfoproliferativa X-linked (Sindrome dei Duncan o
Sindrome di Purtillo)
Ipoplasia cartilagine-capillizio
Sindrome di DiGeorge
Sindrome IPEX (immunodeficienza con poliendocrinopatia,
enteropatia, X-linked)
Errori congeniti del metabolismo
Sindrome di Hurler (MPS-IH)
Sindrome di Scheie (MPS-IS)
Sindrome di Maroteaux-Lamy (MPS-VI)
Sindrome di Sly (MPS-VII)
Adrenoleucodistrofia
Fucosidosi
Malattia di Gaucher
Malattia di Krabbe
Mannosidosi
Leucodistrofia metacromatica
Mucolipidosi II (I-cell disease)
Lipofuscinosi ceroido neuronale (malattia di Batten)
Malattia di Sandhoff
Osteopetrosi
Osteogenesis imperfecta
Altri disordini ereditari
Porfiria eritropoietica congenita (malattia di Gunther)
Altre neoplasie
Sarcoma di Ewing
Neuroblastoma
Carcinoma a cellule chiare del rene
Rabdomiosarcoma
Altre indicazioni
Sindrome di Evans
Sindrome linfoproliferative autoimmune (da difetto di FAS,
FAS-L, Caspasi)
Sclerosi sistemica progressiva
PERCHÈ?
Leucemie e linfomi
Leucemia linfoblastica acuta
Leucemia mieloide acuta
Leucemia acuta bifenotipica
Leucemia acuta indifferenziata
Leucemia/linfoma a cellule T dell’adulto
Linfoma di Hodgkin
Linfomi non-Hodgkin
Leucemia linfatica cronica
Leucemia prolinfocitica
Disordini mielodisplastici/mieloproliferativi
Sindromi mielodisplastiche, includenti:
Anemia refrattaria (AR)
Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ARSA)
Anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB)
Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione
(AREB-t)
Leucemia mielomonocitica cronica
Leucemia mielomonocitica giovanile
Citopenia refrattaria
Leucemia mieloide cronica Philadelphia positiva
Mielofibrosi idiopatica
Policitemia vera
Trombocitemia essenziale
Disordini della plasmacellula
Mieloma multiplo
Leucemia plasmacellulare
Macroglobulinemia di Waldenstrom
Amiloidosi
Insufficienze midollari mono/plurilineari
Anemia aplastica acquisita
Anemia di Fanconi
Discheratosi congenita
Emoglobinuria parossistica notturna
Anemia di Blackfan-Diamond
Anemia diseritropoietica congenita
Aplasia pura della serie eritroide acquisita
Porpora amegacariocitica congenita (da mutazione del gene del
recettore per la trombopoietina)
Disordini congeniti delle piastrine (malattia di Bernard-Soullier,
tromboastenia di Glanzmann)
Agranulocitosi congenita (sindrome di Kostmann)
Sindrome di Shwachman-Diamond
Emoglobinopatie
Beta Thalassemia
Anemia a cellule falciformi
Selezionati casi di deficit di piruvato-kinasi con dipendenza
trasfusionale
Istiocitosi
Linfoistiocitosi emofagocitica familiare
Tutte queste patologie attualmente si possono trattare con il sangue del cordone ombelicale.
SUGGERIMENTI
- Molte volte si legge che non esiste casistica in materia di trapianti autologhi ovvero privati.
Vi suggeriamo di visitare il sito www.parentsguidecordblood.org, troverete molte storie raccontate da
familiari che hanno conservato il sangue del cordone ombelicale, non sono il frutto della fantasia.
- www.eurostemcell.org
3
COSA?
il trapianto di
cellule staminali
di Équipe Laboratorio ISF
Il numero dei trapianti di cellule staminali da
cordone ombelicale negli ultimi anni è andato
progressivamente aumentando.
In questo modo si è potuto estendere l’utilizzo del
trapianto a quei pazienti che prima non ne avevano
la possibilità, in quanto non esistevano donatori
compatibili di sangue midollare o periferico.
