Istituto di prevenzione e riabilitazione delle malattie vascolari e cardiache IRCAm Lugano-Vezia Numero di concordato Santé Suisse A 0444.21 Formulario d’annuncio pazienti per riabilitazione cardiocircolatoria DOCUMENTO INTERNO IRCAm Dati del paziente: Via Morosini 7 Nome: Nato/a il: 6943 Vezia Cognome: Professione: Via e nr.: CM: NAP/Città: Tel. Uff.: Tel. priv.: Cellulare: Per appuntamenti: Tel.: 091 966 06 06 Medico curante: Allegare copia del test da sforzo e/o copia del rapporto di degenza Fax: 091 966 01 01 [email protected] www.ircam.ch Diagnosi (*): segnare tutto quanto fa al caso Infarto del miocardio con o senza PTCA Bypass Altri interventi sul cuore o sui grandi vasi PTCA, in particolare in caso di precedente inattività o di molteplici fattori di rischio Malattia cronica e fattori multipli di rischio refrattari alla terapia Malattia cronica con cattiva funzione ventricolare Altro: Direzione medica: (*) N.d.R.: Criteri SAKR/GSRC, SGED/SSED, convenzione Santé Suisse, OPre, Foglio ufficiale 6/2010 Dr. med. F. Sartori, FMH Cardiologia Terapia completa: Dr. med. A. Klainguti, FMH medicina interna generale Fattori di rischio cardiovascolare: Fumo: Attivo / Pregresso / Non fumatore Famigliarità: SI / NO ITA: SI / NO DM: SI / NO Peso Kg.: ______ Altezza cm: _______ BMI kg/m2: ______ Circonf. addom. cm: Colesterolo: Tot.: _______ HDL: _______ LDL: _______ TG: ________ Glic. **: (**)HbA1C Terapia: CARDIO Programma di prevenzione e/o di riabilitazione delle malattie vascolari e cardiache Diaplus Osservazioni: Data: Timbro e firma del medico richiedente