Immunologia – Prof

Immunologia – Prof. Guido Ferlazzo
Venerdì 17 maggio 2013 – lezione 12
“Risposta immunitaria al trapianto allogenico”
#00:00:49-0# Allora, concludiamo la parte di immunopatologia e concludiamo anche il
programma tutto sommato, con le cose più importanti a cui tengo, che abbiate come
bagaglio nel corso. Le abbiamo completate in maniera sufficiente:mancheranno
dall'immunopatologia le immunodeficienze che sono nel programma, ma ovviamente terrò
conto di non averle fatte a lezione, in realtà non le faccio mai a lezione innanzitutto perché
ci tengo meno in quanto sono argomenti molto specialistici di malattie più rare, che
riprenderete comunque successivamente nelle cliniche semmai. Ovviamente qualcosa
sulle immunodeficienze la dovete fare, ad esempio sull'immunodeficienza acquisita che è
l'HIV, insomma queste cose qua sono abbastanza semplici da rintracciare, non ci sono
particolari problemi comprensivi. In generale le immunodeficienze sono delle
classificazioni in cui ci sono dei difetti genetici, ma oltre ad essere genetiche hanno un
difetto a livello di un precursore. In ogni caso non è un argomento a cui tengo per i motivi
che vi ho detto: uno perché è specialistico, due perché semmai si rincontra nel proseguo
degli studi o per chi si indirizzerà verso questo tipo di discipline. #00:02:32-7#
Viceversa altre cose, ad esempio conoscere quali siano i meccanismi del trapianto,
piuttosto l'autoimmunità che abbiamo trattato l'altra volta, le malattie atopiche sono un
argomento che nella cultura medica è fondamentale conoscere almeno a grandi
linee:quello del trapianto allogenico e delle immunità contro i trapianti è estremamente
complesso. Io vi do dei cenni di meccanismi generali, almeno sapere perché un trapianto
viene rigettato, cosa succede, quali sono i meccanismi cardine interessati. #00:03:19-6#
Risposta immunitaria al trapianto allogenico: ci sono due tipi di immunoreazioni importanti
quando parliamo di trapianti: noi abbiamo un rigetto del trapianto, quello di cui più spesso
sentiamo parlare, che è legato appunto all'innesto di un organo all'interno di un organismo
e sul quale si viene a creare una reazione immunitaria. Di contro abbiamo un altro tipo di
risposta immunitaria verso i trapianti, la cosiddetta Graft vs Host Disease, o GVHD. Graft
versus Host disease significa “Malattia Del trapianto contro l'Ospite”, cioè il ricevente. I
meccanismi sono gli stessi, ma sono esattamente al contrario. Ovviamente questi sono i
problemi che interessano noi, cioè l'aspetto immunologico che sottende a questi due
trapianti, in particolare per quello dei cosiddetti trapianti solidi, di organi solidi, i problemi
sono anche altri: da sempre la medicina ha cercato di sostituire un organo danneggiato
con qualcosa di funzionante, e quindi con il trapianto di un altro organo. Negli ultimi 60
anni questo si è realizzato, si è realizzato perché i problemi da affrontare sono di tre tipi:
uno logistico, cioè la possibilità di portare questi trapianti nella sede operatoria, quindi c'è
tutto l'organo da trapiantare che deve riuscire ad arrivare in sala operatoria in maniera
efficace, in una condizione che ne consenta il suo funzionamento una volta trapiantato, e
questo si è riuscito a ottenere appunto con un'organizzazione logistica di trasporto di
questi organi e con organizzazione strategica dei centri trapiantologici. L’altro problema da
affrontare erano le tecniche chirurgiche che sono migliorate in questi ultimi anni, rendendo
l'intervento più semplice e riducendone i rischi: la mortalità operatoria ai trapianti era molto
più alta, oggi con una serie di innovazioni tecniche e igienico sanitarie si riescono a fare
dei trapianti con meno rischi per i pazienti. La terza problematica da affrontare è quella
che riguarda più noi oggi, cioè quello immunologico: una volta che questi organi vengono
trapiantati causano una reazione: di rigetto o di attacco contro l'ospite, a seconda
dell'organo che viene trapiantato. Per affrontare questo è un pochino più complesso
perché non è solo una questione di organizzazione ma bisogna capire i meccanismi intimi
della risposta immunitaria che solo di recente sono stati chiariti, e non completamente,
quindi ancora possiamo avere speranze di migliorare i trapianti comprendendo meglio
quali sono i meccanismi che governano il rigetto dei trapianti, in realtà risposta immunitaria
in generale, e altrettanto ciò che li sopprime, perché una terapia immunosoppressoria in
questi pazienti è obbligatoria e condiziona fortemente la riuscita del trapianto. Quindi il
nostro problema di oggi, tra questi problemi che riguardano la trapiantologia in generale, è
quello immunologico, è quello di dire che se l'organo riesce ad arrivare salvo al tavolo
operatorio, perché tutto funziona, l'organizzazione, se abbiamo l'equipe chirurgica di
espianto e impianto riesce a fare le cose per bene, una volta l'organo impiantato avviene il
problema immunologico da affrontare. #00:07:35-6#
((#00:02:47-2# )) Vi dicevo che c'è un rigetto del trapianto e c'è la possibilità di un Graft
Versus Host Disease: cose separate, non sono concomitanti, mai, nel senso che noi
avremo un rigetto del trapianto ogni volta che introduciamo un organo, un tessuto, che non
è proprio, all'interno dell'organismo: in tutti i casi noi abbiamo rigetto perché il sistema
immunitario del ricevente reagisce contro un tessuto o un organo che non è self, e questo
abbiamo imparato che è una condizione indispensabile per cui ci sia una risposta
immunitaria. La Graft Versus Host Disease invece prevede che ci sia il trapianto di cellule
immunocompetenti, quindi avviene esclusivamente quando noi trapiantiamo midollo
osseo. Mentre qui possiamo trapiantare un rene, un cuore, un fegato, un midollo osseo, e
avremo una reazione di rigetto, la Graft Versus Host Disease la abbiamo esclusivamente
quando trapiantiamo midollo osseo, perché #00:08:47-3# ___ è pleonastico__ questo
midollo osseo contiene delle cellule con competenza immunologica, si svilupperà un
sistema immunitario che non è quello del ricevente, ma quello del donatore, e sarà lui a
riconoscere come non-self il tessuto del ricevente. Direte: ma qua mettiamo poche
cellule…ma non tanto poche: dobbiamo avere circa 500 milioni di cellule staminali,
caratterizzate dalla molecola CD34 che è marcatore delle cellule staminali pluripotenti del
midollo osseo, da inserire nel sangue di questo paziente. Viene prelevato dal midollo
osseo del donatore con delle punture, con delle aspirazioni dalle grosse ossa del donatore
e vengono infuse in vena queste cellule staminali, che si andranno a posizionare nel
midollo del ricevente. Da questo momento ci sono due problematiche: uno che le cellule
staminali spesso non sono completamente pure, cioè hanno dei linfociti T che
riconosceranno i tessuti come non-self, e poi il sistema immunitario stesso che si sviluppa
da queste cellule pluripotenti si sviluppa con un repertorio genetico differente da quello del
ricevente, e quindi può montare a sua volta una risposta immunitaria. Come mai non può
anche il ricevente rigettare, come avviene negli altri trapianti solidi? In realtà lo fa, lo
