ALLO SPORTELLO UNICO
PER LE ATTIVITA’ PRODUTTIVE
DI___________________________
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Il sottoscritto
Cognome_____________________________________ Nome______________________________
C.F. ¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼
Data di nascita ___________________ Cittadinanza ______________________ Sesso: M ¬¼ F ¬¼
Luogo di nascita: Stato _____________ Provincia ______________ Comune __________________
Residenza
Provincia __________________ Comune ____________________________
Via, Piazza, ecc._____________________________ N._______ C.A.P._________
in qualità di:
¼¬ titolare dell'impresa individuale
Partita IVA
¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼
Denominazione ______________________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________________ Provincia ______________
via/piazza ______________________________________ n. ___________c.a.p.___________
telefono________________e-mail______________________p.e.c______________________
N. di iscrizione al Registro Imprese _____________B___ CCIAA di______________________
¼¬ legale rappresentante della Società
Cod. fiscale
¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼
Partita IVA (se diversa da C.F.)
¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼
denominazione o ragione sociale ________________________________________________
con sede nel Comune di _____________________________ Provincia ______________
via/piazza ______________________________________ n. ___________c.a.p.___________
telefono________________e-mail______________________p.e.c_______________________
N. di iscrizione al Registro Imprese ____________________ CCIAA di____________________
SEGNALA
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insegna di esercizio
targa
cartello
impianto di pubblicità
altri mezzi pubblicitari ( __________________________)
sito nel Comune di __________________________ in (via, piazza, ecc.) ________________________________ n. _______
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IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI ALLEGARE
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ricevuta versamento di € _________ diritti di segreteria
o
DICHIARAZIONE ai FINI DELLA PUBBLICITA’
Altro ______________________________________________________________
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art. 19 comma 6 della legge n. 241/1990 nonché dal capo VI del D.P.R. n. 445/2000.
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere
stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici,
esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta
FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante
______________________________________
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
Il sottoscritto
Nome
Cognome
C.F.
Data di nascita __________________
Sesso: M
Cittadinanza
Luogo di nascita : Stato
Provincia
Residenza: Provincia
Comune
Comune
Via, Piazza, ecc.
in qualità di:
N.
legale rappresentante della società
F
C.A.P.
titolare della ditta individuale,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara di essere in possesso dei presupposti e
dei requisiti di legge ed in particolare, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/00
DICHIARA
x per
i
cittadini
extracomunitari,
gli
estremi
del
permesso/carta
di
soggiorno
rilasciato
per
_______________________ in data ________________ n. ___________ da ____________________ con
validità fino al ___________________
x di
avere
titolo
alla
presentazione
______________________________________________
della
presente
SCIA,
in
quanto
(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario,
ecc.) dell’immobile/area interessato/a e diavere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento o pur non
avendo titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, dispone comunque della dichiarazione di assenso dei
terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori;
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SI IMPEGNA
x alla scadenza dei termini di validità della presente SCIA, o in caso di cessazione attività, revoca della validità
della SCIA, a rimuovere i manufatti comprensivi delle strutture portanti e ricondurre in pristino lo stato dei
luoghi, a proprie spese e a comunicarlo allo Sportello Unico per le Attività Produttive
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art. 19 comma 6 della legge n. 241/1990 nonché dal capo VI del D.P.R. n. 445/2000.
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere
stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici,
esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta
DICHIAR$NTE
______________________________
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Il sottoscritto
Cognome_____________________________________ Nome______________________________
C.F. ¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼
Data di nascita ___________________ Cittadinanza ______________________ Sesso: M ¬¼ F ¬¼
Luogo di nascita: Stato _____________ Provincia ______________ Comune __________________
Residenza
Provincia __________________ Comune ____________________________
Via, Piazza, ecc._____________________________ N._______ C.A.P._________
in qualità di:
¼¬ titolare dell'impresa individuale
¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼
Partita IVA
Denominazione ______________________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________________ Provincia ______________
via/piazza ______________________________________ n. ___________c.a.p.___________
telefono________________e-mail______________________p.e.c______________________
N. di iscrizione al Registro Imprese _____________B___ CCIAA di______________________
¼¬ legale rappresentante della Società
Cod. fiscale
¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼
Partita IVA (se diversa da C.F.)
¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼¬¼
denominazione o ragione sociale ________________________________________________
con sede nel Comune di _____________________________ Provincia ______________
via/piazza ______________________________________ n. ___________c.a.p.___________
telefono________________e-mail______________________p.e.c_______________________
N. di iscrizione al Registro Imprese ____________________ CCIAA di____________________
Agli effetti della imposta sulla pubblicità ed ai sensi di quanto disposto dall’art. 8 D.Lgs. 507/1993
DICHIARA
Che intende provvedere ad effettuare la sotto indicata esposizione pubblicitaria a carattere ANNUALE
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UBICAZIONE
(via, piazza, ecc.)
N.
TIPO
(insegna, targa,
cartello, luminoso,
non luminoso, ecc)
TITOLO
FORMATO
DIMENSIONI
(mq)
Annotazioni: ________________________________________________________________________
firma del dichiarante
(luogo) BBBBBBBBBBBBBBB, li BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
