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Rassegne
Recenti Prog Med 2014; 105: 469-472
L’auscultazione cardiaca nel bambino
Carlo Ratti1, Laura Grassi2, Elia De Maria1, Lorenzo Bonetti1, Adriana Borghi3, Stefano Cappelli1
Riassunto. L’auscultazione cardiaca costituisce una parte
fondamentale dell’esame obiettivo del malato; tuttavia, la
diffusione dell’ecocardiografia ha modificato l’approccio
del medico all’utilizzo del fonendoscopio; il medico, oltre a
cercare di individuare i reperti cardiaci patologici, dovrebbe
eseguire contemporaneamente anche una valutazione generale del bambino palpando i polsi periferici, ricercando
impulsi anomali a livello del collo e del torace. Utile è, inoltre, l’auscultazione in sede interscapolare, sopraclaveare,
a livello ascellare e posteriormente. I soffi innocenti hanno caratteristiche particolari che li differenziano da quelli
patologici: riconoscerli permette di evitare la richiesta di
esami diagnostici inutili che generano apprensione nei genitori. Questa rassegna illustra come differenziare i rumori
patologici da quelli fisiologici e quando è opportuno inviare il bambino a una visita cardiologica di controllo.
Cardiac auscultation in children.
Parole chiave. Cardiopatia congenita, auscultazione cardiaca, soffio cardiaco, esame obiettivo.
Key words. Cardiac auscultation, congenital heart disease,
heart murmurs, physical examination.
Introduzione
Fondamentale sarebbe contestualizzare il riscontro del soffio cardiaco mettendolo in relazione
al quadro clinico generale e all’esame obiettivo,
cercando di capire se si tratta di un reperto innocente o patologico. Il medico dovrebbe quindi
eseguire una valutazione del bambino che vada
oltre la semplice auscultazione, questo perché
esistono anomalie cardiache che si manifestano
con assenza di soffi cardiaci. È quindi fondamentale interagire con i genitori chiedendo, nel caso
ci trovassimo di fronte a un lattante, se è nato a
termine, se ha difficoltà nell’allattamento, se si
affatica con facilità; se invece il piccolo paziente
è un bambino dovremmo informarci circa la presenza di palpitazioni, dispnea o toracoalgia. Il dolore toracico è un sintomo non infrequente, tuttavia una causa cardiaca è identificata al di sotto
dell’1% dei casi3. La sincope è un altro sintomo
da prendere in considerazione; questa accade in
circa il 15% dei bambini ma quasi sempre non è
ascrivibile a cardiopatia4; tuttavia, è fondamentale chiarire bene le circostanze in cui si verifica (a
riposo, sotto sforzo) poiché in rari casi può essere la spia di una patologia congenita importante
(cardiomiopatia ipertrofica). Infine, molto importante è l’anamnesi familiare poiché le cardiopatie
L’auscultazione cardiaca dovrebbe essere parte
fondamentale dell’esame obiettivo del malato; tuttavia, la sempre maggiore diffusione dell’ecocardiografia ha fortemente modificato l’approccio del
medico all’utilizzo del fonendoscopio; questo accade soprattutto di fronte al paziente pediatrico dove
il riscontro di un qualsiasi soffio cardiaco giustifica
immediatamente la richiesta di un ecocardiogramma urgente generando conseguentemente allarme
da parte dei genitori del bambino.
I medici stanno progressivamente perdendo la
capacità di distinguere attraverso l’auscultazione
del cuore i reperti innocenti da quelli patologici; due
recenti studi hanno evidenziato come, per esempio,
gli specializzandi in pediatria rispetto ai neonatologi abbiano maggiore difficoltà nel riconoscere un
soffio patologico, generando un elevato numero di
casi falsamente positivi e negativi1; in particolare,
l’accuratezza diagnostica dei giovani medici è del
73% rispetto all’83% dei medici con specifica formazione cardiologica. Il click sistolico precoce della bicuspidia valvolare aortica e il click telesistolico del
prolasso valvolare mitralico sono i reperti auscultatori non individuati nella maggioranza dei casi2.
Summary. Cardiac auscultation permits to distinguish between the innocent heart murmurs and pathologic murmurs; characteristics of pathologic murmurs include a holosystolic or diastolic murmur, maximal murmur intensity at
the upper left sternal border and increased intensity when
the patient stands. Murmurs should be described by their
timing in the cardiac cycle, intensity, shape, pitch, location,
radiation, and response to dynamic maneuvers. When the
medical history and physical examination support the diagnosis of innocent heart murmur, neither further investigation nor referal is indicated. On the contrary, echocardiography is recommended for patients with any other abnormal
physical examination findings that increase the likelihood of
structural heart disease. In this review we discuss the definition and classification of murmurs, how to evaluate it.
