Allegato 4 DGR 1141 del 14_7_2014
Direzione Generale Sanità e Politiche sociali
FOGLIO INFORMATIVO PER IL/LA PAZIENTE
Gentile Signora/e
la malattia che Lei ha agli occhi si chiama Degenerazione Maculare
Legata all'Età (DMLE); tale patologia è causata da una alterazione
della parte centrale della retina (il tessuto nervoso parte dell’occhio
che funziona come la pellicola di una macchina fotografica per la
cattura delle immagini) chiamata “macula”. La macula è responsabile
della visione centrale fine, necessaria per la guida dei veicoli, la lettura
di caratteri piccoli, il riconoscimento dei volti, la visione dei colori, ecc.
Esistono due tipi di degenerazione maculare: quella“secca” e
quella“umida”. Nella forma umida di DMLE, si sviluppano vasi anomali
nella parte posteriore dell’occhio che tendono ad essere molto fragili e
talvolta perdono sangue o liquido, causando il sollevamento della
macula dalla sua posizione normale e determinando visione confusa e
distorta. Il danno maculare si sviluppa rapidamente e, senza
trattamento, la perdita della visione può essere grave e rapida.
Lo scopo del trattamento è il riassorbimento dei liquidi che si formano
con conseguente miglioramento dell’acuità visiva e prevenzione di
ulteriore perdita visiva.
Esistono attualmente in commercio 4 farmaci che agendo sul fattore
di crescita vascolare endoteliale (VEGF), che gioca un ruolo
importante nello sviluppo dei vasi anomali nella DMLE umida, hanno
dimostrato di essere in grado di inibirne la crescita e quindi di
controllare la malattia o almeno di rallentarne la progressione.
I quattro farmaci sono:
aflibercept il cui nome commerciale è Eylea, appena entrato in
commercio
bevacizumab il cui nome commerciale è Avastin, il farmaco che
le proponiamo di utilizzare. Questo farmaco è stato anche
incluso nella lista dei farmaci essenziali dell’OMS per la terapia
della DMLE.
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pegaptanib il cui nome commerciale è Macugen, in commercio
da vari anni, ma poco utilizzato,
ranibizumab il cui nome commerciale è Lucentis, il farmaco più
utilizzato per trattare la DMLE.
Mentre Eylea, Macugen e Lucentis sono stati approvati dagli organismi
internazionali preposti all’introduzione in commercio dei farmaci
(registrazione) per curare la DMLE, al momento l’Avastin non è stato
registrato per l’uso oculistico per scarso interesse commerciale pur
disponendo di abbaondanti dati scientifici a supporto e la ditta
produttrice ne ha richiesto l’approvazione solo per curare i tumori del
colon-retto, polmone e mammella.
Un’altra opzione terapeutica per la DMLE è rappresentata dalla
terapia fotodinamica con verteporfina che è il trattamento che era
disponibile prima dell’arrivo di questi nuovi farmaci. Ora la terapia
fotodinamica è indicata solo in determinati casi di degenerazione
maculare legata all’età, con l’obiettivo di rallentare la perdita visiva.
Perché le proponiamo di effettuare il trattamento con Avastin
(bevacizumab)?
Anche se Avastin non è stato registrato per l’uso oculistico, nel giugno
2014 l’AIFA (Agenzia Italiana del FArmaco) ne ha consentito l’utilizzo
per il trattamento della DMLE attraverso il suo inserimento negli elenchi
predisposti secondo la legge n. 648/961 e in presenza delle seguenti
condizioni:
che sia somministrato in centri oculistici ad alta specializzazione
presso ospedali pubblici individuati dalle Regioni,
che il suo confezionamento per la somministrazione venga
effettuato esclusivamente dalle farmacie ospedaliere,
che la/il/paziente venga informato delle caratteristiche del
farmaco e
che venga predisposto un sistema di monitoraggio.
La Legge n. 648/96 consente l’utilizzo a carico del SSN di farmaci che si sono dimostrati
efficaci nel trattamento di una determinata patologia, ma che in Italia non sono stati
registrati dalla ditta produttrice per quella indicazione terapeutica.