farebbe, se noi non condizionassimo il paziente che riceve il midollo osseo, e questo ci
porta a un altro argomento importante. Il rigetto, l'immunoreazione, non è uguale per tutti
gli organi che trapiantiamo.Il midollo osseo è particolarmente immunogenico proprio
perchè ha dei leucociti che esprimono tanti livelli___ di HLA, importante nelle
immunoreazioni, lo sappiamo già. #00:11:07-8#
Il rigetto avverrebbe se noi non immunosopprimessimo il paziente. Tutti i pazienti, anche
quelli che ricevono un organo, sono immunosoppressi, ma nel caso del midollo, che è
ancor più immunogenico rispetto a un fegato, a una cornea o a un cuore, il midollo osseo
iniettato in un individuo ha una capacità antigenica maggiore e questo è legato al fatto che
i leucociti in generale, le cellule emopoietiche hanno più HLA rispetto ad altri tessuti: tant'è
che l'HLA lo chiamiamo Human Leucocal Antigen___ perché maggiormente espresso su
queste cellule, è stato studiato e scoperto. Quindi questo paziente è immunosoppresso, in
fin dei conti questo lungo discorso per dirvi che sono due le condizioni per cui avvenga la
Graft Versus Host Disease: una, che il trapianto sia quello di un midollo osseo, allogenico
ovviamente, di un altro individuo, la seconda, è che questo paziente sia
immunosoppresso. Immunosoppresso può esserlo già per la sua malattia, il più delle volte,
ma in ogni caso quando dobbiamo effettuare un trapianto, in particolare di midollo osseo,
questi pazienti sono fortemente immunosoppressi. Quindi, il sistema immunitario di questo
paziente non sarà in grado di rigettare il midollo che viene inserito, ma il midollo osseo,
che non è immunosoppresso, sarà in grado di attaccare i tessuti dell'ospite in cui è stato
trapiantato. Le trattiamo ora in maniera separata. #00:12:58-0#
Cominciamo con il rigetto dei trapianti solidi: i meccanismi sono uguali e
fondamentalmente riguardano la reazione immunitaria legata all'HLA, questa è un po' la
logistica dell'intervento: c'è un incidente, con comunque una morte improvvisa, che non
dev'essere per malattia ovviamente, se no per definizione l'organo non viene trapiantato,
dev'essere una morte accidentale, non legata ad un evento patogeno, non andremo a
trapiantare un organo malato in un paziente che deve guarire da qualcosa:gli indurremmo
un'altra malattia. Viene trasportato rapidamente, perviene più spesso con elicottero,
motivo per cui alcuni centri sono dotati di un elicottero oltre alla traumatologia e alle
urgenze. Il paziente viene convocato nel piano trapiantologico e viene effettuato il
trapianto, di reni o di quant'altro. A questo punto interviene il problema immunologico, che
è legato alla compatibilità HLA. Ne abbiamo sempre sentito parlare, l'HLA la conosciamo
fino a questo corso presumibilmente, perché è un problema che riguarda i trapianti. In
realtà oggi abbiamo capito nel nostro corso, che l'HLA serve per la presentazione
dell'antigene, ma oltre a questo, che è la sua funzione fisiologica e anzi di correzione, crea
problemi nei trapianti, perché ognuno di noi, come un codice identificativo, tranne che non
ci siano dei gemelli omozigoti, già gli eterozigoti hanno HLA diverso, siamo diversi per
l'HLA. Due individui che abbiano lo stesso HLA sono impossibili da trovare. Per l'HLA sono
possibili da trovare, ma poi ci sono una serie di antigeni di istocompatibilità minori che non
saranno mai eguali. Morale: maggiore è la compatibilità dell'HLA, migliore la
sopravvivenza: nella slide vi è mostrata quella dei reni, ma vale per qualsiasi altro
trapianto. Avrete, che se c'è un uomo di compatibilità assoluta per i loci principali, parliamo
di A B di R e di Q, questi sono quelli che si studiano, già l'HLAC per i trapianti, per ora, in
realtà, cambierà, non sono tanto d’accordo che non venga studiato, comunque la regola è:
si studiano i due loci principali A e B, DR e DQ sono quelli principali, che vengono studiati
per la compatibilità. se c'è una compatibilità assoluta la stima della sopravvivenza a 10
anni aumenta rispetto a quelli che hanno delle incompatibilità. ma ovviamente più è
compatibile, più diventa impossibile eseguire il trapianto in quanto noi possiamo sì
immunosopprimere il paziente, ma fino a un certo punto, se no lo ammazziamo per
infezioni opportunistiche, per neoplasie legate inizialmente ad agenti infettivi, tutto quello
che può essere legato a immunodeficienza, cioè facciamo sì attecchire il trapianto, però il
paziente ci muore di immunodeficienza, quindi dobbiamo essere in una bilancia fra quanto
lo immunosopprimiamo e quanto riusciamo a rendere tollerato il trapianto. ___inserire
tabella su quadernop__quindi l'HLA è fondamentale per una buona riuscita di questi
trapianti. Perché giusto l'HLA e non altre proteine non-self? Vi ricordate quando abbiamo
parlato della selezione a livello timico dei linfociti T, perché vi ricordate che il centro dei
trapianti è legato a una risposta adattativa, non a una risposta innata: una risposta
adattativa verso quegli antigeni, che sono antigeni d’istocompatibilità, e noi sappiamo oggi
che gli antigeni riguardano il sistema dell'immunità acquisita, adattativa, e non quello
dell'immunità innata, che riconosce invece i segnali di pericolo. Ovviamente anche
l'immunità innata sarà coinvolta, però se non c'è un'immunità acquisita attivata verso
l'antigene d'istocompatibilità non avremo il rigetto. #00:17:14-4#
e ora #00:17:14-0# #00:17:17-6#
L'HLA è così importante perché durante la selezione a livello timico, senza la quale non
potrebbe avvenire una risposta acquisita, sia per la parte T che per la parte B perché vi
ricordo che senza CD4, senza TCD4 non c'è neanche la produzione di immunoglobuline,
quindi non c'è neanche immunità umorale di tipo acquisito. Quando abbiamo a livello
timico un precursore dei linfociti T che deve essere selezionato abbiamo prima una
selezione positiva, che ricorderete, e poi una selezione negativa, che elimina gli antigeni
self___Se vi ricordate bene in un primo momento #00:18:04-2# della selezione positiva,
parliamo di timociti immaturi, vengono selezionate tutte quelle cellule pre-T che hanno un
recettore T in grado di reagire, con bassa affinità, con l'HLA. Perché comunque in questa
selezione e arrangiamento random__ del TCR noi dobbiamo selezionare quei TCR che
sono in grado di riconoscere l'antigene nell'HLA di questo individuo. Se il TCR ha una
conformazione che non consentirà mai un'interazione con l'HLA dell’individuo, quelli
vengono scartati e non maturano ulteriormente. Tra quelli selezionati positivamente, noi
faremo una selezione negativa per quelli che reagiscono ad alta affinità con gli antigeni
self e quelli vengono eliminati per evitare l'autoimmunità. Vi ricordate questo doppio
passaggio? Questo è il motivo, la selezione positiva, cioè la selezionedi cloni linfocitari in
grado comunque non di riconoscere alta affinità gli antigeni self, ma di riconoscere
comunque, di creare un legame con l'HLA di quell'individuo, e i CD4 con l'HLA di classe II
e i CD8 con l'HLA di classe___. #00:19:26-3# #00:19:26-3#
Quindi noi avremo in circolo dei linfociti in grado di reagire, a bassa affinità, con gli HLA.