Il primo trapianto di sangue cordonale è stato
eseguito nel 1988 su un bambino colpito da Anemia
di Fanconi, il donatore era la sorella HLA-identica
non affetta dalla stessa malattia.
Il sangue di cordone ombelicale della sorella era
stato crioconservato, successivamente scongelato e
utilizzato per il trapianto. Il paziente è tuttora vivo.
Questo successo ha aperto la strada all’utilizzo
dell’sangue di cordone ombelicale, dimostrando che:
• un singolo cordone, se contiene abbastanza
cellule, può ricostruire definitivamente il
compartimento linfo-emopoietico dell’ospite;
• un’unità di sangue cordonale può essere raccolta
alla nascita senza problemi per il bambino;
• le cellule staminali del sangue di cordone
ombelicale possono essere trapiantate dopo
essere state crioconservate e scongelate, senza
perdere le loro caratteristiche.
Da allora le nostre conoscenze sulle caratteristiche
biologiche del sangue cordonale e sui fattori correlati
ai trapianti (regime di condizionamento, GVHD,
etc) sono decisamente aumentate, confermando
l’importanza del sangue di cordone ombelicale
4
nei trapianti di cellule staminali e nella medicina
rigenerativa.
SANGUE DI CORDONE OMBELICALE: STORIA E
SVILUPPO
• Primo trapianto di cellule staminali da cordone
in un paziente affetto da Anemia di Fanconi
(Gluckman et al, 1989);
• Ottimizzazione della raccolta e dello stoccaggio
del sangue di cordone ombelicale (Rubinstein et
al, 1993; Rubinstein et al, 1995);
• Primo trapianto da un donatore non correlato con
un mismatch HLA in un bambino (Kurtzberg et al,
1996);
• Primo trapianto da un donatore non correlato in un
adulto (Gluckman et al, 1997);
• Dimostrazione che, rispetto a trapianto di midollo
osseo non correlato, il trapianto di sangue di
cordone ombelicale con mismatch presenta la
stessa leukaemia-free survival sia nei bambini
(Rocha et al, 2001; Eapen et al, 2007) che negli
adulti (Laughlin et el, 2004; Rocha et al, 2004;
Takahashi et al, 2007);
• Sviluppo di banche per la raccolta di sangue di
cordone ombelicale per trapianti correlati e non
correlati (Werner, 2004);
• Creazione delle reti EUROCORD NETCORD
(Werner, 2004);
• Isolamento di cellule staminali non emopoietiche
dal sangue di cordone ombelicale da utilizzare per
da
da cordone ombelicale storia e attualità
studi di medicina rigenerativa (Kogler et al, 2004);
Negli ultimi anni il numero di trapianti di sangue di
cordone ombelicale è sensibilmente aumentato in
seguito a diversi fattori:
• l’aumentato numero di unità di sangue di cordone
ombelicale crioconservate;
• il miglioramento delle tecniche di raccolta che ha
permesso di avere un numero più alto di cellule
nucleate totali nelle unità stoccate;
• l’aumento di trapianti negli adulti (soprattutto con
l’utilizzo del doppio cordone);
• l’uso di nuovi regimi di condizionamento pretrapianto (reduced intensity conditioning).
I miglioramenti nella tecnica hanno portato alcuni
decisi vantaggi quali:
• aumento del numero delle cellule nucleate totali
raccolte e infuse;
• la diminuzione della malattia dopo trapianto nei
pazienti.
Anche la sopravvivenza dei pazienti negli ultimi anni
è notevolmente aumentata, sia nei bambini che negli
adulti, come conseguenza della miglior qualità delle
unità di cordone ombelicale trapiantate, dei progressi
tecnici e delle aumentate conoscenze.
COME?
i
Le cellule staminali pluripotenti del cordone, per le
loro caratteristiche, sono in grado di dare origine a
tessuti ematopoietici, ma anche epiteliali, endoteliali,
neuronali, cardiovascolari etc.