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Tale decisione deriva dal fatto che un crescente numero di oculisti nel
mondo sta impiegando l’Avastin nel trattamento della DMLE sulla base
dei risultati di numerosi studi clinici indipendenti in cui tale farmaco è
stato confrontato con Lucentis (ranibizumab) nel trattamento di
pazienti affetti da DMLE.
In questi studi i due farmaci sono stati confrontati sia per quanto
riguarda gli effetti sulla vista sia per quanto riguarda la comparsa di
effetti tossici in seguito al loro impiego. In base ai risultati non sono
emerse reali differenze fra i due farmaci né per quanto riguarda
l’efficacia, né per quanto riguarda la sicurezza.
Il grande vantaggio che presenta Avastin rispetto agli altri farmaci
attualmente disponibili è il suo basso costo che a parità di risultato
consente di trattare più pazienti e di fare un maggior numero di
trattamenti allo stesso paziente.
Per tutti i farmaci vale la regola generale che la risposta presenta una
variabilità da paziente a paziente e quindi, è possibile che
nell’impiego clinico un farmaco non produca gli stessi risultati in tutti i
pazienti. In particolare, per quanto riguarda la DMLE, potrebbe non
esservi nel singolo paziente il recupero della vista persa e in alcuni casi
potrebbe progredire la perdita visiva. In tal caso si dovrà provare un
altro farmaco.
Come avverrà il trattamento con Avastin?
Innanzitutto la modalità di somministrazione è uguale per tutti i 4
farmaci disponibili.
Verrà programmata una iniezione endovitreale cioè l’iniezione verrà
fatta all’interno dell’occhio e precisamente all’interno del vitreo (la
sostanza gelatinosa che riempie gran parte del volume interno
dell’occhio).
L’iniezione sarà effettuata in ambiente chirurgico sterile per evitare il
rischio di infezioni, e Lei starà in posizione sdraiata. Non sentirà alcun
dolore perché sarà somministrata una anestesia. Il tipo di anestesia
che si utilizza è di tipo topico, ovvero si instillano nell’occhio alcune
gocce di collirio anestetico.
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Il ciclo di terapia prevede 3 iniezioni. Ognuna preceduta da una visita
oculistica completa. Le iniezioni del farmaco sono effettuate ad
intervalli regolari, ogni 4-6 settimane.
Saranno effettuate una serie di visite di controllo, la prima entro 36 ore
dall’iniezione e, successivamente, secondo il giudizio dello specialista.
Un mese dopo la terza iniezione verrà valutata la necessità di
effettuare ulteriori trattamenti.
Quali sono gli effetti collaterali di Avastin e le possibili
complicanze del trattamento?
Le complicanze in generale.
Anche questo intervento non sfugge alla regola generale secondo la
quale non esiste chirurgia senza rischi. Non è possibile per il Suo
oculista garantire in modo formale il successo dell’intervento o
l’assenza di complicanze.
Le complicanze, in casi estremi, possono portare anche alla perdita
funzionale dell’occhio, se non addirittura alla perdita anatomica dello
stesso. La sua condizione potrebbe non migliorare o potrebbe
peggiorare. Ognuna delle complicanze illustrate ai prossimi punti può
causare una riduzione della capacità visiva e/o portare alla cecità.
Possono essere necessarie procedure mediche e/o chirurgiche
aggiuntive per trattare queste complicanze.
Inoltre ogni farmaco è potenzialmente in grado di determinare una
reazione allergica in una ridotta percentuale della popolazione e tale
evento non è prevedibile. I sintomi della reazione allergica sono
rappresentati da arrossamento della cute, orticaria, prurito,
insufficienza respiratorie e raramente morte. In genere, le allergie ai
farmaci si verificano più facilmente in soggetti già allergici ad altre
sostanze, cibi, polveri, pollini. Ogni forma di allergia, sospetta o
conclamata, deve essere riferita all’oculista curante.