Questo comporta che se in una risposta normale noi abbiamo l'MHC self, che con il suo
peptide va a fare il tridens___ si dice, cioè va ad attivare, perché deve riconoscere i siti di
legame del tiseresetto___---__ del TCR, e questa è la risposta normale.Quando abbiamo
un MHC che non è dello stesso individuo, la maggior parte delle volte non succederà
niente, nel senso che la maggior parte dei linfociti non potrà legarsi all'MHC ricevente:
mettete che questo qui siano delle cellule T del ricevente, parliamo di rigetto in questo
caso, e che queste siano delle cellule del donatore. Può succedere, e succede con una
certa frequenza, che proprio per questa selezione positiva, che avviene a livello timico,
che è avvenuta nell'individuo ricevente, questi linfociti possono riconoscere, per
mimetismo, degli MHC diversi, ma che mimino il sito di legame: quindi se questa è la
struttura a prescindere dal peptide, quindi senza contributo il peptide non-self che c'è
nell'organo trapiantato, nostri linfociti, quelli del ricevente, potrebbero riconoscere la
struttura diversa, rispetto a quello self, dell'HLA dell'organo trapiantato, come qualcosa
che mima il self più #00:21:20-8# ___ (ringrazio il tubercoloso che continua a tossire e
starnutire sul microfono, immagino dalla prima fila). E quindi può partire come se fosse
riconoscimento di un antigene: questo avviene. Non era pensato in natura che noi
facessimo dei trapianti, cioè che innestassimo degli HLA che possono essere diversi, ma
simili comunque tra individui. Cioè questo avviene: alcuni cloni linfocitari, non tutti,
potranno riconoscere le molecole del LHC allogeniche, con una struttura diversa, ma che
mima l'MHC self col peptide non-self. Oppure ci può essere un peptide non-self che in una
struttura diversa, possa, un po' per la struttura diversa, un po' per intervento del peptide
non-self, mimare il peptide self con lMHC self. Questo è il meccanismo per i trapianti, la
cosiddetta allorisposta, alloresponso, la risposta agli antigeni allogenici, cioè agli HLA. Il
motivo per cui noi rigettiamo il trapianto e per cui abbiamo la Graft Versus Host Disease è
perché esiste una selezione positiva a livello timico, capace di riconoscere HLA e quindi
poi per il mimetismo molecolare, con l'intervento o meno del peptide non-self, cioè
dell'organo che stiamo trapiantando, mima la presenza di un peptide non-self, per cui noi
quindi questi ___ #00:22:58-8# non saranno stati deleti perché non c'è un peptide sempre
di quel genere là, ma la struttura o la struttura diversa con l'intervento di un peptide in
modo tale che ogni HLC presenta un peptide sennò non sta in membrana(__), può indurre
un alloriconoscimento e quindi l'attivazione dei linfociti T. Non è un meccanismo immediato
[da capire]: è un paradosso della risposta immunitaria, creato da noi nell'ambito dei
trapianti, in natura noi non potremmo mai avere la possibilità di questi HLA che non sono
nostri e che possono indurre una risposta. E’ un paradosso perché noi riconosciamo
qualcosa al di là della restrizione degli MHC. Tranne da pensare se questo T6R7___ è
selezionato per riconoscere degli MHC perché deve riconoscerne degli altri? Perché ci
sono le condizioni strutturali dell'MHC dell'altro individuo o strutturali con l'intervento di un
allopeptide (o altro peptide)___che può mimare la presenza di un peptide non-self con
l'MHC. questo meccanismo si chiama riconoscimento diretto degli alloantigeni e interviene
in un certo tipo di rigetto, ora ci arriviamo. #00:24:25-2# (13.26)
#00:24:25-2# #00:24:25-2#
#00:24:25-2#
#00:24:25-2#
Questo è il meccanismo del rigetto di trapianto indiretto. In realtà noi durante il
riconoscimento di antigeni allogenici avremo sia un riconoscimento diretto che uno
indiretto. Il riconoscimento diretto è quello di cui abbiamo parlato adesso nel dettaglio: la
presentazione di MHC allogenici che possono essere riconosciuti da cellule T alloreattive,
cioè in grado di riconoscere alcuni HLA con questo meccanismo di mimetismo che vi ho
appena descritto. A fianco a questo, c'è anche un meccanismo di riconoscimento indiretto
e questo funziona esattamente come la presentazione e processazione degli antigeni che
abbiamo studiato finora, cioè le cellule presentanti l'antigene, raccolgono, fagocitano,
cellule apoptotiche, dendritiche, le processano e le presentano nel proprio HLA alle proprie
cellule, è solo che il peptide deriva dalla molecola HLA, HLA ce n'è tanto, che non è self e
quindi il peptide non self può essere riconosciuto come qualcosa di diverso dai nostri
linfociti.Ma questa è la presentazione diciamo normale degli antigeni non-self introdotti nel
nostro organismo. #00:25:57-9#
Mediano due tipi di rigetto diversi: meccanismo diretto e meccanismo indiretto. Il rigetto del
trapianto avviene con tre meccanismi (anche se nel libro non li capite, io all'esame ve li
chiedo, perché penso siano cose che un medico debba conoscere, anche se non fa i
trapianti, però deve sapere come funzionano): #00:26:25-6# rigetto iperacuto, rigetto acuto
e rigetto cronico.
Il rigetto iperacuto avviene immediatamente, spesso il paziente non è nemmeno ancora
uscito dalla sala operatoria e abbiamo già la morte dell'organo trapiantato. In ogni caso
avviene entro poche e non c'è nulla da fare, non lo possiamo neanche prevenire se non
stare attenti al donatore dal quale trasferiamo l'organo trapiantato. Perché il rigetto
iperacuto è legato al riconoscimento da parte di anticorpi (AB, antibodies) preformati,cioè
già all'interno del ricevente, di colui che riceve il trapianto, contro antigeni sanguigni del
gruppo AB0 con l'Rh, o HLA, più spesso AB0 (più facili da riconoscere). Ovviamente AB0
e Rh vengono controllati, l'HLA è un po' più difficile, ma è anche più rara che avvenga la
presenza di anticorpi anti HLA. Quindi in questo caso non c'è alcun riconoscimento di
quelli che abbiamo descritto: è un rigetto iperacuto, se si sta attenti con le prove crociate
fatte con i gruppi sanguigni, e anche con il siero del paziente se reagisce con le cellule del
donatore, quando c'è tempo, se uno riesce a programmarlo un trapianto di questo genere,
ma il più delle volte si lavora in grande urgenza: si fanno delle prove crociate rapide per
vedere che almeno l'AB0 Rh, cioè i fattori del sangue, siano compatibili e si trapianta. Se
quell'individuo ha degli anticorpi anti HLA verso quel paziente, ora vediamo, c'è un rigetto
iperacuto e pazienza: il trapianto è fallito.
