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Istituto di prevenzione e riabilitazione delle malattie vascolari e cardiache
IRCAm Lugano-Vezia
Numero di concordato Santé Suisse A 0444.21
Formulario d’annuncio pazienti per riabilitazione cardiocircolatoria
DOCUMENTO INTERNO
IRCAm
Dati del paziente:
Via Morosini 7
Nome:
Nato/a il:
6943 Vezia
Cognome:
Professione:
Via e nr.:
CM:
NAP/Città:
Tel. Uff.:
Tel. priv.:
Cellulare:
Per appuntamenti:
Tel.: 091 966 06 06
Medico curante:
Allegare copia del test da sforzo e/o copia del rapporto di degenza
Fax: 091 966 01 01
[email protected]
www.ircam.ch
Diagnosi (*): segnare tutto quanto fa al caso
 Infarto del miocardio con o senza PTCA
 Bypass
 Altri interventi sul cuore o sui grandi vasi
 PTCA, in particolare in caso di precedente inattività o di molteplici fattori di rischio
 Malattia cronica e fattori multipli di rischio refrattari alla terapia
 Malattia cronica con cattiva funzione ventricolare
 Altro:
Direzione medica:
(*) N.d.R.: Criteri SAKR/GSRC, SGED/SSED, convenzione Santé Suisse, OPre, Foglio ufficiale 6/2010
Dr. med. F. Sartori,
FMH Cardiologia
Terapia completa:
Dr. med. A. Klainguti,
FMH medicina interna
generale
Fattori di rischio cardiovascolare:
Fumo: Attivo / Pregresso / Non fumatore
Famigliarità: SI / NO
ITA: SI / NO
DM: SI / NO
Peso Kg.: ______ Altezza cm: _______ BMI kg/m2: ______ Circonf. addom. cm:
Colesterolo: Tot.: _______ HDL: _______ LDL: _______ TG: ________ Glic. **:
(**)HbA1C
Terapia:
CARDIO
Programma di
prevenzione e/o di
riabilitazione delle
malattie vascolari e
cardiache
Diaplus
Osservazioni:
Data:
Timbro e firma del medico richiedente