Quali sono i principali eventi avversi (complicanze) che si sono
osservate nei pazienti affetti da tumore in seguito alla somministrazione
di Avastin?
Quando Avastin viene somministrato ai pazienti
alcuni di essi vanno incontro a complicanze
potenzialmente pericolose per la vita,
gastrointestinali, complicanze nella guarigione
con tumore al colon,
importanti e talvolta
come perforazioni
di ferite, emorragie,
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eventi tromboembolici arteriosi (es. infarto, ictus), ipertensione
arteriosa, proteinuria e insufficienza cardiaca. Tuttavia, va detto che
questi pazienti, oltre ad essere affetti da una grave malattia che già di
per sé comporta un rischio aumentato, ricevono una dose di farmaco
che è circa 500 volte superiore a quella che Le verrà somministrata per
via intraoculare. La dose viene inoltre ripetuta 2 volte al mese per
periodi di tempo anche molto lunghi ed il farmaco viene
somministrato per via intravenosa e quindi diffonde in tutto
l’organismo. Invece, i farmaci somministrati per via intraoculare, per le
caratteristiche anatomiche dell’occhio, hanno una scarsa diffusione
nell’organismo.
Quali sono i principali eventi avversi (complicanze) che si sono
osservate nei pazienti affetti da DMLE in seguito alla somministrazione
endovitreale di Avastin ?
Secondo la maggior parte dei ricercatori il rischio che le complicanze
sopra riportate possano verificarsi ai dosaggi di Avastin previsti per la
somministrazione intravitreale è estremamente ridotto, in quanto
ricevono una dose 500 volte più bassa, ed il farmaco viene iniettato
direttamente nel bulbo oculare.
Gli studi clinici che hanno valutato l’efficacia e la sicurezza di Avastin
nel trattamento della DMLE sono attualmente cinque ed altri sono in
corso. In tutti gli studi, casi di eventi trombo embolici arteriosi (infarti ed
ictus) si sono verificati nel 2%-3% dei pazienti trattati e senza alcuna
differenza fra chi aveva ricevuto l’iniezione di Avastin e chi aveva
ricevuto l’iniezione di Lucentis. Se si considera la percentuale di
pazienti che nel corso dello studio ha presentato almeno un evento
avverso grave (cioè che aveva reso necessario un ricovero), questa
va dal 22% al 24% e ancora una volta senza differenze fra Avastin e
Lucentis. È importante considerare che i pazienti sottoposti al
trattamento erano anziani (mediamente 77 anni ed oltre) e
presentavano, anche a causa dell’età, molte patologie croniche
quali ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, diabete, ecc. e
quindi è molto difficile poter stabilire se è stata l’iniezione intraoculare
a provocarli o se si sarebbero verificati comunque.
Si può quindi affermare che non vi sono differenze tra avastin e gli altri
farmaci sulla base di tutti gli studi disponibili.
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Quali sono i principali eventi avversi (complicanze) a livello
dell’occhio che si sono osservate nei pazienti affetti da DMLE in seguito
alla somministrazione endovitreale di Avastin ?
Ogni iniezione fatta nell’occhio è da considerare un piccolo
intervento chirurgico e come tale a rischio di complicanze a
prescindere dal tipo di farmaco che si somministra. Tali complicanze si
distinguono in preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie.