1Unità Operativa di Cardiologia, Ospedale Ramazzini, Carpi (Mo); 2Unità Operativa di Cardiologia, Nuovo Ospedale Civile Sant’Agostino-Estense, Baggiovara (Mo), Modena; 3Unità Operativa di Pediatria, Ospedale Ramazzini, Carpi (Mo).
Pervenuto il 2 luglio 2014.
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Recenti Progressi in Medicina, 105 (12), dicembre 2014
congenite si manifestano più frequentemente nei
bambini con un familiare di primo grado nato con
difetto cardiaco.
Valutazione obiettiva
L’esame obiettivo del bambino include una
valutazione delle condizioni generali e dei segni
vitali, quindi frequenza cardiaca, respiratoria e
pressione arteriosa. Il collo va controllato ai fini
di escludere la prominenza e l’anomala pulsazione
dei vasi arteriosi e andrebbe auscultato per ricercare rumori patologici5. I polsi periferici (braccia
e gambe) vanno controllati e in caso di differenza
bisogna misurare la pressione arteriosa a tutte e
quattro le estremità.
Successivamente, si esamina il torace iniziando
dall’osservazione e dalla palpazione ricercando la
presenza di impulsi anomali6.
Figura 1. Focolai di auscultazione cardiaca.
MSSD: margine sternale superiore destro; MSSS: margine sternale superiore sinistro; MSIS: margine sternale inferiore sinistro; APX: apice.
Auscultazione cardiaca
L’auscultazione cardiaca deve valutare il ritmo cardiaco, l’intensità dei toni e la presenza di
click, di rumori sistolici e diastolici. Il primo tono
è causato dalla chiusura delle valvole atrioventricolari (mitrale e tricuspide) e si apprezza a livello
della parte bassa, sinistra, dello sterno. Il secondo tono corrisponde alla chiusura delle valvole
semilunari (aorta e polmonare) e si ascolta nella
parte alta sinistra dello sterno; in inspirazione
si avverte uno sdoppiamento poiché la chiusura
della valvola aortica precede quella della valvola
polmonare7. I click possono essere da eiezione o
sistolici; i primi possono originare dalla valvola
polmonare e in questo caso variano con il respiro e sono meglio udibili nella zona medio-alta
dell’emitorace sinistro, oppure originare dall’aorta e in questo caso non sono influenzati dalla
respirazione e si apprezzano più distintamente a
livello apicale (figura 1). I click sistolici originano
dalla valvola mitrale e sono auscultabili all’apice
quando il bambino è in piedi. I toni ad alta frequenza come il primo e il secondo tono cardiaco,
i click sistolici e i soffi ad alta frequenza come
quelli da insufficienza valvolare, si apprezzano
meglio usando il diaframma dello stetoscopio;
la campana viene invece utilizzata per le vibrazioni a bassa frequenza. Classicamente i principali punti di auscultazione sono l’apice cardiaco
(valvola mitrale), il quarto spazio intercostale
adiacente al margine sternale sinistro (valvola
tricuspide), il secondo spazio intercostale destro
(valvola aortica), il secondo spazio intercostale
sinistro (valvola polmonare)8; tuttavia, non bisognerebbe limitarsi a queste zone, ma appoggiare
lo stetoscopio anche in sede interscapolare, sopraclaveare, a livello ascellare e posteriormente.
L’auscultazione della volta cranica può permettere l’individuazione di soffi che indirizzano verso malformazioni artero-venose.
In base alla localizzazione all’interno del ciclo
cardiaco, i soffi vengono classificati come sistolici, diastolici e continui. Vengono poi suddivisi in
proto, meso, tele e pan (sistolici o diastolici). L’intensità di un soffio cardiaco è determinata dalla
quantità e dalla velocità del flusso ematico.
Si distinguono sei gradi di intensità: 1/6 di grado minimo, avvertibile in condizioni di estremo
silenzio; 2/6 di grado lieve; 3/6 di grado moderato;
4/6 intenso; 5/6 molto intenso e 6/6 estremamente
intenso da poter essere apprezzato non appoggiando il fonendoscopio sul torace.
I soffi sono accentuati negli stati iperdinamici
e si irradiano nella direzione del flusso ematico9.