Il rigetto acuto è molto più frequente ed è la causa di fallimento di parecchi trapianti,
avviene dopo pochi giorni, comunque nell'ordine dei giorni, spesso entro 24-48h, non ci
sarebbe il tempo di una processazione, della presentazione, comunque è legato
all'alloriconoscimento diretto degli antigeni HLA (questo era l'iperacuto, che vi ho già
descritto) cioè anticorpi preformati che sono presenti contro i gruppi AB0 e questi gruppi si
legano presumibilmente ai vasi sanguigni e ne causano l'occlusione, cioè
un'infiammazione prevalentemente legata al legame dei gruppi degli anticorpi preformati
nei vasi sanguigni. A questo punto c'è una reazione immunitaria intravasale, occlusione
del vaso, ovviamente l'organo va a morire per ischemia, perché si chiude il vaso. Quindi se
ci sono degli anticorpi che attaccano i globuli rossi dentro i vasi, la reazione sarà
prevalentemente vascolare con ____ e richiamo di polimorfonucleati e di macrofagi che
___citochiglia infiammazione, occlusione del vaso, ischemia dell'organo e fa fallire il
trattamento. In questo caso, abbiamo detto, sono coinvolti i gruppi 0, A, B o AB, di cui
abbiamo già parlato, sappiamo che questi individui possono avere degli anticorpi legati
alla similitudine con batteri intestinali: individuo che è di gruppo 0 avrà anticorpi anti A e
anti B perché ha questi batteri intestinali, saprofiti, che somigliano molto agli antigeni delle
emazie, e quindi produrrà gli anticorpi anti B. Chi è di gruppo A, ovviamente, non avrà gli
anticorpi anti A, se no farebbe fuori le proprie emazie __, ma avrà degli anticorpi anti B, e
via dicendo. a questo, che vi avevo già mostrato (AB0 del sangue), dobbiamo aggiungere
quello del fattore Rh, quindi le prove crociate, per evitare il rigetto acuto riguardano
prevalentemente il gruppo AB0 e il gruppo Rh. Queste prove crociate prima del trapianto si
fanno immediatamente, di solito: queste si devono fare proprio per evitare che ci possa
essere un discorso di rigetto iperacuto legato alla presenza di questi anticorpi, nel senso
che se un paziente è 0 RH negativo, se l'individuo da cui proviene l'organo, l’individuo
morto è A con gruppo 0 Rh negativo è un donatore universale, ma potrà ricevere solo da
qualcuno che è 0 Rh negativo perchè avrà gli anticorpi sia A e B che Rh, di un altro
sistema. Viceversa, chi è di gruppo AB Rh positivo, ma sono pochi, può ricevere da tutti
quanti , ma non può donare a nessuno [nel senso che può donare solo a un altro AB Rh
positivo]. Un donatore di questo genere qua potrebbe donare, questo vale sia per il
sangue che per i trapianti: ovviamente il sangue è un trapianto, primo vero trapianto è la
trasfusione di sangue, che un trapianto a tutti gli effetti. La prima regola è quella della
compatibilità dei gruppi sanguigni, a cui si affianca quella dell'HLA. Ci può essere
evenienza che ci possono essere anche degli anticorpi preformati, abbiamo detto, non
solo contro Ab0 e Rh, e quelli ci possono essere perché geneticamente noi abbiamo dei
gruppi A B o 0 e i gruppi Rh, ma quegli HLA: perché dovremmo avere degli anticorpi anti
HLA diretti verso quell'individuo? è raro, ma non particolarmente: le donne pluripare, in
particolare, possono avere degli anticorpi contro una serie di HLA.La serie, che poi sono
quelle lì del partner con cui hanno la progenie. Ovviamente il prodotto del concepimento
avrà HLA sia dalla madre che dal padre. al momento del parto noi avremo, noi abbiamo,
motivo per cui esiste anche la sacca fetoplacentare, possiamo fare il test di Coombs
#00:33:31-6# , deve essere studiato il fattore Rh: se il padre è Rh positivo e la madre Rh
negativa questi test bisogna effettuarli, per essere sicuri perché il feto potrebbe avere degli
antigeni che la madre non ha e questo vale anche per l'HLA: durante il parto (sapete che
durante la gravidanza sono separati i due cicli, sapete che il feto ha una circolazione, la
madre ne ha un'altra, le cellule non passano, passano le immunoglobuline, le IGG,e
neanche tutte, però le cellule non passano quindi i due sistemi sono separati, altrimenti
avremmo il rigetto del feto). Al momento del parto, del distacco della placenta, ci può
essere una commistura di sangue, il più spesso c'è: Il distacco della placenta comporta
che il sangue del feto, del nascituro, possa entrare in contatto, staccando la placenta e
creando soluzione di continuo, con il circolo sanguigno della madre. Poche cellule, pochi
linfociti, poche emazie se è il caso dell'Rh. In quel caso però, quelle poche cellule,
inducono nella madre la risposta immunitaria e lei avrà degli anticorpi anti HLA, che sono
quelli, alcuni, del padre. Se in un futuro trapianto questo individuo condivideva degli HLA
con il trapiantato, ovviamente questo può causare un rigetto iperacuto. Questo riguarda
quindi le pluripare, ovviamente non può avvenire negli uomini, che non hanno questo tipo
di problema. Non è l'unico caso in cui possiamo avere corpi anti HLA: i politrasfusi, quando
hanno delle trasfusioni di sangue, sono delle emazie purificate, proprio per evitare questa
situazione, ma un minimo di leucociti che contaminano la preparazione delle emazie
concentrate (a volte si da anche il sangue intero ) ci può essere, e in quel caso noi avremo
degli anticorpi anti HLA legati alla trasfusione di sangue appena effettuata. Quindi, un
ricevente, che ha avuto, può capitare molto spesso nel trapianto di rene (ci sono dei
dializzati, spesso tra l'altro questo è il più facile #00:35:52-1# ) che ha avuto contatti con
un sacco di trasfusioni, può avere anticorpi. Altra evenienza, un po' più rara, ma non
troppo, sono delle patologie in cui gli individui sono pluritrapiantati, precedenti trapianti,
ovviamente, possono formare alla formazione di anticorpi anti HLA ed LA__. pensate a
una clealtero__ #00:36:21-2#: ci sono molti loci: basta che uno (ABC e poi ci sono quelli là
per l'HLA di classe uno e di QDR dp, i principali, per l'HLA di classe secondo: basta che
uno solo di questi loci sia condiviso, basta un allele, non l'intero locus, ovviamente, e
quello può causare il rigetto iperacuto), perché presenta degli anticorpi, gli anticorpi si
legano a quelle strutture e quelle strutture vanno in necrosi ischemica, si crea
un'infiammazione nel giro di pochi minuti, di poche ore. Quindi, questo è il rigetto
iperacuto, quindi poche ore dal trapianto, anticorpi preformati contro AB0 o Rh, oppure
anticorpi anti HLA con le modalità di premunizzazione che abbiamo individuato. Rigetto
acuto, abbiamo detto che avviene dopo giorni, ed è legato all'alloriconoscimento diretto di
HLA: non c'è processazione e presentazione agli antigeni: c'è il riconoscimento diretto
degli HLA modificati, cioè nuove strutture che mimano il self più peptide: strutture diverse,
