ISTITUTO COMPRENSIVO “ROSAI”
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RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
DA COMPILARE A CURA DEI GENITORI DELL’ALUNNO
E DA CONSEGNARE AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I sottoscritti _______________________________ e _________________________________
genitori di ____________________________________________________________________
nato a _____________________________________________ il ________________________
residente a ______________________________ in via _______________________________
frequentante la classe ________ sez. _______ della Scuola __________________________
sita a _________________________________ in via _________________________________
Essendo il minore affetto da ____________________________________________________e constatata l’assoluta necessità,
chiedono :
o
la somministrazione, in orario scolastico, al bisogno dei farmaci sotto indicati, come da prescrizione medica allegata
rilasciata in data__________. I sottoscritti, consapevoli che il personale scolastico non ha il possesso di cognizioni
specialistiche di tipo sanitario, autorizzano, contestualmente, il medesimo personale identificato dal Dirigente Scolastico
alla somministrazione del farmaco e sollevano lo stesso personale scolastico da ogni responsabilità penale e civile
derivante dalla somministrazione della terapia farmacologica di cui alla allegata prescrizione medica e di seguito descritta.
o
La possibilità che lo stesso si auto-somministri la terapia farmacologica in ambito scolastico, come da
prescrizione medica allegata, sollevando il personale scolastico da ogni responsabilità penale e civile derivante
dalla mancata somministrazione della terapia farmacologica di cui alla allegata prescrizione medica rilasciata in
data ______ dal Dr ____________________________________ .
Si precisa che la somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte di personale non sanitario e di cui si autorizza
fin d’ora l’intervento.
Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.lgs 196/03.
SI □ NO □
Firenze, __________________________
Firma dei genitori o di chi esercita la patria potestà
_________________________________________
Numeri di telefono utili:
• Pediatra di libera scelta/Medico Curante ____________________________________
• Genitori _____________________________________________________
