Dipartimento di Scienze Radiologiche
MODULO DI PRENOTAZIONE
PET-TC GLOBALE CORPOREA PER PAZIENTI AMBULATORIALI
DATA
18
18
F-FDG
68
F-colina
18
Gallio-peptidi
NOME
11
F-DOPA
C-Metionina
COGNOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
Si
CODICE FISCALE
COD. SANITARIO POL. “A. GEMELLI”:
RESIDENTE A
VIA, NUMERO CIVICO
TELEFONO
CELLULARE
No
C.A.P.
FAX O E-MAIL
MEDICO SPECIALISTA RICHIEDENTE L’ESAME
CELLULARE
Per valutare la corretta indicazione all’esame, si prega di compilare in stampatello, possibilmente con il Medico Curante, il presente modulo che,
compilato in tutte le sue parti, pena l’annullamento della richiesta, dovrà essere riconsegnato al centro PET-TAC (lun-ven: ore 9.00-18.00) o inviato
via fax al num. 063013745 o via mail all’indirizzo [email protected]
PATOLOGIA DI BASE
CITO-ISTOLOGIA
DATA DIAGNOSI
QUESITO CLINICO
Caratterizzazione metabolica
Completamento di stadiazione
Ristadiazione per:
Imaging sospetto/dubbio
Aumento marcatore tumorale:
QUALE
ULTIMO VALORE
Altro:
Valutazione risposta al trattamento
DATA ULTIMA PET-TC
NUM. TOT. ESAMI PET-TC ESEGUITI (ANCHE PRESSO ALTRI CENTRI)
DATA ULTIMA CHIRURGIA
DATA TERMINE CHEMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
Terapia in corso (relativa alla patologia in esame):
Ormonoterapia
Diabete:
Insulina
No
Si
Antidiabetici orali
PESO (KG)
Altro
ALTEZZA (CM)
NB: ALLEGARE AL PRESENTE MODULO
1. copia delle due impegnative prescritte per fare questo esame
2. fotocopie di: relazione clinica/lettera di dimissione, esame cito-istologico, marcatori tumorali, referti indagini diagnostiche più recenti relative
alla patologia in esame (TC, RM, scintigrafia ossea, ecografia,…).
Al momento di eseguire l’esame verrà richiesto il consenso informato ed è obbligatorio firmare di non essere in gravidanza.
Il sottoscritto autorizza, per quanto di necessità, l’Università Cattolica del Sacro Cuore, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, al trattamento dei propri dati
personali necessari all’adempimento dei fini istituzionali.
DATA
MOD. 004 | DOCUMENTO AD USO INTERNO. VIETATA LA RIPRODUZIONE
FIRMA
Pagina 1 di 3
Dipartimento di Scienze Radiologiche
MODULO DI PRENOTAZIONE
PET-TC GLOBALE CORPOREA PER PAZIENTI AMBULATORIALI
DATA
ISTRUZIONI PET-TC GLOBALE CORPOREA PER PAZIENTI AMBULATORIALI
La data di esecuzione dell’esame verrà comunicata telefonicamente solo dopo aver verificato la corretta indicazione
all’esame ed entro 7 giorni dal ricevimento del modulo di prenotazione.
Si raccomanda il Medico Curante di compilare due impegnative relative alla prestazione richiesta, secondo le specifiche
sotto indicate (nell’ultima pagina è presente il modello di riferimento per la compilazione delle Impegnative) e di
consegnarle al Paziente che le presenterà al Centro PET-TAC il giorno fissato per l’esame:
1 impegnativa: Tomoscintigrafia globale corporea (PET) + Visita medico-nucleare
a
2 impegnativa: TC total body (collo, torace, addome completo)
a
PREPARAZIONE E MODALITÀ DI ESECUZIONE ESAME PET-TC:
L’esame PET-TC consiste nella somministrazione endovenosa di una piccola quantità di radioisotopo e nella rilevazione
della sua distribuzione nell’organismo, con associata TC.
Digiuno completo da almeno 5 ore. L’acqua si può bere.
18
Solo per i pazienti diabetici che eseguiranno un esame PET-TC con F-FDG:
o Diabete di tipo II (terapia orale): il giorno prima dell’esame fare una cena leggera; il giorno dell’esame fare
una colazione leggera (tra le ore 7 e le ore 8), assumere la usuale terapia antidiabetica e rimanere a
digiuno fino al completamento dell’esame.
o Diabete di tipo I (terapia insulinica): il giorno dell’esame fare colazione (tra le ore 7 e le ore 8), assumere
la usuale terapia antidiabetica e rimanere a digiuno fino al completamento dell’esame.
Non è necessario sospendere terapie farmacologiche in corso.
Portare tutta la documentazione clinica relativa alla patologia in esame inclusi gli esami TC, RM, ecografia,
scintigrafia ossea,… con relative immagini.
Venire con abbigliamento comodo e senza oggetti di metallo (catenine, braccialetti, ecc.).
Qualora l’esame TC, associato alla pet preveda la somministrazione di mezzo di contrasto, è necessario eseguire
preliminarmente i seguenti esami (a meno di non averli già eseguiti negli ultimi due o tre mesi): Creatininemia ed
Elettrocardiogramma. E’ necessario comunicare tempestivamente alla segreteria del centro, eventuali reazioni
avverse al Mezzo di Contrasto e/o allergie a farmaci.
La permanenza nel Centro è di circa 3 ore; per i pazienti diabetici è possibile che siano necessarie fino a 5 ore.
In caso di rinuncia all’esame, si prega di comunicarlo immediatamente ai seguenti recapiti:
T +39 06 301 567 46/ 06 301 567 47 (lun-ven: ore 9.00-18.30);
F +39 06 301 374 5 | e- mail: [email protected]
Si fa presente che per motivi tecnici legati sia alla complessità delle strumentazioni sia alla delicatezza dei processi di
produzione del radiofarmaco (che avviene nella nostra struttura), l'appuntamento potrebbe subire variazioni di orario o
addirittura il posticipo ad altra data.
MOD. 004 | DOCUMENTO AD USO INTERNO. VIETATA LA RIPRODUZIONE
Pagina 2 di 3
Dipartimento di Scienze Radiologiche
MODULO DI PRENOTAZIONE
PET-TC GLOBALE CORPOREA PER PAZIENTI AMBULATORIALI
DATA
Esempio di impegnative necessarie per PET Globale Corporea
MOD. 004 | DOCUMENTO AD USO INTERNO. VIETATA LA RIPRODUZIONE
Pagina 3 di 3