I soffi innocenti
Si riscontrano in pazienti senza anomalie del
sistema cardiovascolare; di solito il primo e il secondo tono sono normali; talvolta si può apprezzare un terzo tono, mentre un quarto tono è quasi
sempre patologico. I soffi innocenti sono prodotti
da un flusso sanguigno normale; se le manovre
che rallentano il ritorno venoso al cuore diminuiscono l’intensità del soffio cardiaco si conferma
la benignità dello stesso. Quindi bisogna visitare
il bambino prima sdraiato, poi seduto e infine in
piedi per definire meglio l’origine del reperto auscultatorio.
I classici soffi cardiaci di tipo innocente sono:
• Il soffio di Still: un soffio proto o mesosistolico
udibile nella parte sinistra bassa dello sterno;
esso è vibratorio, con una frequenza uniforme ed
è in relazione al flusso sanguigno, motivo per cui
cambia con la posizione (si attenua in posizione
seduta) e può scomparire con la manovra di Valsalva. Il soffio di Still si riscontra nella fascia di
età che va dai tre anni fino all’adolescenza.
C. Ratti et al.: L’auscultazione cardiaca nel bambino
• Il soffio da flusso polmonare: udibile nella parte superiore sinistra dello sterno, ma ascoltabile anche in sede ascellare e posteriormente;
questo soffio origina dal tratto di efflusso ventricolare destro; si riscontra in ogni età, ma è
particolarmente comune durante l’adolescenza
e nei bambini con petto escavato. Analogamente al soffio di Still, è in relazione al flusso sanguigno, quindi si ausculta soprattutto quando
questo è aumentato: bambino con febbre o con
anemia.
• Il soffio da stenosi benigna periferica delle arterie polmonari: è di tipo mesosistolico da eiezione, si apprezza in sede ascellare, clavicolare e
posteriormente nei bambini con meno di un anno di età; è dovuto alla discrepanza fra tronco
dell’arteria polmonare e i suoi rami periferici.
• Il soffio da flusso sistemico: è causato dal normale scorrimento del sangue nell’aorta e nei
vasi del collo; è un soffio aspro e si ausculta
nella parte alta dello sterno e a livello clavicolare.
• Hum venoso: è un soffio continuo provocato
dal flusso sanguigno che attraverso i grandi
vasi venosi ritorna al cuore. Si ausculta bene
nella parte alta, destra, dello sterno. Scompare facendo cambiare la posizione della testa o
premendo alla base del collo. Si differenzia dal
soffio udibile in caso di dotto di Botallo pervio
poiché si attenua con i cambiamenti posturali
e con i movimenti della testa e del collo10 (tabella 1).
Per definire un soffio innocente è stata coniata la regola delle sette S: Sensitive (sensibile ai
cambiamenti posturali); Short duration (di breve
durata); Single (non associato ad altri rumori tipo click o ritmo di galoppo); Small (limitato a una
piccola area); Soft (di modestà intensità); Sweet
(dolce); Systolic (limitato alla sistole ventricolare)11 (tabella 2).
I soffi patologici
Determinate caratteristiche dei soffi cardiaci
devono farci sospettare una patologia cardiaca di
tipo strutturale: un soffio olosistolico, una intensità 3/6 o maggiore, un secondo tono anormale,
un’intensità massima apprezzabile nella parte
alta sinistra dello sterno, la presenza di un click
sistolico, di un soffio diastolico e infine l’aumento dell’intensità del murmure facendo passare il
bambino da seduto in piedi12 (tabella 1).
Nella pratica clinica quotidiana capita non raramente di incontrare neonati con cardiopatie congenite; le più frequenti sono i difetti interventricolari, i difetti interatriali, la bicuspidia valvolare
aortica e la pervietà del dotto di Botallo.
Nel difetto interventricolare il reperto ausculatorio tipicamente è un soffio olosistolico di solito
localizzato al 4°-5° spazio intercostale di sinistra.
Nel difetto interatriale all’auscultazione si reperta
Tabella 1. Tipologia di soffi cardiaci.
Soffi innocenti
Il soffio di Still
Soffi patologici
Soffio olosistolico
Il soffio da flusso polmonare Intensità 3/6 o maggiore
Il soffio da stenosi benigna
periferica delle arterie
polmonari
Secondo tono anormale
Il soffio da flusso sistemico
Click sistolico
Hum venoso
Soffio diastolico
Tabella 2. Caratteristiche dei soffi innocenti.