HLA diverso che mima. Siamo in questo ambito qua: riconoscimento diretto delle aree
antigene, che è la vera risposta a un responso__ #00:37:55-0# Avviene che nell'organo
trapiantato ci sono delle cellule (valgono le regole generali, anche qui ci vuole la
presentazione da parte di cellule dendritiche). Considerate che in questi pazienti, anche
nell'organo, c'è spesso un'infiammazione (organo è stato estratto, manipolato, mandato in
ischemia perché non era vascolarizzato, il paziente viene immunosoppresso, quindi
comunque c'è lo stato di attivazione generale e quindi abbiamo le cellule dendritiche
attivate). queste cellule dendritiche nell'organo trapiantato (organi più sono ricchi in cellule
immunocompetenti, capaci di presentare l'antigene, più è facile che diano rigetto). Altri
organi, esempio il trapianto della cornea, non dà mai rigetto, perché, abbiamo visto nelle
precedenti lezioni, è un organo immunologicamente privilegiato e pensate che per avere
una grossa percentuale di GFmenta__ #00:39:05-4# che tiene le cellule dendritiche in
uno stato di vera soppressione #00:39:03-8# , e queste cellule dendritiche, anche quando
migrano, tendono a tollerizzare l'organo, quindi in effetti il trapianto di cornea è il più facile
di tutti, non dà mai rigetto, è quello con più alte capacità di successo. Dal punto di vista
immunologico, se ci vuole questo___ovviamente riguarda il chirurgo che #00:39:25-0# e
l'organizzazione per l'espianto ed impianto. il fegato, è anch'esso più facile da trapiantare
perchè ha poca espressione di HLA di classe prima, rispetto ad altri organi. Il midollo è
quello che da più problemi, infatti il paziente è immunosppresso, infatti la presenza di HLA
è imponente. Allora, cellule dendritiche che sono presenti nell'organo trapiantato: una volta
che l'organo innestato ha vascolarizzato, tutto ha funzionato, queste cellule migreranno
come fanno le cellule dendritiche dove c'è lo stato d'infiammazione, negli organi
secondari, milza, linfonodi, quello che sia, negli organi linfoidi drenanti secondari,
attiveranno, per via diretta, l'alloriconoscimento diretto, non processazione di antigeni,
sono queste cellule coi loro HLA e i loro peptidi che si stanno portando dietro, che negli
organi linfoidi del ricevente inducono l'espansione dei linfociti T, capaci di riconoscere
peptidi self, che sta presentando quella cellula dendritica che migra dall'organo
trapiantato: si attivano, proliferano, escono, riinfiltrano l'organo trapiantato, a questo punto,
perché lo riconoscono, in più questo è già infiammato, quindi c'è già il richiamo, e ne
causano la distruzione.
(40:54) … e ne causano la distruzione. E questa risposta, l’alloresponse, può essere molto
importante: è una risposta antigenica molto forte e in più è policlonale, è difficile che sia un
singolo clone, sono più cloni che riconoscono i vari alleli differenti, per questo più
compatibilità c’è più è facile che questo non avvenga: più è incompatibile più cloni ci
saranno di linfociti T capaci di fare un alloriconoscimento diretto e di attaccare
massivamente l’organo trapiantato, dopo essersi attivati regolarmente negli organi linfoidi
secondari da parte degli APC professionali. Ricordatevi che è diretto perché queste cellule
dendritiche che sono dell’organo trapiantato, migrando negli organi linfoidi secondari del
ricevente, non processano nulla dell’organismo suo; presentano i loro peptidi, il suo HLA
causando, per quei meccanismi di mimetismo molecolare, che abbiamo detto, l’attivazione
dei linfociti T, espansione clonale e attaccano dell’organo trapiantato. Riconoscimento
diretto.
Rigetto acuto, avviene in pochi giorni, nell’ordine dei giorni perché ci vuole il tempo
ovviamente che ci sia un’espansione clonale adeguata per poter rigettare l’organo;
l’organo viene attaccato con una reazione di tipo 4 se la vogliamo col termine di
immunoreazione.
Terzo meccanismo: rigetto cronico, questo avviene anche a distanza di anni, da mesi a
anni. La maggior parte dei fallimenti di trapianti di reni, che sono i più frequenti, avviene a
dieci anni è legato al rigetto cronico: a distanza generalmente di dieci anni noi abbiamo un
rigetto cronico di questo organo trapiantato che è legato ad un alloriconoscimento indiretto
dell’antigene HLA. Ovviamente non ci vogliono degli anni per una risposta regolare, nel
senso, che so, antigeni non self, acquisiti, processati, presentati al sistema immunitario del
ricevente; come qualsiasi altro antigene non self. In realtà un alloriconoscimento indiretto
avviene anche nel rigetto acuto, ma pare sia meno importante; quindi prevalentemente
rigetto acuto avviene con riconoscimento diretto e nel riconoscimento indiretto invece
avviene, con il tempo, con un meccanismo non di attacco diretto dell’organo trapiantato.
Come avviene? Questo è il riconoscimento indiretto vi ricordo, cioè la processazione di
antigeni di HLA, dell’organo trapiantato, che è lì, non si muove, sta là. Parte di queste
cellule legate al turnover cellulare normale, quindi cellule che muoiono, che si replicano,
vengono acquisite da cellule presentanti antigene professionale, che questa volta lo
processa e presenta gli antigeni ai linfociti T. Essendo antigeni esogeni, i pezzi di cellule
che vengono fagocitati, monteranno una risposta di tipo, cd8 o cd4? cd4 perché sono
antigeni esogeni che quindi provenendo dall’esterno vengono presentati prevalentemente
ai linfociti 4. Questi cd4, con funzione helper, cosa creeranno? Spingeranno… al
riconoscimento da parte di cellule B del ricevente, la porzione di anticorpi diretti contro gli
antigeni d’istocompatibilità dell’organo trapiantato. Quindi il rigetto cronico è legato
all’alloriconoscimento indiretto da parte di cd4, prevalentemente, che poi attiveranno la
risposta anticorpale e nel rigetto cronico il meccanismo principale è proprio la produzione
di anticorpi anti-HLA dell’organo trapiantato che di nuovo, un po’ come avviene nel
meccanismo del rigetto acuto, vanno ad attaccare prevalentemente i vasi creando
reazione immunitaria, flògosi dei vasi, la vasculite, restrizione del lume, e poi l’organo
muore per ischemia dovuta alla vasculopatia. Gli infiltrati sono prevalentemente da cellule
B che producono immunoglobuline specifiche per le HLA allogenici e da cellule cd4 che
hanno riconosciuto con meccanismo indiretto gli antigeni HLA e che supportano la
produzione di questi anticorpi che infine porteranno al rigetto cronico, non per un
meccanismo di lisi diretto dei cd4, che al massimo potrebbero effettuare, ma
prevalentemente per una flogosi generalizzata legata alla deposizione dei muco complessi
a livello vascolare, e quindi l’organo viene eliminato.