Questo rende le unità di sangue di cordone ombelicale
utili anche nella medicina rigenerativa, per curare un
ampio spettro di malattie (cardiovascolari, oftalmiche,
ortopediche, neurologiche ed endocrine).
mi
e
idoneità
assegnata
sami e idoneità assegna
Negli ultimi anni l’utilizzo del trapianto del sangue di
cordone ombelicale è stato ampliato anche grazie
all’utilizzo di nuove tecniche:
• Il trapianto di 2 unità di sangue di cordone
ombelicale in pazienti adulti per oltrepassare il
problema del basso numero di cellule;
• l’utilizzo di condizionamenti ad intensità ridotta nei
pazienti più anziani;
• il trapianto di cellule staminali direttamente nel
midollo osseo per limitare la perdita di cellule.
L’utilizzo delle cellule staminali dovrebbe portare alla
rigenerazione e al rimpiazzo dei tessuti danneggiati.
Nella medicina rigenerativa non è richiesto un uso
di regimi di condizionamento pre-trapianto come
negli altri trapianti di sangue di cordone ombelicale.
Questo, insieme all’importanza di non subire un
rigetto delle cellule, ha portato a suggerire l’uso, nella
medicina rigenerativa, di cellule staminali autologhe.
5
QUANDO?
i neonati di sesso femminile presentano una maggiore
concentrazione cellulare
di Roberta Sartini, Biologa ISF
La letteratura scientifica è ricca di studi relativi
all’identificazione di alcuni fattori di carattere materno,
neonatale o relativi alla procedura di raccolta, che
sembrano influenzare la qualità del sangue cordonale,
in termini di volume e dose cellulare, come elencato di
seguito:
Fattori correlati con il volume di sangue cordonale
Fattori che correlano positivamente:
Tempo di gestazione
Peso della placenta
Peso del bambino
Fattori correlati col numero di cellule nucleate totali
Fattori che correlano positivamente: Tempo di gestazione
Durata del travaglio
Volume raccolto
Lunghezza del cordone
Peso della placenta
Peso del bambino
Fattori correlati con la concentrazione di cellule
staminali CD34+
Fattori che correlano positivamente: Peso del bambino
Fattori che correlano negativamente: Età della madre
Tempo di gestazione
Sulla base dei dati sopra elencati è importante sottolineare
come il tempo di gestazione abbia un effetto positivo
sul volume e sulla quantità di cellule totali, ma risulti
inversamente correlato con il numero di cellule staminali
CD34+. Si ritiene infatti che il cordone di bambini più
immaturi sia più ricco di cellule progenitrici, nonostante il
minor numero di cellule totali.
Alcuni studi descrivono inoltre l’importanza del sesso del
bambino rispetto al numero di cellule nucleate totali. E’
dimostrato che il sangue cordonale prelevato da neonati
di sesso femminile è caratterizzato in media da una
maggiore concentrazione cellulare.
6
Un altro importante aspetto riguarda la modalità di raccolta
del sangue cordonale.
Il prelievo effettuato dopo espulsione della placenta è in
media associato ad un numero di cellule nucleate totali
inferiore, rispetto alla raccolta con placenta in utero.
In quest’ultimo caso infatti il prelievo viene effettuato
immediatamente dopo aver clampato il cordone e vi è un
minor rischio di perdite di sangue.
Le cellule staminali emopoietiche contenute nel sangue di
cordone ombelicale attualmente trovano il loro principale
impiego come fonte alternativa ai trapianti di midollo
osseo.
La maggior parte dei trapianti di sangue cordonale è stata
sino ad ora realizzata nei bambini, sebbene sia in crescita
anche nell’adulto.
L’entità del volume di sangue raccolto e la concentrazione
cellulare costituiscono infatti fattori limitanti, che
influiscono sul buon esito del trapianto (la dose cellulare
utilizzata in un trapianto è correlata al peso del paziente)
e che giustificano la più bassa frequenza dei trapianti di
sangue cordonale in soggetti adulti.
Riferimenti:
• Solves P. et al., 2005 “Maternal, neonatal and collection
factors influencing the haematopoietic content of cord
blood units”
• Mancinelli F. et al., 2006 “Optimizing umbilical cord
blood collection: impact of obstetric factors versus
quality of cord blood units”
• Nakagawa R. et al., 2004 “Analysis of maternal and
neonatal factors that influence the nucleated and
CD34+ cell yield for cord blood banking”
di Chiara Violino, Ostetrica
Quale migliore occasione per far conoscere la figura
dell’ostetrica e le sue competenze.
