Analisi caso Ospedale (L. La PIana) - Progetto e

Miopia organizzativa
Che cosa è un incidente?
Con il termine "incidente“ ci si riferisce a un
evento inatteso, non voluto, non desiderato e
non desiderabile di azioni sociali razionali che
ha conseguenze sulla vita e sull’integrità fisica
e psichica di esseri umani e/o conseguenze
economiche. L’incidente è una conseguenza
che deriva dall’aggregazione o composizione
di azioni umane con comportamenti del
sistema fisico.
Analizziamo un caso inerente ad un
organizzazione di volontariato:
MISERICORDIA CATANIA PORTO
CONOSCIAMO IL CASO
• Trasporto di un paziente di 75 anni affetto da
Alzheimer da casa in ospedale per visita
gastroenterologica
Risultato?
• Paziente deceduto per conseguente trauma
cranico
• La famiglia ha sporto denuncia
• La procura ha aperto un inchiesta
Conclusioni
• In questo primo caso la buona organizzazione
della misericordia ha evitato il coinvolgimento
penale dei soccorritori.
Mentre la cattiva organizzazione dell’ospedale
ha causato la morte di un paziente e grazie
all’inchiesta il pronto soccorso è stato chiuso
per eventi simili
Gli incidenti non accadono soltanto per
violazione delle norme e delle procedure
esistenti in una organizzazione, ma,
talvolta, proprio per quelle stesse norme
e procedure che, in uno scenario mutato,
favoriscono la generazione di errori e
incidenti.