Questo è di tipo terzo. Se volete riportarvi alle reazioni di ipersensibilità che abbiamo fatto
la scorsa volta il meccanismo diretto, sono le immunoreazioni di tipo 4 con l’intervento
delle cellule che uccidono direttamente, questo sarà un tipo terzo con deposizione di
muchi complessiche depositandosi a livello vascolare danno infiammazione e
l’infiammazione che è occlusione, trombizzazione del vaso e il rigetto, la morte dell’organo
trapiantato per ischemia. Questi sono i 3 meccanismi. Anticorpi preformati per l’iperacuto,
per l’appunto riconoscimento diretto, che è l’alloresponse, con quei meccanismi di
mimetismo molecolare e il rigetto cronico con meccanismo indiretto, risposta regolare, ma
il meccanismo, processazione, presentazione degli antigeni non self introdotti con il
trapianto, meccanismo molecolare più che altro legato alla deposizione di
immunocomplessi, ovviamente … da parte dei linfociti cd4, quindi è lì che sta
l’alloriconoscimento indiretto e questi immunocomplessi con produzione di
immunoglobuline contro gli antigeni dell’HLA allogenico creano la vasculopatia e il rigetto
di questo trapianto che comincia a funzionare male perché è poco vascolarizzato, lo è
sempre meno, poi alla fine si trombizzano i vasi e l’organo prima non funziona bene e poi
può morire direttamente per la vasculopatia; e questo è il rigetto cronico dell’organo
trapiantato.
Questi i meccanismi del rigetto del trapianto. Gli stessi meccanismi di
alloriconoscimento…ovviamente non ci sarà un rigetto iperacuto, non c’è rigetto, ma i
meccanismi di riconoscimento diretto e anche indiretto, avvengono nel caso della GRAFT
VERSUS HOST DISEASE, che è esattamente un po’ la stessa malattia allo specchio, nel
senso che un sistema immunitario che è introdotto nell’organismo attacca con gli stessi
meccanismi di alloriconoscimento i tessuti del ricevente. Di nuovo ricordatevi che la
GRAFT VERSUS HOST DISEASE avviene sempre esclusivamente quando effettuiamo
un trapianto di midollo e quando il paziente è immunocompromesso. In linea del tutto
teorica potrebbe avvenire anche con una trasfusione di sangue, ma in quel caso il
paziente non è immunosoppresso, e noi basta che facciamo le prove crociate, se ogni
volta che dovessimo fare una trasfusione di sangue dovessimo immunosopprimere il
paziente avremmo un disastro, come si fa anche semplicemente negli interventi chirurgici
di una certa importanza, c’è sempre una trasfusione di sangue; ovviamente con le prove
crociate per l’AB0 e l’Rh devono essere compatibili almeno per i gruppi maggiori. In questo
caso quindi, l’unico caso in cui abbiamo una GRAFT VERSUS HOST DISEASE, le
condizioni sono 2: trapianto di midollo e il paziente è immunosoppresso, e se il paziente è
immunosoppresso queste poche cellule non dividono e rigetta. In realtà se noi sbagliamo
trasfusione non è che abbiamo la GRAFT VERSUS HOST DISEASE. Nei casi, che non
dovrebbero avvenire, di trasfusioni errate non è che quel sangue in cui ci sono i globuli
bianchi attacca l’organismo. No. Avviene che viene vanificato perché quelle cellule
vengono completamente eliminate dal nostro sistema immunitario che è preponderante
sulla trasfusione. Poi può essere pericolosa perché la reazione immunitaria è talmente
importante, la flògosi generalizzata di 500-600 ml di sangue perchè ce ne sono di cellule,
quindi c’è un infiammazione importante nell’immunoreazione che questa causa, ma il
rigetto; però l’infiammazione è tale che è difficile portare a morte il paziente, però avrà la
febbre molto alta, va incontro a una serie di problemi legati alla risposta immunitaria
massiva nei confronti della trasfusione errata. Però se un paziente è immunosoppresso e
non gli diamo delle cellule immunocompetenti, allora si, perché questo non è in grado di
reagire contro queste cellule qui perché è immunosoppresso precedentemente
ovviamente, ma si mantiene durante l’infusione. Ovviamente si sospende al giorno 2
perché a queste cellule bisogna dare la possibilità di proliferare sennò noi le sopprimiamo
troppo, quelle non crescono e non abbiamo combinato niente. Quindi il paziente è
immunosoppresso per non effettuare il rigetto, questo avviene sempre, i pazienti vengono
immunosoppressi, tranne, come vi dicevo, nella cornea e i regimi di immunosoppressione
sono diversi secondo l’organo che andiamo a trapiantare. Alcuni organi lo necessitano di
più, in scala dovremmo mettere sicuramente la cornea, che non ne necessita, poi il fegato,
il rene , il cuore, e per ultimo metteremo il midollo; il pancreas si comincia a trapiantare, la
cute sarebbe altrettanto molto immunogenica. Bene, allora, in questo caso il paziente è
molto immunosoppresso perché il midollo osseo è molto immunogenico; essendo molto
immunosoppresso può favorire questa GRAFT VERSUS HOST DISEASE, malattia del
trapianto contro l’ospite, che può portare il paziente a morte. Quindi quando s’introduce un
midollo osseo, nel trapianto di midollo osseo, c’è sempre una bilancia tra
l’immunosoppressione che effettuiamo nel paziente e l’attecchimento della malattia. Cioè
se lo immunosopprimiamo troppo poco rigetterà il trapianto; se l’immunosoppriamo troppo
possiamo avere una GRAFT VERSUS HOST DISEASE. Ovviamente anche qua la
compatibilità, esattamente come nel caso dei trapianti, gioca un ruolo fondamentale.