E’ luogo comune che l’ostetrica sia quella figura sanitaria
che “fa partorire le mamme” o, se preferite essere classici,
“fa nascere i bambini”!
In effetti, è anche quello, ma non solo.
Cominciamo dall’inizio …
L’ostetrica è un professionista sanitario laureato, al pari
di un infermiere professionale, ma con competenze
specifiche e relative all’ambito ostetrico – ginecologico
– neonatale.
Quali sono le sue competenze:
• Segue la gravidanza fisiologica sino al parto
• Segue il parto fisiologico in assoluta autonomia
• Si occupa della consulenza all’allattamento e cura del
neonato sino ai 3 anni
• Prevenzione
Lo sapevate che l’ostetrica può seguire una gravidanza
fisiologica in totale autonomia, senza bisogno del medico
ginecologo? Ebbene è proprio così!!!
Le linee guida del Ministero della Salute prevedono
che la donna inizi il proprio percorso in un ambulatorio
ospedaliero per la gravidanza fisiologica, gestito da
ostetriche. Tutte le gravidanze sono da considerarsi
eventi naturali, fisiologici.
Il medico ginecologo interviene quando si presentano
complicanze, ovvero quando la gravidanza diventa
patologica.
L’Ostetrica, grazie alla sua preparazione professionale,
ha la capacità di riconoscere quando la gravidanza
diventa patologica ed attiva il medico ginecologo in caso
di necessità.
Spesso durante i corsi di accompagnamento alla nascita
i genitori chiedono se il ginecologo sarà presente
al parto. La riposta è NO! Pensate a ciò che ci siamo
detti prima: l’ostetrica/o è quella figura che segue la
gravidanza fisiologica dal concepimento alla nascita,
mentre il ginecologo interviene solo se questa degenera
in patologia; pertanto è utile che il ginecologo non ci sia
o non venga attivato durante il parto, cosa ne pensate?
Vi sono alcune eccezioni in cui il medico ginecologo
viene attivato per sovraintendere alla nascita.
Da ciò si comprende che il medico ginecologo
e l’ostetrica sono due figure complementari che
collaborano sinergicamente al fine di garantire ai
genitori una gravidanza ed un parto sereno e tranquillo.
La nuova gestione ospedaliera prevede la presenza di
entrambi gli ambulatori, sia quello per la gravidanza
fisiologica che quello per la gravidanza patologica.
Verificate se nell’ospedale dove andrete a partorire
esistono.
I corsi di accompagnamento alla nascita sono gestiti
dalle ostetriche, non considerateli una scuola che vi
insegna a partorire ma bensì un momento formativo
utile a comprendere cosa accadrà al vostro corpo al
momento del parto e come è bene aiutarlo ad affrontare
questo momento magico.
E’ statisticamente provato che le donne che frequentano
i corsi di accompagnamento alla nascita affrontino
il parto in modo più sereno, allattano più a lungo e
soffrono meno di depressione post – partum.
Avete iniziato a conoscere un po’ meglio chi è
l’ostetrica? Allora vi stupirò ancora di più!
L’allattamento: in molti consultori famigliari vi è la
possibilità di partecipare a corsi organizzati e gestiti
dalle ostetriche che trattano dell’allattamento e cura
del neonato nei primi tre anni di vita.
Ma andiamo ancora oltre: la vita di una donna è fatta
anche di prevenzione, i programmi di screening dei
pap-test sono eseguiti dalle ostetriche territoriali.
L’ostetrica la potremmo definire il “maestro spirituale”
al quale i genitori si possono affidare durante la
gravidanza, il parto ed oltre.
L’ostetrica si prende cura della donna attraverso la
prevenzione.
Un caro saluto a tutti.
CHI?
noi Ostetriche e dintorni
7
Strada Paderna, 2 - località Fiorina
47895 Domagnano - Repubblica di San Marino
Telefono 0549 900 994
www.inscientiafides.com - [email protected]
800 913 765