Le complicanze dovute alla iniezione intravitreali sono comuni a tutti i
farmaci per la DMLE
Complicanze preoperatorie (legate all’anestesia con iniezione):
- perforazione del bulbo oculare con o senza iniezione di
anestetico nel bulbo oculare
- danno al nervo ottico
- emorragia palpebrale e/o perioculare e/o retrobulbare
- danno ai muscoli dell’occhio
Complicanze intraoperatorie:
- lacerazione e/o emorragia della congiuntiva
- lesione del cristallino
- emorragia vitreale o coroideale
Complicanze postoperatorie:
- lacerazione della retina e/o distacco retinico che
possono sopraggiungere dopo l’intervento e che
necessitano di un trattamento complementare con un
secondo intervento chirurgico e/o laser
- distacco di coroide
- rottura dell’epitelio pigmentato della retina
- infezione oculare
- alterazione della macula
- emorragia retinica e/o vitreale
- proliferazione vitreoretinica
- cataratta
- rottura sclerale /scleromalacia
- ipertono (aumento della pressione oculare)
- riduzione transitoria o permanente della pressione
oculare
- riduzione dell’acuità visiva
- difetti del campo visivo
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- strabismo e/o diplopia (visione doppia)
- miodesopsie (percezione mosche volanti)
- ptosi ( abbassamento della palpebra superiore)
- atrofia del nervo ottico
- glaucoma
Tali complicanze sono ridotte al minimo se si esegue la procedura
chirurgica in modo corretto, ma non sono mai completamente
eliminabili.
Per quanto riguarda Avastin dai dati disponibili non sono stati osservati
un numero superiore di complicanze rispetto agli altri farmaci.
Chi contattare per ulteriori informazioni
Struttura /Reparto …………………..
Telefono: …………..
Prof./Dr. ………………………
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CONSENSO INFORMATO PER IL/LA PAZIENTE
Io sottoscritto…………………………………………………………………………………..
Nato/a a …………………………………………in data …………………………………
indirizzo ……………………………………………………………città ……………………...
recapiti telefonici ……………………………………………………………………………
DICHIARO di (mettere una X dove appropriato)
□
aver ricevuto dal Prof./Dr. ……………………………tutte le informazioni
relative alla somministrazione intravitreale di Avastin
□ aver ricevuto, letto e capito il “foglio informativo per la/il paziente”
e di aver ricevuto anche a voce tutte le informazioni necessarie
per consentirmi di scegliere liberamente
□
aver avuto la possibilità di fare domande e di aver ricevuto risposte
chiare, complete e soddisfacenti
□ essere stato informato sui possibili rischi (eventi avversi, complicanze)
□ per qualsiasi problema, informazione, o domanda potrò rivolgermi
al Prof./Dr. ……………………………………
.
Esprimo il consenso, alla somministrazione intravitreale di Avastin
(segue a pag. successiva)
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Acconsento a che la mia cartella clinica ed i miei dati, relativi alla
somministrazione, possano essere visionati dal personale qualificato
delle Autorità Sanitarie in conformità dal decreto legislativo 196/2003;
Firma del paziente ____________________________
Data___________________
Nome e cognome di chi ha raccolto il consenso _____________________
(in stampatello)
Firma di chi ha raccolto il consenso _________
Data_______________
Nome e cognome del Testimone Imparziale
(in stampatello)
Firma del Testimone Imparziale 1 _________________ Data__________________
1 – D.M. 15.07.1997 (paragrafo 4.8.9) Se un soggetto o il suo rappresentante legalmente riconosciuto non sono
in grado di leggere, un testimone imparziale deve essere presente durante l’intera discussione relativa al
consenso informato.
Il testimone deve firmare e datare personalmente il modulo di consenso informato dopo che:
- il modulo di consenso informato scritto e qualsiasi altra informazione scritta che deve essere fornita ai
soggetti sono stati letti e spiegati a lui e ad un suo rappresentante legalmente riconosciuto;
- il soggetto, o il suo rappresentante legalmente riconosciuto hanno fornito il consenso verbale alla
partecipazione allo studio;
- il soggetto o il suo rappresentante legalmente riconosciuto, se in grado di farlo, hanno firmato e datato
personalmente il modulo di consenso informato.
Firmando il modulo di consenso, il testimone attesta che le informazioni contenute nel modulo di consenso
informato e qualsiasi altra informazione scritta sono state spiegate accuratamente al soggetto, o al suo
rappresentante legalmente riconosciuto, e sono state apparentemente comprese dagli stessi che il consenso
informato è stato liberamente fornito dal soggetto o dal suo rappresentante legalmente riconosciuto.