Quand’è che si fanno i trapianti di midollo osseo? Spessissimo. Tutta una serie di malattie
genetiche, che ovviamente devono prevedere un interessamento midollare, perché il
midollo non funziona in maniera adeguata, noi lo sostituiamo previa un’ablazione,
generalmente, di questi tessuti midollari, con radioterapia, con regimi
immunosoppressioni, e poi si immettono queste cellule staminali che si infondono in vena,
queste migrano nel midollo osseo, perché hanno tropismo per lì, e lì ripopolano con un
nuovo sistema immunitario. Non ve le elenco, ma ci sono tanti tipi di anemie, di difetti che
riguardano la genesi del sistema emopoietico, ovviamente, come difetti genetici, sono
suscettibili di trapianto di midollo osseo. Molto più frequenti sono le malattie maligne, dove
(53:33) per malattie maligne intendiamo le neoplasie ematologiche, inclusi alcuni tipi di
linfomi. Sapete la differenza fra un linfoma e la leucemia? La leucemia è un tumore del
precursore, i linfomi sono dei tumori delle cellule già differenziate: se è una cellula
staminale o un promielocita_?__ o una cellula linfoide, che abbiamo visto all’inizio del
corso, che va incontro a progressione neoplastica, è una leucemia. Se già è un linfocita
maturo, B, T, un qualsiasi tipo di leucocita può andare incontro a una leucemia, più spesso
sono linfociti T e B perché sono quelli che hanno più attività proliferativa, in quel caso si
parla di linfoma. Ma queste cose poi le farete. Come vedete il trapianto non è solo
allogenico, può essere anche autologo: se è un trapianto autologo non abbiamo,
ovviamente, alcun problema, né di rigetto né di Graft Versus Host Disease. Autologo vuol
dire che è dello stesso individuo, allogenico che è di un individuo diverso. Queste
problematiche d’immunoreazione, io ve lo dico quasi vergognandomi, riguardano questo
tipo di trapianto: se è un trapianto di tipo autologo, ovviamente, è tutto self e non abbiamo
nessun tipo di immunoreazione. {54.59} Ma perché si è ___questo, fra l’altro con alcune
indicazioni simili, non sono veramente simili, questo si fa quando non abbiamo più
possibilità, quando il midollo è completamente infiltrato dai blasticocenici___ e per, ad
esempio, le leucemie, la maggior parte della malattia è proprio nel midollo osseo perché la
neoplasia parte dai precursori. E allora, noi dobbiamo fare un’ablazione con terapie
radianti e chemio__ e chemio terapici, eliminiamo quel midollo: a questo punto il paziente
è senza staminali, senza più midollo osseo suo e dobbiamo infonderne un altro, da un
altro individuo, con compatibilità, etc. in questo caso parliamo di trapianto allogenico.
Trapianto autologo ha altre finalità, tant’è che viene fatto anche per tumori solidi, viene
effettuato esclusivamente, direi, quando bisogna effettuare delle chemioterapie in
oncologia ad alti dosaggi, che sarebbero mieloablative, cioè cancellerebbero il midollo in
quanto i chemioterapici agiscono sulle cellule in proliferazione, tutte le terapie antiplastiche
agiscono sulle cellule in proliferazione. Tra le cellule in proliferazione il midollo osseo è
uno degli organi in continua proliferazione e viene eliminato esattamente come si devono
eliminare le cellule neoplastiche in attiva proliferazione. A questo punto il tentativo è di
sottrarre una raccolta di cellule staminali dal paziente prima della terapia antiproliferativa,
si conservano, criopreservano, in contenitori in azoto liquido, queste cellule staminali, si
effettua la terapia radiante o chemioterapica, che dovrebbe pulire la neoplasia, ma anche il
midollo, e poi si riinfondono queste cellule, quando gli effetti degli antiproliferativi sono
finiti. Quindi diciamo che è una modalità non per curare la malattia, ma quanto per evitare
che il sistema immunitario del paziente, ma anche la componente emopoietica, i globuli
rossi, vada completamente [perduta] e non vada incontro a un’anemia. E si ristabiliscono
queste cellule staminali, che sono del donatore, quindi non hanno problemi a essere
reinfuse insieme a dei fattori di crescita che favoriscono la ricolonizzazione di questi
precursori emopoietici. Ovviamente questo non ci riguarda oggi, ci riguarda il trapianto
allogenico. Cosa succede? Quello che succedeva anche nei trapianti, ma al contrario: noi
infondiamo un midollo in cui, spesso, anche una minima contaminante (una volta si faceva
del midollo in toto, in un sangue arricchito in cd34, un midollo osseo, di fatto, se lo vedete,
non lo distinguete dal sangue). Le componenti cellulari sono un po’ diverse, ma non tanto:
sono arricchite in cellule staminali, quelle che abbiamo visto, che differenziano la varia
progenie mieloide linfoide. Oggi, per limitare la GRAFT VERSUS HOST DISEASE si
separano le cellule staminali emopoietiche cd34+ con dei meccanismi utilizzati anche in
laboratorio di ricerca correntemente, cioè con delle separazioni magnetiche con anticorpi
monoclonali e vengono infuse, ma in minimi contaminanti, perché ne bastano molto
poche, bastano pochissime cellule T che, una volta che arrivano all’interno dell’individuo,
ricircolando nel suo organismo, si ritrovano in contatto con la cellula dendritica e, a questo
punto, pensate che anche qui c’è infiammazione, in pazienti condizionati, trattati con
immunosoppressori, comunque hanno delle infiammazioni legate proprio alla morte
cellulare perché il midollo muore, la cute, gli epiteli in generale, hanno un continuo
turnover e quindi quando fai delle terapie immunosoppressorie, ne risentono, il fegato ne
risente, insomma c’è un’attivazione generalizzata in questi pazienti che favorisce un
alloriconoscimento diretto, di cui abbiamo parlato prima, proliferazione di questi cloni
linfocitari, che lasciano gli organi linfoidi secondari, si dirigono per i vari antigeni HLA del
ricevente e causano l’attacco a questo organismo. Teoricamente tutti gli organi possono
venire attaccati. Ci sono degli organi che sono assolutamente più colpiti, per esempio la
cute, il fegato e il tratto gastrointestinale, per i motivi che vi ho detto: essendo tessuti in cui
c’è un’attiva proliferazione, generalmente sono colpiti di più dal trattamento
immunosoppressorio che questi pazienti ricevono prima di ricevere il trapianto.
Probabilmente non è l’unico motivo, sono anche i tessuti che sono più ricchi in cellule
rappresentanti l’antigene: sappiamo che il derma, la cute, è ricca in cellule di Langerhans,
cellule dendritiche, il tratto gastrointestinale di mucose, il fegato ha tante cellule
presentanti antigeni perché ricco di ____. Questi comunque gli organi, i distretti più colpiti
dalla GRAFT VERSUS HOST DISEASE. Sono identificati 4 gradi, dal meno grave al più
grave, ovviamente c’è un’evoluzione maculo-papulare fino a un eritroderma_
generalizzato, con vescicole e desquamazione, __ per interessamento dei dotti biliari c’è
una flogosi dei dotti biliari, per cui c’è la bilirubina che sale, i pazienti saranno itterici,
anche qui c’è una scala, e il tratto gastrointestinale con degli episodi di arroci__ e crampi
addominali generalizzati. Badate che non sono da nulla: i pazienti con GRAFT VERSUS
HOST DISEASE di quarto grado vanno a morte, la maggior parte dei pazienti trapiantati
per midollo osseo muore di GRAFT VERSUS HOST DISEASE. Ovviamente quindi è una
scelta terapeutica che viene effettuata quando non ci sono alternative perché c’è un
rischio importante per i pazienti.