Regola delle sette S
Sensibile ai cambiamenti posturali (Sensitive)
Di breve durata (Short duration)
Non associato ad altri rumori (Single)
Limitato a una piccola area (Small)
Di modesta intensità (Soft)
Dolce (Sweet)
Limitato alla sistole ventricolare (Systolic)
lo sdoppiamento fisso del secondo tono e accentuazione del tono polmonare secondario all’iperafflusso polmonare. Nel dotto di Botallo pervio l’esame
obiettivo rivela un soffio continuo di grado 1-2/6
localizzato in regione sottoclaveare sinistra, lungo
la margino-sternale13.
Conclusioni
Una volta che il medico ha identificato il soffio
come innocente, dovrebbe sottolineare ai genitori
che nonostante la maggior parte dei bambini abbia
un soffio cardiaco, meno dell’1% ha una cardiopatia congenita. Non bisogna, inoltre, assicurare che
il reperto auscultatorio sparirà col tempo poiché
questo non è sempre vero; essendo, infatti, influenzato dal flusso sanguigno, il soffio, con la crescita
e i cambiamenti della configurazione del torace,
potrebbe sparire ma anche cambiare di caratteristiche. Al contrario, invece, in presenza di un
soffio cardiaco con caratteristiche patologiche non
bisogna esitare a richiedere un ecocardiogramma
di controllo. L’auscultazione cardiaca deve essere
comunque sempre integrata dall’esame obiettivo,
in particolar modo dalla palpazione dei polsi periferici e, nel neonato, anche dalla pulsi-ossimetria
post-duttale (mano e piede dx): nessun neonato
con cardiopatia dotto-dipendente o cardiopatia cianotizzante mostra valori di saturazione >del 95%14
(figura 2).
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Riscontro di soffio
con caratteristiche patologiche
Sì
Ecocardiogramma
In elezione
Polsi periferici normosfigmici
Toracoalgia oppressiva
Sincope di ndd
No
Visita cardiologica
urgente
Figura 2. Percorso clinico.
ndd = neuro-developmental delay (ritardo dello sviluppo neurologico)
Bibliografia
1. Karatza AA, Fiuzas S, Tzifas S, Mermiga A, Dimitriou G, Mantagos S. Accuracy of cardiac auscultation in asymptomatic neonates with heart murmurs: comparison between pediatric trainees and
neonatologists. Pediatr Cardiol 2011; 32: 473-7.
2. Kumar K, Thompson WR. Evaluation of cardiac
auscultation skills in pediatric residents. Clin Pediatr 52: 66-73.
3. Kane DA, Fulton DR, Saleeb S, Zhou J, Lock JE,
Geggel RL. Needles in hay: chest pain as the presenting symptom in children with serious underlying cardiac pathology. Congenit Heart Dis 2010; 5:
366-73.
4. Friedman KG, Alexander ME. Chest pain and
syncope in children: a practical approach to the
diagnosis of cardiac disease. J Pediatr 2013; 163:
896-901.
5. Pelech AN. Evaluation of the pediatric patient with
a cardiac murmur. Pediatr Clin North Am 1999; 46:
167-88.
6. Koo S, Yung TC, Lun KS, Chau AK, Cheung YF.
Cardiovascular symptoms and signs in evaluating
cardiac murmurs in children. Pediatr Int 2008; 50:
145-9.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Carlo Ratti
Unità Operativa di Cardiologia
Ospedale Ramazzini
Via G. Molinari 2
41012 Carpi (Mo)
E-mail: [email protected]
7. Favilli S. Cardiologia neonatale. In: Favilli S, Pollini I, Manetti A, De Simone L (a cura di). Cardiologia pediatrica. Firenze: SEE Editrice, 1998.
8. Braunwald E, Perloff JK. Physical examination of
the heart and circulation. In: Libby P, Braunwald
E, Bonow RO, Zipes DP (a cura di). Braunwald’s
heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA: Saunders, 2005.
9. Pelech AN. The physiology of cardiac auscultation.
Pediatr Clin North Am 2004; 51: 1515-35.
10. Biancaniello T. Innocent murmurs. Circulation
2005; 111: e20-e22.
11. Frank JE, Jacobe KM. Evaluation and management
of heart murmurs in children. Am Fam Physician
2011; 84: 793-800.
12. Frommelt MA. Differential diagnosis and approach
to a heart murmur in term infants. Pediatr Clin
North Am 2004; 51: 1023-32.
13. Ratti C, Veronesi B, Grassi L, Bompani B. Le cardiopatie congenite nella pratica clinica. Recenti Prog Med
2012; 103: 213-7.
14. Ratti C, Grassi L, Brongo L, Bompani B. Prevalenza
di cardiopatie congenite in un ospedale periferico.
Recenti Prog Med 2011; 102: 479-81.