Questo è solo per i più bravi, però ha prospettive terapeutiche importanti. Vi ricordate che
le cellule NK [pronuncia con spelling inglese] riconoscono i loro bersagli con recettori
attivatori ed inibitori. Vi parlo di questa nuova prospettiva terapeutica che riguarda trapianti
di midollo perché è qualcosa che sta emergendo adesso e che in futuro avrà degli sviluppi.
Di cosa ci si è accorti? Avendo imparato come funzionano bene le NK con questi recettori
inibitori che vi ricordate, sono regolati da un bilanciamento fra recettori appunto attivatori,
molecole da stress in generale, su cellule infettate da virus, cellule in fasi di replicazioni,
tumori, e recettori inibitori che sono prevalentemente gli HLA di classe 1 espressi dalle
cellule. In condizioni fisiologiche intanto HLA e poco ligando molecole da stress, abbiamo
una cellula che non funziona. L’attivazione NK scatta quando abbiamo poche molecole di
HLA riconosciute e segnale di attivazione perché abbiamo molecole da stress. In quel
caso NK liseranno il target cellulare. I ligandi sono rappresentati, dei recettori inibitori,
dall’HLA in generale. I kir in particolare sono i recettori inibitori per l’HLA di classe 1 più
importanti per inibire la funzione NK. (Queste cose le avete fatte con la professoressa
Buonaccorso). Quando effettuiamo un trapianto di midollo ci si è accorti che non sempre la
compatibilità assoluta è un vantaggio, perché dentro questi trapianti di midollo si generano
anche cellule NK, anzi, è la prima popolazione linfocitaria che emerge dalle cellule
staminali dopo il trapianto. Queste NK avranno un repertorio di kir che riconoscerà,
siccome ha un HLA diverso negli individui, non avrà inibizione: alcune di loro non avranno
il recettore inibitorio che invece avevano quando riconoscevano l’HLA di classe I, sulle
cellule dello stesso individuo. In altri termini, le mie NK riconosceranno le mie cellule, il mio
HLA e quindi saranno inibite, ma le mie cellule non riconoscono il suo HLA, perché è un
altro HLA, almeno in parte, è diverso, e quindi non riceveranno quell’inibizione. È un po’
complessa, ma è importante da valutare perché adesso si sta iniziando a pensare che i
trapianti di midollo apoidentici, che abbiano metà del patrimonio, quindi da un fratello
fondamentalmente, da un parente (il fratello è il classico) metà del patrimonio genetico che
sia compatibile, per mantenere una certa compatibilità, ma che consenta di avere una
parte di NK in grado di non essere inibita. Questo fa sì che possiamo andare a eliminare le
cellule leucemiche, la così detta Graft versus Leukemia. Perchè mentre le NK, se io avessi
una leucemia, sarebbero inibite dall’HLA espresso dalla leucemia, pur potendole
attaccare, perché sono cellule neoplastiche, quindi hanno i ligandi attivatori. Se a questo
punto sono NK di un altro, che riconosce gli stessi ligandi attivatori, ma che non è inibito
dall’HLA, è più in grado di effettuare l’uccisione del blasto leucemico, cioè la Graft versus
Leukemia. Qualcuno potrebbe dire “sì, va bene, ma attacca anche le altre cellule normali,
perché non ne riconosce l’HLA”, No, perché a differenza dell’alloriconoscimento diretto
LT___(o elettivo?) le NK, se non hanno il ligando attivatorio, non attaccano. Siccome il
ligando attivatorio è su cellule neoplastiche e cellule infettate da virus, noi non avremo mai
una Graft versus Host disease mediata dalle NK: avremo una Graft versus qualcosa che
esprime i ligandi per i recettori attivatori, quindi, ad esempio, le cellule leucemiche come
cellule neoplastiche, hanno tutti gli attributi, cioè i ligandi delle molecole attivatorie, per
essere riconosciuti dalle cellule Natural Killer, però l’HLA è diverso quindi hanno tutta
l’attivazione, ma non hanno l’inibizione data dal loro recettore inibitorio, dall’HLA di classe
1, che è diverso nel ricevente, in cui sono state trapiantate. Questo sembra essere un
grande vantaggio perché riesce a eliminare, il trapianto comincia a essere terapeutico,
quindi noi mettiamo un trapianto e i residui di blasti leucemici, residuati dopo terapie
radianti, possono essere eliminati da questo trapianto che stiamo introducendo perché
man mano che le cellule staminali differenziano la prima ondata di linfociti maturi sono
proprio cellule Natural Killer, poi, a distanza di un mese o due, seguono le cellule T e B,
ma quindi la prima ondata è di cellule Natural Killer, quindi è perfetto perché appena il
midollo riparte è in grado di sterilizzare, fare più pulizia possibile sui blasti leucemici residui
dalla terapia ablativa, antiproliferativa, a cui li abbiamo sottoposti.
Finisco con un cenno sui farmaci immunosoppressori: in tutti i trapianti il paziente è
sottoposto a terapie immunosoppressive, le farete in altre materie, ma è meglio sapere
che i corticosteroidi sono fra i farmaci più usati, i cortisonici. Qual è l’attività diversa? Li
usiamo anche per cose banali i cortisonici, non dovremmo usarli per cose banali, diciamo,
quando abbiamo un’infiammazione, la cremina con lo 0,1% di cortisone la usiamo tutti
quanti. Qual è l’attività che ha, ovviamente in questi casi viene dato per vie sistemiche più
importanti perché sono farmaci difficili da gestire, blocca un po’ tutto, tutte le infiammazioni
causate da citochine, incluse le citochine ___infiammatorie, ___, TNF, GNCSF per la
maturazione delle cellule ___ e delle cellule dendritiche, l’ossido nitrico, l’ossido nitrico
sintetasi è bloccata, vari enzimi che fanno parte dell’infiammazione, {01.08.55}_____ per
l’interazione fra leucociti e basi e fra leucociti e leucocita, e morte programmata di linfociti
eosinofili___ ad abduzione___ ____. Fondamentalmente spegne la risposta immunitaria,
blocca la maturazione delle cellule dendritiche e inibizione dell’espansione clonale della
proliferazione dei linfociti. Altri due farmaci importanti, ce ne sono tanti, ma ricorderemo, la
ciclosporina A, che è molto usata, e il tacrolimus, anche detto FK506. Meccanismi simili
sia sui linfociti T, sui B, sui granulociti, ridotta espressione di citochine dei fattori di crescita
linfocitaria. Anche la rapamicina___ è un altro farmaco da aggiungere, è molto più tossica
di questi farmaci citostatici (bloccano proprio la proliferazione dei linfociti, hanno proprio un
effetto antiproliferativo in genere, più blando). La rapamicina è molto più tossica, è molto
efficace, a volte viene usata, ed è stata chiamata rapamicina proprio perché è stata
scoperta in un batterio presente nell’isola di Pasqua, che nella lingua indigena si chiama
Rapa Nui e quindi l’hanno chiamata rapamicina. Ed è, nonostante la tossicità, spesso
associata a ciclosporine e tacrolimus quando è il caso, dunque questi farmaci, avere l’idea
che sono i più utilizzati insieme ai cortisonici, nei vari trapianti di organi, solidi o
emopoietici.
Luca Scaffidi Militone